Latente Hyperthyreose und Kontrastmittelgabe: Rolle der
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33. Jahrestagung der Rheinisch-Westfälischen Gesellschaft für Nuklearmedizin Latente Hyperthyreose und Kontrastmittelgabe: Rolle der Schilddrüsenszintigraphie E. Fricke Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Röntgenkontrastmittel und Schilddrüsenfunktion I Jodinduzierte Hyperthyreose vornehmlich in Gebieten mit endemischem Jodmangel häufiger bei Patienten mit höherem Lebensalter klinische Relevanz I Jodinduzierte Hypothyreose Vorkommen in Ländern mit ausreichender Jodversorgung Effekt von der „Plummerung“ her bekannt klinisch wenig relevant Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Häufigkeit von jodinduzierten Hyperthyreosen Aus J. Rendl u. B. Saller: Schilddrüse und Röntgenkontrastmittel Deutsches Ärzteblatt, 98. Jahrgang, Heft 7, S. 402-406, 16. Februar 2001 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung W. Nolte et. al.: „Prophylactic application of thyrostatic drugs during excessive iodine exposure in euthyroid patients with thyroid autonomy: a randomized study“ European Journal of Endocrinology 1996, 134: 337- 41 ¾ ¾ 51/1177 Patienten vorbestehende latente Hyperthyreose 4/51 (7,8 %) Patienten manifeste Hyperthyreose innerhalb von 30 Tagen nach KM-Gabe (2/4 trotz Prophylaxe mit Perchlorat oder Thiamazol) Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Warum SD-Diagnostik vor KM bei latenter Hyperthyreose? I Verzögerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (SD-Szintigraphie, Radiojodtherapie) I verminderte Wirksamkeit der Thyreostatika bei hohem Jodgehalt der Schilddrüse I erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei manifester Hyperthyreose I Ö Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs Ö arrhythmogene Wirkung der Schilddrüsenhormone Ö kardiale Dekompensation bei vorbestehender Herzinsuffizienz Letalitätsrisiko bei thyreotoxischer Krise 20 - 30 % Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Differentialdiagnosen der TSH-Erniedrigung I Schilddrüsenhormongabe I Medikamentenwirkung, z.B. Glukokortikoide, Dopamin I Schwere extrathyreoidale Erkrankungen I Stattgehabte Jodexposition I Schilddrüsenautonomie I Immunthyreopathie Typ M. Basedow Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Schilddrüsenautonomie I Vorkommen gehäuft in „höheren Lebensalter“ (> 40 Jahre) sowie in Jodmangelgebieten I Pathogenese: Mutationen in Gensequenzen des TSH-Rezeptors Ö Stimulation des Rezeptors und der nachgeschalteten Signalkette Ö Überexpression des Natrium-Jodid-Symporters Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Hyperthyreose bei SD-Autonomie I ¾ ¾ ¾ I Höhe der Jodexposition durch das Kontrastmittel Gehalt an freiem Jodid im Kontrastmittel endogene Abspaltung von Jodid Menge des applizierten Kontrastmittels Menge und Aktivität des autonomen Gewebes Beurteilung durch die Schilddrüsenszintigraphie Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Jodgehalt von Kontrastmitteln Aus J. Rendl u. B. Saller: Schilddrüse und Röntgenkontrastmittel Deutsches Ärzteblatt, 98. Jahrgang, Heft 7, S. 402-406, 16. Februar 2001 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Exposition mit freiem Jodid freies Jodid endogen abgespaltenes Jodid Gabe von 80 ml KM: ¾ mittlere Belastung mit freiem Jodid 5-6 mg/d über eine Woche ¾ Gesamtmenge an Jodid 30 bis 40 mg in der Woche nach KM Aus J. Rendl u. B. Saller: Schilddrüse und Röntgenkontrastmittel Deutsches Ärzteblatt, 98. Jahrgang, Heft 7, S. 402-406, 16. Februar 2001 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Jodexposition: Verlauf µg Jod 1000 g Kreatinin 800 600 Pat. mit Medikation (n = 17) Pat. ohne Medikation (n = 56) 400 200 0 id 14 d 28 d 2 Wochen nach KM-Gabe war die Jodausscheidung im Urin noch auf mehr als das Dreifache des Ausgangswertes erhöht. Aus Fricke et al.: Scintigraphy for Risk Stratification of Iodine-Induced Thyrotoxicosis… The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2004, 89(12):6092-6096 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Hyperthyreose bei SD-Autonomie I ¾ ¾ ¾ I Höhe der Jodexposition durch das Kontrastmittel Gehalt an freiem Jodid im Kontrastmittel endogene Abspaltung von Jodid Menge des applizierten Kontrastmittels Menge und Aktivität des autonomen Gewebes Beurteilung durch die Schilddrüsenszintigraphie Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Szintigraphie: Prinzip 99mTc-O 4 99mTc-O 4 Aufnahme von Pertechnetat korreliert mit der Jodid-Clearance Quantifizierung möglich - TcTU Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung prozentuale Aufnahme von 99mTc-Pertechnetat in die Schilddrüse Maß für den Jodumsatz der Schilddrüse und damit ihrer Funktion Bei supprimiertem SD-Regelkreis ist der TcTU ein Maß für die funktionelle Aktivität des autonomen Gewebes. TcTU: A B TcTU 0.5 % C TcTU 1.2 % TcTU 2.1 % Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung T3 [µg/l] 1,4 1,2 * 1 56 Patienten mit latenter Hyperthyreose 0,8 0,6 0,4 fT4 [ng/dl] 2 TcTU < 1.0 % 1,8 1,6 * 1,4 * keine SD-Medikation 1,2 1 0,8 0,6 TSH [mU/l] 1 * 0,8 keine manifeste Hyperthyreose * 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 ID 1d 14 d 28 d Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Thyreoprotektive Medikation Perchlorat (Irenat®) kompetitive Hemmung der Aufnahme von Jodid Thyreostatika, z.B. Thiamazol kompetitive Hemmung der Schilddrüsenperoxidase Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Thyreoprotektive Medikation I Perchlorat max. Gewebsspiegel nach ca. 4 Stunden Blockade der Jodaufnahme hält nur wenige Stunden an Affinität der SD-Zelle für Perchlorat ist deutlich niedriger als für Jodid Dosierung: 3 x 300 mg/Tag p.o. über 14 Tage I Thiamazol pharm. Wirksamkeit 24 Stunden hohes Verhältnis Jod/Thiamazol begünstigt die Oxidation Dosierung: 20-60 mg/Tag p.o. über 7-14 Tage Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung T3 [µg/l] 1,4 1,2 * 1 17 Patienten mit latenter Hyperthyreose 0,8 TcTU > 1.0 % 0,6 0,4 2 fT4 [ng/dl] 1,8 1,6 * 1,4 * 1,2 thyreoprotektive Medikation ¾ Perchlorat (Irenat®) ¾ Kombination mit Thiamazol 1 0,8 0,6 TSH [mU/l] 1 0,8 * 0,6 0,4 0,2 0 2 manifeste Hyperthyreosen / trotz Medikation mit Irenat® / nach Absetzen der thyreoprotektiven Medikation wegen Nebenwirkungen -0,2 ID 1d 14 d 28 d Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Nebenwirkungen von Perchlorat I Rate von NW liegt bei 2 – 5 % I Auftreten von Nebenwirkungen dosisabhängig I leichte NW Exantheme Arthralgien gastrointestinale Beschwerden I schwere NW Leukopenie / Agranulozytose (0,1 – 0,5 %) Thrombopenie aplastische Anämie Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Nebenwirkungen von Thiamazol I Rate von NW liegt global bei 5 - 15 % I Auftreten von Nebenwirkungen dosisabhängig I leichte NW allergische Hautreaktionen Arthralgien gastrointestinale Beschwerden Konjunktivitis I schwere NW Leukopenie / Agranulozytose 0,1 % cholestatischer Ikterus Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Empfehlungen vor KM-Gabe I ¾ Alter ¾ vorbestehende SD-Erkrankung Anamnese ¾ Medikation ¾ Palpation der SD ¾ klin. Zeichen der Hyperthyreose I Klinischer Befund I Bestimmung des basalen TSH-Wertes insb. bei Patienten > 40 Jahre Keine KM-Gabe bei: manifester Hyperthyreose floridem M. Basedow großem autonomen Volumen (> 10 ml) Ausnahme: vitale Indikationen Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Basales TSH < 0,3 µg/l Schilddrüsenszintigraphie TcTU < 1 % Aut. Volumen < 5 ml ja Relevante Autonomie? nein KM-Gabe dringlich? ja KM mit thyreoprotektiver Medikation nein Definitive Therapie der SD-Autonomie Autonomes Volumen < 10 ml: Autonomes Volumen > 10 ml: KM ohne thyreoprotektive Medikation 3 x 20 Tropfen Perchlorat über 14 Tage 1 x 20 mg Thiamazol über 7 Tage 3 x 20 Tropfen Perchlorat über 14 Tage 3 x 20 mg Thiamazol über 7 Tage 1 x 20 mg Thiamazol für weitere 7 Tage Therapiebeginn in jedem Fall ca. 4 Stunden vor Kontrastmittelgabe Aus Fricke E.: Prognosebeurteilung bei geplanter Kontrastmittelexposition Der Nuklearmediziner 2004; 27: 73-77 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Guidelines Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology Aus van der Molen et. al.: Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults Eur Radiol (2004) 14:902-907 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung
