Hypercalcämie

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Hypercalcämie
Marius Kränzlin & Jürg Schifferli
Hypercalcämie
• Hypercalcämie = Serum Ca++ > 2,7 mmol/l
• Ionisiertes Ca++ > 1.3 mmol/l
• Von einer hyperkalzämischen Krise spricht man ab
einem Gesamtserumcalcium von >3,5 mmol/l. Hier
treten Polyurie, Erbrechen, Exsikkose mit Fieber
und Psychosen  Koma.
Hypercalcämie
Maligne Tumoren (Brust, Bronchus, Multiples Myelom),
etc.
 Metastasen + Entzündung (Zytokinen, TNFa, IL-1)
 Parathormonverwandter Peptide (PTHrP)
 PTH (selten!)
Vit D, Thiaziddiuretika
Sarkoidose (Makrophagen), Immobilisation
DD Hypercalcämie
• Hypercalcämie mit erhöhtem PTH:
– primärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus
– Hyperkalzämie unter Lithium-Therapie
(ca. 10 % der behandelten Patienten): herabgesetzte
Empfindlichkeit des Calcium-sensing-Rezeptors an den
Nebenschilddrüsenzellen, dadurch enthemmte PTH-Sekretion
– familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie:
seltene genetische Störung mit partiellem Funktionsverlust des
Calcium-sensing-Rezeptors an den Nebenschilddrüsen- und
Nierentubuluszellen; in der Folge verminderte kalziumvermittelte
Hemmung der PTH-Ausschüttung, Hyperkalzämie und
Hypokalziurie durch vermehrte tubuläre Rückresorption von
Kalzium
DD Hypercalcämie
• Hypercalcämie mit erniedrigtem PTH:
– Malignome:
osteolytische, durch lokale Zytokine vermittelte Metastasen oder
paraneoplastische, ektope Bildung eines PTH-ähnlichen Peptids
(PTHrP)
– Vitamin D-Intoxikation: osteolytische Wirkung bei Überdosierung
– Sarkoidose und Tuberkulose:
Vitamin D-Bildung durch Makrophagen in Granulomen
–
–
–
–
–
–
Immobilisation: erhöhte Kalziumfreisetzung aus dem Skelett
Hyperthyreose: erhöhter Knochenturnover
Einnahme von Thiazid-Diuretika: renale Rückresorption Ca ↑
Milch Alkali syndrom
HIV/AIDS: viral vermittelte Osteolysen
Intoxikationen mit Theophyllin und Acetylsalicylsäure:
Mechanismus unbekannt
Diagnostisches Vorgehen bei Hypercalcämie
S-Calcium (Albumin-korrigiert) > 2.65 mmol/L (2x), ev. ionisiertes Ca*
Anamnese, klin. Untersuchung
keine medikamentöse Ursache (Lithium, Thiazide)
Normale Nierenfunktion
Intact PTH ↓
Intact PTH n - ↑↑
nicht PTH vermittelte HyperCa++
uCalcium (FECa)
PTHrP & 1,25(OH)2D & 25OH-D
Primärer HPT
u-CaCl/CrCl >0.02
PTHrP ↑
1,25(OH)2D ↑
PTHrP = n
ViD = n
FHH
u-CaCl/CrCl <0.01
± Fam.anamnese
* Empfohlen bei:
- Zweifel der Messung des totalen Ca (Albumin)
- Myelom: Bildung von Calcium-bindenden Ig
Tumorsuche
Thorax-Rx
andere Urs.
(Sarkoidose
Lymphom, …)
(EW-Elektrophorese
TSH….)
Primärer Hyperparathyroidismus
• Aetiologie
–
–
–
–
Adenom 85%
Multiple Adenome 5%
Hyerplasie 10%
Karzinom < 1%
• Inzidenz
– 42/100’000
• Prävalenz
– 1/1’000
• Frauen: Männer = 2-3:1
• Inzidenz steigt mit dem Alter
• Postmenopausale Frauen
– Inzidenz 5x Allgemeinbevölkerung
– Prävalenz 4/1’000
Primärer HPT: Laboruntersuchungen
•
•
•
•
•
•
Serum Gesamt-Calcium
Gesamteiweiss / Albumin
Intaktes PTH
Serum Phosphat
Kreatinin (Serum und Urin)
Urin Calcium (Spot nüchtern am morgen oder 24h)
--> FECa = fraktionierte Calciumausscheidung
•
•
•
•
25OH-D
Densitometrie
Knochenabbaumarker
Lokalisationsdiagnostik (Sestamibi-Szinti und Ultraschall)
PTH-Sekretion (%-Maximum)
Beziehung zwischen Calcium und Parathormon
100
80
60
40
20
1.0
2.0
3.0
Ionisiertes Calcium (mM)
Calcium in Relation zu PTH berücksichtigen bei Interpretation:
z.B. Calcium 2.00 mmol/l (N 2.15-2.62). und PTH 42 pg/ml (N 10-60)  Hypoparathyroidismus
Calcium 2.70 mmol/l und PTH 50 pg/ml  Hyperparathyroidismus
Hypercalcämie
Therapie:
Hypovolämie korrigieren
(Furosemid)
(Glucocorticoide)
(Calcitonin)
(Haemodialyse)
Bisphosphonaten / Zoledronat , Ibandronat,
Monoklonaler Ak  anti-Rankl Ak (Denosumab)
„Practice Points“ Hypercalcämie
• 90% der HyperCa: prim. HPT oder maligner Tumor
– Primärer HPT häufigste Ursache in Praxis
– maligne Hypercalcämie häufigste Ursache bei hospitalisierten
Patienten
– Unterscheidung mit Bestimmung des intakten PTH
– DD primärer HPT und familiäre hypocalciurische HyperCalcämie
• HPT Behandlung:
– Symptomtische Patienten --> Chirurgie
– Asymptomatische Patienten --> Beobachtung, evt. BIS
• Maligne HyperCa
– HHM (PTHrp) und LOH (osteolytische Metastasen) am häufigsten
– Behandlung:
• Rehydration, Bisphosphonate (ZOL>PAM), Denosumab, Calcitonin
• Zukünftige Therapieoptionen: Anti-PTHrp-Ab
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