t 10 - Arznei

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Neueinführungen
FLUCONAZOL (DIFLUCAN, FUNGATA)
IM VERGLEICH
MIT BEWÄHRTEN ANTIMYKOTIKA
Zytostatika, Steroide und Breitspektrumantibiotika
begünstigen bei schwerkranken, immungeschwächten
Patienten Infektionen mit Pilzen, bei denen es sich meistens um pathogene Hefen handelt. Während Schleimhautmykosen mit den verfügbaren Mitteln (Nystatin, Clotrimazol) ausreichend behandelt werden können (vgl. a-t
12 [1985], 96), begrenzen bei Systemmykosen unerwünschte Wirkungen die Verwendung des Polyen-Antimykotikums Amphotericin B (AMPHO-MORONAL) allein oder
in Kombination mit dem synergistisch wirkenden Flucytosin (ANCOTIL).
Aufgrund seiner guten Wirksamkeit gilt Amphotericin B als „Goldstandard” unter den Pilzmitteln (vgl. a-t 9
[1988], 78). Ketoconazol (NIZORAL) wirkt bei systemischen Infektionen weniger gut. Außerdem hemmt es
dosisabhängig die Steroidhormonsynthese. Wegen zum
Teil lebensbedrohlicher immunallergischer Reaktionen
(Hepatotoxizität, Schüttelfrost, Temperaturanstieg u.a.)
mußten die Indikationen für Ketoconazol eingeschränkt
werden (vgl. a-t 11 [1984], 92, 1 [1985], 7).1
Das seit Sommer 1990 zur oralen und parenteralen
Anwendung erhältliche Triazol-Antimykotikum Fluconazol
(DIFLUCAN, FUNGATA) steht chemisch Imidazol-Derivaten wie Ketoconazol nahe und wird als „gut verträglich, flexibel und einfach” zur „risikoarmen Mykosetherapie” angeboten.13
EIGENSCHAFTEN: Fluconazol ist besser wasserlöslich als Ketoconazol und wird nach Einnahme per os
nahezu vollständig und nahrungsunabhängig absorbiert.
Die Plasmaeiweißbindung ist mit 12% gering. Fluconazol
wird kaum metabolisiert und überwiegend unverändert
renal (80%) ausgeschieden. Im Liquor cerebrospinalis liegen 50-90% der Serumkonzentrationen vor, während
Ketoconazol dort nur Spiegel von 10% erreicht. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 30 Stunden (Ketoconazol
8 Stunden). Für beide Antimykotika wird die einmal tägliche Einnahme empfohlen. Fluconazol verweilt jedoch länger im Körper, wenn unerwünschte Wirkungen auftreten.2
WIRKUNGEN: Fluconazol hemmt wie die übrigen
Azol-Antimykotika die für den Aufbau der Zellmembran
notwendige Cytochrom P450-abhängige Ergosterolsynthese der Pilze. Im Unterschied zu Ketoconazol wirkt es nur
gering auf das menschliche Cytochrom P450, so daß die
Steroidhormonsynthese nicht beeinflußt werden soll. Da
für Antimykotika standardisierte Testmethoden fehlen, wie
sie für die Antibiotikavorprüfung üblich sind, lassen sich
aus der in vitro-Wirksamkeit gegen eine Vielzahl von Pilzen kaum Rückschlüsse für die klinische Anwendung ziehen.
WIRKSAMKEIT: Fluconazol ist zugelassen zur Behandlung von Mykosen, die durch Hefepilze (Candida und
Kryptokokken) hervorgerufen werden. Bei Schleimhautcandidosen des Oropharynx und Ösophagus wirken 50200 mg Fluconazol täglich genauso gut wie 200-400 mg
Ketoconazol.3 Fluconazol ist außerdem zugelassen gegen
chronisch-atrophische Mundhöhlencandidosen und bronchopulmonale Schleimhautinfekte. Für die Beurteilung der
prophylaktischen Gabe von Fluconazol bei Abwehrgeschwächten reichen die vorliegenden Daten nicht aus.4
Der Nutzen eines solchen „zeitlich begrenzten Behandlungsversuches”, wie ihn der Hersteller für angezeigt hält,
arznei-telegramm 10/90
dürfte eher bei Krebspatienten in der Neutropeniephase
gerechtfertigt sein. Bei AIDS-Patienten werden die
Schleimhäute aufgrund der Immunschwäche nach Beendigung der Fluconazol-Anwendung rasch wieder besiedelt.
Schwere Systemcandidosen mit Infektion von
Peritoneum, Lungen oder Harnwegen, wie sie vor allem
bei abwehrgeschwächten Tumor- und AIDS-Kranken auftreten, können mit täglich 200-400 mg Fluconazol behandelt werden. Der Nutzen von Fluconazol ist im Vergleich
zu Amphotericin B und Flucytosin nicht hinreichend
belegt,5,6 so daß die Kombination von Amphotericin B und
Flucytosin Standardtherapie bleibt. In einer Studie besserten sich unter Fluconazol die Befunde bei einigen Patienten, wenn zuvor Amphotericin B erfolglos blieb oder
nicht vertragen wurde.6
Solange fraglich ist, welche AIDS-Patienten mit
Kryptokokken-Meningitis von einer Fluconazol-Behandlung profitieren, wird empfohlen, diese schwere ZNSKomplikation weiterhin mit Amphotericin B und Flucytosin
zu behandeln.5,7 Einige Autoren empfehlen bei Kryptokokkose eine Dreifachkombination von Amphotericin B, Flucytosin und Fluconazol.12 Zur anschließenden Rezidivprophylaxe scheint sich jedoch Fluconazol besser zu eignen
als Amphotericin B.8
Seit September 1990 ist Fluconazol unter dem
Warenzeichen FUNGATA auch zur Eindosis-Behandlung
der vaginalen Candida-Infektion erhältlich. Günstigstenfalls wirkt es dabei geringfügig besser als topische
Antimykotika wie Clotrimazol (CANESTEN Vaginalovula
u.a.), so daß es als Reservetherapeutikum Frauen mit
rezidivierendem vaginalen Soorbefall vorbehalten bleiben
soll, die auf die Lokaltherapie nicht ansprechen bzw. mit
der Ovulatherapie nicht zurechtkommen.9 Der Werbehinweis des Anbieters auf „schnellere Beschwerdefreiheit”
beinhaltet eine marketingbegründete Fehlinformation.
DOSIERUNG: Zur Behandlung von Schleimhautinfekten reichen einmal täglich 50-100 mg Fluconazol.
Gegen schwere systemische Mykosen sind initial einmal
400 mg, gefolgt von 200-400 mg täglich erforderlich. Die
Dosis sollte reduziert werden, wenn die Kreatinin-Clearance unter 40 ml pro Minute beträgt.10 Zur Therapie des
FLUCONAZOL (DIFLUCAN, FUNGATA)
THERAPIEKOSTEN IM VERGLEICH
Kosten in DM
pro OP pro Tag
Clotrimazol
CANESTEN 1
Bayer
1 Vag.-Tbl
zu 500 mg
19,10
19,10
Econazol
GYNO PEVARYL 1
Cilag
1 Vag.-Ov
zu 150 mg
20,76
20,76
Fluconazol
FUNGATA
Mack
1 Kps
zu 150 mg
29,80
29,80
Die orale Eindosisbehandlung mit Fluconazol
(FUNGATA) ist mit 29,80 DM rund 50% teurer als die
topische Therapie mit Eindosis-Vaginalovula wie CANESTEN 1 (19,10 DM) oder GYNO PEVARYL 1 (20,76
DM).
Fluconazol
DIFLUCAN 50
Pfizer
Ketoconazol NIZORAL
Janssen
10 Kps
zu 50 mg
98,12
9,81
10 Tbl
zu 200 mg
39,30
3,93
Für die Behandlung von Schleimhautcandidosen
kosten 50 mg Fluconazol (DIFLUCAN 50) mit täglich
9,81 DM das 2,5fache von 200 mg Ketoconazol
(NIZORAL, 3,93 DM).