Tabelle 3.2 Therapeutische Möglichkeiten bei invasiven Candida
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70 3 Antimykotische Therapie Tabelle 3.2 Therapeutische Möglichkeiten bei invasiven Candida-Infektionen Infektion Präparate und tägliche Dosierungen Therapiedauer Azole Echinocandine Polyene Candidämie (neutropenischer Patient) Fluconazol (nur C. albicans und stabiler Patient): 800 mg; bei klinischer Besserung optional 400 mg Voriconazol: Tag 1: i. v. 2 6 mg/kg, dann 2 4 mg/kg oder Tag 1 p. o. 2 400 mg, dann 2 200 mg Bis 14 Tage nach letzter positiver Blutkultur; Patient asymptomatisch; ANC > 500/l Wenn initial Amphotericin B, Umstellung auf ein orales Azol, sobald klinisch und mikrobiologisch indiziert Caspofungin: Tag 1: 1 70 mg; dann 50 mg Amphotericin B 0,6 ± 1,0 mg/kg Liposomales Amphotericin B 3 ± 5 mg/kg Candidämie (nicht neutropenischer Patient) Fluconazol (nur C. albicans und stabiler Patient) 800 mg; bei klinischer Besserung optional 400 mg Voriconazol: Tag 1: i. v. 2 6 mg/kg, dann 2 4 mg/kg oder Tag 1 p. o. 2 400 mg, dann 2 200 mg Bis 14 Tage nach letzter positiver Blutkultur; Patient asymptomatisch Wenn initial Amphotericin B, Umstellung auf ein orales Azol, sobald klinisch und mikrobiologisch indiziert Caspofungin: Tag 1: 1 70 mg; dann 50 mg Amphotericin B 0,6 ± 1,0 mg/kg Liposomales Amphotericin B 3 ± 5 mg/kg Candidämie (Kinder) Fluconazol (nur C. albicans und stabiler Patient) 3 ± 6 mg/kg Voriconazol (2 ± 12 Jahre): Tag 1: 2 6 mg/kg, dann 2 4 mg/kg i. v. oder p. o.; ab 12 Jahre Dosierung wie Erwachsene Bis 14 ± 21 Tage nach letzter positiver Blutkultur; Patient asymptomatisch Wenn initial Amphotericin B, Umstellung auf ein orales Azol, sobald klinisch und mikrobiologisch indiziert Caspofungin (wenig Daten) Amphotericin B 0,6 ± 1,0 mg/kg Hepatolienale Candidiasis Fluconazol (nur C. albicans) 400 ± 800 mg Voriconazol: Tag 1: i. v. 2 6 mg/kg, dann 2 4 mg/kg oder p. o. 2 400 mg, dann 2 200 mg 3 ± 12 Monate; Normalisierung des radiologischen Befundes Wenn initial Amphotericin B, Umstellung auf ein Azol, sobald klinisch und mikrobiologisch indiziert Caspofungin: Tag 1: 1 70 mg; dann 50 mg Amphotericin B 0,6 ± 1,0 mg/kg Liposomales Amphotericin B 3 ± 5 mg/kg Candida-Meningitis Fluconazol (nur C. albicans und stabiler Patient): 800 mg [wenig Daten] Voriconazol: Tag 1: i. v. 2 6 mg/kg, dann 2 4 mg/kg oder Tag 1 p. o. 2 400 mg, dann 2 200 mg [wenig Daten] ³ 4 Wochen; Patient asymptomatisch Wenn initial Amphotericin B, Umstellung auf ein orales Azol, sobald klinisch und mikrobiologisch indiziert Amphotericin B 0,6 ± 1,0 mg/kg + 5-Fluorcytosin 4 25 mg (keine Studien) Tietz, Nenoff, Ullmann, Organmykosen auf einen Blick: Diagnostik und Therapie lebensbedrohlicher Pilzinfektionen (ISBN 3131381310), 2005 Georg Thieme Verlag KG 3.3 Rationale Therapie der invasiven Aspergillose Tabelle 3.2 Therapeutische Möglichkeiten bei invasiven Candida-Infektionen Infektion Präparate und tägliche Dosierungen 71 (Fortsetzung) Therapiedauer Azole Echinocandine Polyene Candida-Endophthalmitis Fluconazol (nur C. albicans und stabiler Patient) 800 mg (wenig Daten) Voriconazol: Tag 1: i. v. 2 6 mg/kg, dann 2 4 mg/kg oder Tag 1 p. o. 2 400 mg, dann 2 200 mg (wenig Daten) ³ 6 ± 12 Wochen; ophthalmologischer Befund normalisiert bzw. stabilisiert Wenn initial Amphotericin B, Umstellung auf ein orales Azol, sobald klinisch und mikrobiologisch indiziert; evtl. Vitrektomie Amphotericin B 0,6 ± 1,0 mg/kg + 5-Fluorcytosin 4 25 mg (keine Studien) Candida-Osteomyelitis oder -Mediastinitis Fluconazol 400 ± 800 mg (nur C. albicans und stabiler Patient) Voriconazol: Tag 1: i. v. 2 6 mg/kg, dann 2 4 mg/kg /d oder Tag 1 p. o. 2 400 mg, dann 2 200 mg (wenig Daten) Langzeittherapie bis 12 Monate Wenn initial Amphotericin B, nach ³ 2 ± 3 Wochen Umstellung auf ein orales Azol Amphotericin B 0,6 ± 1,0 mg/kg + 5-Fluorcytosin 4 25 mg (wenig Daten) Chirurgisches DØbridement Bei TEP-Wechsel evtl. AmB topisch in Zement Auch eine Candida-Endokarditis ist zunächst chirurgisch anzugehen ± unabhängig davon, ob bereits ein Herzklappenersatz besteht oder nicht. Diese Mykoseform hat eine hohe Letalität. Häufig wird eine Kombination von Amphotericin B und 5-Flucytosin über 6 Wochen gegeben. Die Literatur beschränkt sich bisher auf Fallberichte. Bei der Candida-Endophthalmitis kommt es häufig zum Visusverlust. Auch hier existieren nur wenige publizierte Daten. Die Therapie wird mit Amphotericin B (evtl. plus 5-Flucytosin) oder auch mit Fluconazol allein begonnen. Über die Relevanz der Vitrektomie herrscht keine Klarheit, obwohl die Arbeit von Christmas et al. (1996) die Kombination von Vitrektomie und systemischer Therapie favorisiert. 3.2.4 Therapie der invasiven Candidiasis Eine adäquate Therapie der invasiven Candidiasis kann mit verschiedenen antimykotischen Substanzen erreicht werden. Tab. 3.2 zeigt eine Zusammenstellung der systemisch wirksamen Antimykotika (siehe auch Tabellenanhang, S. 81). Die derzeit zugelassenen Substanzen sind neben Fluconazol, Voriconazol, Itraconazol, Caspofungin und Amphotericin-B-Präparate. Candida albicans ist nach wie vor die am häufigsten nachge- wiesene Spezies, der Anteil der Non-albicans-Arten nimmt jedoch zu. Als Therapie der Wahl bei invasiver Candidiasis bei kritisch kranken Patienten sind Caspofungin, Voriconazol oder Amphotericin B indiziert. Wird Candida albicans nachgewiesen, kann auf Fluconazol umgestellt werden. Bei Therapiebeginn mit Caspofungin, das nur intravenös verfügbar ist, kann für die längerfristige Therapie ein oral applizierbares Azol (Voriconazol, Fluconazol) verwendet werden. In einer nicht vergleichenden Studie zur Salvage-Therapie refraktärer invasiver Candida-Infektionen von Perfect et al. (2003) wurde mit Voriconazol in 41 von 75 (55%) Fällen ein Therapieerfolg erzielt. Bis vor kurzem war Amphotericin B die Standardtherapie, aufgrund der Verfügbarkeit der besser verträglichen Alternativen kann dieses jedoch nicht mehr als First-line-Option empfohlen werden. 3.3 Rationale Therapie der invasiven Aspergillose Aspergillus-Spezies verursachen vielfältige Krankheitsbilder. Diese Fadenpilze sind opportunistische Krankheitserreger, die invasive und oberflächliche Mykosen, aber auch allergische Tietz, Nenoff, Ullmann, Organmykosen auf einen Blick: Diagnostik und Therapie lebensbedrohlicher Pilzinfektionen (ISBN 3131381310), 2005 Georg Thieme Verlag KG
