53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML)
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Die Therapie invasiver Mykosen Gerald Wulf Fallbeispiel: 53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML) Polychemotherapie (Ara-C, Idarubicin, Etoposid) zur Induktion einer kompletten Remission Tag 25 der Aplasie: Fieber und laborchemischer Hinweis auf einen Leberparenchymschaden Verlauf der Immunreaktion gegen Candida-Mannanantigene Diagnose: Tag IgM IgG Beurteilung -4 2E 9E negativ 27 >999 E 144 E positiv 52 >999 E 380 E positiv hepatolienale Candidiasis Lernziele: Definition, Risikofaktoren, Manifestationsformen, Erreger Antimykotische Wirkprinzipien Gruppen der Antimykotika: Polyene, Azole, Echinocandine, Fluorocytosin Therapiestrategien der systemischen Antimykose Definition: Infektion durch Spross- oder Schimmelpilze mit Befall eines oder mehrerer innerer Organe (syn. Organmykose, systemische Mykose) cerebral Cryptococcus Aspergillus pulmonal Aspergillus Candida Pneumocystis carinii septisch Candida HNO Mucorales Aspergillus endokardial Candida hepato-lienal Candida Risikofaktoren für invasive Mykosen Immunsuppression (kongenital, erworben, iatrogen) Barrierenverlust (z.B. Verbrennungswunden, Beatmung, zentrale Venenverweilkatheter) Störungen der Mikroflora (Antibiotikatherapie > 14 Tage) Erreger invasiver Mykosen in Europa Sproßpilze: Candida albicans C. glabrata C. tropicalis / krusei / parapsilosis Cryptococcus neoformans Schimmelpilze: Aspergillus fumigatus A. flavus / terreus Mucorales andere: Pneumocystis carinii OH OH H3C HO Polyene O O CH3 OH OH OH OH OH O COOH H H3C O O CH3 OH NH2 OH Wirkungsweise: Porenbildung in der Pilzmembran Präparate: Amphotericin B (Desoxycholat, liposomal) Applikation: nur i.v. Erregerspektrum: alle Pilze, außer A.terreus und Pneumocystis carinii Nebenwirkungen: Schüttelfrost, Fieber Nephrotoxizität cave: häufig und ausgeprägt Azole Wirkungsweise: Hemmung der Ergosterinsynthese (ERG11) Präparate: Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol Applikation: p.o. und i.v. N N N N N F OH Erregerspektrum: Candida, außer C.krusei Cryptoccocus neoformans F CH3 Aspergillus (Voriconazol>Itraconazol) cave: Resistenzentwicklung Nebenwirkungen: Pharmakainteraktionen durch partielle Inhibition humaner Cytochrom P450-Enzyme F Echinocandine Wirkungsweise: Hemmung der Glukansynthese H2N NH Präparate: Caspofungin OH O HO O NH H Applikation: nur i.v. H2N O N O HN N H OH H3C H H NH HO O Erregerspektrum: Candida H H H N OH OH O OH Aspergillus Pneumocystis carinii HO nicht: Cryptococcus, Mucorales Nebenwirkungen: Thrombophlebitis CH3 CH3 O CH3 5-Fluorozytosin Wirkungsweise: Nukleotidanalogon synergistisch zu Amphotericin B und Fluconazol Präparate: 5-Fluorozytosin H N Applikation: überwiegend i.v. O N F NH2 Erregerspektrum: Candida Cryptococcus neoformans cave: Resistenzentwicklung Nebenwirkungen: Thrombozytopenie durch Myelotoxizität Nephrotoxizität Antimykotische Therapiestrategien Frühzeitiger Therapiebeginn („kalkulierte“ Antimykose) Erregersicherung (Abschätzung des Resistenzprofils) Monotherapie Kombinationstherapie bei: Meningitiden (5-FC + Fluconazol / + Ampho B) Candida-Endokarditis /-Endophthalmitis /-Peritonitis ausreichende Therapiedauer Berücksichtigung des Toxizitätsprofils der Antimykotika, ggf. sequentielle Therapie Fallbeispiel: 53-jährige Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML) Aplasie nach Chemotherapie, an Tag 25 Fieber und Diagnose einer hepatolienalen Candidose Verlauf: Voriconazol Caspofungin Amphotericin B Temp. 0 2 CT-Befund Serologie Nachweis C.glabrata 4 12 Woche Zusammenfassung Invasive Mykosen als Infektion innerer Organe durch Candida, Aspergillus, Cryptococcus und Mucorales bei immunsupprimierten Patienten Antimykotische Wirkungen und Eigenschaften der Polyene (Amphotericin B), der Azole (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol), der Echinocandine (Caspofungin) und des 5-Fluorozytosin Frühzeitige Monotherapie mit Berücksichtigung der Toxizitäten der antimykotischen Präparate wwwuser.gwdg.de/~haemonk/ Leitlinien: www.p-e-g.de
