Abstract zum „Allgemeinmedizin-Refresher“ am 15.09.2012 in Berlin

Abstract zum „Allgemeinmedizin-Refresher“ am 15.09.2012 in Berlin
Mykosen
Viktor Alexander Czaika
Universitätsmedizin Charité Berlin
Immer umfassendere immunsuppressive und antibiotische Therapiestrategien, Zunahme von
konsumierenden Leiden und Stoffwechselerkrankungen, die Veränderung der
demographischen Altersstruktur aber auch bestimmte Lebens- und Freizeitgewohnheiten
können die erhebliche Zunahme von Pilzinfektionen erklären. Die zumeist opportunistischen
Krankeitserreger nutzen dabei systemische Prädispositionen und lokal begünstigende
Faktoren um meistens zunächst Haut und Schleimhäute zu besiedeln. Diese regionale
Infektion hat primär Krankheitswert als physisch und psychisch belastende Dermatose. Unter
bestimmten Voraussetzungen jedoch kann sie auch Ausgangspunkt für eine Erregerinvasion
mit Systeminfektion werden. Die regionale Erregerpräsenz ist andererseits ein der Diagnostik
gut zugängliches Keimreservoir mit der Chance einer frühzeitigen Erregeridentifikation und
der rechtzeitigen Einleitung einer adäquaten Therapie.
Die häufigsten und für die Praxis relevanten Erreger lassen sich dem DHS-System zuordnen:
Die nur bei Oberflächentemperatur optimal lebensfähigen Dermatophyten sind Hautpilze im
eigentlichen Sinne. Ihr Nahrungssubstrat ist das Keratin der Epidermis. Antropophile
Dermatophyten verursachen zumeist den als Bagatellinfektion unterschätzten „Fusspilz“ in
Form der Interdigitalmykose, der Onychomykose oder der Palmoplantarmykose. Häufigster
Erreger ist Trichophyton rubrum. Unter den o.g. Prädispositionen aber kann eine großflächige
Tinea corporis als Tinea incognita differentialdiagnostische Verwirrung stiften. Zoophile
Dermatophytosen durch Infektion mit z.B. Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes
var. granulosum und Trichophyton verrucosum hingegen zeigen akute und hochentzündliche
Verläufe. Die Infektion mit den teils obligat pathogenen Erregern tritt häufig als sogenannte
„Kuscheltierdermatose“ bei Kindern nach innigem Kontakt mit infizierten aber klinisch
nahezu asymptomatischen Haus- oder Nutztieren auf. Die Trichophytie mit teilweise
irreversibler narbiger Alopezie wird häufig zu spät diagnostiziert. Unter topischer
antimykotischer Therapie mit Ciclopiroxolamin, Terbinafin oder Amorolfin kann bei
umschriebenen Läsionen wie der Tinea pedis oder lokalen Körperherden Heilung erreicht
werden. Die fortgeschrittene Onychomykose, die Tinea corporis generalisata und in aller
Regel die zoophilen Dermatomykosen, insbesondere die Trichophytie stellen eine Indikation
zur systemischen antimykotischen Therapie dar. Dabei sind Terbinafin und Fluconazol durch
gute Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Langzeitbehandlung charakterisiert. Die
Kombination mit der topischen Lokaltherapie im Sinne eines dualen Wirkungssynergismus ist
wesentlich. Die Therapie sollte bis zum Nachweis der mikrobiologischen Heilung durch
Kulturnegativität fortgeführt werden. Die Untersuchung und ggf. Therapie von
Kontaktpersonen ist wichtig.
Onychomykose
Tinea inguinalis
Mikrosporie („Katzenpilz“)
Tinea corporis und Tinea capitis ducrh Trichophyton mentagrophytes („Meerschweinchenpilz“)
Candida albicans ist der wichtigste Erreger der Hefepilzmykosen. In Abhängigkeit von
systemischen und lokalen Prädispositionen reicht das Spektrum seiner Interaktion mit dem
menschlichen Organsimus von der harmlosen Haut- und Schleimhautbesiedelung über die
lästige Haut- und Schleimhautcandidose bis hin zur potentiell tödlichen Systemcandidose mit
Organbefall. Die Candidose der Körperhaut entsteht in feuchtwarmen Faltenbereichen. Der
Gastrointestinaltrakt ist wichtigstes Erregerreservoir sowohl für die genitale Manifestation
wie z.B. die Vaginalcandidose aber auch für eine Systeminfektion. Bei hospitalisiserten
Patienten
stellen
Plastik-Verweilkathetersysteme
die
zweite
wesentliche
Systeminfektionsquelle dar, oft werden hier die zur Therapieresistenz neigenden NonAlbicans-Spezies wie Candida glabrata und Candida tropicalis nachgewiesen. Die
Lokaltherapie der oberflächlichen Candidose mittels topischer Galeniken von Amphotericin
B, Nystatin, Clotrimazol, Fluconazol und Ciclopiroxolamin ist zumeist rasch erfolgreich. Die
Barrieresanierung der Intertrigines durch austrocknende zinkhaltige Externa ist hilfreich. Bei
ausgedehnter, schwerer, mit Immundefekten assoziierte oder chronisch rezidivierender, z.B.
vulvovaginaler oberflächlicher Candidose oder Candida-Onychomykose ist die systematische
Behandlung indiziert. Mittel der Wahl ist Fluconazol. Vor dem Hintergrund der
Azolproblematik bei den teils gering empfindlichen oder resistenten Non-Albicans-Spezies
wird die Fluconazol-Dosisanpassung oder Therapie mit dem Erregerlücken schliessenden
Voriconazol erforderlich. Darüberhinaus kommt Caspofungin zur Anwendung. Infizierte
Verweilkatheter sind kaum medikamentös zu sanieren und müssen gewechselt werden. Bei
Candidämie
und
Viszeralcandidose
ersetzen
zunehmend
nebenwirkungsreiche Utima ratio-Behandlung mit Amphotericin B.
Submammäre Candidose
Voriconazol
die
Candida albicans auf Sabouraud-Agar
Der lipophile Hefepilz Malassezia furfur ist Bestandteil der regulären Keimflora der Haut.
Unter bestimmten Umständen kann er die lediglich kosmetisch relevante Pityriasis versicolor
hervorrufen, das durch kleinfleckige Hyper- und Hypopigmentierungen des stammbetonten
Integuments charakterisíert ist. Die Behandlung erfolgt mit ketoconazolhaltigen Externa, ggf.
durch zusätzliche kurzzeitige systemische Itraconazol-Anwendung.
Klinische Manifestationen der Aspergillose als wichtigster Schimmelpilzinfektion betreffen
vorwiegend die Lunge und andere innere Organe. Hautsymptome sind selten und dann
sekundäre Absiedelungen bei disseminierter Infektion. Systemtherapie mit Voriconazol oder
Amphotericin B ist obligat.
Ausserhalb des DHS-Systematik stehen die sehr seltenen Verletzungsmykosen. Die
Sporotrichose mit teils kutanen Ulzerationen bedarf der Lokalbehandlung mit
Kaliumjodidlösung oder der moderneren Systembehandlung mit Itraconazol. Aktinomyzeten
oder Nokardien sind Erreger des Myzetoms, das meist in Form des Madurafusses in
Erscheinung tritt. Nur rechtzeitige Systemantimykose mit Itraconazol oder Amphotericin B
kann die Amputation verhindern.
Korrespondenzadresse:
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Dr. med. Viktor Alexander Czaika
Facharzt für Dermatologie und Venerologie
Facharzt für Innere Medizin
Leitender Oberarzt Standort CBF
Charité - Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30 - 12200 Berlin
Tel.:+(49)30450518433
Mobil: +(49) 1622189247
E-mail: [email protected]