Topisch oder systemisch behandeln?

For tbildung
Dermatophyten-Infektionen
Topisch oder systemisch behandeln?
Infektionen durch Dermatophyten sind auch bei Kindern
häufig auftretende Erkrankungen der Haut und Hautanhangsgebilde. Im Unterschied zu Erwachsenen stellen
Pilzerkrankungen des Nagelorgans eine Rarität dar,
während die Tinea capitis fast nur bei Kindern auftritt. Für
die Indikationsstellung zur topischen bzw. systemischen
Therapie sind in erster Linie die Lokalisation sowie das
Befallsausmaß von Bedeutung.
W
ährend in typischen Fällen
das klinische Bild die Diagnosestellung erlaubt, gibt es
im Praxisalltag doch immer wieder Situationen, in denen eine Pilzinfektion
eine mögliche Differenzialdiagnose darstellt: so z. B. beim nummulären atopischen Ekzem oder beim Primärmedaillon der Pityriasis rosea. Hier kann mit
Hilfe des ungefärbten Nativpräparats
mit Kalilauge (KOH 10–20% in Aqua
dest.) schnell und sicher die Diagnose
erhärtet oder verworfen werden.
Warum ist die Erregerspezifizierung wichtig?
Dermatophytosen im Kindesalter werden häufig durch Tierkontakt (Hund,
Katze, Meerschweinchen) übertragen.
Die Erreger zoophiler Dermatophytosen (Microsporum canis, Trichophyton
[T.] verrucosum, T. mentagrophytes u.
a.) imponieren klinisch häufiger durch
stärker entzündliche Reaktionen als Infektionen durch anthropophile Erreger
(T. rubrum, T. violaceum, T. tonsurans
u. a.) und müssen häufig länger behandelt werden. Darüber hinaus kann die
Erregerspezifizierung wertvolle Hinweise bei der Suche nach dem Ausgangspunkt der Infektion geben.
Lokalisation und Ausbreitung
bestimmen die Therapie
Bei Säuglingen und Kindern treten
Dermatophytosen typischerweise am
behaarten Kopf, im Gesicht und an den
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Extremitäten auf. Nägel sind sehr selten
betroffen. Die Tinea capitis (am behaarten Kopf, Abb. 1) sollte unabhängig
vom Erreger in jedem Fall systemisch
und topisch behandelt werden. Der
häufigste Erreger der Tinea capitis in
Mitteleuropa ist Microsporum canis
(ca. 50% der Fälle). Der Kontakt mit
Katzen, insbesondere während des Urlaubs in südeuropäischen Ländern, ist
für die Mehrzahl der Erkrankungsfälle
verantwortlich. Weitere mögliche Erreger sind T. verrucosum, T. violaceum, T.
mentagrophytes und T. rubrum.
Bei der Tinea corporis (am Körper,
Abb. 2) und der Tinea faciei (Gesicht)
ist die Therapieindikation abhängig von
der Ausbreitung der Erkrankung. Einzelne Herde im Gesicht bzw. am Körper
sind durch eine topische Behandlung
meist problemlos beherrschbar. Bei einer Dissemination bzw. einem generalisierten Befall sollte eine systemische Be-
Fotos (2): Strom
Kerstin Strom, Dietrich Abeck
Abb. 1: Tinea capitis bei einem
5-jährigen Jungen
handlung in Kombination mit einer topischen Therapie durchgeführt werden.
Auch bei anamnestisch rascher Zunahme pilzbedingter Läsionen oder starkem
Juckreiz ist eine orale Antimykotikagabe
zu erwägen.
Topische Behandlung
Besonders bei Kindern sollte jede Infektion durch Dermatophyten unabhängig
von Lokalisation und Ausbreitung topisch behandelt werden – auch begleitend bei einer systemischen Therapie
(Tabelle 1). Die äußerliche Behandlung
ist sofort wirksam und verhindert die
Ausbreitung der Infektion sowie die Ansteckung weiterer Personen. Imidazolund Azolderivate sowie Pyrilidinderivate werden am häufigsten eingesetzt.
Imidazol- und Azolderivate hemmen
die Ergosterolsynthese zahlreicher Pilze.
Tabelle 1
Therapie der Dermatophyten-Infektionen im Kindesalter
Indikation zur topischen Therapie
Indikation zur systemischen Therapie
— in der Regel bei lokalisiertem Befall
— immer bei Tinea capitis
— in der Regel bei Dissemination oder
generalisiertem Befall
— in der Regel bei Infektionen durch
anthropophile Erreger
— häufig bei Infektionen durch zoophile
Erreger
Im Kindesalter sollte die systemische Therapie immer mit einer topischen Behandlung kombiniert
werden, um einen sofortigen Wirkungseintritt zu erreichen und die weitere Ausbreitung der Infektion
sowie die Ansteckung anderer Personen zu verhindern.
pädiatrie hautnah
8·2003
For tbildung
Dermatologie
Abb 2: Disseminierte
Tinea corporis bei zwei
Geschwistern
Sie besitzen ein gutes Penetrationsvermögen, ein breites Wirkungsspektrum
und eine hohe therapeutische Sicherheit, wie auch die Pyrilidinderivate.
Für die verschiedenen Substanzen
(Clotrimazol [z. B. Imazol®, Mycofug®], Miconazol [z. B. Daktar®, Vobamyk®] oder Sertaconazol [z. B. Zalain®]) stehen unterschiedliche galenische Zubereitungsformen zur Verfügung, die eine stadien- und lokalisationsgerechte Behandlung ermöglichen.
Sie werden in der Regel morgens und
abends appliziert, wobei das Antimykotikum auch jeweils einen guten Zentimeter in den angrenzenden, unbefallenen Hautbereich aufgetragen werden
sollte. Auch nach klinischer Abheilung
sollte die Behandlung noch für weitere
5 Tage fortgesetzt werden.
ergistisch und stellt daher das ideale
Kombinationspräparat dar. Die Applikation erfolgt ebenfalls zweimal täglich.
Systemische Therapie
Griseofulvin (Fulcin S®, Likuden M®)
ist im Kindesalter nach wie vor die einzige zugelassene, systemisch applizierbare Substanz. Griseofulvin beeinflusst
den Guaninstoffwechsel und wirkt fungistatisch. Die Standarddosierung von
10 mg/kg KG/Tag ist jedoch häufig für
zoophile Erreger nicht ausreichend. Die
Dosis muss dann auf 20–40 mg/kg
KG/Tag erhöht werden und auch die
empfohlene Therapiedauer von 8 Wochen wird häufig überschritten.
Neuere Antimykotika wie Itraconazol
(Sempera®, Itracol®) und Terbinafin
(Lamisil®), die sich in der systemischen
Therapie bei Erwachsenen bewährt haPyrilidinderivate: Ciclopiroxolamin
ben, sind für die Therapie im Kindesal(Batrafen®) hemmt die Aufnahme von
ter nicht zugelassen. Bei ausführlicher
Synthesebausteinen und erhöht die Perund dokumentierter Aufklärung kann
meabilität von Pilzzellmembranen.
eine Therapie mit diesen Substanzen
Ciclopiroxolamin ist als Creme, Lösung
auch bei Kindern durchgeführt werden,
bzw. Puder sowie als Nagellack zur Theda für beide Präparate in den letzten
rapie der Nagelmykosen erhältlich. In
Jahren viel Erfahrung bei der BehandKombination mit den systemischen Anlung von Kindern hinzugekommen ist.
timykotika wirkt Ciclopiroxolamin synIn der Regel ist
Tabelle 2
eine
4-wöchige
Die systemische antimykotische Behandlung
Therapie ausreichend. Die genauSubstanz
Dosierung/Tag
Therapiedauer
en DosierungsanGriseofulvin 10 mg/kg KG
8 Wochen
gaben für die Be(evtl. 20–40 mg/kg KG)
(evtl. auch länger)
handlung bei Kin1 x tgl. nach dem Essen
dern sind in TabelItraconazol
< 20 kg KG: 50 mg
4 Wochen
le 2 aufgeführt.
> 20 kg KG: 100 mg
Für die Be1 x tgl. zur Hauptmahlzeit
handlung gerade
Terbinafin
< 20 kg KG: 62,5 mg
4 Wochen
jüngerer Kinder ist
20–40 kg KG: 125 mg
die verfügbare ora> 40 kg KG: 250 mg
le Itraconazol-Lö1 x tgl.
sung (Sempera®
pädiatrie hautnah
8·2003
Liquid) besonders geeignet. Bei der Behandlung von Microsporum-canisInfektionen ist Itraconazol dem Terbinafin überlegen. Da zu Beginn der
Behandlung einer Tinea capitis das kulturelle Ergebnis in der Regel noch nicht
vorliegt, ist Itraconazol Mittel der Wahl
für den Behandlungsbeginn.
Unter Berücksichtigung bekannter
Interaktionen – z. B. sollte Itraconazol
nicht in Kombination mit bestimmten
Antihistaminika (Terfenadin, Astemizol)
oder mit Erythromycin gegeben werden,
da es zum Auftreten polymorpher ventrikulärer Extrasystolen kommen kann –
sind sowohl Itraconazol wie auch Terbinafin auch bei der Behandlung von
Kindern sehr sichere Wirkstoffe.
Therapiekontrolle durch
Pilzkultur
Während bei „banalen“ Pilzinfektionen
die klinische Abheilung ausreichend ist,
sollte bei der oralen Behandlung einer
Tinea capitis oder Tinea unguium
eine mikrobiologische Kontrolluntersuchung für die Entscheidung zur Beendigung der Behandlung erfolgen. Im Rahmen der Tinea-capitis-Behandlung werden nach Abschluss der Therapie zwei
im Abstand von 2 Wochen abgenommene Kulturen mit jeweils negativem
Ergebnis als Grundlage für die Beendigung der Behandlung gefordert.
Fazit
Die Mehrzahl aller Pilzinfektionen im
Kindesalter ist topisch zu behandeln.
Eine systemische antimykotische Therapie kann jedoch auch im Kindesalter indiziert sein und sollte dann immer mit
einer topischen Behandlung kombiniert
werden. Bei ausführlicher Aufklärung
und Einwilligung der Eltern kann auch
bei Kindern eine orale Behandlung mit
Itraconazol oder Terbenafin durchgeführt werden. Bezüglich Einnahmedauer und Wirksamkeit zeigen diese Substanzen Vorteile gegenüber dem einzigen für Kinder zugelassenen systemischen Antimykotikum Griseofulvin.
Literatur bei der Verfasserin
Dr. med. Kerstin Strom
Feuerwehrheimstr. 3
83457 Bayrisch-Gmain
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