Musterseite 170 - 176

Ösophagus- und Magenkarzinom, gastrointestinale Lymphome: Diagnose und Staging
14 Ösophagus- und Magenkarzinom,
gastrointestinale Lymphome: Diagnose und Staging
U. Gottschalk, W. Heise, C. Jenssen
X
Lernziele
●
●
●
Beitrag der Endosonografie zu Diagnose und Differenzialdiagnose bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung
des oberen Verdauungstrakts
Kenntnis der Kriterien und Erlernen des praktischen
Vorgehens für das endosonografische Staging maligner Neoplasien des oberen Verdauungstrakts
kritische Wertung der klinischen Relevanz der Ergebnisse der endosonografischen Bildgebung
14.1 Begriffsbestimmung und
klinische Bedeutung
Die Diagnose maligner Neoplasien des Ösophagus und
des Magens erfolgt primär endoskopisch. Verdachtsmomente können bereits durch den Nachweis einer Magenwandverdickung mit bildgebenden Verfahren wie Sonografie, CT und MRT entstehen. In Fällen, in denen die
histologische Diagnose durch das Standardverfahren der
endoskopischen Zangenbiopsie fehlschlägt, kann die Gewebegewinnung alternativ durch die EUS-FNP erfolgen.
In der modernen Onkologie kommt dem TNM-Staging im
Hinblick auf die Festlegung der Therapie eine entscheidende Rolle zu. Hier kann der EUS dank der sehr hohen
lokalen Auflösung einen wichtigen Beitrag liefern. Leitlinien weisen dem Verfahren einen hohen Stellenwert für
die Therapieentscheidung zu [13], [24]. Da z. B. Patienten
mit einem Magenkarzinom ohne LK-Invasion (T 1/2N0)
eine 5-Jahres-Überlebensrate von 65–85 % haben, dagegen für ein lokal fortgeschrittenes Karzinom (T 3/4N +)
bei 20–50 % liegt, sind die Grenzziehungen auch für die
Prognosebeurteilung sehr wichtig [25], [31].
weitbarkeit des Magens der endosonografische Nachweis
einer Wandverdickung (insbesondere der tiefen Wandschichten), des Verlusts der Wandschichtung sowie von
Aszites oder LK Hinweise auf eine maligne Genese. Während eine Verdickung von Submukosa und Muscularis
propria eine maligne Ursache (szirrhöses Magenkarzinom, Lymphom) nahezu beweist, schließt umgekehrt
eine isolierte Verdickung nur der Mukosa diese mit einer
diagnostischen Sicherheit von 95 % aus (▶ Abb. 14.1) [12],
[36]. Für ein szirrhöses bzw. diffus wachsendes Magenkarzinom typisch ist die zwar noch erkennbare, aber unscharfe, teilweise auch gyriforme Schichtenabgrenzung.
An der Wandverdickung und elastografisch nachweisbaren Wandverhärtung sind alle Schichten beteiligt
(▶ Abb. 14.2a, ▶ Abb. 14.2b, s. Video ).
Im Falle eines für Malignität typischen EUS-Befunds
kann bei wiederholt negativen Zangen- und ggf. auch
Schlingenbiopsien die EUS-FNP der tiefen Wandschichten
oder von pathologischen LK die Diagnose eines primären
Karzinoms oder eines malignen Lymphoms ermöglichen.
Eine 19-G-Nadel ist bei dieser Fragestellung zu bevorzugen (Fallbeispiel 14.1, ▶ Abb. 14.2c, s. Video
) [24],
[34]. Auch alternative Diagnosen wie eine Metastasierung
in die Magen- oder Ösophaguswand können in seltenen
Fällen gestellt werden.
14.2 Primärdiagnose
14
Karzinome und Lymphome des Ösophagus und des Magens präsentieren sich als echoarme Wandverdickungen
mit Zerstörung des Schichtenaufbaus. Die endoskopische
Zangenbiopsie hat für die Diagnose dieser Neoplasien
eine hohe Sensitivität. Daher wird der EUS nur zur Abklärung unklarer Wandverdickungen und insbesondere der
„Riesenfaltengastropathie“ eingesetzt, wenn die Befunde
der endoskopischen Zangenbiopsie unklar oder unplausibel „negativ“ bleiben [14], [24].
Bei Patienten mit Riesenfaltengastropathie und negativer Zangenbiopsie sind neben einer verminderten Auf-
Abb. 14.1 Verdickung der Magenwand bei Riesenfaltengastropathie: isolierte Verdickung der Mukosa (m), alle anderen
Schichten (mp: Muscularis propria; sm: Submukosa) sind
schmal, das Bild ist typisch für einen Morbus Ménétrier
(D 1: Dicke der Magenwand 18,6 mm).
170
Jenssen et al. Kursbuch Endosonografie (ISBN 9783131603319), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
14.2 Primärdiagnose
Fallbeispiel 14.1
I
Ein 82-jähriger Mann stellt sich in reduziertem Ernährungszustand mit rezidivierendem Erbrechen und einer Gewichtsabnahme von 8 kg in den letzten 6 Wochen vor. Es besteht eine geringgradige hypochrome Anämie. Die Gastroskopie
zeigt eine Nahrungsretention im oberen Korpus, Antrum und unterer Korpus sind eng und kaum aufweitbar, die Wand
wirkt infiltriert. Zweimalige ausgiebige Zangenbiopsien zeigen nur eine helicobacterassozierte Gastritis mit intestinaler
Metaplasie und foveolärer Hyperplasie. Bei weiter dringendem klinischem Verdacht auf eine Magenneoplasie erfolgt die
longitudinale Endosonografie. Die Magenwand ist unter Beteiligung aller Schichten deutlich verdickt, der Schichtenaufbau
aber prinzipiell erhalten. Echoarme Infiltrate überschreiten fokal deutlich die Außenkontur der Muscularis propria, es finden sich perigastrisch kleine echoarme LK und nicht echofreier Aszites. Die EUS-FNP aus den tiefen Wandschichten sichert
die vermutete Diagnose eines siegelringzelligen Magenkarzinoms (G3) vom diffusen Typ (▶ Abb. 14.2, s. Video ). Der
endosonografische Verdacht auf Peritonealkarzinose wird laparaskopisch gesichert.
Abb. 14.2 Verdickung aller Wandschichten bei szirrhösem Magenkarzinom: Der Befund mit Verdickung auch der tiefen Schichtem,
verwaschenem Schichtenaufbau und Verhärtung aller Wandschichten ist pathognomisch.
a Verwaschener Schichtenaufbau, Aszites.
b Elastografie: Verhärtung aller Wandschichten.
c Nach mehrfach negativer Zangenbiopsie erfolgt die Sicherung durch EUS-FNP.
14
171
Jenssen et al. Kursbuch Endosonografie (ISBN 9783131603319), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
Ösophagus- und Magenkarzinom, gastrointestinale Lymphome: Diagnose und Staging
14.3 Endosonografisches
Staging
14.3.1 Entscheidungsfindung
und Indikationsübersicht
Im onkologischen Staging maligner Tumoren des oberen
Verdauungstrakts wird die Endosonografie nach Ausschluss von Fernmetastasen (Karzinom) bzw. des Befalls
nicht regionärer LK-Stationen und extragastrointestinaler
Organe (Lymphom) durch abdominelle Sonografie und
CT eingesetzt, um die Tiefe der Wandinfiltration und den
regionären LK-Befall einzuschätzen. Es ist zu klären, ob
eine endoskopische Abtragung noch möglich ist (Frühkarzinom), ob eine neoadjuvante Chemotherapie erfolgen
muss (lokal fortgeschrittenes Karzinom) oder ob evtl. eine
Helicobactereradikation ausreicht (MALT-Lymphom in
den Stadien EI–II).
Für die Klärung dieser „onkologischen Wasserscheiden“ hat der EUS eine herausragende Bedeutung. Darüber
hinaus gelingt in bis zu 15 % der Fälle mit Ösophagusund Magenkarzinom durch EUS und EUS-FNP der Nachweis „okkulter“ Fernmetastasen (z. B. nicht regionale LKMetastasen, Lebermetastasen, Peritoneal- und Pleurakarzinose), die der abdominellen Sonografie und CT entgehen [6], [14] (▶ Tab. 14.1).
Abb. 14.3 Großes, in das Pankreas penetrierendes benignes
Ulcus bei helicobacterassoziierter Gastritis: Der endosonografische Befund mit deutlicher Wandverdickung (Doppelpfeil),
Schichtungsverlust, Überschreitung der Außenkontur der Muscularis propria und Infiltration des Pankreas (Pfeilspitzen, analog
einem T 4b-Karzinom) ist komplett irreführend.
Eine sehr beschränkte Spezifität hat der EUS dagegen
für die Differenzialdiagnose suspekter, schlecht heilender
Magenulzerationen. Die Differenzierung maligner von
benignen Ulzerationen ist nicht sicher möglich und erfordert immer einen histologischen Befund (▶ Abb. 14.3, s.
Video ) [38].
H
Merke
Vor jeder Entscheidung zum EUS ist zu klären:
● Benötige ich die Information für meine therapeutische
Entscheidungsfindung?
● Worin besteht die konkrete Frage dieser Untersuchung
und wo ist die „onkologische Wasserscheide“ für die
verschiedenen therapeutischen Verfahren?
Tab. 14.1 Indikationsübersicht EUS bei Ösophagus- und Magenmalignomen.
Organ
Frage
Ösophagus
Frühkarzinom: T 1a versus tiefere
Magen
Magen
Bedeutung
Infiltration1
primäre Operation versus neoadjuvante oder
definitive RCT
Frühkarzinom: T 1a versus tiefere Infiltration1
EMR/ESD versus operative Therapie
Karzinom: T 1/2 versus T 3/4
primäre Operation versus perioperative Chemotherapie; im Stadium T 2 fakultativ perioperative
Therapie (z. B. T 2N +)
MALT-Lymphom: EI (T 1–T 4N0M0)
Helicobactereradikation als primäre kurative
Therapie
MALT-Lymphom: Stadium EII
Helicobactereradikation als initialer Therapieversuch, alternativ primäre Strahlentherapie
MALT-Lymphom: ab Stadium EIII
systemische Therapie
Karzinom: Pleura- oder Peritonealkarzinose, Lebermetastasen, nicht regionäre LK-Metastasen
palliative Therapie
14
Ösophagus und Magen
EMR/ESD versus operative Therapie
Karzinom: T 1/2N0 versus T 3/4 und/oder N +
1
In die Entscheidung über eine endoskopische Resektion gehen weitere Kriterien wie Größe, Wuchsform und histologischer Befund ein.
EMR: endoskopische Mukosaresektion; ESD: endoskopische Submukosadissektion
172
Jenssen et al. Kursbuch Endosonografie (ISBN 9783131603319), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
14.3 Endosonografisches Staging
14.3.2 Praktische Aspekte
Radiale Echoendoskope werden aufgrund des besseren
Überblicks für das Staging gastrointestinaler Neoplasien
bevorzugt, wenngleich eine Unterlegenheit der longitudinalen Technik in Studien nicht gezeigt werden konnte.
Neben der Beurteilung des Tumors selbst ist eine Beurteilung der einsehbaren Leberanteile, der mediastinalen und
erreichbaren infradiaphragmalen LK-Stationen sowie der
linken Nebenniere obligater Bestandteil des endosonografischen Stagings bei Karzinomen des oberen Verdauungstrakts. Bei Lymphomen sollte auch die Milz beurteilt
werden.
T-Staging
Das T-Staging beruht auf einer Beurteilung der maximalen Wandinfiltration in Bezug auf die definierten Wandschichten (Kap. 10), die über die gesamte Tumorlänge
und die gesamte Zirkumferenz von Ösophagus bzw. Magen erfolgen muss. Dabei ist auf eine optimale Ankopplung und die Vermeidung von Schrägschnitten zu achten
). Zu berücksichtigen sind die geringfügigen
(s. Video
Unterschiede des Schichtenaufbaus von Magen und Ösophagus. Der Magen ist weitestgehend (bis auf die dorsale
Kardia und die Ansatzbereiche von Omentum minus und
majus sowie Lig. gastrocolicum) von Serosa überzogen,
die indirekt durch den äußeren echoreichen Grenzflächenreflex markiert wird. Die bindegewebige Tela subserosa ist endosonografisch nicht zu differenzieren. Dem
extraperitoneal gelegenen Ösophagus fehlt bis auf einen
variabel kurzen subdiaphragmalen Anteil der Serosaüberzug, und die äußere echoreiche Schicht (Adventitia) verschmilzt weitgehend mit dem umgebenden mediastinalen Bindegewebe. Im Ösophagus können, anders als im
Magen, mit Standardechoendoskopen häufig die echo-
arme innere Ringmuskelschicht und die ebenfalls echoarme äußere Längsmuskelschicht durch eine echoreiche
Zwischenschicht voneinander differenziert werden.
N-Staging
Beim N-Staging werden neben der unmittelbaren Tumorumgebung die klassischen LK-Stationen in Mediastinum
und Abdomen (viszeral, retroperitoneal) (Kap. 6, Kap. 7,
Kap. 21) systematisch abgesucht und LK nach definierten
klassischen und ergänzenden Kriterien beurteilt (Kap.
12). Der Einsatz der Elastografie kann im Einzelfall helfen,
fokale Wandüberschreitungen von entzündlichen Umgebungsreaktionen abzugrenzen und die Malignitätswahrscheinlichkeit von LK einzuschätzen. Aktuelle Studien
zeigen eine Verbesserung des nodalen Stagings von Tumoren des oberen Verdauungstrakts durch Elastografie
(▶ Abb. 14.2b, ▶ Abb. 14.4) [17], [26].
M-Staging
Das M-Staging wird vorrangig durch abdominelle Sonografie und CT realisiert. Durch Entdeckung „okkulter“ Lebermetastasen, nicht regionärer LK-Metastasen und von
minimalen peritonealen, pleuralen und perikardialen Ergussmengen kann der EUS einen ergänzenden Beitrag
leisten (▶ Abb. 14.2a, ▶ Abb. 14.5, s. Video ).
Zu berücksichtigen ist, dass Magenkarzinome vom intestinalen Typ nach Lauren eher in LK und Leber, Karzinome vom diffusen Typ dagegen oft primär in die Peritonealhöhle metastasieren. Ist eine EUS-FNP zur Sicherung
des Verdachts auf Fernmetastasen erforderlich, muß zur
Vermeidung falsch-positiver Befunde die Nadelkontamination mit Tumorzellen vermieden werden. Daher verbietet sich eine Nadelpassage durch den Primärtumor (Kap.
22).
Abb. 14.4 Kleine perigastrische LK-Metastase (L) bei einem Magenkarzinom
uT 2N + (Wandverdickung ohne Überschreitung der Außenkontur der Muscularis propria: Pfeilmarkierung). Elastografisch ist der
echoarme Lymphknoten härter als die
Umgebung (blaue Kodierung).
14
173
Jenssen et al. Kursbuch Endosonografie (ISBN 9783131603319), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
Ösophagus- und Magenkarzinom, gastrointestinale Lymphome: Diagnose und Staging
Abb. 14.5 EUS-FNP einer subdiaphragmal im linken Leberlappen gelegenen Lebermetastase bei einem fortgeschrittenen
Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs.
G
Cave
Das LK-Staging gastrointestinaler Hohlorgantumoren
durch EUS-FNP birgt ein relevantes Risiko falsch-positiver
Befunde!
14.3.3 Limitationen
Schwierige Lokalisationen sind die präpylorische Region,
die Angulusfalte sowie der ösophagogastrale Übergang
[14]. Probleme ergeben sich aus der fehlenden Differenzierbarkeit von Serosa und Subserosa einerseits sowie
von Adventitia und mediastinalem Bindegewebe andererseits. Beim Magenkarzinom ist Overstaging (10,6 %) etwas
häufiger als Understaging (7,6 %) [19]. Vergleichbare kumulative Daten liegen für das Ösophaguskarzinom und
gastrointestinale Lymphome nicht vor.
Understaging
14
Eine Unterbewertung des lokalen Tumorstadiums ist insbesondere bei stenosierenden und sehr ausgedehnten Tumoren und bei schlecht differenzierten Karzinomen bzw.
beim Magenkarzinom vom diffusen Typ nach Lauren zu
erwarten [14]. Eine Unterschätzung des LK-Befalls hat
ihre Ursache darin, dass etwa 50 % der LK-Metastasen
beim Magen- und Ösophaguskarzinom einen Durchmesser von ≤ 5 mm aufweisen und sich bei ¼ der nodalpositiven Patienten kein LK > 10 mm findet (Kap. 12,
▶ Tab. 12.2).
Overstaging
Overstaging ist vor allem Folge der schwierigen Unterscheidung zwischen entzündlichen Veränderungen am
Rande des Tumors und dem Tumor selbst, tritt gehäuft
bei ulzerierenden Tumoren (▶ Abb. 14.6, Kap. 30) und
nach Bougierung einer Tumorstenose auf und spielt ins-
Abb. 14.6 Tief ulzeriertes Magenkarzinom (Pfeile) mit unscharfer Außenkontur: Eine Differenzierung zwischen Tumorausläufern in die Umgebung mit Serosaüberschreitung (uT 4a)
und entzündlichen Veränderungen ist nicht möglich. Unter
Berücksichtigung von Regel 4 des Kommentars zur TNMKlassifikation [37] haben wir uns für die Klassifikation uT 3
entschieden.
besondere bei T 2-Tumoren, beim Magenkarzinom auch
bei T 3-Tumoren, eine Rolle [14], [27]. Nodales Overstaging kann daraus resultieren, dass sich bei ca. 70 % aller
nodal negativen Patienten mit Ösophagus- und Magenkarzinom mindestens ein vergrößerter benigner LK mit
einem Durchmesser ≥ 10 mm findet (Kap. 12, ▶ Tab. 12.2
und Kap. 30). Auch bei gastrointestinalen Lymphomen ist
damit zu rechnen, dass entzündliche LK-Vergrößerungen
als nodale Lymphommanifestation verkannt werden können.
Beim Magenkarzinom ist der Nachweis geringer Aszitesmengen ein negativer Prognosemarker, reicht aber
nicht zur Diagnose einer Peritonealkarzinose aus. Wir
empfehlen bei endosonografischem Nachweis von „okkultem Aszites“ die Durchführung einer Staging-Laparaskopie, die in etwa ⅔ der Fälle eine Peritonealkarzinose
oder andere Kriterien der Inoperabilität nachweisen wird
(Fallbeispiel 14.1 (S. 171), ▶ Abb. 14.2a) [21], [33].
14.4 Ösophagus- und
Magenkarzinom
14.4.1 Klassifikation
Die endosonografischen Staging-Ergebnisse für Ösophagus- und Magenkarzinome werden nach der aktuell 7.
Auflage der TNM-Klassifikation angegeben, die erfreulicherweise für beide Tumorentitäten weitgehend angeglichen wurde (▶ Tab. 14.2) [32]. Üblicherweise werden die
endosonografischen Stadien mit dem Präfix „u“ (für Ultraschall) versehen, bei einem Re-Staging nach neoadjuvanter Therapie zusätzlich mit dem Deskriptor „y“ [37].
Nur ein für metastatischen Befall positives Ergebnis einer
EUS-FNP möglicher Fernmetastasen erhält den Präfix „p“.
174
Jenssen et al. Kursbuch Endosonografie (ISBN 9783131603319), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
14.4 Ösophagus- und Magenkarzinom
Tab. 14.2 TNM-Klassifikation (7. Auflage) des Ösophagus- und Magenkarzinoms [32].
TNM
Ösophagus
Magen
Infiltrationstiefe
T1
T 1a: Mukosa; T 1b: Submukosa
T2
Muscularis propria
T3
Adventitia
Subserosa
T 4a
Pleura, Perikard, Diaphragma, angrenzendes Peritoneum
Serosapenetration
T 4b
Aorta, V. cava, V. azygos, Trachea, Bronchien, Lunge,
Mediastinum, Herz, Wirbelkörper
Nachbarorgane (Pankreas, Leber, Milz, linke Niere,
Diaphragma, Colon transversum, Dünnndarm,
Retroperitoneum, linke Nebenniere)
N0
kein betroffener regionärer LK
N1
1–2 befallene regionäre LK
N2
3–6 befallene regionäre LK
N3
> 6 befallene regionäre LK
M0
keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen
> 6 befallene regionäre LK (N3a: 7–15; N3b: > 15)
Fernmetastasen (M1a: 1 Organ; M1b: > 1 Organ oder
Peritoneum)
Bei einem negativen zytopathologischen Befund für
Malignität muss dagegen in der Zusammenschau aller
Staging-Befunde entschieden werden, ob trotz negativer
Zytologie die Beweiskraft der Bildgebung ausreicht, die
klinische Klassifikation cM1 aufrechtzuerhalten, oder
eher eine Einordnung als cM0 erfolgt. Die Klassifikation
cMx ist nicht zulässig [37]. Zu berücksichtigen ist die 4.
allgemeine Regel des Kommentars zur TNM-Klassifikation, dass bei zweifelhaften Befunden immer die Zuordnung zur weniger fortgeschrittenen T-, N- oder M-Kategorie erfolgt (▶ Abb. 14.6) [37].
Ein direktes intramurales Übergreifen auf Nachbarorgane (Magenkarzinom: Duodenum bzw. Ösophagus;
Ösophaguskarzinom: Magen) wird nicht als T 4b eingeordnet, sondern das T-Stadium nach der maximalen Infiltrationstiefe festgelegt [37]. Da klinische Entscheidungen
vom konkreten N-Stadium nicht abhängen, reicht es aus,
in endosonografischen Befunden zwischen LK-Positivität
(uN +) und fehlendem LK-Befall (uN0) zu unterscheiden.
(▶ Abb. 14.7, ▶ Abb. 14.8, s. Video ). Aorta descendens,
V. azygos, Trachea/Trachealbifurkation und Diaphragma
sind die wichtigsten Leitstrukturen, die eine sichere,
wenngleich aufwendigere Orientierung auch mit dem
Longitudinalgerät erlauben.
Auf eine Wasserfüllung sollte wegen der hohen Aspirationsgefahr im Ösophagus verzichtet werden. Eine Vorlaufstrecke wird durch Nutzung des Ballons erreicht. Bei
15–42 % der Patienten muss mit dem Vorliegen einer
nicht passierbaren Stenose gerechnet werden. Es muss in
jedem Einzelfall abgewogen werden, ob die durch Endosonografie zu erwartenden Zusatzinformation zum Thorax-CT eine Bougierung und das damit einhergehende erhöhte Perforationsrisiko rechtfertigt [15]. Da in der 7.
Auflage der TNM-Klassifikation die Klassifikation von LKMetastasen am Truncus coeliacus als Fernmetastasen aufgegeben worden ist, entfällt ein wesentliches Argument
für eine Bougierung und auch für den Einsatz der in
H
Merke
Bestehen hinsichtlich der Zuordnung eines konkreten T-,
N- oder M-Stadiums Zweifel, soll die geringere (d. h. weniger fortgeschrittene) Kategorie gewählt werden!
14
14.4.2 Besonderheiten
Ösophaguskarzinom
Wegen der gestreckten Lage des Echoendoskops ist die
Orientierung einfach. Diagnostisch hat im Ösophagus die
radiale Endosonografie Vorteile, da die anatomische Zuordnung einfacher gelingt und die Befunde mit den
Schnittbildern aus CT und MRT vergleichbar sind
Abb. 14.7 Radiale Darstellung eines Ösophaguskarzinoms
(zwischen den Markern) mit fokaler Infiltration in die Adventitia,
nicht aber in Nachbarstrukturen wie bspw. Trachea, Wirbelkörper (WK) oder Aorta, mit großen periösophagealen Lyphknotenmetastasen (LK): uT 3N + .
175
Jenssen et al. Kursbuch Endosonografie (ISBN 9783131603319), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
Ösophagus- und Magenkarzinom, gastrointestinale Lymphome: Diagnose und Staging
Abb. 14.8 Radialer EUS bei einem Patienten mit lokal fortgeschrittenem Adenokarzinom des distalen Ösophagus (s. Video
).
a Zirkuläres Tumorwachstum, Infiltration (Pleilspitze) der Pleura parietalis rechts (Pfeilmarkierungen des echoreichen Reflexes der
Pleura visceralis und eines zarten Ergusses).
b Am Truncus coeliacus stellt sich ein pathologischer LK dar: uT 4aN + .
Deutschland wenig gebräuchlichen dünnkalibrigen nicht
optischen radialen Ösophagussonde (Olympus MH-908).
Da es sich bei stenosierenden Tumoren nahezu ausschließlich um fortgeschrittene Stadien handelt, sind Minisonden in der Stenosesituation aufgrund ihrer geringen
Eindringtiefe keine sinnvolle Option. Einen sehr begrenzten Stellenwert haben sie für das Staging von Frühkarzinomen.
Daten aus einem großen Tumorzentrum in Südwales
ermutigen dazu, beim Staging des Ösophaguskarzinoms
neben dem T- und N-Stadium weitere prognostisch relevante Parameter zu erheben [4]:
● endosonografisch ermittelte Gesamttumorausdehnung
(unter Einschluss nicht nur der proximalen und distalen
Tumorgrenze, sondern auch der am weitesten proximal
bzw. distal gelegenen LK-Metastasen)
● maximaler Tumordurchmesser
● Gesamtzahl der LK-Metastasen
● pleurale und perikardiale Flüssigkeitsansammlungen
14
Abb. 14.9 Fortgeschrittenes AEG mit deutlicher Infiltration in
die Umgebung (Pfeile) ohne Infiltration des Crus diaphragmaticum, LK-Metastase (L). Das Staging erfolgt nach den Kriterien
für das Ösophaguskarzinom: uT 3N + .
Adenokarzinome des
gastroösophagealen Übergangs
Karzinome des gastroösophagealen Überganges (AEG-Tumoren) haben im Staging eine Sonderrolle, weil sie immer dann nach den Kriterien des Ösophaguskarzinoms
gestagt werden, wenn der Tumor den distalen Ösophagus
infiltriert und sein „Epizentrum“ nicht mehr als 5 cm
vom gastroösophagealen Übergang entfernt ist [32], [37].
Wenn der gastroösophageale Übergang endoskopisch
nicht mehr sicher identifizierbar ist, erscheint es unter
praktischen Gesichtspunkten sinnvoll, die Längsausdehnung des Tumors zu bestimmen und die Lage des zentralen Tumorbereichs auf den Durchtritt des tubulären Ösophagus durch die Zwerchfellebene zu beziehen
(▶ Abb. 14.9).
Magenkarzinom
Als Voraussetzung einer optimalen sonografischen Ankopplung kann im Magen die Wasserfüllung sinnvoll sein.
Die Serosa ist als dünnste anatomische Schicht nicht direkt darstellbar, erzeugt aber als Artefakt das echoreiche
Austrittsecho der Magenwand, das bei Infiltration der Serosa unterbrochen bzw. aufgehoben ist. Die Veränderungen der T-Klassifikation gegenüber der 6. Auflage der
TNM-Klassifikation (2002) beziehen sich auf die serosanahen fortgeschrittenen Tumoren. Eine subserosale Infiltration (6. Auflage: T 2b) wird aufgrund ihrer prognostischen Bedeutung seit 2010 als T 3 bezeichnet, während
die Überschreitung der Serosa (6. Auflage: T 3) nunmehr
als T 4a klassifiziert wird. Aufgrund der fehlenden Differenzierungsmöglichkeit der Serosa empfehlen wir in Anlehnung an eine aktuelle Studie [16] eine geringe
(≤ 4 mm) Überschreitung der Außenkontur der Muscularis propria mit Aufhebung des echoreichen Austrittsechos
als uT 3 zu klassifizieren, eine Überschreitung um > 4 mm
dagegen als uT 4a (▶ Abb. 14.10, s. Video ).
176
Jenssen et al. Kursbuch Endosonografie (ISBN 9783131603319), © 2013 Georg Thieme Verlag KG