Infektionen bei Immunsuppression und in der Schwangerschaft
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Seminar 9 Infektionen bei Risikopatienten: Immunsuppression, Schwangerschaft Seminar Infektiologie/Mikrobiologie Immunsuppression Immunsuppression Was ist Immunsuppression? Was ist besonders an Infektionen beim immunsupprimierten Patienten? Immunsuppression – primäre und sekundäre Immundefekte Primäre Immundefekte Sekundäre Immundefekte Immunsuppression – primäre und sekundäre Immundefekte Primäre Immundefekte Sekundäre Immundefekte selten (etwa 1:100.000): zunehmend häufiger • • • • • • • • • • • • • DiGeorge / CATCH22 Agammaglobulinämie Chronische Granulomatose Komplementdefekte u.v.a.m. Infektionen/Sepsis Malnutrition Splenektomie Schweres Trauma sehr hohes/niedriges Alter HIV Neoplasien Iatrogene Immunsuppression Alkoholismus Funktionelle Einteilung von Immundefekten Neutrophile Granulozyten T-Zellen Antikörper/Komplement Zytoablative Chemotherapie, Chron. Granulomatose AIDS Organtransplantation Lymphome Agammaglobulinämie Komplementdefekte CLL Bakterien • S. aureus, • Pseudomonas Pilze • Aspergillus • Fusarium • Zygomyceten Bakterien • Tuberkulose/MOTT • Legionella Pilze • C. neoformans • P. jirovecii • Candida Viren • CMV Bakterien (bekapselt) • Pneumokokken • Hämophilus • Meningokokken Was ist besonders an Infektionen beim immunsupprimierten Patienten? • schwerer und/oder atypischer Verlauf • Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger • Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern • Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung) z.B. Varizellen Beim Immunkompetenten: i. d. R. harmlose Infektion Bei Immunsupprimierten: lebensbedrohliche Verläufe, Hämorrhagien, generalisierte Infektionen Was ist besonders an Infektionen beim immunsupprimierten Patienten? • schwerer und/oder atypischer Verlauf • Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger • Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern • Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung) z.B. Tuberkulose, Herpesviren, Toxoplasmose hier: Toxoplasma Reaktivierung bei HIV-Patient (Medscape) Was ist besonders an Infektionen beim immunsupprimierten Patienten? • schwerer und/oder atypischer Verlauf • Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger • Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern • Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung) Subkutane Infektion mit Taenia crassiceps bei Patient mit Non-Hodgkin Lymphom (Heldwein et al., Am J Trop Med Hyg 2006) Sepsis durch Lichtheimia sp. und Candida albicans nach Polytrauma (Horré et al., Med Mycol 2004) Was ist besonders an Infektionen beim immunsupprimierten Patienten? • schwerer und/oder atypischer Verlauf • Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger • Infektionen mit niedrigvirulenten Erregern • Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung) Infektiologische Situation: Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten • Erregerspektrum Pneumonie bei immunkompetenten Patienten? • Erregerspektrum beim immunsupprimierten Patienten? Infektiologische Situation: Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten Bakterien Pilze Viren - S. aureus - MRSA - Enterobacteriaceae - Pseudomonas - (multiresistente) Enterobacteriaceae - M. tuberculosis - MOTT - Aspergillus - Mucormykosen - Pneumocystis jirovecii - C. neoformans - CMV - HSV - VZV - RSV - Adenoviren Erregernachweis => Therapie Bei immunsupprimierten Patienten muss ein Erregernachweis angestrebt werden Diagnostik Bronchoalveoläre Lavage (BAL) • Bronchoskopie transbronchiale Biopsie • Lungenbiopsie offene / thorakoskopische Biopsie transthorakale CT/US- gesteuerte Biopsie • CT, high resolution CT Steckbrief: Aspergillus fumigatus Exogene Übertragung durch Inhalation der Konidien Primäre Manifestation in der Regel pulmonal, sekundär Disseminierung (ZNS!) Schimmelpilz, ubiquitäres Vorkommen. Diagnose: BAL – Kultur; Mikroskopie; Histologie? Serologie PCR Radiologie Klinischer Verdacht Therapie: Voriconazol, Amphotericin B (liposomal) Konidien Sterigmen Vesikel Konidiophore Mucormykosen • Schimmelpilze, Gruppe der Mucoraceae (Lichtheimia sp., Mucor sp., Rhizopus sp. u.a.) • Unseptierte Hyphen, Konidien in Sporangien, schnelles Wachstum in Kultur • Gehäuft bei Diabetikern mit entgleister Stoffwechsellage, aber zunehmend auch bei iatrogen Immunsupprimierten (Pneumonie!) Therapie: Chirurgie + AmphoB + ggf. Posaconazol Infektionen im Rahmen von AIDS Maß für Immunsuppression: CD4 – T-Zellen / µl Welche Infektionen sind charakteristisch für AIDS? Infektionen im Rahmen von AIDS Maß für Immunsuppression: CD4 – T-Zellen / µl < 500 /µl Tuberkulose, Kaposi-Sarkom, Mundsoor, EBV-Leukoplakie, Cryptosporidium parvum < 200/µl Pneumocystis, ösophageale Candidose <100/µl Zerebrale Toxoplasmose, Cryptococcus neoformans < 50/µl CMV-Retinitis, MOTT Candida albicans • • • Polymorpher Hefepilz Bestandteil der Normalflora (Darm) Endogene Infektion bei Barriereschaden und Immunsuppression Oberflächliche Infektionen • • • orale Candidose / Soor vaginale Candidose Hautinfektionen Hefeform Filamentöse Formen Tiefe Infektionen Andere Candida spp. • C. glabrata - nur Hefeform - erhöhte Resistenz gegen Fluconazol • C. krusei - primär Fluconazol-resistent • C. parapsilosis - oft katheterassoziiert / pädiatrische Patienten • C. tropicalis, lusitaniae, guilliermondii und andere BAL, HIV+ Patient 5µm Steckbrief: Pneumocystis jirovecii Aerogene Übertragung: - von Mensch zu Mensch möglich - KEINE Zoonose Primärmanifestation: Pneumonie keine Disseminierung Pneumocystis jirovecii (früher P. carinii) Diagnostik: - Mikroskopie und PCR - Anzucht nicht möglich Therapie: Cotrimoxazol Dapson Pentamidin Cryptococcus neoformans • Meningo-Enzephalitis, evtl. Pneumonie • v.a. immunsupprimierte und HIVPatienten • oft schleichender Verlauf geringer Symptomatik mit • Diagnose durch Antigennachweis, Kultur und Mikroskopie (Tuschepräparat) Zusammenfassung 1 – Infektionen bei Immunsuppression 1. Die Art der Immunsuppression bestimmt das Infektionsrisiko 2. Die Art der Infektionen gibt Hinweise auf die Ursache einer Immunsuppression 3. Infektionen in der Immunsuppression • • • • schwerer und/oder atypischer Verlauf Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung) Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern, z.B. 4. Humanpathogene Pilze: • • • • Candida: Kommensale, endogene Infektionen, Blutstrominfektion + Organbefall Aspergillus: Umweltpilz, aerogene Infektion, invasive Aspergillose (Lunge) Cryptococcus: Umweltpilz, aerogene Infektion, Blutstrominfektion und/oder Meningitis Pneumocystis: humanspezifischer Erreger, Lungeninfektion Infektionen & Schwangerschaft Infektionen in der Schwangerschaft 1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon Wann finden Infektionen in der Schwangerschaft statt? Welche Infektionen sind relevant, wie werden sie übertragen? Welche Konsequenzen haben Infektionen in der Schwangerschaft? Infektionen & Schwangerschaft Diaplazentare Infektionen vs. Peripartale Infektionen Röteln HIV CMV HBV Parvovirus B19 HCV Varizellen HSV Virämische Viruserkrankungen HPV Syphilis / Lues Chlamydia trachomatis Listerien B-Streptokokken Toxoplasmose Gonokokken Candida albicans E. coli / Enterobacteriaceae Infektionen & Schwangerschaft Mutterschaftsrichtlinien A.2. Die erste Untersuchung nach Feststellung der Schwangerschaft sollte möglichst frühzeitig erfolgen. Sie umfaßt: (..) b) (..) Untersuchung auf genitale Chlamydia trachomatis - Infektion C.1. Bei jeder Schwangeren sollte zu einem möglichst frühen Zeitpunkt aus einer Blutprobe a) der TPHA/ELISA/TPPA als Lues-Suchreaktion, b) der Röteln-Hämagglutinationshemmungstest c) gegebenenfalls ein HIV-Test, (..) durchgeführt werden. Mutterschaftspass Was sind die wichtigsten diaplazentar übertragenen Infektionen in Deutschland? Cytomegalievirus (CMV) Mittlere Durchseuchung in D 30-50% Ausscheidung in Körperflüssigkeiten erfolgt bei allen Infizierten intermittierend Erstinfektion in der Regel symptomlos (cave: Primärinfektion bei Schwangeren) Häufig asymptomatische Reaktivierungen Reaktivierung bei Immunsuppression mit massiver Symptomatik: dsDNA Virus (Herpesviren) - Retinitis (v.a. bei HIV+) - Pneumonie - Hepatitis - Enterocolitis - schwere generalisierte Infektionen Therapie: Ganciclovir, (Foscarnet) intrauterine CMV Infektion - häufigste pränatale Infektion (bis zu 1% der Neugeborenen) - primäre CMV Infektion wird zu etwa 30-40% übertragen, sekundäre deutlich seltener klassische Embryopathie (5-10%): Mikrocephalus, Hydrocephalus, Chorioretinitis, intrazerebrale Verkalkungen Fetopathie: viszerale Symptomatik (Ikterus, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Meningoenzephalitis, Myokarditis) Spätschäden: Entwicklungsstörungen, Hörschäden, Intelligenzdefekte, neurologische Störungen Diagnose der CMV Infektion Feststellung des Infektionsstatus: - Nachweis von IgG Ak Primärinfektion: - Nachweis von IgM Ak - Virusnachweis (Kurzzeitkultur) - quantitative PCR - Antigennachweis (pp65) im Blut Toxoplasmosa gondii konnatale Toxoplasmose 1. Trimenon (<20%) - meist Abort 2. Trimenon (~25%) - mittlere bis schwere Schäden 3. Trimenon (>60%) – meist nur leichte Schäden konnatale Toxoplasmose - Abort - Chorioretinitis - Hydrocephalus - intrazerebrale Verkalkungen - Spätschäden (neuronal, okulär) vor 16. SSW Spiramycin danach Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folsäure Toxoplasmose - Diagnostik Serologie Antikörpernachweise, Aviditätsbestimmung, Western Blot Erregernachweis PCR, z.B. aus Fruchtwasser, Nabelschnurblut Toxoplasmose – Beispiel 9.8. Toxo-Antikörper Suchtest Toxo IgG IgG units Toxo IgM IgM Index Toxo IgA IgA units IgG Avidität 28.9. SSW 10+2 8.11. SSW 16+0 15.11. negativ positiv positiv positiv nd positiv positiv positiv nd 110 166 157 nd positiv positiv positiv nd 2.58 1.76 1.69 nd positiv positiv positiv nd 44.7 27.6 24.0 nd geringe geringe geringe SSW 17 Referenz <4 <0.55 <5.1 28.9. Therapieempfehlung Spiramycin bei akuter Toxoplasmose Konnatale Syphilis Lues connata praecox: bis 8. Wo., Rhinitis, Exanthem, Pseudoparalyse Lues connata tarda: Organschäden im frühen Kindesalter: Keratitis, Sattelnase, Schwerhörigkeit, Zahnanomalien, Säbelscheidentibia Hutchinson Trias: - Tonnenzähne - Innenohrschwerhörigkeit - Keratitis Röteln • Inkubationszeit 10-21d • im Gesicht beginnend makulo-papulöses Exanthem, später Ausbreitung auf Rumpf und Extremitäten ausbreiten (1-3d) • Fieber, Kopf- / Gliederschmerzen, • Lymphknotenschwellung, Konjunktivitis, Rhinitis Röteln - Gefährdung bei Infektion der Mutter vor der 14. SSW - kongenitales Rötelnsyndrom: Innenohrschäden Herzfehler Katarakt Dyskranie - Diagnostik der Infektion 4facher Titeranstieg HHT sehr hohe HHT Titer IgM im fetalen Blut PCR aus Fruchtwasser/Chorionzotten Prophylaxe: MMR Impfstoff Immunitätskontrolle: Röteln HHT > 1:32 Immunität bei 1:16 Kontrolle (IgG ELISA) < 1:16 keine Immunität Parvovirus B19 - Ringelröteln • • • • • meist symptomlos (=> Immunität) in 15-20%: Schmetterlingserythem „slapped cheek disease“ dann makulöses später konfluierendes Exanthem (kann über Wochen andauern/rezidivieren) Gelenkschmerzen/Arthritiden aplastischen Krisen / Anämien bei Prädisponierten Embryopathie: - Anämie - Hydrops fetalis - Aszites - kardiale Dekompensation - Abort Listeria monocytogenes In der Schwangerschaft meiden: - rohes oder halbdurchgegartes Fleisch - Lebensmittel aus rohem Fleisch (Mett, Tatar, Carpaccio) - gepökeltes rohes Fleisch (Lachsschinken, Serrano-Schinken) - rohe Milch - Käse aus Rohmilch“ (Brie, Camembert, Roguefort) - geräucherter Fisch - rohe Eier - rohe Fischprodukte (Kaviar, Sushi) - schweres Krankheitsbild: Granulomatosis infantiseptica - late onset (nach Tag 6): Meningitis/Sepsis !! Antikörpernachweise bei Schwangern = Humbug (keine Immunität) !! Entwicklung wenige Tage später spontaner Abort US 22. SSW Zusammenfassung 2 – Infektionen & Schwangerschaft 1. Klassische diaplazentar übertragene Infektionen sind • • • • Röteln Lues Listeria monocytogenes Parvovirus B19 2. Die wichtigsten diaplazentar übertragenen Infektionen in D sind • • CMV Toxoplasmose 3. Während der Geburt besteht ein Risiko für peripartale Infektion • • HIV, HBV, HCV, HSV, HPV S. agalactiae (GBS), E. coli, C. albicans, C. trachomatis u.a.
