Infektionen bei Immunsuppression und in der Schwangerschaft

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Seminar 9
Infektionen bei Risikopatienten:
Immunsuppression, Schwangerschaft
Seminar Infektiologie/Mikrobiologie
Immunsuppression
Immunsuppression
Was ist Immunsuppression?
Was ist besonders an Infektionen beim immunsupprimierten Patienten?
Immunsuppression –
primäre und sekundäre Immundefekte
Primäre Immundefekte
Sekundäre Immundefekte
Immunsuppression –
primäre und sekundäre Immundefekte
Primäre Immundefekte
Sekundäre Immundefekte
selten (etwa 1:100.000):
zunehmend häufiger
•
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•
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•
•
•
•
DiGeorge / CATCH22
Agammaglobulinämie
Chronische Granulomatose
Komplementdefekte
u.v.a.m.
Infektionen/Sepsis
Malnutrition
Splenektomie
Schweres Trauma
sehr hohes/niedriges Alter
HIV
Neoplasien
Iatrogene Immunsuppression
Alkoholismus
Funktionelle Einteilung von Immundefekten
Neutrophile
Granulozyten
T-Zellen
Antikörper/Komplement
Zytoablative
Chemotherapie,
Chron. Granulomatose
AIDS
Organtransplantation
Lymphome
Agammaglobulinämie
Komplementdefekte
CLL
Bakterien
• S. aureus,
• Pseudomonas
Pilze
• Aspergillus
• Fusarium
• Zygomyceten
Bakterien
• Tuberkulose/MOTT
• Legionella
Pilze
• C. neoformans
• P. jirovecii
• Candida
Viren
• CMV
Bakterien (bekapselt)
• Pneumokokken
• Hämophilus
• Meningokokken
Was ist besonders an Infektionen beim
immunsupprimierten Patienten?
• schwerer und/oder atypischer Verlauf
• Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger
• Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern
• Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung)
z.B. Varizellen
Beim Immunkompetenten:
i. d. R. harmlose Infektion
Bei Immunsupprimierten:
lebensbedrohliche Verläufe,
Hämorrhagien, generalisierte Infektionen
Was ist besonders an Infektionen beim
immunsupprimierten Patienten?
• schwerer und/oder atypischer Verlauf
• Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger
• Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern
• Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung)
z.B. Tuberkulose, Herpesviren, Toxoplasmose
hier: Toxoplasma Reaktivierung bei HIV-Patient (Medscape)
Was ist besonders an Infektionen beim
immunsupprimierten Patienten?
• schwerer und/oder atypischer Verlauf
• Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger
• Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern
• Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung)
Subkutane Infektion mit Taenia crassiceps bei Patient
mit Non-Hodgkin Lymphom (Heldwein et al., Am J Trop Med Hyg 2006)
Sepsis durch Lichtheimia sp. und Candida albicans
nach Polytrauma (Horré et al., Med Mycol 2004)
Was ist besonders an Infektionen beim
immunsupprimierten Patienten?
• schwerer und/oder atypischer Verlauf
• Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger
• Infektionen mit niedrigvirulenten Erregern
• Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung)
Infektiologische Situation:
Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten
• Erregerspektrum Pneumonie bei immunkompetenten Patienten?
• Erregerspektrum beim immunsupprimierten Patienten?
Infektiologische Situation:
Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten
Bakterien
Pilze
Viren
- S. aureus - MRSA
- Enterobacteriaceae
- Pseudomonas
- (multiresistente)
Enterobacteriaceae
- M. tuberculosis
- MOTT
- Aspergillus
- Mucormykosen
- Pneumocystis jirovecii
- C. neoformans
- CMV
- HSV
- VZV
- RSV
- Adenoviren
Erregernachweis => Therapie
Bei immunsupprimierten Patienten muss ein Erregernachweis angestrebt werden
Diagnostik
Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
• Bronchoskopie
transbronchiale Biopsie
• Lungenbiopsie
offene / thorakoskopische Biopsie
transthorakale CT/US- gesteuerte Biopsie
• CT, high resolution CT
Steckbrief: Aspergillus fumigatus
Exogene Übertragung durch Inhalation
der Konidien
Primäre Manifestation in der Regel pulmonal,
sekundär Disseminierung (ZNS!)
Schimmelpilz, ubiquitäres
Vorkommen.
Diagnose: BAL – Kultur; Mikroskopie;
Histologie?
Serologie
PCR
Radiologie
Klinischer Verdacht
Therapie: Voriconazol,
Amphotericin B (liposomal)
Konidien
Sterigmen
Vesikel
Konidiophore
Mucormykosen
•
Schimmelpilze, Gruppe der Mucoraceae
(Lichtheimia sp., Mucor sp., Rhizopus sp. u.a.)
•
Unseptierte Hyphen, Konidien in Sporangien,
schnelles Wachstum in Kultur
•
Gehäuft bei Diabetikern mit entgleister
Stoffwechsellage, aber zunehmend auch bei
iatrogen Immunsupprimierten (Pneumonie!)
Therapie: Chirurgie + AmphoB + ggf. Posaconazol
Infektionen im Rahmen von AIDS
Maß für Immunsuppression:
CD4 – T-Zellen / µl
Welche Infektionen sind charakteristisch für AIDS?
Infektionen im Rahmen von AIDS
Maß für Immunsuppression:
CD4 – T-Zellen / µl
< 500 /µl Tuberkulose, Kaposi-Sarkom, Mundsoor, EBV-Leukoplakie,
Cryptosporidium parvum
< 200/µl Pneumocystis, ösophageale Candidose
<100/µl Zerebrale Toxoplasmose, Cryptococcus neoformans
< 50/µl CMV-Retinitis, MOTT
Candida albicans
•
•
•
Polymorpher Hefepilz
Bestandteil der Normalflora (Darm)
Endogene Infektion bei Barriereschaden
und Immunsuppression
Oberflächliche Infektionen
•
•
•
orale Candidose / Soor
vaginale Candidose
Hautinfektionen
Hefeform
Filamentöse Formen
Tiefe Infektionen
Andere Candida spp.
•
C. glabrata
- nur Hefeform
- erhöhte Resistenz gegen Fluconazol
•
C. krusei
- primär Fluconazol-resistent
•
C. parapsilosis
- oft katheterassoziiert / pädiatrische Patienten
•
C. tropicalis, lusitaniae, guilliermondii und andere
BAL, HIV+ Patient
5µm
Steckbrief: Pneumocystis jirovecii
Aerogene Übertragung:
- von Mensch zu Mensch möglich
- KEINE Zoonose
Primärmanifestation: Pneumonie
keine Disseminierung
Pneumocystis jirovecii
(früher P. carinii)
Diagnostik: - Mikroskopie und PCR
- Anzucht nicht möglich
Therapie:
Cotrimoxazol
Dapson
Pentamidin
Cryptococcus neoformans
• Meningo-Enzephalitis,
evtl. Pneumonie
• v.a. immunsupprimierte und HIVPatienten
• oft schleichender Verlauf
geringer Symptomatik
mit
• Diagnose durch Antigennachweis,
Kultur und Mikroskopie
(Tuschepräparat)
Zusammenfassung 1 –
Infektionen bei Immunsuppression
1. Die Art der Immunsuppression bestimmt das Infektionsrisiko
2. Die Art der Infektionen gibt Hinweise auf die Ursache einer Immunsuppression
3. Infektionen in der Immunsuppression
•
•
•
•
schwerer und/oder atypischer Verlauf
Reaktivierungen latenter/persistenter Erreger
Risiko multiresistenter Erreger (bei langer Hospitalisierung)
Infektionen mit seltenen/niedrigvirulenten Erregern, z.B.
4. Humanpathogene Pilze:
•
•
•
•
Candida: Kommensale, endogene Infektionen, Blutstrominfektion + Organbefall
Aspergillus: Umweltpilz, aerogene Infektion, invasive Aspergillose (Lunge)
Cryptococcus: Umweltpilz, aerogene Infektion, Blutstrominfektion und/oder Meningitis
Pneumocystis: humanspezifischer Erreger, Lungeninfektion
Infektionen &
Schwangerschaft
Infektionen in der Schwangerschaft
1. Trimenon
2. Trimenon
3. Trimenon
Wann finden Infektionen in der Schwangerschaft statt?
Welche Infektionen sind relevant, wie werden sie übertragen?
Welche Konsequenzen haben Infektionen in der Schwangerschaft?
Infektionen & Schwangerschaft
Diaplazentare Infektionen
vs.
Peripartale Infektionen
Röteln
HIV
CMV
HBV
Parvovirus B19
HCV
Varizellen
HSV
Virämische Viruserkrankungen
HPV
Syphilis / Lues
Chlamydia trachomatis
Listerien
B-Streptokokken
Toxoplasmose
Gonokokken
Candida albicans
E. coli / Enterobacteriaceae
Infektionen & Schwangerschaft
Mutterschaftsrichtlinien
A.2. Die erste Untersuchung nach Feststellung der
Schwangerschaft sollte möglichst frühzeitig
erfolgen. Sie umfaßt: (..)
b) (..) Untersuchung auf genitale Chlamydia
trachomatis - Infektion
C.1. Bei jeder Schwangeren sollte zu einem möglichst
frühen Zeitpunkt aus einer Blutprobe
a) der TPHA/ELISA/TPPA als Lues-Suchreaktion,
b) der Röteln-Hämagglutinationshemmungstest
c) gegebenenfalls ein HIV-Test,
(..) durchgeführt werden.
Mutterschaftspass
Was sind die wichtigsten diaplazentar übertragenen
Infektionen in Deutschland?
Cytomegalievirus (CMV)
Mittlere Durchseuchung in D 30-50%
Ausscheidung in Körperflüssigkeiten erfolgt bei
allen Infizierten intermittierend
Erstinfektion in der Regel symptomlos
(cave: Primärinfektion bei Schwangeren)
Häufig asymptomatische Reaktivierungen
Reaktivierung bei Immunsuppression mit
massiver Symptomatik:
dsDNA Virus (Herpesviren)
- Retinitis (v.a. bei HIV+)
- Pneumonie
- Hepatitis
- Enterocolitis
- schwere generalisierte Infektionen
Therapie: Ganciclovir, (Foscarnet)
intrauterine CMV Infektion
- häufigste pränatale Infektion (bis zu 1% der Neugeborenen)
- primäre CMV Infektion wird zu etwa 30-40% übertragen, sekundäre deutlich seltener
klassische Embryopathie (5-10%): Mikrocephalus, Hydrocephalus, Chorioretinitis,
intrazerebrale Verkalkungen
Fetopathie: viszerale Symptomatik (Ikterus, Hepatosplenomegalie, Pneumonie,
Meningoenzephalitis, Myokarditis)
Spätschäden: Entwicklungsstörungen, Hörschäden, Intelligenzdefekte, neurologische
Störungen
Diagnose der CMV Infektion
Feststellung des Infektionsstatus:
- Nachweis von IgG Ak
Primärinfektion:
- Nachweis von IgM Ak
- Virusnachweis (Kurzzeitkultur)
- quantitative PCR
- Antigennachweis (pp65) im Blut
Toxoplasmosa gondii
konnatale Toxoplasmose
1. Trimenon (<20%) - meist Abort
2. Trimenon (~25%) - mittlere bis schwere Schäden
3. Trimenon (>60%) – meist nur leichte Schäden
konnatale Toxoplasmose
- Abort
- Chorioretinitis
- Hydrocephalus
- intrazerebrale Verkalkungen
- Spätschäden (neuronal, okulär)
vor 16. SSW
Spiramycin
danach
Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folsäure
Toxoplasmose - Diagnostik
Serologie
Antikörpernachweise, Aviditätsbestimmung, Western Blot
Erregernachweis PCR, z.B. aus Fruchtwasser, Nabelschnurblut
Toxoplasmose – Beispiel
9.8.
Toxo-Antikörper Suchtest
Toxo IgG
IgG units
Toxo IgM
IgM Index
Toxo IgA
IgA units
IgG Avidität
28.9.
SSW 10+2
8.11.
SSW 16+0
15.11.
negativ
positiv
positiv
positiv
nd
positiv
positiv
positiv
nd
110
166
157
nd
positiv
positiv
positiv
nd
2.58
1.76
1.69
nd
positiv
positiv
positiv
nd
44.7
27.6
24.0
nd
geringe
geringe
geringe
SSW 17
Referenz
<4
<0.55
<5.1
28.9. Therapieempfehlung Spiramycin bei akuter Toxoplasmose
Konnatale Syphilis
Lues connata praecox: bis 8. Wo., Rhinitis, Exanthem, Pseudoparalyse
Lues connata tarda: Organschäden im frühen Kindesalter: Keratitis, Sattelnase,
Schwerhörigkeit, Zahnanomalien, Säbelscheidentibia
Hutchinson Trias:
- Tonnenzähne
- Innenohrschwerhörigkeit
- Keratitis
Röteln
•
Inkubationszeit 10-21d
•
im Gesicht beginnend makulo-papulöses Exanthem, später Ausbreitung auf
Rumpf und Extremitäten ausbreiten (1-3d)
•
Fieber, Kopf- / Gliederschmerzen,
•
Lymphknotenschwellung, Konjunktivitis, Rhinitis
Röteln
- Gefährdung bei Infektion der Mutter vor der 14.
SSW
- kongenitales Rötelnsyndrom:
Innenohrschäden
Herzfehler
Katarakt
Dyskranie
- Diagnostik der Infektion
4facher Titeranstieg HHT
sehr hohe HHT Titer
IgM im fetalen Blut
PCR aus Fruchtwasser/Chorionzotten
Prophylaxe: MMR Impfstoff
Immunitätskontrolle: Röteln HHT
> 1:32 Immunität
bei 1:16 Kontrolle (IgG ELISA)
< 1:16 keine Immunität
Parvovirus B19 - Ringelröteln
•
•
•
•
•
meist symptomlos (=> Immunität)
in 15-20%: Schmetterlingserythem
„slapped cheek disease“
dann makulöses später konfluierendes
Exanthem (kann über Wochen
andauern/rezidivieren)
Gelenkschmerzen/Arthritiden
aplastischen Krisen / Anämien bei
Prädisponierten
Embryopathie:
- Anämie
- Hydrops fetalis
- Aszites
- kardiale Dekompensation
- Abort
Listeria monocytogenes
In der Schwangerschaft meiden:
- rohes oder halbdurchgegartes Fleisch
- Lebensmittel aus rohem Fleisch (Mett, Tatar, Carpaccio)
- gepökeltes rohes Fleisch (Lachsschinken, Serrano-Schinken)
- rohe Milch
- Käse aus Rohmilch“ (Brie, Camembert, Roguefort)
- geräucherter Fisch
- rohe Eier
- rohe Fischprodukte (Kaviar, Sushi)
- schweres Krankheitsbild: Granulomatosis infantiseptica
- late onset (nach Tag 6): Meningitis/Sepsis
!! Antikörpernachweise bei Schwangern = Humbug (keine Immunität) !!
Entwicklung
wenige Tage später spontaner Abort
US 22. SSW
Zusammenfassung 2 –
Infektionen & Schwangerschaft
1. Klassische diaplazentar übertragene Infektionen sind
•
•
•
•
Röteln
Lues
Listeria monocytogenes
Parvovirus B19
2. Die wichtigsten diaplazentar übertragenen Infektionen in D sind
•
•
CMV
Toxoplasmose
3. Während der Geburt besteht ein Risiko für peripartale Infektion
•
•
HIV, HBV, HCV, HSV, HPV
S. agalactiae (GBS), E. coli, C. albicans, C. trachomatis u.a.
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