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Nierenszintigrafie aus der Sicht der
MTRA
Ennio Müller
Kantonsspital Graubünden
SVMTRA 2016
Tatort Praxis
Mit welchen Problemen, Besonderheiten und
Herausforderungen sehen sich MTRA’s bei dieser
Untersuchung konfrontiert?
Wo liegen eventuelle Fallstricke verborgen
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Untersuchungsdurchführung
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Patientenaufklärung
Tracerinjektion erfolgt intravenös
gleichzeitiger Start der Akquisition
ggf. Furosemid-Gabe nach x Minuten (je nach F± Protokoll)
Ev. Blutentnahmen aus separatem Zugang
– Bestimmung der Blutclearance
• Blasenentleerung unmittelbar nach Untersuchungsende zur
Reduzierung der Strahlenexposition
• Postmiktionsaufnahme mit Lageänderung
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Patientenvorbereitung
• Untersuchungsablauf vorher erklären:
• Zeitlicher Aufwand
• Ablauf der Untersuchung
• ev. Diuretikumgabe besprechen
• Anamnese:
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Gewicht und Körpergrösse
Parkinsonmedikamente
Blutdruckmedikamente
Entzündungsmedikamente
Kontrastmittelgabe
Kreatininwert, GFR, Harnsäure (Leitlinien)
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Patientenvorbereitung
• Interressenslage des Arztes:
– Nierenfunktionsbestimmung unter den real herrschenden
Lebensbedingungen des Patienten
– unter voller Medikamenteneinnahme
• Umfangreiche Anamnese ist wichtig als zusätzliche Information zur
korrekten Beurteilung der Funktionskurven
• Abklärung neuer oder vorher unbekannter Medikamente
• Abklärung einer nicht bekannten Parkinsonerkrankung oder einer
psychiatrisch bedingten Medikamentation mit Dopamin
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Patientenvorbereitung
• Abklärung Kontrastmitteluntersuchungen:
– Iodierte Kontrastmittel und Aminoglykoside senken den effektiven
renalen Plasmafluss in Abhängigkeit vom Ausmass einer ev.
vorherrschenden Nierenschädigung
– Die Wirkung von iodierten Kontrastmitteln hält im allgemeinen
nicht länger als 2 Wochen an
– Eine quantitative Basis-Nierenuntersuchung mit TechneScan
MAG3 sollte frühestens 1 - 2 Wochen nach einer Untersuchung mit
Kontrastmitteln durchgeführt werden
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Patientenvorbereitung
• Schwangerschaft und Stillzeit:
Stillzeit stellt keine Kontraindikation dar
• Zeitpunkt und Menge der Hydrierung:
– 10 ml / Kg KG, 30 – 60 Min. vor Untersuchungsbeginn
– Reichlich Flüssigkeitszufuhr nach der Untersuchung
(Strahlenschutz)
– Kinder: angepasste Flüssigkeitsmenge
– Säuglinge vorher stillen
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Inadequate Hydrierung
• Aufstauung im Nierenbeckenkelchsystem
• Aufstauefekte im Nierenparenchym möglich
• Kann auch beschränkt sein auf eine Niere
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Patientenlagerung
– Sitzend mit dorsalen Strahlengang
– Stehend:
• Abflussverhältnisse bei Wandernieren
– Liegend:
• Wird insbesonders bei Kindern empfohlen
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Patientenlagerung
• Patientenlagerung liegend in Rückenlage:
–
–
–
–
–
Minimierung der Patientenbewegung
Lagestabilität der Nieren durch ruhigere Atmung
Verringerung des Kollimator – Objektabstandes
Unkompliziertere Verlegung des peripheren Zugangs
Herz im oberen FOV, suprapubischer Anteil unten
• Postmiktionsaufnahme abhängig vom Protokoll:
– Sitzend oder Stehend gewährleistet eine bessere Abflussbeurteilung
als liegende Aufnahmen
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Tracerinjektion
• Besonderheiten bei dynamischen Akquisitionen:
– Injektion sollte als Bolus durchgeführt werden
– Grossvolumige Dauerverweilkanüle (rosa)
– Hohe Aktivitätskonzentration des Tracers
– Vermeidung einer «Doppelbolusinjektion»
• Veränderung der Zeit-Aktivitätskurven in den ersten drei
Minuten (Anflutungsphase), mitunter inkorrekte Berechnung des
T-Max-Wertes
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Tracerinjektion
– Injektion über kurzen Verlängerungsschlauches mit
anschliessender Nachinjektion von grossvolumiger NaCl
Menge (20 ml)
– Injektionsarm sollte 90°abgewinkelt sein, um axsiläre
Stauungseffekte zu reduzieren
• Vortäuschung einer verzögerten Tracer Anreicherung
– Keine Injektion über PortaCat oder am ende von
Infusionsleitungen
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Das Diuretikum
• Furosemid besitzt harntreibende Wirkung
• Dosierung Furosemid:
–
–
–
–
1 mg pro Kg KG Säuglinge bis 1 Jahr
0,5 mg / Kg KG bei Kindern über 1 Jahr
Max. 20 mg / 40 mg Erwachsener
Einsetzung der Wirkung nach ca. 2 Min .
• Injektionsgeschwindigkeit : 0,4 ml pro Minute
(entsprechend 4 mg Furosemid)
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Das Diuretikum
• Nebenwirkungen Furosemid:
– Wirkt Blutdruckregulierend
– Blutdruckabfall möglich (ev. Überwachung)
– verstärkt die Wirkung von anderen, blutdrucksenkenden
Arzneimitteln
– Verstärkt die Wirkung von Theophylin (Asthmamittel)
– Schwindel
– Partielle Nierendehydrierung möglich
– Verstärkung der Nebenwirkungen durch Bolusinjektion
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Entzündungsmedikamente
• nicht steroide Entzündungshemmer:
– z.B.: Diclofenac (Voltaren)
Blockiert die Produktion von Prostaglandin
kann zu spontanen Kontraktionen des
Ureters führen
falsch positive Ergebnisse möglich durch:
Verlängerung der Transitzeit
Verzögerung der Time to Peak
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Tc99m-MAG3 Captopriluntersuchung
– Durchführung bei renal bedingter Hypertonie:
• Hämodynamische Relevanz einer Nierenarterienstenose
• Vergleich der Eleminationskurven vor und nach Captoprilgabe
• Renale Blutdruckregulationsstörung bei Kurvenabfall nach
Captoprilgabe
– Nahrungsmittelaufnahme vermindert Captoprilwirkung,
Patient sollte nüchtern erscheinen
– Blutdruck und Pulsmessung alle 15 Min.
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
ACE Hemmer
• ACE-Hemmer sind allgemein etabliert zur Behandlung von:
•
•
•
•
•
arterieller Hypertonie
Herzinsuffizienz
diabetischen und/oder hypertensiven Nephropathie mit Albuminurie
vorwiegend renal eliminiert
Die häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen sind:
• Die Orthostatische Hypotension
• die Hyperkaliämie
• die Niereninsuffizienz
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
ACE Hemmer
– Blutdrucksenkende Mittel die auf den Renin - Angiotensin
Regelkreislaufes wirken
–
–
–
–
Verringern den effektiven Filtrationsdruck in den Glumeroli
Veränderung der Zeit – Aktivitätskurven
Basisuntersuchung: 4 Tage vor Untersuchung absetzen
Patientenanamnese wichtig bei älteren Patienten
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Tracerbesonderheiten: Tc99m-DMSA
• Medikation mit Dopamin (Parkinson, Psychiatrie):
– erhöht den effektiven renalen Plasmafluss, während Dopaminantagonisten ihn
vermindern,
– falsch-positive bzw. falsch-negative Ergebnissen möglich
• Chemotherapeutika:
– Methotrexat, Cyclophosphamid und Vincristin
– Können die Bioverteilung von 99mTc-DMSA verändern
• Natriumhydrogencarnonat (Bullrichsalz, Backpulver)
– Veränderung des 99mTc-DMSA Komplexes
– Akkumulation in der Nierenrinde
– gleichzeitig starke Leberanreicherung und rasche Urinausscheidung
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Tracerbesonderheiten: Tc99m-DTPA
• Patienten mit Aspirin Allergie:
– Mögliche anaphylaktische Reaktionen auf Grund des in
TechneScan DTPA enthaltenen Konservierungsmittels
Gentisinsäure (Dihydroxybenzoesäure)
• 2 Qualitätskontrollen vorgeschrieben:
– 1. Nachweis des freien Pertechnetats
– 2. Nachweis des freien reduzierten, hydrolisierten
Technetiums
– Summe aus beiden darf 5 % nicht übersteigen
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Tracerbesonderheiten: Tc99m-MAG3
• Zwei verschiedene Ansatzverfahren:
– 10 Minuten kochen mit anschliessender Abkühlung (Technescan)
– Kaltansatz mit 15 Minütiger Inkubation und anschließender
Beimpfung mit einer Stoppsubstanz (Rotop)
• Technescan kann kleinere Mengen von 99mTc-markierten
Verunreinigungen enthalten. Elemination über Leber und
Gallenblase
• Haltbarkeit Technescan MAG3:
8 Stunden
• Haltbarkeit Rotop MAG3:
6 Stunden
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Kinderuntersuchungen
• Empfehlungen für Kinderuntersuchungen sind eher vager Natur
• Hydrierung:
– Trinken abhängig von Kooperationsbereitschaft
– Keine definierten Volumina
– Babys sollten vorher gestillt werden
• Furosamidgabe:
– Verdünnung auf insgesamt 10 ml Gesamtvolumen
• Lagerung:
– Rückenlage
– Ablenkung und Beruhigung mittels Video
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Kinderuntersuchungen
• Sedation:
– Anästhesie mit Propofol (Aufwendig)
•
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Kleines Anästhäsieteam (Arzt und Pflegeperson)
Zeitlich gut planbar
Keine Bewegungsproblematik
Keine Anwesenheit der Eltern im Untersuchungsraum
– Dormikum rektal / oral über Sonde
• Zeitlich schwer kalkulierbar, aufgrund möglicher Wirkungsverschiebung und
Paradoxreaktionen
• Gesamtdosierung streng limitiert durch Pflegepersonal
• Nicht ausreichende Sedation möglich (Bewegungsartefakte)
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Dosisbetrachtungen
Referenzdosen f. Erwachsene:
DTPA:
150 MBq
MAG3:
100 MBq
DMSA:
70 MBq
Minimaldosen f. Kinder:
DTPA:
20 MBq
MAG3:
15 MBq
DMSA:
20 MBq
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Dosisbetrachtungen
Radiopharm
akon
Aktivität
Blasenwand
Nieren
Effektive
Dosis
Erwachs.
Anteil
Blasenwand
Mag 3
100 MBq
11 mGy
0,34 mGy
0,70 mSv
80 %
DTPA
100 MBq
6,2 mGy
0,39 mGy
0,49 mSv
56 %
DMSA
100 MBq
1,8 mGy
18,0 mGy
0,88 mSv
Vorgeschädigte Niere:
Erhöhung der Strahlenbelastung der Niere um Faktor:
Verringerung der Strahlenbelastung der Blasenwand um Faktor:
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
2 -3
1,3
Zusammenfassung
• Nierenszintigraphie zählt zu den Standarduntersuchungen
• Vermeintliche einfache und unkomplizierte Untersuchung die
jeder kennen und können sollte
• Erfordert sensiblen Umgang mit der Materie, weil viele
Faktoren das Ergebnis beeinflussen können
• Sehr geringe Strahlenbelastung für eine Nuklearuntersuchung
• Kann auch bei eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt
werden
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
Tatort Praxis
E. Müller, Tatort Praxis, Fachgruppe Nuklearmedizin, SVMTRA 2016
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