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1 Aus der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik und aus der Sektion für Epileptologie am Neurozentrum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br. Zur Prävalenz psychopathologischer Auffälligkeiten bei Patienten mit pharmakorefraktären fokalen Epilepsien und zum psychiatrischen Outcome nach epilepsiechirurgischen Interventionen INAUGURAL – DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br. Vorgelegt 2008 von Petros Mamalis geboren in Athen 2 Dekan: Prof. Dr. med. Christoph Peters 1. Gutachter: Prof. Dr. med. Ludger Tebartz van Elst 2. Gutachter: Prof. Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage Jahr der Promotion: 2008 3 Στους γονείς µου Ελένη και Γρηγόρη... (Meinen Eltern Helene und Gregorios…) 4 Abkürzungsverzeichnis AFS Affektive Störung AHE Amygdalahippokampektomie DS Dysphorische Störung EEG Elektroenzephalogramm FLE Frontallappenepilepsie HS Hippokampussklerose IDS Interiktale dysphorische Störung IIP Interiktale Psychose KPA Komplex fokale Anfälle MRT Magnetresonanztomographie NA Noradrenalin PDS Postiktale dysphorische Störung PET Positronen-Emissions-Tomographie PIP Postiktale Psychose PS Persönlichkeitsstörung PSY Epilepsiepsychose SAHE Selektive Amygdalahippokampektomie SPECT Single Photon Emission Computed Tomography SGA Sekundär generalisierte Anfälle ST Serotonin TLE Temporallappenepilepsie 5 Inhalt 1. Einleitung 1.1. Epilepsie 1.1.1. Definition 1.1.2. Klassifikation 1.1.3. Epidemiologie 1.2. Fokale Epilepsien 1.2.1. Einleitung 1.2.2. Temporallappenepilepsie 1.2.2.1. Definition 1.2.2.2. Klassifikation 1.2.2.3. Epidemiologie 1.2.2.4. Ätiologie 1.3. Epilepsiechirurgie 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 1.3.4. 1.3.5. Pharmakoresistenz Indikationen für Epilepsiechirurgie Operative Behandlungsverfahren Postoperative Anfallskontrolle und prognostische Faktoren Neurologische Komplikationen 1.4. Psychiatrische Störungen bei Epilepsien 1.4.1. Klassifikation 1.4.2. Prävalenz 1.4.3. Affektive Störungen 1.4.3.1. Prävalenz 1.4.3.2. Dysphorische Störungen 1.4.3.3. Pathogenese der affektiven Störungen bei Epilepsien: eine bidirektionale Beziehung? 1.4.3.4. Risikofaktoren der affektiven Störungen bei Epilepsien: eine kontroverse Diskussion 1.4.4. Epilepsiepsychosen 1.4.4.1. Iktale Psychosen 1.4.4.2. Postiktale Psychosen 1.4.4.3. Interiktale Psychosen 1.4.4.4. Forcierte Normalisierung (Alternative Psychosen) 1.4.4.5. Epidemiologie 1.4.4.6. Pathogenese: die Temporallappenhypothese 1.4.5. Persönlichkeitsstörungen 1.4.5.1. Temporallappenepilepsie und das Geschwind-Syndrom: ein historischer Rückblick 1.4.5.2. Epidemiologie 1.5. Psychiatrisches Outcome nach Epilepsiechirurgie 1.5.1 „De novo“ psychiatrische Störungen 1.5.1.1. „De novo“ Psychosen 1.5.1.2. „De novo“ affektive Störungen 1.5.2 Outcome der präoperativen Psychopathologie 1.5.3 Prädiktoren des psychiatrischen Outcomes 1.6. Fragestellung der Arbeit 2. Material und Methoden 2.1. Patientenkollektiv und Rahmenbedingungen 2.2. Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie 2.2.1. Klinischen Daten 2.2.2. Statistik 2.2.2.1. Prävalenz der psychiatrischen Diagnosen 2.2.2.2. Interiktaler psychopathologischer Befund 2.2.2.3 Vergleich der klinischen Daten 6 2.3. Längsschnittsanalyse des postoperativen psychiatrischen Outcomes 2.3.1. Klinischen Daten 2.3.2. Statistik 2.3.2.1. Outcome der psychiatrischen Diagnosen 2.3.2.2. Outcome des interiktalen psychopathologischen Befundes 2.3.2.3 Vergleich der klinischen Daten 3. Ergebnisse 3.1. Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie 3.1.1. Prävalenz der psychiatrischen Diagnosen 3.1.2. Interiktaler psychopathologischer Befund 3.1.3. Vergleich der klinischen Daten 3.1.3.1. Demographische Daten 3.1.3.2. Psychiatrische Daten 3.1.3.3. Biographische Anamnese und Sozialdaten 3.1.3.4. Neurologische Daten 3.1.3.5. Lateralität des Anfallsfokus 3.1.3.6. Lokalisation des Anfallsfokus 3.2. Längsschnittsanalyse des postoperativen psychiatrischen Outcomes 3.2.1. Outcome der psychiatrischen Diagnosen 3.2.2. Outcome des interiktalen psychopathologischen Befundes 3.2.3. Vergleich der klinischen Daten 3.2.3.1. Demographische Daten 3.2.3.2. Psychiatrische Vorgeschichte 3.2.3.3. Outcome des Arbeitsstatus 3.2.3.4. Lateralität der Epilepsiechirurgie 3.2.3.5. Lokalisation der Epilepsiechirurgie 3.2.3.6. Outcome des Anfallsstatus 4. Diskussion 4.1. Methoden 4.2. Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie 4.2.1. Prävalenz psychopathologischer Auffälligkeiten 4.2.2. Vergleich der klinischen Daten 4.2.2.1. Demographische Daten 4.2.2.2. Psychiatrische Daten 4.2.2.3. Biographische Anamnese und Sozialdaten 4.2.2.4. Neurologische Daten 4.2.2.5. Lateralität des Anfallsfokus 4.2.2.6. Lokalisation des Anfallsfokus 4.3. Längsschnittsanalyse des postoperativen psychiatrischen Outcomes 4.3.1. „De novo“ psychopathologische Auffälligkeiten 4.3.2. Outcome der präoperativen Psychopathologie 4.3.3. Prädiktoren des psychiatrischen Outcomes 4.3.3.1. Outcome des Arbeitsstatus 4.3.3.2. Outcome des Anfallsstatus 4.3.3.3. Lateralität der Epilepsiechirurgie 4.3.3.4. Lokalisation der Epilepsiechirurgie 5. Zusammenfassung 6. Literaturverzeichnis 7 1. Einleitung 1.1 Epilepsie 1.1.1 Definition Die Bezeichnung „Epilepsie” stammt von dem griechischen Wort επιλαµβάνω (epilambano) und bedeutet „ergriffen” oder „überwältigt” werden. Die ersten medizinischen Texte über die Krankheit stammen aus der ägyptischen und babylonischen Zeit. Die Epilepsie wurde im Altertum als Besessenheit durch Götter oder böse Geister erklärt, bis Hippokrates das Konzept der Krankheit neu definierte. In seiner ca. 400 v. Chr. veröffentlichten Monographie „Über die heilige Krankheit” wurde die Epilepsie nicht mehr abergläubisch gedeutet, sondern als eine organische Erkrankung des Gehirns beschrieben [Masia und Devinsky 1999]. Während das Grand mal („großes Übel“) bereits im Mittelalter erwähnt wurde und Tissot (1770) kleine Anfälle unter dem Begriff des Petit mal beschrieb, nahm J.H. Jackson im späten 19. Jahrhundert als erster richtig an, dass epileptischen Anfällen „gelegentliche, plötzliche, schnelle und lokalisierte Entladungen der grauen Substanz” zugrunde liegen [Jackson 1958]. Aufbauend auf Jacksons Überlegungen unterschied Gastaut (1954) schließlich zwischen partiellen und generalisierten Epilepsien [Gastaut 1973]. Mit dem Einsatz der Elektroenzephalographie durch Berger (1929), wechselten die Perspektiven der Anfallsbeschreibung einer zunächst vorwiegend phänomenologischen zu einer elektroenzephalographischen Definition. Die Epilepsie sollte dabei als eine Gruppe neurologischer Störungen betrachtet werden, die vornehmlich durch das wiederholte Auftreten von Anfällen klinisch manifest werden [Engel und Pedley 1997]. 1.1.2 Klassifikation Zur besseren internationalen Verständigung wurde eine internationale Terminologie für die Klassifikation epileptischer Anfälle eingeführt. Es gibt vier Stufen der Klassifikation: 1. nach dem Anfallstyp (einfach/komplex partielle; primär oder sekundär generalisierte Anfälle), 2. nach der Ätiologie (idiopathisch, symptomatisch oder kryptogen), 3. nach der Lokalisation des epileptogenen Areals und 4. nach dem epileptischen Syndrom. Eine Klassifikation nach diesem Ansatzprinzip wurde 1985 von der ILAE veröffentlicht und 1989 revidiert (Tab. 1) [Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989]. 8 1. Lokalisations-abhängige (lokale, fokale, partielle) Epilepsien und Syndrome 1.1 1.3 Idiopathisch (mit altersabhängigem Beginn) Benigne Epilepsie der Kindheit mit centro-temporalen spikes Epilepsie der Kindheit mit okzipitalen Paroxysmen Primäre Lese-Epilepsie Symptomatisch Chronisch progressive epilepsia partialis continua Syndrome charakterisiert durch spezifische Auslöser Temporallappenepilepsien Frontallappenepilepsien Parietallappenepilepsien Okzipitallappenepilepsien Kryptogen 2. Generalisierte Epilepsien und Syndrome 1.2 2.1 Idiopathisch (mit altersabhängigem Beginn) Benigne neonatale familiäre Konvulsionen Benigne neonatale Konvulsionen Benigne myoklonische Epilepsie Absencen der Kindheit Juvenile Absence Juvenile myoklonische Epilepsie Epilepsie mit grand mal Anfällen beim Erwachen Andere generalisierte idiopathische Epilepsien Epilepsien mit Anfällen, die auf verschiedene Arten der Aktivierung ausgelöst werden 2.2 Kryptogen oder symptomatisch West Syndrom (Blitz-Nick-Salaam Anfälle) Lennox-Gastaut Syndrom Epilepsie mit myoklonisch-astatischen Anfällen Epilepsie with myoklonischen Absencen 2.3 Symptomatisch 2.3.1 Unspezifische Ätiologie Frühe myoklonische Enzephalopathie Frühe infantile epileptische Enzephalopathie mit ”suppression burst” Andere symptomatische generalisierte Epilepsien 2.3.2 Spezifische Syndrome Epileptische Anfälle als Komplikation anderer Krankheiten 3. Epilepsien und Syndrome unklaren fokalen oder generalisierten Ursprungs 3.1 Mit sowohl generalisierten als auch partiellen Anfällen Neonatale Anfälle Schwere myoklonische infantile Epilepsie Epilepsie mit kontinuierlichen spike waves während des slow wave Schlafs Erworbene epileptische Aphasie Andere unklare Epilepsien 3.2 Ohne eindeutige generalisierte oder partielle Eigenschaften 3.3 Spezielle Syndrome 4.Situationsabhängige Anfälle Fieberkrämpfe Tab. 1: Klassifikation der Epilepsien und epileptischen Syndrome (Nach: International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes and Related Seizure Disorders, ILAE 1989) 1.1.3 Epidemiologie Ungefähr 5% der Weltbevölkerung werden in ihrem Leben einen einzelnen Anfall erleiden. Die jährliche Inzidenz der Epilepsie, definiert als wiederholte unprovozierte Anfälle, ist aber sehr viel niedriger und wird auf 24-35/100 000 geschätzt, bei einer Prävalenz von 4-8/1000 [Hauser 1997]. Damit steht die Epilepsie an der Spitze der Liste der Diagnosen, die in neurologischen Fachambulanzen gestellt werden. Sie macht ca. 10% aller neuen Konsultationen aus [Perkin 1989] und hat die höchste Prävalenz unter den schweren neurologischen Krankheiten, wobei sie 9 zehnmal häufiger ist als Multiple Sklerose und hundertmal häufiger als die Amyotrophe Lateralsklerose [Shorvon 1990]. Vorläufige Ergebnisse aus der deutschen Bevölkerungsstudie vom „Verein zur Erforschung der Epidemiologie der Epilepsien” zeigen eine geschätzte Punktprävalenz von 4.9 +/- 1,3/1000, wobei diese Zahl nur Patienten erfasst, die unter Behandlung stehen [Pfäfflin et al. 1997]. 1.2 Fokale Epilepsien 1.2.1 Einleitung Im Kindes- und Erwachsenenalter geht bei ca. 40% bzw. 65% aller Epilepsien die epileptische Aktivität von einem cirkumskripten Hirnareal/Fokus aus [Erikson u. Koivikko 1997, Forsgren et al. 1996]. Bei einfach partiellen Anfällen liegt in 49-63% und bei komplex partiellen Anfällen in 28-44% eine symptomatische Epilepsie vor [Dam et al. 1985]. Im Laufe der Zeit wird der Anteil kryptogener Epilepsien jedoch sinken, da laufend neue genetische Epilepsiesyndrome entdeckt werden und mit verfeinerten bildgebenden Verfahren kryptogene Epilepsien zunehmend als symptomatisch erkannt werden können. Eine weitere, klinisch und vor allem für die operative Therapie wichtige Einteilung fokaler Epilepsien erfolgt nach ihrem kortikalen Ursprung und nach abnehmender Häufigkeit in Temporallappen-, Frontallappen-, Parietal- und Occipitallappenepilepsien. Den extratemporalen Epilepsien ist im Vergleich zu der Temporallappenepilepsie gemeinsam, dass Pathogenese, Klinik und Verlauf weniger gut bekannt sind. 1.2.2 Temporallappenepilepsie 1.2.2.1 Definition Bei der Temporallappenepilepsie (TLE) ist der Ursprung der epileptischen Anfälle im Temporallappen lokalisiert. Dabei kann es sich um einfach fokale Anfälle mit autonomen oder psychischen Phänomenen handeln, oder um komplex fokale Anfälle, die häufig mit motorischem Arrest beginnen und denen oroalimentäre Automatismen folgen [Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989]. Die komplex fokalen Anfälle des Temporallappens bestehen typischerweise aus einer Aura, einer Bewusstseinsveränderung und einem Automatismus. Die Aura beinhaltet normalerweise epigastrische, gustatorisch-olfaktorische, experientielle (déjà vu- oder jamais vu- Erlebnisse) oder affektive Symptome, kann aber auch halluzinatorisch oder autonom sein. Nach der Aura folgt eine Umdämmerung und ein motorischer Arrest und später Automatismen. Diese können 10 oroalimentär sein, wie Schlucken und Schmatzen, oder manuell, wie Nesteln [Duncan et al. 1995]. Der Patient nimmt während des Anfalls in der Regel die Umgebung nicht wahr und reagiert nicht auf Ansprache. Der Anfall dauert meistens 1 - 2 Minuten. Zum Anfallsende lichtet sich die Bewusstseinsstörung über eine Desorientierungsphase allmählich im Laufe einiger Minuten. In dieser Zeit kann das Kurzzeitgedächtnis gestört sein. Die interiktalen EEG-Befunde variieren von keiner Abnormalität oder nur leicht asymmetrischer Hintergrundaktivität bis zu uni- oder bilateralen spikes und sharp/slow waves. Die EEGVeränderungen sind nicht immer auf die temporalen Ableitungen beschränkt [Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989]. 1.2.2.2 Klassifikation Die Temporallappenepilepsie wird nach der ILAE weiter in amygdalo-hippokampale (temporomesiale) und temporo-laterale neokortikale Anfälle subklassifiziert. Die Semiologie der mesialen Anfälle ist typischerweise gekennzeichnet durch ein initiales aufsteigendes epigastrisches Gefühl, Übelkeit und ausgeprägte autonome Veränderungen. Blässe, Erröten, Angst und olfaktorisch-gustatorische Halluzinationen sind weitere Symptome, gefolgt von bewegungslosem Starren und oroalimentären oder manuellen Automatismen. Häufig gesellt sich nach dem Anfallskern eine zunehmende tonische motorische Symptomatik hinzu, z.B. dystone Armhaltung. Nicht selten kommt es zu einer langsamen Kopfdrehung, die in der Regel ipsilateral zum EEG-Fokus hin gerichtet ist. Temporo-mesiale Anfallsaktivität kann sich schnell nach frontal ausbreiten und als Folge Schalensymptome hervorrufen, die mit motorischer Hyperaktivität von Rumpf und unteren Extremitäten einhergehen, z.B. body shifting, Strampeln. Iktale affektive Störungen bestehen aus Angst, Depression, Reizbarkeit/Dysphorie, Aggression und Euphorie, welche im Anfall in extremen Empfindungen erlebt werden. Komplex partielle Anfälle mit affektiven Leitsymptomen sind u. U. schwierig als solche zu erkennen. In der Anamnese der mesialen TLE sind komplizierte Fieberkrämpfe und familiäre Epilepsie häufig. Temporo-laterale Anfälle weisen häufig initial auditive Halluzinationen, visuelle Fehlwahrnehmungen oder bei Herden in der dominanten Hemisphäre Sprachstörungen auf. Sie sind gefolgt von Dysphasie, Orientierungsstörungen oder prolongierten, auditiven Halluzinationen, Kopfbewegungen zu einer Seite etc. [Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989]. In der Regel breitet sich aber die Entladung innerhalb weniger Millisekunden zu den temporo-mesialen Strukturen aus [Baumgartner et al. 1995], die Amnesie beginnt und man beobachtet nun einen mesialen Temporallappenanfall. Die rasche Ausbreitung macht verständlich, dass die Unterscheidung 11 zwischen der lateralen und der sehr viel häufigeren mesialen Form der Temporallappenepilepsie nicht immer gelingt [O`Brien et al. 1996]. Bei lateralen Temporalhirnanfällen fanden jedoch Foldvary et al. statistisch seltener als bei mesialen epigastrische Aura, orale und manuelle Automatismen, dystone Armhaltung oder „body shifting“ [Foldvary et al.1997]. Fieberkrämpfe gehen in lediglich 10% voraus. 1.2.2.3 Epidemiologie Die Temporallappenepilepsie ist eines der häufigsten epileptischen Syndrome. Die genaue Inzidenz ist wegen Klassifikations- und Terminologieschwierigkeiten unbekannt, jedoch zeigen verschiedene Bevölkerungsstudien, dass komplex partielle Anfälle der häufigste Anfallstyp sind [Gastaut et al. 1975, Hauser 1993]. Hauser erfasste in seiner Studie alle Neuerkrankungen an Epilepsie in der Stadt Rochester, Minnesota, von 1935 bis 1984 (Tab. 2). Komplex fokal 36 Einfach fokal 14 Unklar fokal 7 Generalisiert tonisch-klonisch 23 Unklassifiziert 3 Absence 6 Myoklonisch 3 Andere generalisiert 8 Tab. 2: Anteil der Anfallstypen bei neuen Epilepsiefällen (%). Aus: Proportion of incidence of cases of epilepsy by seizure type in Rochester, Minnesota 1935-84 [Hauser 1993]. Um den Anfallsursprung abzuschätzen, eignen sich Daten aus der prächirurgischen Epilepsiediagnostik, da präoperativ der Fokus der Anfälle genau lokalisiert werden muss. Eine Übersicht von Statistiken aus zwei großen Epilepsiechirurgiezentren der USA, nämlich UCLA und Yale zeigte, dass der Ursprung von 70-85% aller komplexen partiellen Anfälle in den Temporallappen liegt [Dam 1992]. 1.2.2.4 Ätiologie Die Temporallappenepilepsie kann durch unterschiedliche Hirnläsionen verursacht werden. Rasmussen untersuchte die Ätiologie von 1102 TLE-Fällen anhand der pathologischen Ergebnisse einer Reihe von resezierten Temporallappen. Eine nicht-tumoröse Ätiologie lag bei 932 Patienten vor. 170 hatten Tumore, einschließlich weniger Gefäßmalformationen. Die bei weitem häufigste histologische Fälle Diagnose, mit die großen nach 12 Temporallappenoperationen gestellt wurde, war die Hippokampussklerose, die ca. 50% aller Fälle ausmachte [Rasmussen 1980]. In der histopathologischen Studie von Babb und Brown war dieser Anteil mit 70% noch höher gewesen [Babb und Brown 1987]. Die Hippokampussklerose ist pathologisch gekennzeichnet durch Verlust von Neuronen und dichte Gliainfiltration, v. a. in dem Feld CA1 des Ammonshorns. Auch benachbarte Strukturen, wie die Amygdala und der Unkus, können befallen sein, was dann als mesiale Temporallappensklerose bezeichnet wird [Lishman 1998]. Häufig werden die Begriffe „Hippokampussklerose”, „Ammonshornsklerose” und „mesiotemporale Sklerose” synonym gebraucht. Die Ursache der mesialen Sklerose ist noch nicht endgültig geklärt. Wahrscheinlich spielt eine frühkindliche Hirnschädigung mit Hypoxie der Neurone eine Rolle. Darüber hinaus wird ihre Entstehung als Folge epileptischer Anfälle diskutiert [Dube et al. 2000, Tóth et al. 1998, Wolf und Wiestler 1996]. 1.3 Epilepsiechirurgie 1.3.1 Pharmakoresistenz Bezüglich der Definition der klinisch anzunehmenden Pharmakoresistenz werden in der Literatur verschiedene Angaben gemacht. Überwiegend wird dabei davon ausgegangen, dass in der Regel zwei erfolglose Therapieversuche in Monotherapie sowie einer in Polytherapie eine Resistenz annehmen lassen, wenn die Antiepileptikakonzentration im therapeutischen Bereich liegt und der Patient nicht anfallsfrei wird oder intolerable Nebenwirkungen vorliegen [Bourgeois 1992]. Zum Grundlagenverständnis der Entwicklung einer pharmakoresistenten Epilepsie ist das Kindling-Modell von Bedeutung. Ca. eine Woche nach dem Kindling-Beginn zeigt sich eine Abnahme der GABA-Rezeptorsensivität und eine Zunahme eines spannungsabhängigen Calcium-Einflusses. Später kommt eine Abnahme der GABA-Produktion und eine Zunahme der Glutamat-Rezeptorsensivität nach ca. 8 Wochen hinzu [Lopez da Silva 1992]. Trotz optimaler Pharmakotherapie werden ca. 20 – 40% der Patienten nicht anfallsfrei [Cockerell et al. 1995, Collaborative Group 1992, Engel et al. 2003, Kwan und Brodie 2000]. Mehrere Studien sind zur Schlussfolgerung gekommen, dass insbesondere Patienten mit mesialer Temporallappenepilepsie und im MRT nachweisbarer Hippokampussklerose oft medikamentös nicht ausreichend behandelbar sind; 54 – 89% dieser Patienten sind unter Pharmakotherapie nicht anfallsfrei [Wieser et al. 2004]. Bitemporale, interiktale epileptiforme Aktivität findet sich 13 bei 12 – 40% der Patienten mit pharmakorefraktären komplex partiellen Anfällen bei Temporallappenepilepsie. 1.3.2 Indikationen für Epilepsiechirurgie Die Epilepsiechirurgie stellt seit mehr als 100 Jahren eine therapeutische Option für bestimmte Typen der pharmakorefraktären Epilepsie dar. Trotz Mangel an exakten epidemiologischen Daten kann geschätzt werden, dass in Europa bei einer Population von 730 Millionen ca. 225275.000 Menschen potentielle Kandidaten für Epilepsiechirurgie sind [Epilepsy Surgery 2003]. Das Ziel des epilepsiechirurgischen Eingriffs besteht darin, einen epileptischen Herd zu entfernen oder die Ausbreitung fokaler epileptischer Aktivität zu unterbinden. Die Indikationen zur Operation haben sich im Vergleich zu früher erweitert. Während zunächst nur Eingriffe aufgrund einer lebensbedrohlichen zerebralen Erkrankung im Sinne einer Indikation quod vitam (z.B. Tumor) durchgeführt wurden, sind im Laufe der Zeit Indikationen quod sanationem hinzugekommen, um eine Anfallskontrolle zu erzielen [Shaefi und Harkness 2003]. Neben der mesialen TLE kommen für epilepsiechirurgische Eingriffe fokale Epilepsien (temporalneokortikal, extratemporal), katastrophale Epilepsien des Kindesalters oder andere läsionelle Syndrome mit symptomatischen fokalen Epilepsien, z.B. bei niedriggradigen Gliomen, kortikalen Dysplasien, Kavernomen, Traumata in Frage. Ein Syndrom ist vor allem dann als operativ behandelbar einzuschätzen, wenn neben Pharmakoresistenz eine Progression des Krankheitsverlaufs einer partiellen Epilepsie vorliegt und durch die Operation eine wesentliche Reduktion alltagsbeeinträchtigender Anfälle erwartet werden kann. Die Entwicklung neuer Untersuchungsverfahren für die präoperative Diagnostik ermöglicht es, den für die Anfälle des Patienten verantwortlichen epileptogenen Herd präziser zu lokalisieren als früher. Die entscheidende erste Untersuchung ist ein nach speziellen Kriterien durchgeführtes MRT. Danach wird zunächst durch stationäre Langzeit-Video-EEG-Untersuchungen der Anfall klassifiziert und, falls möglich, elektroenzephalographisch der Ort des Anfallsursprungs identifiziert. Zusätzlich können funktionelle bildgebende Verfahren wie die interiktale und iktale SPECT und das PET zur Herddiagnostik eingesetzt werden. Bei extratemporalen, bitemporalen oder multifokalen Epilepsien, bei dualer Pathologie, fehlendem MRT-Befund und bei mangelnder Korrelation zwischen den verschiedenen Befunden muss häufig eine invasive EEGUntersuchung mit subduralen oder intrazerebralen Elektroden eingesetzt werden [Blume et al. 1997]. Zusätzlich werden zur Risikominderung postoperativer motorischer und dysphasischer Schäden, je nach Fall, das kortikale Mapping und der intrakortikale Amobarbital-Test (WADATest) eingesetzt. 14 1.3.3 Operative Behandlungsverfahren Die operative Therapie der Temporallappenepilepsie und hier insbesondere der mesialen TLE stellt quantitativ die größte Gruppe der epilepsiechirurgischen Eingriffe dar. Nachdem man ursprünglich sog. En-Bloc-Resektionen des gesamten Temporallappens durchführte, wurden in den letzten Jahren – auch bedingt durch die Möglichkeiten der Mikroneurochirurgie – neue Operationsverfahren entwickelt, bei denen laterale temporale Strukturen geschont werden und sich die Resektion auf den Temporalpol und die mesialen Strukturen (antero-mesiale Resektion) oder lediglich auf die mesialen Strukturen beschränkt (selektive Amygdala-Hippokampektomie) [Olivier 1983, Spencer 1992, Wieser 1982]. Die diesen Operationsstrategien zugrunde liegende Überlegung besteht darin, dass durch eine selektive Operation etwaige neuropsychologische Defizite, insbesondere Gedächtniseinbußen, minimiert werden können [Oxbury 2000]. Die Behandlung der extratemporalen Epilepsien und der neokortikalen Temporallappenepilepsien erfolgt mit kortikalen Resektionen, wobei sich die operative Strategie nach dem Vorhandensein einer strukturellen Läsion richtet. Für die postoperative Anfallskontrolle ist die vollständige Entfernung der Läsion und des epileptogenen Gewebes von entscheidender Bedeutung. Die Beziehung Läsion - epileptogenes Gewebe ist dabei keineswegs einheitlich, da sich epileptische Aktivität zumeist auch in den an die makroskopisch identifizierbare Läsion angrenzenden Kortexarealen nachweisen lässt. Falls eine strukturelle Läsion nicht nachgewiesen werden kann, orientiert sich die Resektion ausschließlich an elektrophysiologischen Parametern [Olivier et al. 1993]. Falls das epileptogene Gewebe in funktionell wichtigen Hirnarealen gelegen ist und somit eine fokale Resektion aufgrund der dadurch zu erwartenden neurologischen Ausfallserscheinungen nicht möglich ist, bietet sich als Alternative die durch Morell eingeführte Technik der sog. Multiplen subpialen Transektionen an [Morell et al. 1989]. Dabei werden mit einem eigens dafür entwickelten Dissektor die kurzen, horizontalen intrakortikalen Fasern in einem Abstand von 5 mm durchtrennt, während die vertikalen Strukturen und die Pia geschont werden. Dadurch wird die horizontale Propagation epileptischer Aktivität verhindert, während die vorwiegend in vertikalen Zellverbänden organisierte Funktion erhalten bleibt. Bei ausgedehnten Pathologien (Hemimegalenzephalien und andere diffuse kortikale Dysplasien, Sturge-Weber-Syndrom, große porenzephale Zysten, Rasmussen-Enzephalitis), die oft schwer behandelbare Epilepsien im frühen Kindesalter mit katastrophalem Verlauf verursachen, besteht die operative Strategie in großen multilobären Resektionen oder Hemisphärektomien. Bei der sog. funktionellen Hemisphärektomie wird die Zentralregion und der Temporallappen entfernt und eine Kallosotomie durchgeführt, während die restlichen, diskonnektierten Frontal- und Parietooccipitallappen in situ belassen werden. Durch diese Operationstechnik kann die 15 gefürchtete Spätkomplikation einer oberflächlichen, zerebralen Hämosiderose verhindert werden [Villemure 1992]. Bei entsprechend früher Intervention profitieren die zumeist schwer behinderten Kinder oft bedeutend sowohl hinsichtlich Anfallskontrolle als auch bezüglich ihrer psychomotorischen Entwicklung, wobei auch eine allfällige Hemisymptomatik meistens eine gute Rückbildungstendenz zeigt [Duchowny 1999, Wyllie 1996]. Als palliativer Eingriff ist schließlich die Korpus-Kallosotomie zu erwähnen, deren Indikation in der Behandlung von Sturzanfällen bei sekundär generalisierten Epilepsien im Rahmen eines Lennox-Gastaut-Syndroms besteht. Dabei wird der Balken durchtrennt und so die interhemisphärische Propagation epileptischer Aktivität zwischen homotopen Arealen beider Frontal- bzw. Parietallappen verhindert [Roberts et al. 1993]. 1.3.4 Postoperative Anfallskontrolle und prognostische Faktoren Die Beurteilung der postoperativen Anfallskontrolle erfolgt mit Hilfe von Klassifikationssystemen, um so einen Vergleich der einzelnen epilepsiechirurgischen Zentren zu ermöglichen und auch eine entsprechende Qualitätskontrolle zu gewährleisten. Das gebräuchlichste Klassifikationssystem ist die sog. Engel-Klassifikation (Tab. 3) [Engel et al. 1993]. Klasse 1: frei von behindernden Anfällen 1A. komplett anfallsfrei 1B. ausschließlich nicht behindernde, einfach fokale Anfälle 1C. einige behindernde postoperative Anfälle, jedoch in den letzten 2 Jahren keine behindernden Anfälle 1D. ausschließlich generalisierte Anfälle bei Absetzen der antiepileptischen Therapie Klasse 2: seltene behindernde Anfälle („nahezu anfallsfrei“) 2A. anfänglich anfallsfrei, aber nunmehr seltene Anfälle 2B. seltene behindernde Anfälle 2C. mehr als seltene behindernde Anfälle postoperativ, jedoch in den letzten 2 Jahren seltene Anfälle 2D. ausschließlich nächtliche Anfälle Klasse 3: lohnenswerte Verbesserung 3A. lohnenswerte Anfallsreduktion 3B. längere anfallsfreie Intervalle für mehr als die Hälfte der mindestens 2jährigen Follow-up-Periode Klasse 4: keine lohnenswerte Verbesserung 4A. keine signifikante Anfallsreduktion 4B. keine wesentliche Änderung 4C. Verschlechterung der Anfälle Tab. 3: „Engel-Klassifikation“ der postoperativen Anfallskontrolle [Engel et al. 1993] 16 Ferner ist zu beachten, dass sich auch postoperativ die Anfallssituation über die Zeit ändern kann (Wiederauftreten von Anfällen bei zunächst bestehender Anfallsfreiheit oder Sistieren der Anfälle, nachdem zunächst postoperativ Anfälle bestanden haben im Sinne eines „RunningDown-Phänomens“) [Salanova et al. 1996]. Eine Metaanalyse von 47 gut definierten größeren Studien (jeweils n>30, follow-up von mindestens 1 Jahr) aus den Jahren 1984 – 2001 an insgesamt 3511 operierten Patienten mit verschiedenen fokalen Epilepsien ergab folgende Resultate [Tonini et al. 2004]: bei 63% der Patienten ein Ergebnis aus Klasse 1, bei 21% aus Klasse 2 oder 3 und bei 12% aus Klasse 4. Bei 4% der Fälle konnte der postoperative Anfallsstatus nicht spezifiziert werden. Nach anteriorer Temporallappenresektion waren 2429 von 3579 Patienten (67,9 %) und nach selektiver Amygdalahippokampektomie 284 von 413 Patienten (68,8%) anfallsfrei [Engel et al. 1993]. In einer multifaktoriellen Analysis von Berg et al. sind die Patienten mit temporomesialer Sklerose, dokumentierter Ätiologie und komplex partiellen Anfällen bis zu fast 100% postoperativ anfallsfrei gewesen [Berg et al. 1998]. Der Anteil operierter extratemporaler Epilepsien hat in den letzten Jahren zugenommen. Die Ergebnisse der extratemporalen Resektion sind weniger günstig. Symptomatische Epilepsien mit Läsionen wurden in 60 – 70% und ohne Läsionen in 20% anfallsfrei [Zentner et al. 1998]. Verglichen mit sonstigen ZNS-Läsionen (außer der mesialen Sklerose) zeigen Hirntumore eine bessere postoperative Anfallskontrolle. Die besten Ergebnisse zeigten die Patienten mit neoplastischen Läsionen und Temporallappen- [Schramm et al. 2001] oder Frontallappenepilepsie [Zaatreh et al. 2002]. Aus der o. g. Metaanalyse von Tonini et al. ergaben sich folgende prognostische Faktoren der postoperativen Anfallskontrolle (Tab. 4): Positive Faktoren (in absteigender Ordnung ): 1. extensive Resektionen 2. pathologischer MRT-Befund 3. temporo-mesiale Sklerose 4. Fieberkrämpfe in der Anamnese 5. Konkordanz von EEG- und MRT-Lokalisation Negative Faktoren : 1. Bedarf an intrakraniellem Monitoring 2. Präsenz postoperativer Entladungen Nichtsignifikante Faktoren: 1. Kortikale Dysplasie 2. ZNS-Infektionen 3. Vaskuläre Läsionen 4. Interiktale spikes 5. Lateralisation der Resektion 6. Tumor Tab. 4: Prognostische Faktoren der postoperativen Anfallskontrolle [Tonini et al. 2004] 17 1.3.5 Neurologische Komplikationen Operative Komplikationen sind äußerst selten, die perioperative Mortalität ist unter 0,5% bei Resektionen im Bereich des Temporallappens, 0,8% bei extratemporalen Resektionen und 2% bei Hemisphärektomien. Unerwartete postoperative neurologische Defizite, wie Paresen oder Hirnnervenanfälle sind bei weniger als 5% der Patienten zu beobachten und bilden sich meist innerhalb von wenigen Wochen oder Monaten vollständig zurück. Temporale Resektionen können zu oberen Quadrantenanopsien führen, die meist vom Patienten nicht bemerkt werden [Engel 1996, Engel et al. 2003]. Die Lokalisation und die Lateralisation der Resektion beeinflussen die kognitiven Defizite nach Epilepsiechirurgie. Die neuropsychologischen Ergebnisse nach Temporallappenoperationen sind am besten untersucht. Intelligenz und generelle kognitive Fähigkeiten werden durch die Operation nicht maßgeblich beeinflusst. Nach Resektionen am dominanten Temporallappen entwickeln allerdings bis zu 7% der Patienten eine amnestische Dysphasie, bei insgesamt 30% der Patienten sind leichte Wortfindungsstörungen zu beobachten [Oxbury 2000]. Bei vorderer Temporallapenresektion der sprachdominanten Hemisphäre kann es zu bleibenden Defiziten im verbalen Gedächtnis kommen, welche intellektuelle Leistungen beeinträchtigen können. Einbußen im Bereich des Verbalgedächtnisses sind insbesondere dann zu erwarten, wenn das verbale Gedächtnis präoperativ intakt war und ein in der Magnetresonanztomographie unauffälliger Hippokampus entfernt wurde. [Engel 2003, Loring und Meador 2001, York et al. 2003]. Resektionen des nichtdominanten Temporallappens sind mit Beeinträchtigungen des räumlich-visuellen Gedächtnisses assoziiert, die jedoch weniger robust sind als die Defizite des Verbalgedächtnisses nach Resektionen des dominanten Temporalhirns [Gleissner et al. 2002, Motamedi und Meador 2003]. In einer Studie mit 144 Patienten von Helmstaedter und Elger kam es bei ca. 60% der Patienten nach linker vorderer Temporallappenresektion zu Defiziten des Verbalgedächtnisses, bei 16% verbesserte sich die kognitive Leistung und bei 25% blieb sie unverändert. Bei rechtstemporal operierten Patienten wurde das Verbalgedächtnis bei 27% schlecher, bei 24% verbesserte es sich und bei 48% blieb es gleich [Helmstaedter und Elger 1996]. In der Studie von York et al. tendierten die Tumorpatienten nach linksseitiger anteriorer Temporallappenresektion zu einer Besserung des visuellen Gedächtnisses und nach rechtsseitiger Resektion zu einer Besserung des verbalen Gedächtnisses [York et al. 2003]. Die Literaturberichte über die neuropsychologischen Ergebnisse nach selektiver Amygdalahippokampektomie (SAHE) bleiben kontrovers. Obwohl viele Studien einen relativ besseren neuropsychologischen Outcome nach SAHE im Vergleich zur anterioren Temporallappenresektion zeigen konnten [Clusmann et al. 2002, Helmstaedter et al. 1996, 18 Helmstaedter et al. 1997, Pauli et al. 1999] ist es nicht klar, in welchem Ausmaß SAHE zu bedeutenden Gedächtnisstörungen führen kann. Einige Studien berichteten von signifikanten Defiziten des Verbalgedächtnisses nach linksseitigem SAHE [Goldstein und Polkey 1993, Regard et al. 1996, Helmstaedter et al. 1996, Helmstaedter et al. 1997], andere jedoch nicht [Pauli et al. 1999, Wieser 1988]. Eine Studie mit 140 Patienten von Gleissner et al. zeigte eine Verschlechterung des Verbalgedächtnisses 3 Monate nach SAHE, insbesondere bei den linksseitig operierten Patienten (bis zu 51%). Die prognostischen Faktoren waren ähnlich denen bei anterioren Temporallappenresektionen. Der stärkste negative prognostische Faktor war die hohe präoperative Verbalgedächtnisleistung. In Übereinstimmung mit den meisten Studien fanden sich keine signifikanten Defizite des nichtverbalen Gedächtnisses nach rechtsseitiger SAHE [Gleissner et al. 2002]. Eine ergänzende Studie von Gleissner et al. zeigte eine Persistenz der Defizite des verbalen Gedächtnisses nach linker SAH auch 1 Jahr postoperativ [Gleissner et al. 2004]. 1.4 Psychiatrische Störungen bei Epilepsien 1.4.1 Klassifikation Patienten mit Epilepsie, ähnlich denen mit anderen chronischen Krankheiten, weisen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten psychiatrischer Erkrankungen auf. Diese psychische Komorbidität ist zum größten Teil mit der chronischen Natur der Erkrankung und der damit einhergehenden psychosozialen Belastung assoziiert und zeigt in der Regel keine klinischen Besonderheiten gegenüber anderen chronische Krankheiten begleitenden psychischen Störungen. Dazu gehören insbesondere Angst- und phobische Störungen, depressive Syndrome und Zwangserkrankungen [Edeh und Toone 1987]. Im Gegensatz zu anderen chronischen Erkrankungen finden sich aber bei Epilepsien in einem hohen Ausmaß epilepsietypische psychiatrische Störungsbilder, bei denen besondere pathogenetische Mechanismen und Zusammenhänge vermutet werden [Kanner 2001]. Die ersten Klassifikationsversuche dieser Epilepsie assoziierten psychiatrischen Störungen bei Epilepsien gehen auf die europäischen Psychiater des 19. Jahrhunderts zurück. Bereits Falret [Falret 1860] und Morel [Morel 1860] erkannten die mit Epilepsie assoziierten psychischen Veränderungen. Seitdem Samt die iktalen von den interiktalen psychopathologischen Phänomenen klar abgrenzte [Samt 1876], basieren Klassifikationen auf dieser fundamentalen Differenzierung. Der Forschungsschwerpunkt lag im Weiteren auf psychotischen Symptomen; andere psychiatrische Probleme, einschließlich des ebenso schwierigen wie wichtigen Aspekts 19 der Persönlichkeitsänderungen, fanden wenig wissenschaftliches Interesse. Seit den 50er-Jahren gehen in klassifikatorische Überlegungen auch Aspekte des EEGs ein, welches nicht nur unsere Sicht der Epilepsien insgesamt, sondern auch unserer Einordnung psychiatrischer Syndrome prägte [Landolt 1953]. Die Erweiterung der Möglichkeiten der bildgebenden Diagnostik (CT, MRT, PET, SPECT) hat eine weitere Vertiefung in pathogenetische Zusammenhänge der Hirnstrukturen mit psychiatrischen Phänomenen bei Epilepsien erlaubt [Marsh et al. 2001, Ring et al. 1999, Tebartz van Elst et al. 1999]. Diese psychopathologischen Aspekte werden jedoch in den von der Internationalen Liga gegen Epilepsie [Commission on classification and terminology of the ILAE 1989] und der WHO [World Health Organizaton 1967] vorgelegten Klassifikationen von Anfällen nur unzureichend berücksichtigt. Des weiteren subsumieren die gängigen psychiatrischen Klassifikationssysteme, wie das ICD-10 [ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders 1992] oder das DSM-IV [American psychiatric association 1994], die psychiatrischen Syndrome bei Epilepsien z. T. ungenau und unangemessen, beispielsweise unter die organisch bedingte psychische Störung. Im Jahr 2000 haben E.S. Krishnamoorthy, M.R. Trimble und D. Blumer einen Klassifikationsvorschlag zu neuropsychiatrischen Störungen bei Epilepsien vorgelegt [Krishnamoorthy et al. 2003]. Dieser Klassifikation liegt kein ätiologisch, sondern ein psychopathologisch-deskriptiv orientierter Ansatz zugrunde. Die Autoren unterscheiden dabei die i. S. von Komorbidität auftretenden und mittels der gängingen Klassifikationssysteme adäquat zu beschreibenden Syndrome von den spezifisch bei Epilepsien vorkommenden Störungen (Tab. 5). Auf die epilepsietypischen dysphorischen Störungen und Psychosen, sowie die Störungen der Persönlichkeit bei Epilepsien wird in den folgenden Kapiteln ausführlich eingegangen. 20 1. komorbide psychiatrische Störungen (Erfüllung der ICD-10-, bzw. DSM-IV-Kriterien) 2. Psychopathologie als Symptomatik epileptischer Anfälle 2.1 Auren (Angst, Panik, Halluzinationen, flüchtige Wahnideen) 2.2 Abnormes, insb. bizarres Verhalten als Ausdruck fokaler, frontal und/oder temporal generierter Anfälle 2.3 Subklinische Aktivität, oft vom Ausmaß eines Status, in Form von katatonen Bildern oder anderen neuropsychiatrischen Störungen, wie Apathie, apathisches oder aggressives Verhalten 3. Epilepsietypische interiktale psychiatrische Störungen 3.1 Kognitive Störungen a. Probleme des Gedächtnisses, der Sprache der Handlungskoordination, der visuell-räumlichen Koordination, der sensomotorischen und der Wahrnehmungsfunktionen b. Landau-Kleffner-Syndrom 3.2 Psychosen bei Epilepsien a. Interiktale Epilepsiepsychose b. Alternativpsychosen c. Postiktale Psychosen d. Sonstige Psychosen 3.3 Affektiv-somatoforme (dysphorische) Störungen bei Epilepsien a. Interiktale dysphorische Störung b. Prodromale dysphorische Störung c. Postiktale dysphorische Störung d. Sonstige epilepsietypische Verstimmungen (Epilepsiebezogene phobische und situative Ängste) 3.4 Auffälligkeiten oder Störungen der Persönlichkeit a. hypermoralische oder hyperreligiöse Persönlichkeitsstörungen b. visköse Persönlichkeitsstörungen c. emotional-labile Persönlichkeitsstörungen d. sonstige Persönlichkeitsstörungen 4. Antiepileptika-induzierte psychiatrische Störung Tab. 5: Klassifikation neuropsychiatrischer Störungen bei Epilepsien (Ein Vorschlag der Sub-Commission on classification of the ILAE-Commission on epilepsy and psychobiology; Krishnamoorthy et al. 2003) 1.4.2 Prävalenz In den klinischen Studien zu diesem Thema wurden hauptsächlich schizophreniforme Psychosen, affektive Störungen (v. a. depressive und dysphorische Syndrome), Neurosen (v. a. Angst- und Panikstörungen), Persönlichkeitsstörungen, kognitive Defizite sowie geistige Retardierung und Entwicklungsstörungen bei Kindern untersucht. Die in der Fachliteratur beschriebenen Prävalenzraten für psychiatrisch relevante Veränderungen bei Epilepsiepatienten variieren stark zwischen 20 und 70%, bedingt durch Klassifikationsschwierigkeiten und nicht standardisierte Versuchsbedingungen wegen der Anwendung unterschiedlicher diagnostischer Methoden und Instrumenten bei unterschiedlichen epileptischen Subpopulationen. Insgesamt ist die psychiatrische Morbidität besonders erhöht, im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, bei Patienten mit chronifizierten, medikamentös therapieresistenten Krankheitsverläufen, die in speziellen Epilepsiezentren untersucht werden [Manchanda 2002]. Fiordelli et al. fanden 1993 bei Patienten mit kryptogener Epilepsie und normaler Intelligenz eine Prävalenzrate von 19% [Fiordelli et al. 1993]. Eine britische epidemiologische Studie untersuchte eine Kohorte von 1.041.643 Patienten, die zwischen 1995 und 1998 Ärzte der Primärversorgung konsultiert hatten. In der Subgruppe der 5.834 Patienten mit Epilepsie zeigte sich eine Prävalenzrate für 21 psychiatrische Diagnosen von 41%, die doppelt so hoch war im Vergleich zu den Patienten ohne Epilepsie [Gaitatzis et al. 2004]. In einer kanadischen Studie wurde eine psychiatrische Diagnose bei 142 (47,3%) der 300 Epilepsiechirurgiekandidaten mit pharmakorefraktären Epilepsien beschrieben [Manchanda et al. 1996]. Blumer et al. diagnostizierten bei 65% der Patienten, die zu neurodiagnostischen Untersuchungen in ein Epilepsiezentrum kamen, eine psychiatrische Störung [Blumer et al. 1995]. Victoroff konnte bei Kandidaten für Epilepsiechirurgie bei 70% der Patienten psychiatrische Diagnosen feststellen [Victoroff 1996]. 1.4.3 Affektive Störungen 1.4.3.1 Prävalenz Die Assoziation zwischen Epilepsie und affektiven Störungen (AFS) ist seit Jahrtausenden beschrieben und dokumentiert worden. Hippokrates erkannte eine bidirektionale Beziehung zwischen den beiden Syndromen: „Melancholiker werden regelmäßig zu Epileptikern und Epileptiker zu Melancholikern“ [Lewis 1934]. Die meisten modernen Studien zeigten, dass AFS die häufigste psychiatrische Diagnose bei Epilepsiepatienten [Johnson et al. 2004, Kanner und Nieto 1999, Prueter und Norra 2005] sind. Die gemessene Prävalenzrate variiert, abhängig von methodologischen Unterschieden, von 11 bis 65 % [Attarian et al. 2003, Blumer et al. 1995, Brookes und Crawford 2002, Ettinger et al. 2004, Glosser et al. 2000, Mendez et al. 1986]. Eine englische populationsepidemiologische Studie konnte bei 5834 Epilepsiepatienten 2- bis 3fache Prävalenzraten von Depressionsdiagnosen nach ICD-9-Kriterien feststellen, im Vergleich zur nicht-epilepsiekranken Bevölkerung [Gaitatzis et al. 2004]. Der größte Anteil der AFS tritt interiktal, also zeitlich unabhängig von dem Anfallsgeschehen, auf [Kanner und Palac 2000, Lambert und Robertson 1999]. In einer großen Studie mit 2000 Epilepsiepatienten von Williams traten bei ca. 25% der Auren psychische Symptome auf, AFS zeigten sich bei 15% der Auren, wobei depressive Symptome die zweithäufigste Affektstörung nach den iktalen Ängsten gewesen sind [Williams 1956]. Iktale depressive Verstimmungen können einziges Merkmal einer Aura oder auch Teil der Anfallssemiologie sein, treten plötzlich auf und sind von kurzer Dauer und stereotyp. Die häufigsten Symptome sind Anhedonie, pathologische Schuldgefühle und suizidale Ideationen [Kanner und Barry 2001]. Die Prävalenzraten der epilepsiecharakteristischen inter- und periiktalen dysphorischen Störungen werden im nächsten Kapitel diskutiert. 22 1.4.3.2 Dysphorische Störungen Die interiktalen affektiven Störungen können das klinische Bild einer Major Depression, einer Dysthymie, einer bipolaren affektiven Störung oder die typische Befundkonstellation einer reaktiven Depression zeigen. In der Fachliteratur stimmen jedoch die meisten Autoren zu, dass bei Epilepsiepatienten die Verstimmungszustände oft in einer atypischen Erscheinungsform auftreten [Kanner und Palac 2000, Lambert und Robertson 1999, Prueter und Norra 2005, Schmitz 2005]. Mendez et al. klassifizierten 50% der interiktalen depressiven Störungen als atypische Depressionen mit häufig psychotischer und paranoider Symptomatik, was die Autoren als Hinweis für die Existenz eines epilepsietypischen affektiven Psychosyndroms interpretierten [Mendez et al. 1986]. Kanner et al. fanden in ihrer Studie heraus, dass die interiktale affektive Störung in 70% der Fälle einer dysthymen Störung ähnelte, ohne jedoch die diagnostischen Kriterien nach den DSM-IV-Kriterien zu erfüllen, und bezeichneten das atypische Syndrom als Dysthymie-ähnliche Störung [Kanner 2001]. Die besondere klinische Manifestation der affektiven Störungen bei den meisten Epilepsiepatienten wurde bereits in der klassischen deutschen psychiatrischen Literatur der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts beschrieben: pleomorphe Verstimmungszustände von kurzer Dauer, die bei einem chronischen Verlauf nach symptomfreien Intervallen häufig rezidivieren. Aus diesen Verstimmungszuständen kann interiktal eine paranoid-halluzinatorische Symptomatik i. S. einer psychotischen Episode entwickeln [Kraepelin 1923]. D. Blumer hat den Terminus „Interiktale Dysphorische Störung (IDS)“ zur Bezeichnung dieses epilepsietypischen affektiv-somatoformen Syndroms vorgeschlagen [Blumer et al. 1995]. Krishnamoorthy, Trimble und Blumer fassen in ihrem o. g. Klassifikationsvorschlag die diagnostischen Kriterien der IDS zusammen [Krishnamoorthy et al. 2003]: 8 intermittierend vorkommende Symptome sind charakteristisch: Reizbarkeit, Depressivität, Antriebsarmut, atypische Schmerzen (häufig Kopfschmerzen), Schlafstörungen, Angst, Phobien und emotionale Instabilität mit flüchtiger Euphorie. Die Diagnose „IDS“ ist zu stellen, wenn mindestens 3 der o. g. 8 Symptome nach wechselnd langen Intervallen auftreten, jedes in einem beeinträchtigenden Ausmaß, und vorübergehend über Stunden bis meist maximal 2-3 Tage anhalten. Manche der genannten Merkmale können in geringem Maß chronisch bestehen, mit intermittierenden Zuspitzungen in der Ausprägung. Bei Frauen pflegt die Störung in prämenstruellen Zyklusphasen hervorzutreten [Blumer et al. 1998]. Diese affektiv-somatoforme Symtomatik kann über Stunden oder Tage einem Anfall vorausgehen oder sich im Anschluß an einem Anfall in außerordentlicher Dauer zeigen; dann ist von einer prodromalen (präiktalen) bzw. von einer postiktalen dysphorischen Störung zu sprechen [Krishnamoorthy 2003]. Bereits 1956 beobachtete Williams, dass postiktale affektive 23 Störungen dazu tendieren, länger als andere postiktale psychiatrische Phänomene zu dauern und über Stunden bis Wochen zu persistieren, während präiktale Verstimmungen meist in Form einer Dysphorie häufig vor den Anfällen über Stunden bis Tagen auftraten [Williams 1956]. Es gibt nur wenige Studien, die gezielt die Prävalenz der dysphorischen Störungen (DS) untersucht haben, denn diese Diagnose war vor der Publikation des o. g. Klassifikationsvorschlags (vgl. Tab. 5) vom jeweiligen Psychiater subjektiv zu stellen. In den Studien von Blumer et al. wurde bei 34% der Patienten, die zu neurodiagnostischen Untersuchungen in ein Epilepsiezentrum kamen, eine DS diagnostiziert [Blumer et al. 1995], während die Prävalenzrate bei Epilepsiechirurgiekandidaten mit TLE präoperativ bei 57% lag [Blumer et al. 1998]. 1.4.3.3 Pathogenese der affektiven Störungen bei Epilepsien: eine bidirektionale Beziehung? Zurzeit gibt es kein einheitliches Erklärungsmodell für die Pathogenese der AFS bei Epilepsien. Während die iktale depressive Symptomatik mit hoher Wahrscheinlichkeit in einem direkten Zusammenhang mit der zu beobachtenden epileptischen Hirnaktivität steht, werden bei den nicht-iktalen Störungen besondere multifaktorielle pathogenetische Mechanismen diskutiert. Moderne epidemiologische Studien bestätigten die bereits von Hippokrates beobachtete bidirektionale Beziehung zwischen Epilepsie und Depression, indem sie eine hohe Inzidenz von sekundärer Epilepsie bei primär depressiven Personen nachweisen konnten [Kanner und Nieto 1999, Schmitz 2005]. Die erste Studie hierzu wurde im Jahr 1963 publiziert. 16% der Patienten, die ein Anfallsleiden erst im Erwachsenenalter entwickelt hatten, hatten eine Vorgeschichte von Depression vor der Epilepsieerstmanifestation [Dominian et al. 1963]. Diese unkontrollierte Beobachtung wurde in der Folge von besser kontrollierten Studien bestätigt. In einer schwedischen Fall-Kontroll-Studie hatten die Patienten mit neu aufgetretener Epilepsie 7mal häufiger Vorgeschichte von Depression als die Kontrollgruppe, Patienten mit fokaler Epilepsie sogar 17mal häufiger [Forsgren und Nystrom 1990]. In einer populationsbasierten Fall-KontrollStudie zeigten sich 3,7mal häufigere Raten von Depression in der Vorgeschichte bei Patienten mit Epilepsieerstmanifestation nach dem 54. Lebensjahr, insbesondere bei Patienten mit fokalen Epilepsien. Die depressiven Episoden traten oft relativ kurz vor der Epilepsieerstmanifestation auf [Hesdorffer et al. 2000]. Unter Kindern mit neu aufgetretenem Anfallsleiden in Island sind depressive Episoden vor dem 1. Anfall 4mal häufiger als bei der Kontrollgruppe beschrieben worden [Hesdorffer et al. 1998]. Experimentelle Daten von Studien mit Tiermodellen weisen auf gemeinsame pathogenetische Mechanismen bei der Epilepsie und der Depression hin. Es ist schon länger bekannt, das Antidepressiva wie die Monoaminoxidaseinhibitoren und Wiederaufnahmehemmer von 24 Noradrenalin (NA) und Serotonin (ST) in niedrigen Dosen antikonvulsive Effekte bei genetisch epileptischen Säugetieren, wie GEPRs (genetically epilepsy-prone rats), und bei einigen Epilepsiepatienten haben können [Dailey und Naritoku 1996, Yan et al. 1998]. Zusätzlich zeigt die therapeutische Nützlichkeit von bestimmten Antiepileptika bei affektiven Syndromen (z.B. von Carbamazepin, pharmakodynamische Valproat, Lamotrigin), Eigenschaften mit dass Antiepileptika Antidepressiva teilen sich gemeinsame könnten. Angeborene serotonergische und noradrenergische Transmissionsdefizite sind als biologische Verknüpfung zwischen Epilepsie und Depression vorgeschlagen worden [Jobe et al. 1999]. Die meisten Studien zu diesem Thema bestätigten diese Hypothese, indem sie dysfunktionelle Episoden der Epilepsie und der affektiven Störungen durch experimentell induzierte NA- und ST-Defizite und antikonvulsive Effekte durch experimentellen Anstieg der NA- und ST-Transmission zeigten [Jobe 2003]. Die Monoaminhypothese ist nur einer der potentiellen neurobiologischen Verknüpfungen zwischen Depression und Epilepsie. Komplexe Kupplungsmechanismen werden auch über die neuronale Transmission von GABA, Glutamat und Corticotropin-releasing hormone (CRH) diskutiert [Kanner und Balabanov 2002]. Blumer et al. vermuteten, dass der Genese der interiktalen dysphorischen Störung ein temporo-limbischer Fokus zugrunde liegt, der durch intermittierende exzessive neuronale exzitatorische Aktivität zunehmend inhibitorische Reaktionen auslöst, die die Entwicklung von pleomorphen affektiven Symptomen begünstigen [Blumer et al. 2004]. Des Weiteren sind gemeinsame therapeutische Optionen für Epilepsie und Depression vorgeschlagen worden, wie die elektrokonvulsive Therapie (ECT). Interessanterweise konnten viele Studien demonstrieren, dass die Anfallsschwelle nach ECT um 50-100% ansteigt; ferner berichten einige Autoren von einer erfolgreichen Therapie der pharmakoresistenten Epilepsie durch ECT [Coffey et al. 1995, Sackeim 1999]. Einen weiteren Hinweis auf die signifikante Rolle von hereditären biologischen Faktoren bei der Pathogenese von AFS bei Epilepsien zeigt die frequente Familienanamnese von AFS bei diesen Patienten [Kanner und Balabanov 2002]. In einer britischen Studie hatten 50% der Epilepsiepatienten mit Depression eine Familienanamnese von AFS [Robertson 1987]. In der Diskussion über die Pathogenese der präiktalen dysphorischen Syndrome bleibt noch unklar, ob die prodromalen Verstimmungen subklinisches Teil des Anfalls sind oder ob neurobiologische Prozesse, die für die Entstehung der depressiven Symtomatik verantwortlich sind, die Anfallsschwelle reduzieren [Blanchet und Frommer 1986, Sailer et al. 1991]. Kanner betrachtet das Phänomen der präiktalen affektiven Symptomatik, die bis zu einem Tag postiktal 25 andauert, als mögliche milde Manifestation einer „alternativen Psychose“ [Kanner 2000] (siehe auch 1.4.4.4 Forcierte Normalisierung (Alternative Psychosen)). Postiktale Änderungen der neuronalen Aktivität, der cerebralen Perfusion, der Elektrophysiologie und Neurotransmission, die z. T. im Rahmen der cerebralen Homöostase der Anfallsinhibition dienen, werden als mögliche ätiologische Mechanismen der postiktalen affektiven Symptomatik diskutiert [Boylan 2002, Fisher und Schachter 2000]. Engel et al. haben auf die Rolle der endogenen Opiate bei post- und interiktaler Depression hingewiesen. Limbische Anfälle induzieren eine erhöhte Synthese von Enkephalin, die bis zu 2 Wochen andauern kann. Zusätzlich wurde bei Tiermodellen mit rezidivierenden Anfällen eine paradoxe „up-regulation“ der mu-Opiatrezeptoren beobachtet. Eine Abhängigkeit von den angestiegenen Opiatkonzentrationen als Effekt der frequenten Anfälle, in Zusammenhang mit der Dysregulation der Opiatrezeptoren, könnte postiktal oder während anfallsfreien Intervallen dysphorische oder aggressive Symptomatik i. S. eines Entzugsphänomens auslösen [Engel und Rocha 1992]. 1.4.3.4 Risikofaktoren der affektiven Störungen bei Epilepsien: eine kontroverse Diskussion Der Zusammenhang zwischen den AFS und den anfallsassoziierten klinischen Variablen (Schweregrad der Epilepsie, Lokalisation und Lateralisation des Epilepsiefokus), den psychosozialen Faktoren und der antikonvulsiven Medikation wird in der Fachliteratur kontrovers diskutiert. Im Vergleich zu den zahlreichen Untersuchungen über die Risikofaktoren der epilepsietypischen Psychosen sind die entsprechenden Parameter bei affektiven Epilepsieassoziierten Störungen bisher nur in wenigen Studien geforscht worden [Jagadheesan et al. 2002]. Klinische Variablen Insbesondere hinsichtlich der vergleichsweise höheren Prävalenz der affektiven Symptomatik bei TLE sind die Meinungen in der Literatur uneinheitlich. Manche Autoren unterstützen die Hypothese der besonderen Bedeutung der linksseitigen TLE bei der Genese von Depression [Altshuler et al. 1990, Lambert und Robertson 1999]. In einer Studie zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen TLE und Depressionsraten im Vergleich zu Frontallappenepilepsie, sonstigen fokalen und generalisierten Epilepsien [Schmitz et al. 1999]. Victoroff et al. konnten bei Patienten mit komplex partiellen Anfällen die höchste Prävalenz von Major Depression bei denen mit interiktalem Hypometabolismus des linken Temporallappens im FDG-PET nachweisen [Victoroff et al. 1994]. Manche Studien betonen dabei die Relevanz der mesialen Strukturen des Temporallappens. Quiske et al. fanden innerhalb von 60 Patienten mit TLE eine 26 signifikante Assoziation zwischen einer im MRT festgestellten mesialen temporalen Sklerose und höheren Raten depressiver Symtomatik [Quiske et al. 2000]. Dabei sind jedoch auch Studien zu erwähnen, die keine signifikanten Unterschiede zwischen TLE und extratemporalen Epilepsien hinsichtlich der Prävalenz affektiver Störungen zeigten [Swinkels et al. 2001]. Lehrner et al. konnten bei 56 Epilepsiechirurgiekandidaten mit TLE keine höheren Raten depressiver Symptomatik bei Präsenz einer Hippokampussklerose nachweisen [Lehrner et al. 1999]. Im Gegensatz zu den o. g. Autoren, die einen Zusammenhang zwischen linksseitigem Anfallsursprung und affektiver Symptomatik behaupten, zeigten sich in anderen Studien keine Unterschiede zwischen rechts- oder linksseitigem EEG-Fokus und Depressionsraten [Jagadheesan et al. 2002, Lehrner et al. 1999, Schmitz 1999], während Brookes und Crawford bei rechtsseitigen Läsionen eine höhere Häufigkeit depressiver Störungen nachwiesen [Brookes und Crawford 2002]. Kontrovers ist auch die Diskussion über die Beziehung zwischen der Anfallsfrequenz und der Prävalenz von AFS. In einem Teil der relevanten Literatur wurde bei Patienten mit frequenten Anfällen häufiger depressive Symptomatik festgestellt [Brookes und Crawford 2002, Jacoby et al. 1996], während andere Studien diesen Zusammenhang nicht nachweisen konnten [Attarian et al. 2003, Schmitz 1999]. Psychosoziale Faktoren Das Leiden an einer potentiell chronischen Krankheit, deren Therapie oft eine lebenslange Medikamenteneinnahme erfordert und die mit sozialer Stigmatisierung verbunden ist, kann eine enorme psychische Belastung darstellen. Einschränkungen im Alltag, wie beim Fahren, berufliche Einschränkungen, u. a. die hohe Arbeitslosigkeitsrate der Epileptiker, familiäre Schwierigkeiten und Probleme in der Beziehung zum Partner, wie die medikamenteninduzierte Libidoreduktion, sind Beispiele der psychosozialen Dimensionen der Epilepsie. Eine Akzentuierung dieser Belastung ist in Fällen mit therapieresistenter Epilepsie zu erwarten und wird von einigen Autoren als einer der Gründe der noch höheren Prävalenz depressiver Morbidität bei diesen Patienten betrachtet. Hermann et al. untersuchten die Relevanz des Models der erlernten Hilflosigkeit bei Epilepsiekranken mit Depression und kamen zur Schlussfolgerung, dass der Grad der psychosozialen Belastung und des damit einhergehenden Pessimismus signifikant mit höheren Depressionsraten assoziiert war [Hermann et al. 1996]. Im Gegensatz hierzu konnten Schmitz et al. in ihrer Studie keine signifikante Relevanz zwischen Depression bei Epileptikern und psychosozialen Faktoren, wie Bildungs-, Berufs- Wohn- und Partnerstatus, nachweisen [Schmitz et al. 1999]. 27 Antiepileptische Medikation Es ist seit längerem bekannt, dass die antiepileptische Medikation negativ psychotrope Effekte induzieren kann. Phenobarbital und Phenytoin können depressive Symptome induzieren [Devinsky 1995, Schmitz et al. 1999]. Depressive Symptomatik als Folge der Medikation wurde auch unter Therapie mit den neuren Antiepileptika, wie Tiagabin, Vigabatrin und Topiramat beschrieben [Prueter und Norra 2005]. Auf der anderen Seite sind die affektstabilisierende Wirkung von Carbamazepin und die antimanische Wirkung von Valproat seit längerem bekannt und detailliert beschrieben worden [Modighy et al. 1995]. Lamotrigin, Gabapentin und Topiramat sind erfolgreich in der Behandlung der bipolaren affektiven Syndrome angewendet worden [Chengappa et al. 2001, Semenchuk und Labiner 1997]. Kontroverse Studienergebnisse unterstützten [Kettler et al. 1999, Lambert und Robertson 1999] oder ergaben keine Hinweise [Brookes und Crawford 2002, Schmitz et al. 1999] auf die Hypothese, dass die antiepileptische Polytherapie im Vergleich zur Monotherapie mit höheren Raten von AFS assoziiert ist. 1.4.4 Epilepsiepsychosen 1.4.4.1 Iktale Psychosen Den iktalen Psychosen liegt ursächlich häufig ein komplex fokaler, nichtkonvulsiver Status psychomotoricus zugrunde, seltener eine Aura oder ein Absence-Status. Die Symptomatik beinhaltet in der Regel einen veränderten Bewusstseinszustand, Desorientiertheit und Apathie. Eine veränderte Wahrnehmung, Halluzinationen, Wahn und Denkstörungen treten auf, zusätzlich auch panische Angst und Stimmungsschwankungen. Das klinische Bild kann so sehr einer Schizophrenie ähneln, dass zur Diagnosenstellung oft die Durchführung eines EEG notwendig ist [Sachdev 1998, Trimble 1991]. 1.4.4.2 Postiktale Psychosen Postiktale Psychosen (PIP) treten überwiegend nach Clustern besonders schwerer komplex fokaler oder sekundär generalisierter Anfälle auf. Oft besteht die Epilepsie schon mehr als zehn Jahre, bevor die erste psychotische Episode auftritt [Sachdev 1998]. Charakteristischerweise entwickeln sich die psychotischen Symptome nach einer postiktalen symptomfreien Latenzperiode von etwa 24h bis zu einer Woche, die als “luzides Intervall“ bezeichnet wird. Das Bewusstsein kann klar sein, oft jedoch zeigt sich eine fluktuierende Bewusstseinstrübung. Die polymorphe Symptomatik äußert sich in Form einer inhaltlichen Denkstörung mit Wahnideen, visuellen und/oder akustischen Halluzinationen sowie einer ausgeprägten affektiven Komponente und hält wenige Tage bis zu einem Monat, bildet sich jedoch üblicherweise binnen 1-2 Wochen zurück [Devinsky et al. 1995, Sachdev 1998, Trimble 1991]. 28 Kanemoto et al. fiel in einer detaillierten phänomenologischen Beschreibung von 30 Patienten mit PIP auf, dass häufig ein grandioser oder religiöser Wahn auftrat und Patienten in gehobener Stimmung ein „Gefühl der mystischen Verschmelzung mit dem Universum” verspürten [Kanemoto et al. 1996]. Savard et al. beschrieben ein häufiges Auftreten iktaler Angst bei Patienten mit PIP [Savard et al. 1991]. Als zugrunde liegende pathogenetische Mechanismen werden homöostatische Regulationsmechanismen, welche die epileptische Übererregbarkeit inhibieren, diskutiert [Boylan 2002]. Andere Erklärungsversuche diskutieren eine Überaktivität des dopaminergen Systems [Ring et al. 1994] oder GABA-vermittelte Mechanismen [Szabo et al. 1995] Die klinische Erfahrung zeigt, dass einige der Patienten mit PIP im Laufe der Erkrankung eine chronische, interiktale Psychose entwickeln [Dongier 1959/60, Logsdail and Toone 1988]. Tarulli et al. diskutieren bei diesen Fällen die Möglichkeit, dass die PIP eine initiale Form der interiktalen Psychose darstellen kann, die zunächst nur noch nach Anfallsexazerbationen manifest wird [Tarulli et al. 2001]. 1.4.4.3 Interiktale Psychosen Die interiktalen Psychosen (IIP) treten zeitlich unabhängig vom Anfallsgeschehen auf [Lancman 1999]. Typischerweise geht die Erstmanifestation der Epilepsie dem Beginn der Psychose mindestens 10 Jahre voraus [Trimble 1991]. Die Diskussion über den Grad der phänomenologischen Ähnlichkeit der Epilepsie assoziierten IIP mit der Schizophrenie bleibt kontrovers. In den 50er Jahren stellten Hill und Pond fest, dass bei Patienten mit TLE chronische paranoidhalluzinatorische Zustände auftraten, die klinisch der Schizophrenie ähnlich waren. Den Autoren war jedoch aufgefallen, dass die emotionale Wärme und die Persönlichkeitsstruktur erhalten blieben [Trimble 1991]. Ähnliche Beobachtungen machten später Slater et al., denen bei 69 Patienten mit Epilepsie und schizophreniformer Psychose auffiel, dass nur selten katatone Zustände und Negativsymptomatik vorlagen, während die affektive Reaktionsfähigkeit erhalten blieb. Eine positive psychiatrische Familienanamnese war eher selten, während der Verlauf der psychotischen Symptomatik in der Regel milder und benigner als bei den schizophrenen nichtepileptischen Patienten war [Slater et al. 1963]. Perez und Trimble wendeten ein standardisiertes psychiatrisches Interview (PSE, Present State Examination) an, um 24 Epilepsiekranken mit Psychose mit 11 nicht-epileptischen schizophrenen Patienten zu vergleichen. Schizophrene Psychosen inklusiver negativer Symptomatik konnten bei 64% der Psychosen der Epilepsiepatienten nachgewiesen werden und kamen v. a. bei TLE vor [Perez and Trimble 1980]. Zu vergleichbaren Ergebnissen kamen auch 29 Mendez et al., die 62 Patienten mit Epilepsie und Psychose mit schizophrenen Migränepatienten verglichen. Bei den psychotischen Epilepsiepatienten zeigte sich als einziger Unterschied zu nicht-epileptischen Schizophrenen ein vermehrt suizidales Verhalten [Mendez et al. 1993]. Kanemoto et al. haben in einer retrospektiven Studie u. a. die klinische Phänomenologie bei 132 Epilepsiepatienten mit IIP untersucht. Unter Anwendung der diagnostischen Kriterien von DSM IV kam es zur folgenden Einteilung der diagnostischen Subkategorien (Tab. 6): Schizophrenie 41 Schizophreniforme Störung 25 Kurze psychotische Störung 11 Wahnhafte Störung 20 Schizoaffektive Störung 1 Nicht näher beschriebene psychotische Störung 2 Tab. 6: Subkategorien der interiktalen psychotischen Störungen (DSM IV) % [Kanemoto et al. 2001]. Krishnamoorthy, Trimble und Blumer beschreiben in ihrem Klassifikationsvorschlag die klinische Symptomatik der interiktalen Psychosen wie folgend: „Die Wahnbildung steht im Vordergrund, wobei eine ausgeprägte affektive Komponente hinzukommt. Halluzinationen treten sowohl in Form imperativer als auch dialogisierender Stimmen auf, wobei häufig vorherrschend religiöse Themen sind. Im Gegensatz zu anderen Formen schizophrener Psychosen „pflegen die Persönlichkeitsstruktur und der Affekt weitgehend ungestört erhalten zu sein“ [Krishnamoorthy et al. 2003]. 1.4.4.4 Forcierte Normalisierung (Alternative Psychosen) Landolt beobachtete in den 50er Jahren, dass bei einigen Epilepsiepatienten mit dem Auftreten einer psychotischen Störung das EEG paradoxerweise frei von epilepsietypischer Aktivität wurde (forcierte Normalisierung). Die EEG-Pathologie trat jedoch nach Rückgang der psychotischen Episode, die Stunden bis Wochen dauerte, erneut auf [Schmitz 1998]. Dieses elektrophysiologische Phänomen wurde von Tellenbach erweitert definiert als „alternative Psychose“ nach einer effektiven epileptischen oder epilepsiechirurgischen Therapie bei signifikanter Anfallsreduktion oder Anfallsfreiheit mit oder auch ohne forcierte Normalisierung im EEG [Tellenbach 1965]. Die psychiatrische Symptomatik ist polymorph, wobei paranoide und affektive Störungen neben Derealisations- und Depersonalisationserlebnissen und sogar hysterischen Symptomen vorkommen können [Wolf 1991]. 30 Dieser Antagonismus zwischen Psychose und Epilepsie wurde von einigen Autoren als Begründung der Wirkung der elektrokonvulsiven Therapie (ECT) bei psychotischen Störungen betrachtet [Kanner 2001]. Die genauen pathogenetischen Mechanismen der alternativen Psychosen sind jedoch weiterhin unbekannt. Mehrere Antiepileptika wurden damit assoziiert (Barbiturate, Benzodiazepine, Ethosuximid und Vigabatrin), was jedoch eher als Effekt der Suppression der Anfälle und weniger als direkte medikamentöse Nebenwirkung gedeutet werden sollte [Kanner 2000]. Trimble behauptete, dass eine überschießende dopaminerge Aktivität verantwortlich für den Rückgang der Anfälle und das Auftreten der psychotischen Symptomatik ist [Trimble 1991]. Rayport und Ferguson favorisieren die Ansicht, dass die forcierte Normalisierung durch Suppression der Anfallsaktivität durch Strukturen des Neokortex zustande kommt, die die exzitatorische Wirkung des Hippokampus und der Amygdala antagonisiert [Rayport und Ferguson 2001], eine Hypothese die durch Ergebnisse aus Tiefenelektrodenstudien unterstützt worden ist [Wieser 1983]. 1.4.4.5 Epidemiologie Die Angaben in der Literatur über die Prävalenz der Epilepsiepsychosen (PSY) reichen von 0,7% bis 50%, abhängig von methodologischen Unterschieden und von verschiedenen untersuchten Populationen [Trimble 1991]. In den meisten größeren und gut strukturierten Studien lag jedoch die Prävalenz zwischen 4 und 10% [Manchanda et al. 1996, Mendez et al. 1993, Matsuura et al. 2003]. PIP sind für etwa 25% der PSY verantwortlich [Schmitz 1988], während IIP 10-30% der PSY ausmachen. Alternative Psychosen treten seltener auf [Devinsky 2003, Kanner 2000], bei bis ca. 1% der Epilepsiepatienten [Schmitz 1988]. 1.4.4.6 Pathogenese: die Temporallappenhypothese Während bei iktalen Psychosen am ehesten von einem direkten ätiologischen Zusammenhang zwischen der epileptischen Aktivität und der psychischen Störung auszugehen ist [Trimble 1991], bleibt die Pathogenese der IIP und der PIP noch weitgehend ungeklärt. In der Literatur wird kontrovers diskutiert, inwieweit neuroanatomische Störungen bei PSY spezifisch im Temporallappen lokalisiert sind und inwieweit bei TLE eine höhere Affinität zur Entwicklung von Psychosen besteht, im Vergleich zu den sonstigen Epilepsietypen. Im Folgenden werden die Ergebnisse von relevanten epidemiologischen, neuropathologischen und bildgebenden Untersuchungen dargestellt. Slater et al. beobachteten bereits 1963 bei 69 Patienten mit PSY, dass zwei Drittel hiervon klinische Hinweise auf TLE und noch mehr EEG-Hinweise auf einen temporalen Fokus zeigten. 31 Diese Beobachtung stellte ein Modell zum besseren Verständnis der Pathogenese der Schizophrenie dar und führte zur Entstehung der Temporallappenhypothese der Schizophrenie [Slater et al. 1963]. Auch weitere Studien konnten bei TLE eine höhere Prävalenz von Psychosen demonstrieren [Flor-Henry 1969, Manchanda et al. 1996, Mendez et al. 1993, Perez et al. 1985, Senqoku et al. 1983, Sherwin 1981]. Mikroneuropathologische Studien i. R. der Schizophrenieforschung weisen auf einen Volumenund Neuronenverlust sowie auf eine irreguläre Zytoarchitektur der temporolimbischen Strukturen hin. Die ersten Berichte über die Dysplasie des entorhinalen temporalen Kortex bei Schizophrenie [Kovelman und Scheibel 1984] konnten seitdem von weiteren neuropathologischen Studien [Roberts und Bruton 1990, Zaidel et al. 1997] sowie von volumetrischen MRT-Studien repliziert werden [Bogerts et al. 1985, Lawrie and Abukmeil 1998]. Diese pathologischen Auffälligkeiten werden oft i. R. eines gestörten Entwicklungsprozesses gedeutet [Harrison und Eastwood 2001]. Roberts et al. fanden in der neuropathologischen Untersuchung einer großen Reihe von Temporallappenresektionen bei TLE, dass sich bei Patienten mit schizophreniformen Psychosen die Pathologie v. a. im medialen Temporallappen befand, wobei „alien tissue gangliogliomas“ und Ammonshornsklerose im Vergleich zu den Resektaten der nicht-psychotischen Patienten histologisch überpräsentiert waren [Roberts et al. 1990]. Die Autoren vermuteten, dass eine Entwicklungsanomalie des medialen Temporallappens einen gemeinsamen pathogenetischen Mechanismus für Epilepsie als auch Schizophrenie darstellen kann. Auch in vielen bildgebenden Untersuchungen konnte ein spezieller Zusammenhang zwischen strukturellen Anomalien des Temporallappens und Epilepsiepsychosen gezeigt werden. Kanemoto et al. fanden in einer qualitativen MRT-Studie heraus, dass postiktale Psychosen häufiger bei Patienten mit unilateraler Hippokampussklerose als bei Patienten mit unauffälligem MRT auftraten [Kanemoto et al. 1996b]. In einer PET-Studie zeigten sich in der Gruppe der PSY niedrigere Werte für den regionalen metabolischen Quotienten für Sauerstoff und für den regionalen zerebralen Blutfluss über dem gesamten linken temporalen Kortex, im Vergleich zu den nicht-psychotischen Patienten [Gallhofer et al. 1985]. In einer SPECT-Studie konnte ein reduzierter Blutfluss im medialen linken Temporallappen bei psychotischen im Vergleich zu nicht-psychotischen Epilepsiepatienten festgestellt werden [Marshall et al. 1993]. Tebartz van Elst et al. fanden bei den Patienten mit TLE und PSY beidseitig eine größere Amygdala als bei den Patienten mit TLE ohne Psychopathologie. Die Größendifferenz war in der Gruppe der IIP stärker ausgeprägt als bei den Patienten mit PIP [Tebartz van Elst et al. 2002]. 32 Die erhöhte statistische Prädisposition der TLE für Psychosen im Vergleich zu extratemporalen Epilepsien konnte jedoch in anderen Studien nicht nachgewiesen werden. [Adachi et al. 2002b, Onuma et al. 1995, Schmitz und Wolf 1995, Schmitz et al. 1999]. Während Roberts et al. auf neuropathologischer Ebene sich in ihrer Studie auf den Temporallappen konzentrierten, sind andere Studien auf Anomalien in anderen Hirnregionen gestoßen. Bruton et al. untersuchten ganze Gehirne von verstorbenen Epilepsie-Patienten. Während die mesiale temporale Sklerose bei psychotischen und nicht-psychotischen Epilepsiepatienten gleich häufig vorkam, bemerkten Bruton et al. größere Ventrikel, mehr periventrikuläre Gliose und perivaskuläre Erweichung der weißen Substanz in der Gruppe der PSY [Bruton et al. 1994]. Hinweise auf die Möglichkeit der Mitbeteiligung von extratemporalen Hirnstrukturen an der Pathogenese der PSY lieferten auch Studien mit bildgebenden Verfahren. In zwei SPECTStudien zeigte sich bei Schizophrenen neben einer abnormalen Perfusion des linken Temporallappens auch ein veränderter Blutfluss im Frontallappen [Catafau et al. 1994, Klemm et al. 1996]. Baumgartner et al. benutzten [99 Tc]HMPAO-SPECT bei 4 Patienten, die unter Video-Telemetrie eine PIP entwickelten. Sie beobachteten eine Hyperperfusion mesialer frontaler Strukturen [Baumgartner et al. 1995]. Briellmann et al. fanden keinen Hinweis auf verminderte hippokampale Volumina bei 6 Patienten mit PIP [Briellmann et al. 2000]. In der quantitativen MRT-Studie von Marsh et al. zeigte sich in der Gruppe der PSY im Vergleich zu gesunden Patienten eine bilaterale kortikale Atrophie sowohl temporal als auch fronto-parietal, während eine besondere Assoziation der PSY-Gruppe mit Abnormitäten der Hippokampusstruktur nicht nachgewiesen werden konnte [Marsh et al. 2001]. 1.4.5 Persönlichkeitsstörrungen 1.4.5.1. Temporallappenepilepsie und das Geschwind-Syndrom: ein historischer Rückblick Die Frage, ob besondere Persönlichkeitsmerkmale und Verhaltensweisen Epilepsiepatienten kennzeichnen, i. S. einer so genannten „epileptischen Persönlichkeit“, hat die Literatur seit den 50er Jahren beschäftigt. Der französische Neurologe Gastaut führte eine Reihe von kontrollierten Studien über Epilepsie assoziierte mentale Auffälligkeiten durch. Er kam zur Schlussfolgerung, dass die Mehrheit der Patienten mit Temporallappenepilepsie an Hyposexualität, mentaler Verlangsamung (Viskosität) und Impulsivität mit Irritabilität litten [Gastaut et al. 1955]. Er verglich diese Beobachtungen mit den neuropsychiatrischen Alterationen nach bilateralen Resektionen der anterio-medialen Temporallappen in Tierexperimenten (Klüver-Bucy Syndrom) und stellte folgendes fest: die erhöhte Emotionalität, die Viskosität und die Hyposexualität bei TLE entsprachen dem Gegenteil der Kernsymptomatik des Klüver-Bucy Syndroms, wofür 33 Hyperoralität, Hypersexualität, Fehlen der normalen Angst- und Aggressionsreaktionen, visuelle Agnosie und Hypermetamorphose (starke Tendenz auf visuelle Stimuli zu reagieren, damit starke Ablenkbarkeit) charakteristisch sind. Waxman und Geschwind fassten später die Beobachtungen von Gastaut und ihre eigene Erfahrung in Form eines Vorschlags für ein eigenständiges interiktales Syndrom bei Temporallappenepilepsie zusammen [Waxman and Geschwind 1975]. In der Tab. 7 werden die Hauptmerkmale des so genannten Geschwind- oder Gastaut-Geschwind-Syndroms präsentiert. Hypergraphie Hyposexualität Hypermoralität oder Hyperreligiösität Überhöhtes philosophisches Interesse Viskosität Umständlichkeit Emotionale Labilität Irritabilität Tab. 7: Das Geschwind Syndrom [Trimble et al. 1997] Die dabei beschriebene „Viskosität“ charakterisieren ein den interpersonellen verbalen Kontakt prolongierendes Verhalten, ein haftender Gedankenfluss sowie eine umständliche und redundante Sprache [Trimble, Mendez, and Cummings 1997]. Bear und Fedio entwickelten eine neuropsychologische Skala zur Erfassung dieser und weiterer Persönlichkeitsmerkmale (Bear-Fedio Inventory), die in ihren Untersuchungen bei TLE überrepräsentiert waren [Bear and Fedio 1977]. Trotz dieser versuchten Quantifizierung der Persönlichkeitscharakteristika wird weiterhin kontrovers diskutiert, ob es diese temporallappenepilepsietypische Persönlichkeitsstörung überhaupt gibt [Blumer 1999, Devinsky and Najjar 1999], denn die Evidenz für die Existenz des Geschwind-Syndroms ist weitgehend empirisch und basiert auf den Beobachtungen von Klinikern, die sich mit Epilepsiepatienten mit solchen Persönlichkeitsmerkmalen befassten [Benson 1991]. Klinisch wird das Geschwind Syndrom oft nur erkannt, wenn gezielt Fragen nach Religiosität, Sexualität und den sonstigen Merkmalen gestellt werden [Manchanda 2002]. 1.4.5.2 Epidemiologie Die Prävalenz der Persönlichkeitsstörungen (PS) bei Epilepsien ist bisher nur in wenigen Studien systematisch untersucht worden [Devinsky 2003]. Fiordelli et al. konnten bei 4 von 100 34 Epilepsiekranken PS nach DSM-IIIR feststellen [Fiordelli et al. 1993]. Eine Untersuchung von 52 Patienten mit pharmakorefraktärer Epilepsie konnte bei 21% der Fälle Axis II- Diagnosen (DSM-IIIR) nachweisen. Dabei waren vermeidende und dependente PS die häufigsten Diagnosen [Lopez-Rodriguez et al. 1999]. Bei 18% von 300 Epilepsiechirurgiekandidaten fanden Manchanda et al. PS, ebenfalls insbesondere mit dependenten und vermeidenden Merkmalen [Manchanda et al. 1996]. In zwei weiteren Studien wurde eine Prävalenzrate von 18% festgestellt [Arnold und Privitera 1996, Viktoroff 1996]. In der Untersuchung von Arnold und Privitera waren bei den Patienten mit PS am häufigsten vermeidende Persönlichkeitszüge repräsentiert. Interessant ist die Tatsache, dass keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Prävalenzrate von PS zwischen der TLE-Gruppe und sonstigen Epilepsietypen [Lopez-Rodriguez et al. 1999, Manchanda et al. 1996, Swinkels et al. 2003, Swinkels et al. 2006, Viktoroff 1996] sowie zwischen den einzelnen Gruppen der Anfallsfokuslateralität nachgewiesen werden konnten [Manchanda et al. 1996, Swinkels et al. 2006]. Nachdem Swinkels et al. eine höhere Prävalenz von PS bei Epilepsiepatienten als bei Patienten mit anderen chronischen Krankheiten, wie z.B. Asthma, feststellten, untersuchten sie die Hypothese, dass es einen Zusammenhang zwischen der Rate der PS und den Epilepsie assoziierten klinischen Variablen gibt. Sie fanden eine signifikante positive Korrelation der Häufigkeit von Persönlichkeitsauffälligkeiten mit der Anzahl der Antiepileptika, der Anfallsfrequenz, der Dauer der Epilepsie und dem Alter bei Erstmanifestation der Epilepsie [Swinkels et al. 2003]. In zwei Studien zeigte sich eine signifikante positive Korrelation der Rate von PS mit der Frequenz von epileptischen Auren [Lopez-Rodriguez et al. 1999, Mendez et al. 1993] 1.5 Psychiatrisches Outcome nach Epilepsiechirurgie Hauptziel der Epilepsiechirurgie ist die Kontrolle der Epilepsie und bestenfalls das Erreichen der Anfallsfreiheit, jedoch eine Reihe von anderen Outcome–Dimensionen, wie neurologische und neuropsychologische Komplikationen, die postoperative psychosoziale Funktion und die psychiatrische Morbidität bestimmen den Profit des Patienten vom operativen Eingriff mit [Malmgren et al. 2002]. Es bleibt allerdings noch kontrovers, zum einen inwieweit die Epilepsiechirurgie zur Aggravation schon präoperativ vorhandener Psychopathologie oder zu neuem Auftreten („de novo“) von psychiatrischen Störungen führen kann und zum anderen 35 inwieweit eine Besserung des psychiatrischen Status postoperativ erreicht werden kann. [Inoue und Mihara 2001]. 1.5.1 „De novo“ psychiatrische Störungen 1.5.1.1 „De novo“ Psychosen Die Möglichkeit der Entwicklung psychotischer Symptome oder der Exazerbation einer vorbestehenden Psychose während Perioden von Anfallsfreiheit wurde zuerst von Landolt diskutiert, der den Terminus „Forcierte Normalisation“ anwendete, um die EEG-Normalisation während psychotischer Episoden bei manchen Epilepsiepatenten zu beschreiben [Landolt 1958]. Taylor berichtete bereits Anfang der 70er von neu aufgetretenen Psychosen bei 7 von 100 TLEPatienten, die epilepsiechirurgisch behandelt wurden [Taylor 1972]. Jensen und Larsen fanden „de novo“ Psychosen bei 9 von 74 Patienten nach Temporallappenresektionen [Jensen und Larsen 1979]. Die Inzidenzrate variierte in späteren Studien zwischen 0% [Glosser et al. 2000, Naylor et al 1995, Ring et al. 1998], 2,7% [Inoue und Mihara 2001], 4% [Koch-Stoecker 2002], 5,3% [Leinonen et al. 1994] und 13,6% [Blumer et al. 1998]. Die Warnungen vor Entwicklung von „de novo“ Psychosen oder Exazerbation der vorbestehenden psychotischen Symptomatik hat viele Zentren dazu geführt, Patienten mit chronischen interiktalen Psychosen aus dem epilepsiechirurgischen Programm aus psychiatrischen Gründen und Befürchtungen auszuschließen [Fenwick 1994, Glosser et al. 2000]. 1.5.1.2 „De novo“ affektive Störungen Affektive Syndrome sind besonders prävalent bei Epilepsiepatienten sowohl prä- als auch postoperativ [Reuber et al. 2004, Wrench et al. 2004]. Eine erhöhte Inzidenz von „de novo“ auftretenden affektiven Syndromen wurde vornehmlich in den ersten 3 postoperativen Monaten beobachtet [Blumer et al. 1998, Glosser et al. 2000, Inoue und Mihara 2001, Malmgren et al. 2002, Ring et al. 1998] und führte eine Forschungsgruppe zum Vorschlag, „es sei sinnvoll, die Patienten und ihre Angehörigen vor dem epilepsiechirurgischen Eingriff zu warnen, dass in den ersten postoperativen Monaten eine vorübergehende Störung des emotionalen Erlebens auftreten kann“ [Ring et al. 1998]. Die Symptomatik zeigt sich in der Regel in Form eines gemischten affektiven Syndroms mit depressiver Stimmung, Ängstlichkeit und Gereiztheit, das in frequent rezidivierenden kurzen episodischen Zyklen („rapid cycling“) auftritt [Blumer et al. 1998, Glosser et al. 2000]. Diese Verschlechterung des affektiven Status war in der psychiatrischen Verlaufsevaluation 1 Jahr postoperativ bei den meisten Patienten nicht mehr klinisch nachweisbar [Glosser et al. 2000]. Die beschriebene Inzidenzrate der „de novo“ affektiven 36 Störungen variiert in der Literatur zwischen 4% [Inoue und Mihara 2001], 6% [Naylor et al 1995], 18% [Blumer et al. 1998], 24% [Ring et al. 1998] und 26% [Wrench et al. 2004]. 1.5.2 Outcome der präoperativen Psychopathologie Obwohl manche Autoren vor einer im Vordergrund zu beobachtenden postoperativen Aggravation des psychiatrischen Status warnen, gibt es auch zahlreiche Berichte über signifikante Verbesserungen von mehreren psychopathologischen Dimensionen oder sogar Remissionen der präoperativen psychiatrischen Syndrome. Einige Untersuchungen zeigten keinen Einfluss der Temporallappenresektion oder der postoperativen Anfallsfreiheit auf die Natur und die weitere Entwicklung der vorbestehenden interiktalen Psychosen [Jensen und Larsen 1979, Reutens et al. 1997, Trimble 1991], obwohl bei einem kleinen Anteil der Patienten die psychotische Symptomatik sich weitgehend zurückbildete oder weniger florid wurde [Serafetinides und Falconer 1962, Falconer 1973, Roberts et al. 1990, Stevens 1990]. In zwei Studien zeigte sich kein Rezidiv psychotischer Symptomatik nach Temporallappenresektion und Anfallsfreiheit bei Patienten mit TLE und postiktaler Psychose [Falconer 1973, Savard et al. 1991]. Inoue und Mihara beobachteten bei 30 Patienten mit fokaler Epilepsie und präoperativ nachgewiesenen psychotischen Syndromen, dass in 8 Fällen die Psychosen (5 hiervon periiktale Psychosen) postoperativ vollständig remittierten, während in 22 Fällen episodische oder chronische Psychosen nach der Epilepsiechirurgie persistierten [Inoue und Mihara 2001]. Die Autoren von drei Studien haben vorgeschlagen, dass die operative Behandlung bei Patienten mit refraktärer Epilepsie und interiktaler Psychose nicht kontraindiziert, sondern, vorausgesetzt es besteht eine engmaschige perioperative psychiatrische Kontrolle, sogar indiziert sein kann, da sich nach erfolgreicher Epilepsiechirurgie der psychosoziale Status bessert, die Integration in psychiatrische Anstalten erleichtert wird und die psychopharmakologischen Möglichkeiten durch die Reduktion der Antiepileptikazahl erweitert werden [Fenwick 1994, Marchetti et al. 2003b, Reutens et al. 1997]. Marchetti et al. stellten sogar eine postoperative Besserung der psychotischen Symptomatik bei 4 von 6 TLE-Patienten mit interiktalen Psychosen fest [Marchetti et al. 2003b]. Inoue und Mihara beobachteten, dass 22 von 226 Epilepsiechirurgiekandidaten mit fokaler Epilepsie präoperativ an psychiatrischen Syndromen litten, die nach Epilepsiechirurgie nicht mehr nachweisbar waren, 8 hiervon waren Psychosen (5 periiktal), 13 neurotische oder Verhaltensstörungen und 1 affektives Syndrom. 22 Patienten mit interiktalen Psychosen, 12 Patienten mit neurotischen oder Verhaltensstörungen und 5 Patienten mit affektiven Syndromen 37 zeigten eine Persistenz dieser präoperativen Psychopathologie auch postoperativ. Bei 3 der 5 Fälle mit AFS ließ jedoch der Schweregrad der Symptome nach [Inoue und Mihara 2001]. In einer anderen Studie wurde bei 6 der 39 operierten Patienten 6-12 Monate nach anteriorer Temporallappenresektion eine Remission ihres präoperativen affektiven Syndroms festgestellt. Eine entsprechende Remission der präoperativ nachgewiesenen Persönlichkeitsstörungen wurde jedoch nicht nachgewiesen [Glosser et al. 2000]. Ein verbesserter subjektiver affektiver Status wurde in einer Studie sowohl nach Temporal- als auch nach Frontallappenresektionen demonstriert [Suchy und Chelune 2001]. Reuber et al. fanden 1 Jahr postoperativ bei TLEPatienten signifikant niedrigere Rate depressiver Symptomatik als in der präoperativen Untersuchung [Reuber et al. 2004]. 1.5.3 Prädiktoren des psychiatrischen Outcomes Obwohl sich einige Studien mit der psychiatrischen Komorbidität der Epilepsiechirurgie befassten, wurde es nur in einer Minorität von denen nach möglichen Prädiktoren des psychiatrischen Outcomes untersucht [Koch-Stoecker 2002]. Insbesondere der Einfluss des Anfallsoutcomes auf den psychiatrischen Verlauf wird kontrovers diskutiert. Jensen und Larsen fanden eine deutliche Korrelation der psychosozialen Rehabilitation und der Verbesserung des psychiatrischen Status mit der postoperativen Entlastung von Anfällen [Jensen und Larsen 1979]. In der Studie von Blumer war die postoperative Anfallsfreiheit ein signifikanter Prädiktor für exzellentes psychiatrisches Outcome [Blumer et al. 1998]. Herman und Wyler fanden eine signifikante Remission der präoperativen depressiven Symptomatik nur bei Patienten die anfallsfrei nach anteriorer Temporallappenresektion gewesen waren [Hermann und Wyler 1990]. Patienten mit gutem Anfallsoutcome hatten in der Untersuchung von Derry et al. die größte Chance, deutliche Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik zu zeigen [Derry et al. 2000]. In einer multivariaten Analyse war das Anfallsoutcome nach Temporal- oder Frontallappenresektionen der einzige signifikante Prädiktor für Lebensqualität und Depression, wobei nur 14% der anfallsfreien Patienten depressive Symptomatik zeigten, im Gegensatz zu 51% der Patienten, die weiterhin Anfälle erlitten [Helmstaedter 2001]. In der Studie von Reuber et al. verbesserte sich der Summenwert des Beck-Depression-Inventars postoperativ am meisten bei den Patienten mit den höchsten Summenwerten präoperativ und der größten Reduktion der Anfallsfrequenz nach der Epilepsiechirurgie [Reuber et al. 2004]. Stevens konnte feststellen, dass die postoperative Verschlechterung des psychiatrischen Status oder die Entwicklung von Psychosen häufiger bei Patienten vorkam, die Persistenz der EEG-Aktivität oder der Anfälle zeigten [Stevens 1990]. 38 In anderen Studien zeigte sich jedoch kein signifikanter Einfluss des Anfallsoucomes weder auf die postoperative Prävalenz von psychiatrischen Störungen noch auf die Häufigkeit von affektiven Syndromen [Malmgren et al. 2002, Wrench et al. 2004]. In der Analyse von Inoue und Mihara hatten alle Patienten mit de novo psychotischen oder affektiven Störungen exzellentes Anfallsoutcome [Inoue und Mihara 2001], während Glosser et al. keinen statistisch relevanten Zusammenhang zwischen dem psychiatrischen Outcome und dem Anfallsoutcome feststellten [Glosser et al. 2000]. Die Ergebnisse der wenigen Studien, die den psychiatrischen Verlauf nach Temporallappenresektionen mit dem von Extratemporallappenresektionen vergleichen, sind uneinheitlich. Manche Autoren konnten eine Assoziation der Lokalisation der Epilepsiechirurgie im Temporallappen mit postoperativer Verschlechterung des psychiatrischen Status nachweisen [van Veelen et al. 2001, Wrench et al. 2004], während in anderen Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen temporalen und extratemporalen Lokalisationen beobachet wurden [Helmstaedter 2001, Malmgren et al. 2001, Suchy und Chelune 2001, Quigg et al. 2003]. In einem Teil der relevanten Literatur wird die nicht-dominante Lateralität der Resektion als Prädiktor eines verschlechterten psychiatrischen Outcomes diskutiert. Taylor beschrieb bereits 1972 eine häufigere Inzidenz von affektiven Syndromen nach rechtsseitiger Epilepsiechirurgie des Temporallappens [Taylor 1972]. Weitere Studien berichteten von häufigerem Auftreten von de novo Psychosen nach rechtsseitigen als nach linksseitigen Temporallappenresektionen [Mace und Trimble 1991, Leinonen et al. 1994, Kanemoto et al. 1998]. Interessanterweise beobachteten Kanemoto et al. affektive Syndrome häufiger nach linksseitigen Temporallappenresektionen [Kanemoto et al. 1998]. Glosser et al. fanden sowohl prä- als auch postoperativ eine höhere Prävalenz affektiver Störungen bei Patienten, die sich einer rechtsseitiger Temporallappenresektion unterzogen, die relative Rate der Änderung des psychiatrischen Status postoperativ war jedoch vergleichbar mit der Gruppe der linksseitigen Resektionen [Glosser et al. 2000]. In der Studie von Koch-Stoecker gab es präoperativ keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Psychopathologieprävalenz zwischen links- und rechtsseitigem temporalem Anfallsfokus, postoperativ wurde jedoch eine Prädominanz von rechtsseitigen Temporallappenresektionen in der Gruppe der psychotischen oder affektiven Komplikationen beobachtet [Koch-Stoecker 2002]. Quigg et al. identifizierten die rechtsseitige Lokalisation der Epilepsiechirurgie und die präoperative Präsenz depressiver Symptomatik als die wichtigsten Prädiktoren für postoperative Depression nach fokalen Resektionen [Quigg et al. 2003]. Viele Studien konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Lateralitätsgruppen und der postoperativen Inzidenz von Psychopathologie nachweisen [Naylor 39 et al. 1995, Ring et al. 1998, Helmstaedter 2001, Inoue und Mihara 2001, Kohler et al. 2001, Malmgren et al. 2001, Suchy und Chelune 2001, Reuber et al. 2004, Wrench et al. 2004]. In der Literatur wird eine besondere Beziehung zwischen besonderen Formen der epileptischen Aura und der postoperativen Psychopathologie beschrieben. Stevens beobachtete eine postoperative Aggravation des psychiatrischen Status bzw. der Entwicklung von Psychosen häufiger bei Patienten mit Derealisations- oder deja vu- Prodromi als bei denen mit epigastrischer Aura [Stevens 1998]. Kanemoto et al. konnten die präoperative Präsenz von postiktalen Psychosen und von Angstaura als Risikofaktor für die Entwicklung postoperativer affektiver Störungen identifizieren [Kanemoto et al. 1998]. Eine spätere Studie zeigte eine besondere Beziehung zwischen der Beobachtung von iktalen Angstphänomenen präoperativ und dem Auftreten affektiver Syndrome nach Temporallappenresektionen [Kohler et al. 2001]. Inoue und Mihara stellten fest, dass Patienten, die eine Verschlechterung des psychiatrischen Status oder „de novo“ Auftreten psychiatrischer Störungen trotz exzellentem postoperativem Anfallsoutcome zeigten, auch präoperativ vulnerable Persönichkeitszüge aufwiesen [Inoue und Mihara 2001]. Koch-Stöcker konnte bei Patienten mit präoperativen Persönlichkeitsstörungen eine signifikante Neigung zu Entwicklung ernster psychiatrischer Komplikationen postoperativ nachweisen. Pathogenetisch „kann man gemäß dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell davon ausgehen, dass die erhöhte psychische Verletzlichkeit persönlichkeitsgestörter Patienten der Belastung der perioperativen Veränderungen bei einigen Patienten nicht standhält, wodurch manifeste psychiatrische Störungen ausgelöst werden können“ [Koch-Stoecker 2002]. 1.6 Fragestellung der Arbeit Ziel des ersten Teils der vorliegenden Arbeit ist es, die Prävalenz peri- und interiktaler psychopathologischer Auffälligkeiten bei Patienten mit pharmakorefraktären fokalen Epilepsien zu bestimmen, unter der Hypothese, dass bei dieser Patientengruppe ein hohes Risiko für die Entwicklung psychiatrischer Syndrome besteht. In einem zweiten Schritt soll eine explorative Datenanalyse mögliche Zusammenhänge zwischen den klinischen psychiatrischen bzw. neurologischen Daten der Patienten und psychiatrischen Syndromen aufzeigen. Insbesondere der Einfluss der Fokuslokalisation (temporal vs. extratemporal) auf die Entwicklung der verschiedenen Dimensionen der Psychopathologie soll dabei überprüft werden. Ziel des zweiten Teils der vorliegenden Arbeit ist, das psychiatrische Outcome nach epilepsiechirurgischen Interventionen zu untersuchen; hier soll neben der Inzidenz der „de novo“ psychiatrischen Störungen auch bestimmt werden, wie viele Patienten postoperativ einen 40 unveränderten psychiatrischen Befund bzw. eine Remission der präoperativen Psychopathologie aufwiesen. Zusätzlich soll eine explorative Analyse der wichtigsten klinischen Parameter stattfinden, um eventuelle Prädiktoren des postoperativen Outcomes des psychiatrischen Status aufzudecken. 41 2. Material und Methoden 2.1 Patientenkollektiv und Rahmenbedingungen Um die Prävalenz und Prognose inter- sowie periiktaler psychiatrischer Auffälligkeiten bei Epilepsiepatienten im epilepsiechirurgischen Procedere bestimmen zu können, wurden am Epilepsiezentrum der Universität Freiburg seit 1999 die Patienten, die zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff anstanden, auch psychiatrisch nach einem standardisierten Protokoll präoperativ, sowie 3 Monate und 1 Jahr postoperativ untersucht. Bei der vorliegenden Studie handelt es sich im ersten Teil um eine Querschnittsanalyse der Psychopathologie bei der präoperativen Vorstellung und im zweiten Teil um eine Längsschnittsanalyse des psychiatrischen Outcomes 3- und 12 Monate postoperativ im Vergleich zum präoperativen Befund. Die Identifikation der Stichprobe für die Querschnittsanalyse erfolgte nach Durchsicht der neurologischen und psychiatrischen Briefe aus den Krankenakten der Patienten, die zwischen 04/1999 und 09/2002 i. R. der prächirurgischen Epilepsiediagnostik am Epilepsiezentrum und in der psychiatrischen Einschlusskriterium Klinik war des das Universitätsklinikums Vorliegen einer Freiburg fokalen untersucht Epilepsie. Die wurden. genaue Anfallsfokuslokalisation (temporal, extratemporal oder kryptogen) wurde von einem erfahrenen Neurologen nach intensiver Epilepsiediagnostik festgestellt, in der Regel i. R. eines stationären Aufenthaltes unter Berücksichtigung u. a. der Anfallssemiologie, der Video-EEG- und MRTBefunde (häufig inklusive invasiven EEG). Die Patienten mit generalisierten Epilepsien ohne Anhalt für fokale Epilepsie und die Patienten mit dissoziativen Anfällen ohne neurologischen Nachweis einer Epilepsie wurden ausgeschlossen. Alle in die Stichproben eingeschlossenen Patienten wurden von einem erfahrenen Neuropsychiater (Prof. Dr. L. Tebartz van Elst) präoperativ klinisch untersucht. Dabei wurden zum einen Diagnosen nach ICD-10-Kriterien gestellt. Darüber hinaus wurden aber auch spezifische Epilepsie assoziierte Diagnosen, wie z.B. die inter- und postiktalen Psychosen sowie die inter- und periiktalen dysphorischen Störungen bei Epilepsie berücksichtigt, welche bislang in den internationalen Klassifikationssystemen keinen Niederschlag fanden. Des Weiteren wurde der interiktale psychopathologische Befund nach dem AMDP-System (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie) [AMDP 1997] objektiviert und operationalisiert. Da nicht alle Patienten der präoperativen Epilepsiediagnostik operiert wurden, waren die Stichproben der Quer- und der Längsschnittsanalyse nicht identisch. In die Längsschnittsanalyse wurden nur die Patienten miteinbezogen, welche die o. g. Einschlusskriterien erfüllten, sich 42 zwischen 1999 und 2002 einem epilepsiechirurgischen Eingriff unterzogen haben und 3- sowie 12 Monate postoperativ psychiatrisch vorgestellt wurden. Ein kleiner Patientenanteil, der zum 12-Monate Follow up-Termin nicht erschien, wurde miteingeschlossen. Zur Identifikation der Stichprobe wurden alle neurologischen und psychiatrischen Briefe bis 12 Monate postoperativ durchgesehen. 2.2 Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie 2.2.1 Klinische Daten Neben den oben beschriebenen psychiatrischen Diagnosen, dem psychopathologischen Befund nach dem AMDP-System und der Lokalisation des Anfallsfokus wurden folgende klinische Daten aus den Krankenakten gesammelt: • Demographische Daten Alter, Geschlecht. • Psychiatrische Vorgeschichte Anhand der Anamnese sowie der psychiatrischen Vorbriefe, wenn vorliegend, wurden alle Hinweise auf psychiatrische Störungen sowie psychiatrische Vorstellungen in der Vorgeschichte dokumentiert. • Psychiatrische Familienanamnese Die positive Familienanamnese für sämtliche psychiatrische Störungen wurde erfasst. • Biographische Anamnese und Sozialdaten Schulabschluss, Arbeitsstatus, Beziehungsstatus. • Neurologische Daten - Lateralität des Anfallsfokus: Die Lateralität des Anfallsursprungs wurde wie auch die Lokalisation des Epilepsiefokus nach intensiver Epilepsiediagnostik festgestellt, in der Regel im Rahmen eines stationären Aufenthaltes unter Berücksichtigung u. a. der Anfallssemiologie, der Video-EEG- und MRT-Befunde und häufig inklusive invasiven EEG. - MRT-Befund: Der Befund der präoperativen MRT-Untersuchung, einschließlich der Lokalisation und Lateralität der Läsionen sowie dem Vorhandensein einer Hippokampussklerose oder –atrophie. - Anfallstyp, Anfallssemiologie und Anfallsfrequenz: Die Präsenz und die Frequenz der einfach- und komplex-partiellen sowie der sekundär generalisierten Anfällen wurden dokumentiert. Die verschiedenen Auraphänomene wurden miterfasst. - Dauer der Epilepsie, Alter bei Epilepsieerstmanifestation. 43 - Antiepileptische Medikation. - Neurologische Vorgeschichte: Vorgeschichte von Fieberkrämpfen, von Enzephalitis oder Meningitis, von peripartalen Komplikationen. - Händigkeit. 2.2.2 Statistik 2.2.2.1 Prävalenz der psychiatrischen Diagnosen Die Gesamtheit der bei der präoperativen psychiatrischen Vorstellung gestellten psychiatrischen Diagnosen wurde zuerst deskriptiv unter Berücksichtigung der möglichen Koexistenz von mehr als einem diagnostisch abgrenzbaren psychiatrischen Krankheitsbild dargestellt. In der Folge wurden die Patienten zur Bestimmung der präoperativen Punktprävalenz der psychiatrischen Diagnosen in Gruppen eingeteilt, unabhängig von eventuellen psychiatrischen Komorbiditäten, so dass einige Patienten mehr als nur einer Gruppe zugeteilt werden konnten. Für die folgenden Diagnosekategorien wurde die präoperative Punktprävalenzrate gemessen: (1) „Prävalenz der affektiven Störungen“: Alle Fälle mit affektiven oder depressiven Störungen die zeitlich interiktal auftraten und die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 für folgende Krankheitsbilder erfüllten: rezidivierende depressive Störungen mit aktueller depressiver Episode, aktuell remittierte rezidivierende depressive Störungen, organische depressive Störungen, reaktive depressive Störungen, medikamentös induzierte depressive Störungen, nicht näher definierte depressive Episoden, bipolare oder anhaltende affektive Störungen. Ferner wurden hier die Patienten dazugerechnet, welche die diagnostischen Kriterien der epilepsietypischen inter- und/oder prä/postiktalen (periiktalen) dysphorischen Störungen sowie der epilepsietypischen Angststörungen nach dem Klassifikationsvorschlag für neuropsychiatrische Störungen bei Epilepsien erfüllten [Krishnamoorthy et al. 2003]. (2) „Prävalenz der interiktalen affektiven Störungen“: Alle Fälle mit interiktalen affektiven Syndromen (nach ICD-10 oder epilepsietypisch) aus der Gruppe (1). (3) „Prävalenz der dysphorischen Störungen“: Alle Fälle mit epilepsietypischen dysphorischen Syndromen (inter- und/oder periiktal) aus der Gruppe (1). (4) „Prävalenz der interiktalen dysphorischen Störungen“: Alle Fälle mit interiktalen dysphorischen Syndromen aus der Gruppe (3). (5) „Prävalenz der periiktalen dysphorischen Störungen“: Alle Fälle mit periiktalen (präoder postiktalen) dysphorischen Syndromen aus der Gruppe (3). (6) „Prävalenz der postiktalen dysphorischen Störungen“: Alle Fälle mit postiktalen dysphorischen Syndromen aus der Gruppe (5). 44 (7) „Prävalenz der präiktalen dysphorischen Störungen“: Einschluss der Fälle mit präiktalen dysphorischen Syndromen der Gruppe (5). (8) „Prävalenz der Komorbidität von inter- und postiktalen dysphorischen Störungen“: Alle Fälle der Gruppe (3), deren dysphorische Syndrome komorbid sowohl inter- als auch postiktal auftraten. (9) „Prävalenz der Komorbidität von inter- und präiktalen dysphorischen Störungen“: Alle Fälle der Gruppe (3), deren dysphorische Syndrome komorbid sowohl inter- als auch präiktal auftraten. (10) „Prävalenz der Komorbidität von prä- und postiktalen dysphorischen Störungen“: Alle Fälle der Gruppe (3), deren dysphorische Syndrome komorbid sowohl prä- als auch postiktal auftraten. (11) „Prävalenz der Epilepsiepsychosen“: Alle Fälle mit Psychosen, die zeitlich interiktal auftraten und die ICD-10-Kriterien für „Schizophrenie“, „schizotype“ und „wahnhafte Störungen“ erfüllten. Ferner wurden hier die Patienten dazugerechnet, welche die diagnostischen Kriterien der epilepsietypischen inter- oder postiktalen Psychosen nach den diagnostischen Kriterien des Klassifikationsvorschlags für neuropsychiatrische Störungen bei Epilepsien erfüllten [Krishnamoorthy et al. 2003]. Postiktale Verwirrtheitszustände und/oder aggressive Verhaltensweisen, die zeitlich ohne Latenzintervall den Anfällen folgten und bis zu wenigen Stunden Dauer hatten, wurden hier nicht dazugerechnet. (12) „Prävalenz der interiktalen Epilepsiepsychosen“: Alle Fälle mit interiktal Alle Fälle mit postiktal vorkommenden psychotischen Syndromen aus der Gruppe (11). (13) „Prävalenz der postiktalen Epilepsiepsychosen“: vorkommenden psychotischen Syndromen aus der Gruppe (11). (14) „Prävalenz der Komorbidität von inter- und postiktalen Epilepsiepsychosen: Alle Fälle der Gruppe (11), deren psychotische Syndrome komorbid sowohl inter- als auch periiktal auftraten. (15) „Prävalenz der Persönlichkeitsstörungen“: In diese Gruppe wurden die Patienten eingeschlossen, welche die diagnostischen Kriterien von Persönlichkeitsstörungen, Störungen der Impulskontrolle oder einer organischen Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 erfüllten, als auch Patienten mit akzentuierten Persönlichkeitszügen, die jedoch nicht die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 erfüllten. Hier wurden auch epilepsiespezifische Auffälligkeiten oder Störungen der Persönlichkeit nach dem Klassifikationsvorschlag für neuropsychiatrische Störungen bei Epilepsien verschlüsselt [Krishnamoorthy et al. 2003], wie z.B. hyperreligiöse, visköse, emotional labile oder gemischte Persönlichkeitsauffälligkeiten. Auch Patienten mit psychomotorischer Verlangsamung, die 45 nicht i. R. eines affektiven Syndroms oder einer bekannten Intelligenzminderung vorkam, wurden hier miterfasst. (16) „Prävalenz der organischen Persönlichkeitsstörungen“: Alle Fälle mit organischen Persönlichkeitsstörungen aus der Gruppe (15). (17) „Prävalenz der kognitiven Störungen/Intelligenzminderung“: Alle Fälle mit Diagnose einer Intelligenzminderung oder einer organischen kognitiven Störung nach ICD-10. (18) „Prävalenz der dissoziativen Krampfanfälle“: Alle Fälle mit Diagnose von dissoziativen Krampfanfällen nach ICD-10. (19) „Prävalenz der Somatisierungsstörrungen“: Sämtliche Fälle mit Somatisierungsstörungen nach ICD-10. 2.2.2.2 Interiktaler psychopathologischer Befund Um die dimensionalen Komponenten der interiktalen Psychopathologie bei der präoperativen Vorstellung deskriptiv und unabhängig von der gestellten psychiatrischen Diagnose darzustellen, wurde die relative Häufigkeit für folgende Parameter des psychopathologischen Befundes (AMDP) bestimmt: 1. Auffälliger psychopathologischer Befund: Hier wurden sämtliche Auffälligkeiten oder Störungen des psychopathologischen Befundes zusammengefasst. 2. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen 3. Formale Denkstörungen 4. Phobien: Hier wurden sämtliche phobische Ängste inklusive der Agoraphobie und der epilepsiecharakteristischen Phobien eingeschlossen. 5. Zwänge 6. Wahn 7. Sinnestäuschungen 8. Ich-Störungen 9. Störungen der Affektivität: 9a.affektarm, 9b.affektstarr, 9c.deprimiert, 9d.Störung der Vitalgefühle, 9e.Insuffizienzgefühle, 9f.Schuldgefühle, 9g.hoffnungslos, 9h.innerlich unruhig 9i.dysphorisch oder gereizt, 9j.ängstlich, 9k.affektlabil, 9l. euphorisch 10. Antriebsarmut oder -hemmung 11. sozialer Rückzug 12. Aggressivität 13. Suizidalität 46 2.2.2.3 Vergleich der klinischen Daten Zum Vergleich der klinischen Daten zwischen den Diagnosegruppen wurden die Patienten abhängig von den psychiatrischen Diagnosen in folgende Gruppen unterteilt, wobei der Einfluss eventuell vorhandener psychiatrischer Komorbiditäten berücksichtigt wurde: I. „Keine psychiatrischen Diagnosen“: Patienten, bei denen keine klinisch-psychiatrische inter- oder periiktale Diagnose festgestellt wurde. II. „Psychiatrische Diagnosen“: Patienten, bei denen klinisch-psychiatrische interund/oder periiktale Diagnosen festgestellt wurden. a. „Affektive Störungen (AFS)“: In diese Untergruppe wurden alle Patienten mit inter- und/oder periiktalen affektiven Störungen zusammengefasst, welche die Einschlusskriterien der o. g. Gruppe (1): „Prävalenz der affektiven Störungen“ (siehe auch „2.2.2.1“) erfüllten. Jedoch wurden hier die Patienten, bei denen i. R. einer psychiatrischen Komorbidität zusätzlich eine Psychose, Persönlichkeitsstörung, Intelligenzminderung oder organische kognitive Störung dianostiziert wurde, ausgeschlossen. Die Patienten mit dysphorischen Syndromen bildeten innerhalb der Gruppe der „AFS“ die Subkategorie „dysphorische Störungen (DS)“. Innerhalb dieser wiederum wurden die Untergruppen „interiktale dysphorische Störungen (IDS)“ und „postiktale dysphorische Störungen (PDS)“ gebildet. Da die meisten Patienten mit interiktalen dysphorischen Störungen komorbid periiktale Dysphorien aufwiesen und umgekehrt, wurden aus der Subgruppe „IDS“ die Fälle mit komorbiden periiktalen Syndromen bzw. aus der Subgruppe „PDS“ die Fälle mit komorbiden inter- oder präiktalen dysphorischen Syndromen nicht ausgeschlossen, um eine für die statistische Analyse ausreichend hohe Fallzahl der einzelnen Gruppen zu erhalten. b. „Epilepsiepsychosen (PSY)“: In diese Untergruppe wurden die Patienten mit inter- und/oder postiktalen Psychosen zusammengefasst. Dabei galten die Einschlusskriterien der o. g. Gruppe (11) „Prävalenz der Epilepsiepsychosen“ (siehe auch „2.2.2.1“). Aufgrund der relativ kleinen Anzahl der Patienten mit PSY wurden diese in keine weiteren Subkategorien unterteilt, so dass ein getrennter Vergleich zwischen inter- und postiktalen Psychosen nur deskriptiv möglich war. Da fast alle Patienten der Gruppe komorbid an einem affektiven Syndrom, insbesondere an einer epilepsietypischen inter- und/oder periiktalen dysphorischen Störung litten, wurden diese Fälle der Komorbidität nicht ausgeschlossen, um bei der statistischen Auswertung eine ausreichend große Fallzahl in den einzelnen Gruppen zu erhalten. c. „Persönlichkeitsstörungen (PS)“: Dieser Kategorie wurden die Patienten zugeordnet, welche die Einschlusskriterien der Gruppe (15) „Prävalenz der 47 Persönlichkeitsstörungen“ erfüllten (siehe auch „2.2.2.1“). Jedoch wurden hier die Patienten, die komorbid ein affektives oder psychotisches inter- oder periiktales Syndrom aufwiesen, ausgeschlossen. Da viele Patienten mit Persönlichkeitsauffälligkeiten komorbid eine Intelligenzminderung oder organische kognitive Störungen aufwiesen, wurden diese Komorbiditätsfälle nicht ausgeschlossen, um eine für die statistische Analyse ausreichend hohe Fallzahl zu erhalten. d. Sonstige psychiatrische Diagnosen“: Dieser Untergruppe wurden die Patienten zugeordnet, deren psychiatrische Diagnosen die Einschlusskriterien der Kategorien „a – c“ nicht erfüllten. Die Analyse der Verteilung der klinischen Daten zwischen den Diagnosegruppen erfolgte in vier sukzessiven Schritten: (1) Im ersten Schritt wurden die Patienten mit psychiatrischen inter- und/oder periiktalen Diagnosen mit den Patienten ohne inter- oder periiktale psychiatrische Diagnosen verglichen. (2) Im zweiten Schritt wurde die Gruppe „keine psychiatrischen Diagnosen“ mit jeder der Diagnosenkategorien „AFS“, „PSY“ und „PS“ verglichen. (3) Im dritten Schritt wurde die Subkategorie „Dysphorische Störungen (DS)“ mit den Patienten ohne psychiatrische Diagnosen verglichen, um eventuelle spezifische Assoziationen der klinischen Daten mit den dysphorischen Störungen, die beim Gruppenvergleich der Übergruppe „AFS“ nicht erkennbar gewesen sind, feststellen zu können. (4) Im vierten Schritt erfolgte der getrennte Vergleich der Subgruppe „Interiktale dysphorische Störungen (IDS)“ bzw. der Subgruppe „Postiktale dysphorische Störungen (PDS)“ mit den Patienten ohne psychiatrische Diagnosen. In diesem mehrschrittigen Vergleich diente die Gruppe der Patienten ohne psychiatrische Diagnosen als Kontrollgruppe. Bei der statistischen Analyse wurden die klinischen Daten auf folgende Weise kategorisiert: • Demographische Daten - Lebensalter (in Jahren) bei präoperativer Vorstellung - Geschlecht: männlich/weiblich 48 • Psychiatrische Vorgeschichte - Psychiatrische Vorstellung in der Vorgeschichte: ja/nein: Hierzu wurde jede psychiatrische Vorstellung in der Vergangenheit berücksichtigt, unabhängig ob eine medikamentöse oder sonstige Therapie stattgefunden hat. Die eventuelle Einnahme von Antidepressiva oder Neuroleptika bei präoperativer Vorstellung wurde deskriptiv dargestellt. - Psychiatrische Störung in der Vorgeschichte: ja/nein Bei den psychiatrischen Störungen in der Vorgeschichte wurden in die „ja“-Gruppen alle Fälle mit nennenswerter psychiatrisch relevanter Symptomatik eingeschlossen, unabhängig davon, ob diese auch diagnostische Kriterien von Syndromen erfüllten. • Psychiatrische Familienanamnese - Psychiatrische Störung in der Familienanamnese: ja/nein • Biographische Anamnese und Sozialdaten - Schulabschluss: keine Regelschule/Haupt- od. Realschule/Abitur - Arbeitsstatus: arbeitslos oder erwerbsunfähig/arbeitstätig - Feste partnerschaftliche Beziehung: ja/nein • Neurologische Daten - Anfallstyp, Anfallssemiologie, Anfallsfrequenz: 1a. Bericht von Aura (isoliert oder einleitend): ja/nein. 1b. Frequenz der Aura (Anfälle/Monat innerhalb der letzten 6 Monate). 1c. Bericht von epigastrischer Aura: ja/nein. 1d. Bericht von psychischen Phänomenen i. R der Aura (psychische Aura): ja/nein. Hierzu wurden alle Fälle mit affektiver Symptomatik (z.B. Angst, depressive Stimmung oder Euphorie) i. R. der Aura berücksichtigt. 1e. Bericht von Angstaura: ja/nein. 2a. Bericht von komplex-partiellen Anfällen: ja/nein. 2b. Frequenz der komplex-partiellen Anfälle (Anfälle/Monat innerhalb der letzten 6 Monate). 3a. Bericht von sekundär generalisierten Anfälle: ja/nein. 3b. Frequenz der sekundär generalisierten Anfälle (Anfälle/Monat innerhalb der letzten 6 Monate). - Dauer der Epilepsie und Alter bei Epilepsieerstmanifestation (in Jahren). - Antiepileptische Medikation: Monotherapie/Polytherapie. Die Patienten, die keine antikonvulsive Medikation einnahmen, wurden hier ausgeschlossen. 49 - Neurologische Vorgeschichte: 1. von Fieberkrämpfen: ja/nein. 2. von Enzephalitis oder Meningitis: ja/nein. 3. von peripartalen Komplikationen: ja/nein. • Lateralität des Anfallsfokus Der Vergleich zwischen den Gruppen erfolgte in vier Schritten: 1. Im ersten Schritt wurde die Lateralität des Anfallsfokus wie folgt kategorisiert: rechtsseitig/linksseitig. Alle Fälle, die unbekannten, bilateralen oder fraglich bilateralen Anfallsursprung hatten, wurden von der Analyse ausgeschlossen. 2. Im zweiten Schritt wurden in die Analyse nur diejenigen Fälle eingeschlossen, die einen ausschließlich temporal lokalisierten Anfallsursprung aufwiesen. Dazu wurden die Patienten mit extratemporalem oder gleichzeitig vorliegendem temporalem und extratemporalem Anfallsfokus ausgeschlossen. 3. Im dritten Schritt erfolgte die Wiederholung des Vergleichs der ersten beiden Schritte unter zusätzlicher Berücksichtigung der Lateralität des MRT-Befundes. Dabei wurde das Vorhandensein von Hirnläsionen berücksichtigt, die kontralateral zum Anfallsursprung lokalisiert gewesen sind und möglicherweise Einfluss auf den psychiatrischen Status ausgeübt haben. Hierzu wurden alle Patienten ausgeschlossen, bei denen die Lateralität des Anfallsfokus und die Lateralität der MRT-Läsionen nicht übereinstimmten. 4. Im vierten Schritt erfolgte die Wiederholung der drei ersten Schritte nach Ausschluss der Linkshänder und Ambidexter. • Lokalisation des Anfallsfokus Der Gruppenvergleich erfolgte in drei Stufen: 1. In der ersten Vergleichsstufe wurden die Patienten abhängig von der Lokalisation des Anfallsursprungs in folgende Gruppen unterteilt: 1.temporal, 2.extratemporal, 3.temporal+extratemporal (duale Lokalisation sowohl temporal als auch extratemporal), 4.kryptogen. Zuerst wurden diese vier Gruppen miteinander verglichen; anschließend erfolgte ein zusätzlicher Vergleich nur zwischen „temporal“ und „extratemporal“. Aus der Gruppe „extratemporal“ bildeten die Fälle mit ausschließlich frontalem Anfallsursprung die Untergruppe „frontal“ und es erfolgte ein Vergleich mit „temporal“. 2. In der zweiten Vergleichsstufe erfolgte die Wiederholung des Vergleichs der ersten Stufe unter zusätzlicher Berücksichtigung des MRT-Befundes. Dabei wurde das Vorhandensein von Hirnläsionen berücksichtigt, die anders als der Anfallsursprung lokalisiert waren und möglicherweise Einfluss auf den psychiatrischen Status ausgeübt haben. Hierbei wurden alle Patienten ausgeschlossen, bei denen die Lokalisation des Anfallsfokus und die Lokalisation 50 der MRT-Läsionen nicht übereinstimmend gewesen sind. Die Fälle der kryptogenen Anfallsursprünge wurden bei dieser Analyse nicht miterfasst. 3. In der dritten Vergleichsstufe wurde die Statistik der zweiten Stufe wiederholt, wobei in die Gruppe „temporal“ diesmal nur diejenigen Fälle eingeschlossen wurden, die zusätzlich die Präsenz einer Hippokampussklerose- oder –atrophie im MRT aufwiesen. Die Verteilung der klinischen Daten zwischen den Diagnosegruppen wurde bei nominalen Daten 2 2 mit Kreuztabellen und dem χ -Test bzw. dem χ -Vierfeldertest nach Pearson untersucht. Wenn beim Vierfeldertest in einem Feld der Kontigenztafel weniger als 5 Beobachtungen zu erwarten waren, wurde die Signifikanz nach dem exakten Test nach Fisher berechnet [Normann und Streiner 1994]. Die metrischen Daten wurden zuerst mit dem Kolomogorov-Smirnov Test auf ihre Verteilungsform überprüft. Waren die Daten hinreichend normal verteilt, wurden sie weiter mit einer Varianzanalyse (ANOVA, Analysis of Variance) bzw. einem t-Test für unabhängige Stichproben verglichen. Bei einer signifikanten Abweichung von der Normalverteilung wurden sie mit einem nicht-parametrischen Test (H-Test nach Kruskall und Wallis) analysiert [Bühl und Zöfel 1999]. In beiden Fällen wurde die Homogenität der Varianzen geprüft. Das Signifikanzniveau wurde auf 5% und das Hochsignifikanzniveau auf 0,3% festgelegt. Die Ergebnisse zwischen 5% und 10% wurden als grenzwertig signifikant ausgewertet. 2.3 Längsschnittsanalyse des postoperativen psychiatrischen Outcomes 2.3.1 Klinische Daten Die Daten zum präoperativen neurologischen und psychiatrischen Status wurden direkt von der oben beschriebenen Querschnittsanalyse übernommen: die psychiatrischen Diagnosen, der psychopathologische Befund nach dem AMDP-System, die demographischen Daten, die psychiatrische Vorgeschichte, die Sozialdaten, die Dauer der Epilepsie, das Alter bei Epilepsieerstmanifestation und die Händigkeit. Zusätzlich wurden folgende Daten zum postoperativen Status erfasst: o die bei den psychiatrischen Vorstellungen 3- und 12 Monate postoperativ gestellten Diagnosen, o der psychopathologische Befund (AMDP) 3- und 12 Monate postoperativ, o die Lokalisation des epilepsiechirurgischen Eingriffs, o die operativen Verfahren der epilepsiechirurgischen Interventionen, 51 o das Anfallsoutcome nach Engel, o der postoperative Berufsstatus, o die peri- und postoperative psychiatrische Medikamentenanamnese. 2.3.2 Statistik 2.3.2.1 Outcome der psychiatrischen Diagnosen Das postoperative Outcome der psychiatrischen Diagnosen wurde zuerst deskriptiv dargestellt. Dabei wurden die psychiatrischen Diagnosen für jeden Patienten in drei Kategorien unterteilt: I. prä-OP: hier wurde der psychiatrische Status bei der präoperativen Vorstellung erfasst. Psychiatrische Diagnosen aus der Vorgeschichte ohne direkten Bezug auf den psychiatrischen Status bei der präoperativen Vorstellung wurden dabei ausgeschlossen. II. 3 Monate post-OP: hierzu wurde der psychiatrische Status für den gesamten Zeitraum zwischen dem Eingriff und der Vorstellung 3 Monate postoperativ berücksichtigt. III. 12 Monate post-OP: hier wurde der psychiatrische Status bei der Vorstellung 12 Monate postoperativ erfasst. Es folgte eine Kategorisierung der Diagnosekombinationen des psychiatrischen Outcomes in Hauptgruppen (A-I): A. Keine psychiatrischen Diagnosen prä- und post-OP: Patienten, bei denen sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres keine inter- oder periiktale Diagnose festgestellt werden konnte. B. Psychiatrische Diagnosen: hier wurden sämtliche inter- und/oder periiktale psychiatrische Diagnosen prä- und/oder postoperativ berücksichtigt. C. Affektive Störungen (AFS): hier wurden sämtliche inter- und/oder periiktale affektive Syndrome prä- und/oder postoperativ berücksichtigt; alle Fälle mit depressiven Syndromen (rezidivierende depressive Störungen mit aktueller depressiver Episode, organische depressive Störungen, brief recurrent depression, reaktive depressive Störungen, medikamentös induzierte depressive Störungen, nicht näher definierte depressive Episoden), bipolaren oder anhaltenden affektiven Störungen nach ICD-10. Des Weiteren wurden hier die Patienten dazugerechnet, die die diagnostischen Kriterien der epilepsietypischen inter- und/oder periiktalen dysphorischen Störungen sowie der epilepsietypischen Angststörungen nach dem Klassifikationsvorschlag für neuropsychiatrische Störungen bei Epilepsien erfüllten [Krishnamoorthy et al. 2003]. D. Dysphorische Störungen (DS): hier wurden die inter- und/oder periiktalen epilepsietypischen dysphorischen Syndrome prä- und/oder postoperativ berücksichtigt. 52 E. und F. In einem weiteren Schritt wurde das Outcome der interiktalen (E) bzw. periiktalen (F) dysphorischen Störungen dargestellt. G. Epilepsiepsychosen: In diese Gruppe wurden folgende Fälle eingeschlossen: Patienten, welche die diagnostischen Kriterien von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen nach ICD-10 erfüllten, sowie die epilepsietypischen inter- und postiktalen Psychosen nach den diagnostischen Kriterien des Klassifikationsvorschlags für neuropsychiatrische Störungen bei Epilepsien [Krishnamoorthy et al. 2003]. H. Akute hirnorganische Psychosyndrome: Alle Fälle mit organischen akuten psychischen Störungen nach ICD-10, die nicht die Einschlusskriterien der Gruppe „G“ erfüllten. I. Persönlichkeitsstörungen: In diese Gruppe wurden die Patienten eingeschlossen, die die diagnostischen Kriterien von Persönlichkeitsstörungen, Störungen der Impulskontrolle oder von organischer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 erfüllten, als auch Patienten mit akzentuierten Persönlichkeitszügen, die jedoch nicht die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 erfüllten. Hier wurden auch epilepsiespezifische Auffälligkeiten oder Störungen der Persönlichkeit nach dem Klassifikationsvorschlag für neuropsychiatrische Störungen bei Epilepsien verschlüsselt [Krishnamoorthy et al. 2003], wie z. B. hyperreligiöse, visköse, emotional labile oder gemischte Persönlichkeitsauffälligkeiten. Die Patienten mit psychomotorischer Verlangsamung, die nicht i. R. eines affektiven Syndroms oder einer bekannten Intelligenzminderung vorkam sowie die chronischen hirnorganischen Psychosyndrome sind hier ebenfalls miterfasst worden. [Die o.g. Diagnosegruppen „B-I„ wurden jeweils in drei Untergruppen aufgeteilt, abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosenstellung: 1. „de novo post-OP“: Stellung der Diagnose „B-I„ nur innerhalb des ersten postoperativen Jahres, 2. „prä- und post-OP“: Stellung der Diagnose „B-I„ sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres und 3. „Remission post-OP“: Stellung der Diagnose „B-I„ nur präoperativ und postoperative Remission bis spätestens 1 Jahr nach der Epilepsiechirurgie] 2.3.2.2 Outcome des interiktalen psychopathologischen Befundes Um das Outcome der dimensionalen Komponenten der interiktalen Psychopathologie deskriptiv und unabhängig von den gestellten psychiatrischen Diagnosen darzustellen, wurde das Outcome des psychopathologischen Befundes (AMDP) in die folgenden Gruppen „1-13“ kategorisiert: 53 1. Unauffälliger psychopathologischer Befund prä- und post-OP: Hier wurden die Fälle erfasst, die sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres einen insgesamt unauffälligen psychopathologischen Befund aufwiesen. 2. Auffälliger psychopathologischer Befund: Hier wurden sämtliche Auffälligkeiten oder Störungen des psychopathologischen Befundes zusammengefasst. 3. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen 4. Formale Denkstörungen 5. Phobien: Hier wurden sämtliche phobische Ängste inklusive der Agoraphobie und der epilepsiecharakteristischen Phobien eingeschlossen. 6. Zwänge 7. Wahn 8. Sinnestäuschungen 9. Ich-Störungen 10. Störungen der Affektivität: 10a.affektarm,10b.deprimiert, 10c. Störung der Vitalgefühle, 10d. Insuffizienzgefühle, 10e. innerlich unruhig, 10f. dysphorisch oder gereizt, 10g. ängstlich, 10h. affektlabil, 10i. euphorisch 11. Antriebsarmut oder -hemmung 12. sozialer Rückzug 13. Aggressivität 14. Suizidalität [Die oben aufgelisteten Parameter „2-13“ des psychopathologischen Befundes wurden jeweils in folgende drei Untergruppen aufgeteilt, abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosenstellung: a. Vorhandensein der Störung „2-13„ nur innerhalb des ersten postoperativen Jahres („de novo post-OP“), b. Vorhandensein der Störung „2-13„ sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres („prä- und post-OP“), c. Vorhandensein der Störung „2-13„ nur bei der präoperativen Vorstellung und postoperative Remission spätestens 1 Jahr nach der Epilepsiechirurgie („post-OP Remission“)] 2.3.2.3 Vergleich der klinischen Daten Die Analyse der Verteilung der klinischen Daten zwischen den Gruppen des Outcomes der psychiatrischen Diagnosen wurde in vier Schritte aufgeteilt (zur Kategorisierung der Diagnosegruppen siehe auch „2.3.2.1“): 54 (1) Im ersten Schritt wurden die Patienten, die sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres keine psychiatrischen inter- und/oder periiktalen Diagnosen aufwiesen, mit den Patienten verglichen, bei denen bei der präoperativen Vorstellung keine psychiatrische Diagnose und innerhalb des ersten postoperativen Jahres ein „de novo“ psychiatrisches Syndrom festgestellt werden konnte. (2) Im zweiten Schritt wurden die Patienten, die sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres keine psychiatrischen inter- und/oder periiktalen Diagnosen aufwiesen, mit den Patienten verglichen, bei denen bei der präoperativen Vorstellung keine psychiatrische Diagnose und innerhalb des ersten postoperativen Jahres eine „de novo“ affektive Störung festgestellt werden konnte. (3) Im dritten Schritt erfolgte ein Vergleich der Patienten, bei denen sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres eine interund/oder periiktale Diagnose gestellt wurde, mit den Patienten, die nur bei der präoperativen Vorstellung eine Diagnose aufwiesen, die spätestens 1 Jahr nach der Epilepsiechirurgie zur weitgehenden Remission gekommen ist. (4) Im vierten Schritt erfolgte ein Vergleich der Patienten, bei denen sowohl bei der präoperativen Vorstellung als auch innerhalb des ersten postoperativen Jahres eine interund/oder periiktale affektive Störung gestellt wurde, mit den Patienten, die nur bei der präoperativen Vorstellung ein affektives Syndrom aufwiesen, das spätestens 1 Jahr nach der Epilepsiechirurgie zur weitgehenden Remission gekommen ist. Bei der statistischen Analyse wurden die klinischen Daten auf folgende Weise kategorisiert: • Psychiatrische Vorgeschichte - Psychiatrische Störung in der Vorgeschichte: ja/nein (Zur Kategorisierung der psychiatrischen Vorgeschichte siehe „2.2.2.3“) • Demographische Daten - Lebensalter (in Jahren) bei Epilepsiechirurgie - Geschlecht: männlich/weiblich • Biographische Anamnese und Sozialdaten: - Arbeitsstatus: arbeitslos oder erwerbsunfähig 1 Jahr post-OP/arbeitstätig 1 Jahr post-OP. Hier wurden die Patienten ausgeschlossen, die zum psychiatrischen 12 MonateVorstellungstermin nicht erschienen. • Outcome des Anfallsstatus nach der Engel-Klassifikation [Engel et al. 1993]: Klasse 1 oder 2 vs. Klasse 3 oder 4. In die erste Gruppe (Klasse 1 oder 2) wurden die Patienten 55 eingeschlossen, die im 1. postoperativen Jahr anfallsfrei oder nahezu anfallsfrei gewesen sind, während in die zweite Gruppe (Klasse 3 oder 4) die Patienten mit weiteren Anfällen in reduzierter Frequenz oder mit keiner wesentlichen Änderung des Anfallsstatus oder mit Verschlechterung der Anfälle eingeteilt wurden. • Lateralität der Epilepsiechirurgie: Der Gruppenvergleich erfolgte in drei Schritten: 1. Im ersten Schritt wurde die Lateralität der Resektion wie folgt kategorisiert: rechtsseitig/linksseitig, wobei die Patienten, bei denen keine resektive Epilepsiechirurgie, sondern eine Implantation eines radioaktiven Seeds erfolgte, ausgeschlossen wurden. 2. Im zweiten Schritt wurden in die Analyse nur diejenigen Fälle eingeschlossen, die sich einer ausschließlich temporal lokalisierten Resektion unterzogen. Hier wurden die Patienten mit extratemporalen oder gleichzeitig durchgeführten temporalen und extratemporalen Resektionen ausgeschlossen. 3. Im dritten Schritt erfolgte die Wiederholung der zwei ersten Schritte nach Ausschluss der Linkshänder und Ambidexter. • Lokalisation der Epilepsiechirurgie: Der Gruppenvergleich erfolgte in drei Stufen: 1. In der ersten Vergleichsstufe wurden die Patienten abhängig von der Lokalisation der Epilepsiechirurgie in folgende Gruppen unterteilt: 1.temporal, 2.extratemporal, 3.temporal+extratemporal. Zuerst wurden diese 3 Gruppen miteinander verglichen; anschließend erfolgte ein zusätzlicher Vergleich nur zwischen „temporal“ und „extratemporal“. 2. In der zweiten Vergleichsstufe wurden die Fälle, deren temporal lokalisierter operativer Eingriff mit einer selektiven Entfernung oder mit Mitentfernung der Amygdala und des Hippokampus (Amygdalahippokampektomie) einherging, mit den Patienten verglichen, deren temporal lokalisierter operativer Eingriff keine selektive Entfernung oder Mitentfernung der Amygdala und des Hippokampus (Amygdalahippokampektomie) beinhaltete. Die Verteilung der klinischen Daten zwischen den Diagnosegruppen wurde bei nominalen Daten 2 2 mit Kreuztabellen und dem χ -Test bzw. dem χ -Vierfeldertest nach Pearson untersucht. Wenn beim Vierfeldertest in einem Feld der Kontigenztafel weniger als 5 Beobachtungen zu erwarten waren, dann wurde die Signifikanz nach dem exakten Test nach Fisher berechnet [Normann und Streiner 1994]. Die metrischen Daten wurden zuerst mit dem Kolomogorov-Smirnov-Test auf ihre Verteilungsform überprüft. Waren die Daten hinreichend normalverteilt, wurden sie weiter mit einer Varianzanalyse (ANOVA, Analysis of Variance) bzw. einem t-Test für unabhängige 56 Stichproben verglichen. Bei einer signifikanten Abweichung von der Normalverteilung wurden sie mit einem nicht-parametrischen Test (H-Test nach Kruskall und Wallis) analysiert [Bühl und Zöfel 1999]. Das Signifikanzniveau wurde auf 5% und das Hochsignifikanzniveau auf 0,3% festgelegt. Die Ergebnisse zwischen 5% und 10% wurden als grenzwertig signifikant ausgewertet. 57 3. Ergebnisse 3.1 Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie Zwischen 1999 und 2002 wurden 154 Patienten, die als Epilepsiechirurgiekandidaten in der Sektion für Prächirurgische Epilepsiediagnostik am Neurozentrum der Universitätsklinik Freiburg untersucht wurden, präoperativ auch in der psychiatrischen Universitätsklinik vorgestellt. Hiervon ausgeschlossen wurden 6 Patienten mit generalisierter Epilepsie und 4 Patienten mit dissoziativen Anfällen ohne sicheren Nachweis einer Epilepsie, so dass die endgültige Stichprobe aus 144 Patienten bestand. 3.1.1 Prävalenz der psychiatrischen Diagnosen Bei 57 Patienten (40%) wurden bei der präoperativen psychiatrischen Vorstellung keine psychiatrischen Diagnosen gestellt, während bei 87 Patienten (60%) eine inter- und/oder periiktale psychiatrische Diagnose in der Querschnittsuntersuchung zutraf. Tab. 8 stellt deskriptiv die Gesamtheit der diagnostischen Konstellationen unter Berücksichtigung der psychiatrischen Komorbiditäten dar. Tab. 9 zeigt die Punktprävalenzraten der diagnostischen Hauptgruppen, unabhängig von eventuell vorhandenen psychiatrischen Komorbiditäten (zu den Einschlusskriterien für die einzelnen Gruppen siehe „2.2.2.1“). Die affektiven Störungen (inter- und/oder periiktal, nach ICD-10 oder epilepsietypisch) waren die am häufigsten gestellte Diagnose mit einer Prävalenz von 42% (60/144). Schließt man die Fälle mit ausschließlich periiktalen affektiven Störungen aus, so ergibt sich eine Prävalenzrate für interiktal vorkommende affektive Syndrome von 32%. 39 der 60 Patienten mit Diagnose einer affektiven Störung haben die diagnostischen Kriterien der epilepsietypischen dysphorischen Störung erfüllt, hiervon 9 nur interiktal, 13 nur periiktal und 17 inter- und periiktal. Bei insgesamt 9 Patienten (Prävalenz 6%) sind psychotische Störungen diagnostiziert worden, hiervon 2 nur interiktal, 4 nur postiktal und 3 komorbid interund postiktal. Bei 18% konnten Persönlichkeitsstörungen festgestellt werden. 58 Tab. 8: Deskriptive Darstellung der psychiatrischen Diagnosen bei der präoperativen Vorstellung Psychiatrische Diagnosen Fälle Keine psychiatrische Diagnose inter- oder periiktal 57 Interiktale dysphorische Störung 7 Präiktale dysphorische Störung 2 Postiktale dysphorische Störung 3 Inter-, prä- und postiktale dysphorische Störung 5 Inter- und postiktale dysphorische Störung 11 Rezidivierende depressive Störung 5 Rezidivierende depressive Störung, aktuell remittiert 3 Organische depressive Störung 2 Medikamentös induzierte depressive Störung 1 Reaktive depressive Störung 2 Depressive Episode, sonstige 4 Depressive Episode, sonstige + Intelligenzminderung 1 Dysthymia 1 Epilepsietypische Angststörung 1 Postiktale Psychose + postiktale dysphorische Störung 1 Postiktale Psychose + interiktale dysphorische Störung 1 Postiktale Psychose 1 Interiktale schizophreniforme Psychose + postiktale Psychose + interiktale dysphorische Störung 1 Postiktale Psychose + depressive Episode, nicht näher definiert 1 Organische schizophreniforme Störung 1 Interiktale schizophreniforme Psychose + präiktale dysphorische Störung + dissoziative Anfälle 1 Interiktale schizophreniforme Psychose + postiktale Psychose + präiktale dysphorische Störung 1 Interiktale schizophreniforme Psychose + postiktale Psychose + postiktale dysphorische Störung + Geschwind-Syndrom 1 Organische Persönlichkeitsstörung, sonstige + autistische Verhaltensauffälligkeiten + kognitive Störung 1 Organische Persönlichkeitsstörung vom viskösen Typ bei Epilepsie 2 Organische Persönlichkeitsstörung, sonstige + Intelligenzminderung 4 Organische Persönlichkeitsstörung, sonstige + leichte organische kognitive Störung 1 Organische kognitive Störung + postiktale dysphorische Störung 2 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus + postiktale dysphorische Störung 1 Psychomotorische Verlangsamung + präiktale dysphorische Störung 1 Psychomotorische Verlangsamung + postiktale dysphorische Störung 1 Psychomotorische Verlangsamung 3 Akzentuierte histrionische Persönlichkeitszüge 1 Organische emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typus 1 Akzentuierte emotional instabile Persönlichkeitszüge vom impulsiven Typus 1 Paranoide Persönlichkeitsstörung 1 Organische Persönlichkeitsstörung, sonstige 2 Störung der Impulskontrolle 1 Störung der Impulskontrolle + Intelligenzminderung + posttraumatische Belastungsstörung + dissoziative Anfälle 1 Abhängige Persönlichkeitsstörung 1 Akzentuierte emotional instabile und abhängige Persönlichkeitszüge + dissoziative Anfälle 1 Akzentuierte ängstliche Persönlichkeitszüge 1 Somatisierungsstörung + dissoziative Anfälle 1 Somatisierungsstörung + Intelligenzminderung 1 Intelligenzminderung 1 Gesamt 144 59 Tab. 9: Punktprävalenz der psychiatrischen Diagnosen bei der präoperativen Vorstellung Psychiatrische Diagnosen Prävalenz (%) 1. Affektive Störungen 60/144 (42%) 2. Interiktale affektive Störungen 46/144 (32%) 3. Dysphorische Störungen 39/144 (27%) 4. Interiiktale dysphorische Störungen 26/144 (18%) 5. Periiktale dysphorische Störungen 30/144 (21%) 6. Postiktale dysphorische Störungen 25/144 (17%) 7. Präiktale dysphorische Störungen 10/144 (7%) 8. Komorbidität von inter- und postiktalen dysphorischen Störungen 16/144 (11%) 9. Komorbidität von inter- und präiktalen dysphorischen Störungen 6/144 (4%) 10. Komorbidität von prä- und postiktalen dysphorischen Störungen 5/144 (4%) 11. Epilepsiepsychosen 9/144 (6%) 12. Interiktale Epilepsiepsychosen 5/144 (4%) 13. Postiktale Epilepsiepsychosen 7/144 (5%) 14. Komorbidität von inter- und postiktalen Epilepsiepsychosen 3/144 (2%) 15. Persönlichkeitsstörungen 26/144 (18%) 16. Organische Persönlichkeitsstörungen 12/144 (8%) 17. Organische kognitive Störungen/Intelligenzminderung 12/144 (8%) 18. Dissoziative Anfälle 4/144 (3%) 19. Somatisierungsstörungen 2/144 (1%) Gesamt 87/144 (60%) 3.1.2 Interiktaler psychopathologischer Befund Die relative Häufigkeit der dimensionalen Parameter des interiktalen psychopathologischen Befundes (nach AMDP) wird in Tab. 10 dargestellt. 113 der 144 Patienten (79%) hatten einen insgesamt auffälligen psychopathologischen Befund, während nur 31 der 144 Patienten (21%) im Querschnitt psychopathologisch vollkommen unauffällig waren. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen waren mit einer relativen Häufigkeit von 69% die am häufigsten dokumentierte Störung, die Störungen der Affektivität mit 61% die zweithäufigste psychopathologische Auffälligkeit. 60 Tab.10: Interiktaler psychopathologischer Befund bei der präoperativen Vorstellung Psychopathologischer Befund (nach AMDP) Relative Häufigkeit (%) 1. Auffälliger psychopathologischer Befund 113/144 (79%) 2. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen 100/144 (69%) 3. Formale Denkstörungen 78/144 (54%) 4. Phobien 6/144 (4%) 5. Zwänge 5/144 (4%) 6. Wahn 8/144 (6%) 7. Sinnestäuschungen 10/144 (7%) 8. Ich-Störungen 9/144 (6%) 9. Störungen der Affektivität 88/144 (61%) 9a.affektarm 26/144 (18%) 9b.affektstarr 7/144 (5%) 9c.deprimiert 49/144 (34%) 9d.Störung der Vitalgefühle 38/144 (26%) 9e.Insuffizienzgefühle 31/144 (22%) 9f.Schuldgefühle 6/144 (4%) 9g.hoffnungslos 9/144 (6%) 9h.innerlich unruhig 41/144 (29%) 9i.dysphorisch oder gereizt 46/144 (32%) 9j.ängstlich 33/144 (23%) 9k.affektlabil 29/144 (20%) 9l. euphorisch 5/144 (4%) 10. Antriebsarmut oder -hemmung 59/144 (41%) 11. sozialer Rückzug 34/144 (24%) 12. Aggressivität 25/144 (17%) 13. Suizidalität 0/144 (0%) 3.1.3 Vergleich der klinischen Daten In Tab. 11 sind die diagnostischen Gruppen, die zum Vergleich der klinischen Daten gebildet wurden, aufgeführt (zu den Einschlusskriterien für die einzelnen Untergruppen siehe „2.2.2.3“). 48 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien der „affektiven Störungen (AFS)“, von denen 28 an dysphorischen und 20 an sonstigen affektiven Syndromen litten. IDS wurden bei 23 und PDS bei 19 Patienten festgestellt. 3 Patienten zeigten Persönlichkeitsauffälligkeiten, periiktale 1 Patient dysphorische litt an Störungen einem und depressivem komorbide Syndrom und Intelligenzminderung, bei einem Patienten wurde als einzige psychiatrische Diagnose 61 Intelligenzminderung festgestellt, 2 Fälle zeigten organische kognitive Störungen und postiktale dysphorische Syndrome, 1 Patient wies eine Somatisierungsstörung und 1 Patient eine Somatisierungsstörung mit dissoziativen Anfällen auf. Diese Patienten bildeten die Untergruppe „sonstige psychiatrische Diagnosen“. Tab. 11: Verteilung der psychiatrischen Diagnosen auf Untergruppen Psychiatrische Diagnosen Fälle I. keine psychiatrischen Diagnosen 57 II. psychiatrische Diagnosen 87 a. Affektive Störungen (AFS) 47 aa. Dysphorische Störungen (DS) 28 aaa. Interiktale Dysphorische Störungen (IDS) 23 aab. Postiktale Dysphorische Störungen (PDS) 19 b. Epilepsiepsychosen (PSY) 9 c. Persönlichkeitsstörungen (PS) 22 d. sonstige psychiatrische Diagnosen 9 Gesamt:144 3.1.3.1 Demographische Daten 1. Geschlecht (Tab.12-13) Bei der Analyse der Geschlechtsverteilung zeigte sich ein grenzwertig signifikantes Ergebnis bei 2 dem χ -Vierfeldertest zwischen den Patienten ohne psychiatrische Diagnose und den affektiven Störungen (p=0,082), wobei 58% der Patienten mit AFS und 40% der Patienten ohne psychiatrische Diagnose weiblich waren. 2 Dieser Unterschied war signifikant bei den χ -Vierfeldertests zwischen den Patienten ohne psychiatrische Diagnose und den dysphorischen Störungen (p=0,038) bzw. den periiktalen dysphorischen Störungen (p=0,034), wobei 64% der Fälle mit DS und 68% der Fälle mit PID weiblich waren. Tab. 12: Geschlechtsverteilung Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. Geschlecht psychiatrische affektive Epilepsie- Persönlichkeits- Diagnosen Störungen psychosen störungen weiblich 23 46 27 5 10 männlich 34 41 20 4 12 57 87 47 9 22 p=0,141 p=0,082 p=0,478 p=0,680 Gesamt Chi-Quadrat 62 Tab 13: Geschlechtsverteilung Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. Geschlecht dysphorische Störungen interiktale postiktale dysphorische dysphorische Störungen Störungen weiblich 23 18 14 13 männlich 34 10 9 6 57 28 23 19 p=0,038 p=0,096 p=0,034 Gesamt Chi-Quadrat 2. Lebensalter (Tab.14-15) Im Komogorov-Smirnov Test zeigte sich keine signifikante Abweichung der Verteilungsform des Lebensalters von der Normalverteilung (p=0,322). So wurde die Altersverteilung mit t-Tests verglichen. Beim Vergleich zwischen der Kontrollgruppe und den einzelnen Diagnosengruppen wurde kein signifikanter Unterschied bezüglich der Altersverteilung beobachtet. Tab.14: Altersverteilung t-Tests für unabhängige Stichproben keine psychiatrischen Diagnosen vs. psychiatrische Diagnosen Alter prä-OP N 57 Mittelwert 35,96 Standardabweichung 12,27 95%-Konfidenzintervall 32,71; 39,22 N 87 Mittelwert 37,86 Standardabweichung 11,66 95%-Konfidenzintervall 35,38; 40,35 p=0,351 Psychiatrische Diagnosen affektive Störungen prä-OP N 47 Mittelwert 40,62 Standardabweichung 11,54 95%-Konfidenzintervall 37,23; 44,01 p=0,051 Epilepsiepsychosen N 9 Mittelwert 33,89 Standardabweichung 11,54 95%-Konfidenzintervall 25,02; 42,76 p=0,636 Persönlichkeitsstörungen N 22 Mittelwert 35,91 Standardabweichung 10,42 95%-Konfidenzintervall 31,29; 40,53 p=0,985 63 Tab. 15: Altersverteilung t-Tests für unabhängige Stichproben keine psychiatrischen Diagnosen vs. dysphorische Störungen Psychiatrische Alter prä-OP N 47 Mittelwert 40,66 Standardabweichung 11,58 95%-Konfidenzintervall 32,71; 39,22 N 28 Mittelwert 39,32 Standardabweichung 11,68 95%-Konfidenzintervall 34,79; 43,85 p=0,232 Diagnosen N 23 interiktale Mittelwert 39,91 dysphorische Standardabweichung 12,47 Störungen 95%-Konfidenzintervall 34,52; 45,31 prä-OP p=0,199 postiktale N 19 Mittelwert 39,05 dysphorische Standardabweichung 11,81 Störungen 95%-Konfidenzintervall 33,36; 44,75 p=0,571 3.1.3.2 Psychiatrische Daten 1. psychiatrische Vorgeschichte (Tab. 16-17) 64% der Patienten mit im Querschnitt gestellter psychiatrischer Diagnose, 77% der AFS-, 71% der DS- (83% der IDS-, 84% der PDS-) und 78% der PSY-Gruppe hatten eine psychiatrisch relevante Störung in der Vorgeschichte, so dass in allen diesen Fällen ein hochsignifikanter Unterschied im Vergleich zu den Patienten ohne psychiatrische Diagnose im Querschnitt festgestellt werden konnte. Ähnliche hochsignifikante Unterschiede zeigten sich hinsichtlich der Häufigkeitsverteilung der psychiatrischen Vorstellung in der Vorgeschichte: bei 38% der Patienten mit psychiatrischer Diagnose im Querschnitt, 38% der AFS-, 39% der DS- (44% der IDS-, 47% der PDS-) und 78% der PSY-Gruppe im Vergleich zu 7% der Patienten ohne psychiatrische Diagnose im Querschnitt war eine psychiatrische Vorstellung bereits vor der präoperativen Diagnostik bekannt. Beim präoperativen psychiatrischen Vorstellungstermin nahmen 2 der 28 Patienten mit dysphorischen Störungen und 6 der 47 Patienten mit sonstigen affektiven Syndromen bereits antidepressive Medikation ein. Ferner befanden sich 4 der 9 Patienten mit Epilepsiepsychosen in Therapie mit Neuroleptika. 64 Tab. 16: psychiatrische Vorgeschichte Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. psychiatrische Störung in der Vorgeschichte psychiatrische affektive Epilepsie- Persönlichkeits- Diagnosen Störungen psychosen störungen ja 11 56 36 7 7 nein 46 31 11 2 15 57 87 47 9 22 p=0,000 p=0,000 p=0,001 p=0,234 Gesamt Chi-Quadrat psychiatrische Vorstellung in der Vorgeschichte ja 4 33 18 7 5 nein 53 54 29 2 17 57 87 47 9 22 p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,106 Gesamt Chi-Quadrat Tab. 17: psychiatrische Vorgeschichte psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. psychiatrische Störung in der Vorgeschichte Vorgeschichte postiktale dysphorische dysphorische Störungen Störungen 11 20 19 16 nein 46 8 4 3 57 28 23 19 p=0,000 p=0,000 p=0,000 Chi-Quadrat psychiatrische Störungen interiktale ja Gesamt Vorstellung in der dysphorische ja 4 11 10 9 nein 53 17 13 10 57 28 23 19 p=0,001 p=0,000 p=0,000 Gesamt Chi-Quadrat 2. psychiatrische Familienanamnese (Tab.18-19) Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen hinsichtlich der Häufigkeit von psychiatrischen Störungen in der Familienanamnese. Die Patienten mit affektiven Störungen hatten grenzwertig signifikant häufiger eine positive psychiatrische Familienanamnese (28%, p=0,085) als die Patienten ohne psychiatrische Diagnose (14%). 21% der Fälle mit DS (26% der IDS und 21% der PDS) hatten Verwandte 1. Grades mit psychischen Störungen. Bei 22% der Patienten mit AFS, 15% der DS (19% der IDS und 12% der PDS) waren depressive Syndrome in der Familienanamnese bekannt. Bei keinem der Patienten mit PSY waren psychotische Störungen in der Familienanamnese bekannt. 65 Tab. 18 psychiatrische Familienanamnese Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen psychiatrische affektive Epilepsie- Persönlichkeits- Diagnosen Störungen psychosen störungen Diagnosen vs. psychiatrische Störung in der Familienanamnese ja 8 17 13 2 1 nein 49 70 34 7 21 57 87 47 9 22 p=0,394 p=0,085 p=0,616 p=0,432 Gesamt Chi-Quadrat Tab. 19 psychiatrische Familienanamnese Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. Störung in der Störungen interiktale postiktale dysphorische dysphorische Störungen Störungen ja 8 6 6 4 nein 49 22 17 15 psychiatrische Familienanamnese dysphorische Gesamt 57 Chi-Quadrat 28 23 19 p=0,535 p=0,210 p=0,481 3.1.3.3 Biographische Anamnese und Sozialdaten 1. Schulabschluss (Tab. 20-21) Ein signifikanter Unterschied zwischen den Diagnosengruppen zeigte sich nur beim Vergleich der Patienten ohne psychiatrische Diagnose (5% keine Regelschule, 74% Haupt-/Realschule, 21% Abitur) mit den Fällen mit PS (23% keine Regelschule, 68% Haupt-/Realschule, 9% Abitur, p=0,047). 2. Arbeitsstatus (Tab. 20-21) Ein hochsignifikanter Unterschied zeigte sich zwischen der Kontrollgruppe (Patienten ohne psychiatrische Diagnose: 28% arbeitslos od. erwerbsunfähig) und der Gruppe der zusammengefassten Fälle mit psychiatrischer Diagnose (68% arbeitslos od. erwerbsunfähig). Auch die Patienten der einzelnen Diagnosengruppen waren grenzwertig bis hochsignifikant häufiger arbeitslos oder erwerbsunfähig im Vergleich zur Kontrollgruppe [arbeitslos/erwerbsunfähig: 62% der AFS- (p=0,001), 64% der DS- (p=0,001), 74% der IDS(p=0,000), 53% der PDS- (p=0,051), 78% der PSY- (p=0,007), 64% der PS-Untergruppe (p=0,004)]. 3. Feste partnerschaftliche Beziehung (Tab. 20-21) Die Patienten ohne psychiatrische Diagnose befanden sich signifikant häufiger in einer festen Beziehung (60%) als die Patienten mit psychiatrischer Diagnose (39%, p=0,016) und als die 66 Patienten mit PS (32%, p=0,026). In der statistischen Analyse zeigten sich zwischen den Gruppen keine weiteren signifikanten Unterschiede bezüglich der Verteilung des Beziehungsstatus. Tab. 20: Biographische Anamnese und Sozialdaten Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. gesamt Schulabschluss psychiatrische affektive Epilepsie- Persönlichkeits- Diagnosen Störungen psychosen störungen 57 87 47 9 22 keine Regelschule 3 15 4 1 5 Haupt-/Realschule 42 59 33 7 15 Abitur 12 13 10 1 2 p=0,88 p=0,800 p=0,655 p=0,047 Chi-Quadrat arbeitslos/erwerbsunfähig 16 59 29 7 14 arbeitstätig 41 28 18 2 8 p=0,000 p=0,001 p=0,007 p=0,004 Arbeitsstatus Chi-Quadrat feste ja 34 34 22 4 7 partnerschaftliche nein 23 53 25 5 15 p=0,016 p=0,191 p=0,478 p=0,026 Beziehung Chi-Quadrat Tab. 21: Biographische Anamnese und Sozialdaten Psychiatrische Diagnosen prä-OP interiktale dysphorische psychiatrischen dysphorische Störungen Diagnosen Störungen keine gesamt Schulabschluss 57 28 23 postiktale dysphorische Störungen 19 Keine Regelschule 3 4 4 2 Haupt-/Realschule 42 19 15 15 Abitur 12 5 4 2 p=0,360 p=0,220 p=0,470 arbeitslos/erwerbsunfähig Chi-Quadrat 16 18 17 10 Arbeitsstatus arbeitstätig 41 10 6 9 p=0,001 p=0,000 p=0,051 feste ja 34 13 13 10 partnerschaftliche nein 23 15 10 9 p=0,249 p=0,797 p=0,592 Chi-Quadrat Beziehung Chi-Quadrat 3.1.3.4 Neurologische Daten 1. Anfallstyp/-semiologie (Tab. 22-23) Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des Vorhandenseins weder von Aura im Allgemeinen noch von epigastrischer Aura. Grenzwertig signifikante Unterschiede wurden bei der Verteilung des Vorhandenseins von psychischer Aura sowie Angstaura beobachtet: psychische bzw. Angstsymptomatik i. R. der Aura zeigten 26% 67 bzw. 14% der Patienten ohne psychiatrische Diagnose im Vergleich zu 43% bzw. 28% der AFS-, 46% bzw. 32% der DS-Gruppe, 48% bzw. 35% der IDS- und 42% bzw. 32% der PDS-Gruppe. Die Häufigkeit des Vorhandenseins von komplex-partiellen Anfällen unterschied sich signifikant zwischen den Patienten ohne psychiatrische Diagnosen (70%) und denen mit psychiatrischer Diagnose (85%, p=0,032) sowie der PS-Gruppe (96%, p=0,016). Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Verteilung des Vorhandenseins der sekundär generalisierten Anfälle. 2. Anfallsfrequenz (Tab. 24-25) Im Kolmogorov-Smirnov Test ergab sich eine signifikante Abweichung der Verteilungsform der Frequenz von Aura, KPA und SGA von der Normalverteilung (p=0,000 in allen 3 Fällen). Daher wurde die Anfallsfrequenzverteilung mit dem nicht-parametrischen Mann-Whitney U-Test verglichen. Die Patienten mit DS sowie die Patienten mit PDS hatten grenzwertig signifikant häufiger Auren als die Patienten ohne psychiatrische Diagnose (p=0,092 bzw. p=0,095). Bei den Patienten mit psychiatrischen Störungen im Allgemeinen sowie bei der PS-, der DS- und der PDS-Gruppe zeigten signifikant häufiger KPA als bei den Patienten ohne psychiatrische Diagnose (p=0,005 bzw. p=0,003 bzw. p=0,030 bzw. p=0,044); dieser Unterschied war grenzwertig signifikant beim Vergleich der IDS- mit der Kontrollgruppe (p=0,067). Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Verteilung der SGA-Frequenz. 3. Antiepileptische Medikation (Tab.22-23) Die Patienten mit psychopathologischen Auffälligkeiten nahmen grenzwertig signifikant bis hochsignifikant häufiger eine antiepileptische Kombinationstherapie als Monotherapie ein [Polytherapie: 63% (p=0,002) der Patienten mit psychiatrischer Diagnose, 58% (p=0,036) der AFS-, 61% (p=0,037) der DS-, 65% (p=0,021) der IDS-, 63% (p=0,045) der PDS-, 78% (p=0,030) der PSY-, 59% (p=0,073) der PS-Gruppe] im Vergleich zu den Fällen ohne psychiatrische Diagnose (Polytherapie: 37%). 4. Neurologische Vorgeschichte (Tab. 22-23) Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Häufigkeitsverteilung der Vorgeschichte von Meningitis/Enzephalitis oder der Vorgeschichte von peripartalen Komplikationen. 68 Bezüglich der Vorgeschichte von Fieberkrämpfen konnte lediglich zwischen den Patienten ohne psychiatrische Diagnose (11%) und den psychotischen Patienten (56%, p=0,005) ein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Bei zwei Patienten mit PIP, einem mit IIP und einem mit IIP und PIP waren Fieberkrämpfe in der Vorgeschichte bekannt. Bei 10 der 22 Patienten mit Fieberkrämpfen in der Vorgeschichte wurde eine Hippokampusatrophie oder –sklerose im MRT nachgewiesen. 3 der 5 Patienten mit PSY und Fieberkrämpfen in der Ananmnese wiesen eine Hippokampusatrophie oder –sklerose im MRT auf. 5. Dauer der Epilepsie, Alter bei Epilepsieerstmanifestation (Tab. 26-27) In allen Gruppen der psychiatrischen Diagnosen wurde eine längere mittlere Epilepsiedauer im Vergleich zur Kontrollgruppe beobachtet; ein Signifikanzniveau wurde nur im Fall der zusammengefassten Patienten mit psychiatrischer Diagnose (p=0,035) und bei der PS-Gruppe (p=0,010) erreicht. Hinsichtlich des Alters bei Epilepsieerstmanifestation konnte ein signifikanter Unterschied nur zwischen der Gruppe ohne psychiatrische Diagnose (Mittelwert: 21,5 Jahre) und der PS-Gruppe (Mittelwert: 12,6 Jahre, p=0,009) beobachtet werden. 69 Tab. 22: Neurologische Daten Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. gesamt Aura Aura psychische Aura 47 9 22 64 36 8 13 nein 13 23 11 1 9 p=0,623 p=0,943 p=0,671 p=0,108 ja 19 29 19 4 4 nein 38 58 28 5 18 p=1,000 p=0,455 p=0,708 p=0,184 ja Chi-Quadrat 15 27 20 2 3 nein 42 60 27 7 19 p=0,542 p=0,081 p=1,000 p=0,228 19 13 2 3 8 nein 49 ja generalisierte nein Anfälle (SGA) Vorgeschichte von Fieberkrämpfen 17 Chi-Quadrat ja Medikation 40 nein sekundär antiepileptische störungen 87 Chi-Quadrat Anfälle (KPA) Persönlichkeits- psychosen 44 Chi-Quadrat komplex-partielle Epilepsie- Störungen 57 ja Angstaura affektive Diagnosen ja Chi-Quadrat epigastrische psychiatrische 28 29 Chi-Quadrat Monotherapie 36 Polytherapie 21 Chi-Quadrat 68 34 7 19 p=0,241 p=0,085 p=0,616 p=1,000, 74 37 8 21 13 10 1 1 p=0,032 p=0,322 p=0,425 p=0,016 40 18 5 10 47 29 4 12 p=0,712 p=0,269 p=1,000 p=0,770 32 20 2 9 55 27 7 13 p=0,002 p=0,036 p=0,030 p=0,073 ja 6 17 5 5 5 nein 51 70 42 4 17 p=0,149 p=1,000 p=0,005 p=0,274 Chi-Quadrat Vorgeschichte von ja 5 14 8 1 3 Enzephalitis oder nein 52 73 39 8 19 p=0,204 p=0,206 p=1,000 p=0,679 Meningitis Chi-Quadrat Vorgeschichte von ja 12 25 9 1 9 peripartalen nein 45 62 38 8 13 p=0,302 p=0,810 p=0,675 p=0,073 Komplikationen Chi-Quadrat 70 Tab. 23: Neurologische Daten Psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. gesamt Aura sekundär generalisierte Anfälle (SGA) antiepileptische Medikation 23 19 18 13 nein 13 6 5 6 p=0,886 p=0,918 p=0,543 ja 19 14 12 9 nein 38 14 11 10 p=0,138 p=0,117 p=0,272 ja 15 13 11 8 nein 42 15 12 11 p=0,064 p=0,063 p=0,194 9 8 6 8 nein 49 ja 40 nein 17 Chi-Quadrat ja 28 nein 29 Chi-Quadrat Monotherapie 36 Polytherapie 21 Chi-Quadrat Vorgeschichte von Fieberkrämpfen Störungen 22 Chi-Quadrat Anfälle (KPA) dysphorische Störungen 28 Chi-Quadrat komplex-partielle dysphorische 44 ja Angstaura Postiktale 57 Chi-Quadrat psychische Aura Störungen interiktale ja Chi-Quadrat epigastrische Aura dysphorische 19 15 13 p=0,050 p=0,061 p=0,088 24 19 16 4 4 3 p=0,118 p=0,253 p=0,229 9 8 6 19 15 13 p=0,138 p=0,243 p=0,183 11 8 7 17 15 12 p=0,037 p=0,021 p=0,045 ja 6 3 2 2 nein 51 25 21 17 p=0, 979 p=1,000 p=1,000 Chi-Quadrat Vorgeschichte von ja 5 4 3 4 Enzephalitis oder nein 52 24 20 15 p=0,469 p=0,683 p=0,215 Meningitis Chi-Quadrat Vorgeschichte von ja 12 5 3 2 peripartalen nein 45 23 20 17 p=0,729 p=0,535 p=0,496 Komplikationen Chi-Quadrat 71 Tab. 24: Neurologische Daten: Anfallsfrequenz Mann-Whitney-U-Test Diagnosen Prä-OP KPA-Frequenz SGA-Frequenz 1. keine psychiatrischen N 57 57 57 Diagnosen vs. Rangmittelwert 71,9 60,5 72,2 N 87 87 87 psychiatrische Diagnosen Rangmittelwert 72,9 80,4 72,7 p=0,886 N 57 p=0,005 57 p=0,929 2. keine psychiatrischen Diagnosen vs. Rangmittelwert 50,9 48,5 54,1 N 47 47 47 Rangmittelwert 54,5 57,3 50,5 affektive psychiatrische Aura-Frequenz Störungen 57 p=0,542 p=0,137 p=0,508 3. keine psychiatrischen N 57 57 57 Diagnosen vs. Rangmittelwert 33,3 32,4 33,1 N 9 9 9 Rangmittelwert 34,6 40,5 36,2 Epilepsiepsychosen p=0,851 p=0,234 p=0,623 4. keine psychiatrischen N 57 57 57 Diagnosen vs. Rangmittelwert 40,5 35,2 40,4 N 22 22 22 Rangmittelwert 38,8 52,5 39,0 p=0,762 p=0,003 p=0,786 Persönlichkeitsstörungen Tab. 25: Neurologische Daten: Anfallsfrequenz Mann-Whitney-U-Test Aura-Frequenz KPA-Frequenz SGA-Frequenz 1. keine psychiatrischen N 57 57 57 Diagnosen vs. Rangmittelwert 39,9 39,0 44,8 N 28 28 28 Rangmittelwert 49,4 51,2 39,5 p=0,092 dysphorische Störungen N 57 p=0,030 57 p=0,303 2. keine psychiatrischen psychiatrische Diagnosen vs. Rangmittelwert 37,8 37,5 41,5 Diagnosen interiktale N 23 23 23 Prä-OP dysphorische Rangmittelwert 47,3 47,9 38,1 Störungen 57 p=0,095 p=0,067 p=0,521 3. keine psychiatrischen N 57 57 57 Diagnosen vs. Rangmittelwert 36,3 35,6 40,0 postiiktale N 19 19 19 dysphorische Rangmittelwert 45,2 47,3 34,1 p=0,128 p=0,044 p=0,268 Störungen 72 Tab. 26: Neurologische Daten: Epilepsiedauer und Alter bei Epilepsieerstmanifestation t-Test bei unabhängigen Stichproben Dauer der Alter bei keine psychiatrischen Diagnosen vs. psychiatrische Diagnosen Psychiatrische affektive Diagnosen Störungen prä-OP Epilepsiepsychosen Persönlichkeitsstörungen N Mittelwert Epilepsie 57 14,5 Epilepsieerstmanifestation 57 21,5 Standardabweichung 13,7 16,0 95% - Konfidenzintervall 10,8; 18,1 17,2; 25,7 N Mittelwert 87 19,4 87 18,5 Standardabweichung 13,3 14,7 95% - Konfidenzintervall 16,5; 22,2 15,4; 21,6 N Mittelwert p=0,035 47 16,8 p=0,253 47 23,9 Standardabweichung 13,6 15,1 95% - Konfidenzintervall 12,8; 20,8 19,5; 28,4 N Mittelwert p=0,399 9 17,8 p=0,429 9 16,1 Standardabweichung 13,6 10,5 95% - Konfidenzintervall 7,3; 28,2 8,0; 14,2 N Mittelwert p=0,504 22 23,3 p=0,335 22 12,6 Standardabweichung 12,4 11,8 95% - Konfidenzintervall 17,8; 28,8 7,4; 17,9 p=0,010 p=0,009 Tab. 27: Neurologische Daten: Epilepsiedauer und Alter bei Epilepsieerstmanifestation t-Test bei unabhängigen Stichproben Dauer der Alter bei N Mittelwert keine psychiatrischen Diagnosen vs. dysphorische Epilepsieerstmanifestation 57 21,5 Standardabweichung 13,7 16,0 95% - Konfidenzintervall 10,8; 18,1 17,2; 25,7 N Mittelwert 28 17,8 28 21,5 Standardabweichung 13,3 13,4 95% - Konfidenzintervall 12,7; 22,9 16,3; 26,8 interiktale N Mittelwert p=0,291 23 20,1 p=0,990 23 19,8 dysphorische Standardabweichung 13,5 14,0 Störungen 95% - Konfidenzintervall 14,3; 26,00 13,8; 25,9 postiktale N Mittelwert p=0,099 19 16,3 p=0,664 19 22,8 dysphorische Standardabweichung 13,1 11,3 Störungen 95% - Konfidenzintervall 9,9; 22,6 17,3; 28,3 p=0,621 p=0,745 Störungen psychiatrische Diagnosen prä-OP Epilepsie 57 14,5 73 3.1.3.5 Lateralität des Anfallsfokus (Tab. 28-29) Tab. 28: Neurologische Daten; Lateralität des Anfallsfokus psychiatrische Diagnosen prä-OP Keine psychiatrischen Diagnosen vs. psychiatrische affektive Epilepsie- Persönlichkeits- Diagnosen Störungen psychosen störungen 11 Lateralität des Anfallsfokus rechtsseitig 24 35 19 2 linksseitig 25 33 17 5 9 gesamt 49 68 36 7 20 p=0,790 p=0,729 p=0,431 p=0,650 6 Chi-Quadrat Lateralität des temporalen Anfallsfokus rechtsseitig 13 23 14 0 linksseitig 16 24 12 5 5 gesamt 29 47 26 5 11 p=0,727 p=0,504 p=0,132 p=0,583 Chi-Quadrat Lateralität des Anfallsfokus = Lateralität der MRT-Läsion rechtsseitig 22 29 18 1 7 linksseitig 23 24 12 3 7 gesamt 45 53 30 4 14 p=0,565 p=0,345 p=0,612 p=0,942 Chi-Quadrat Lateralität des temporalen Anfallsfokus = Lateralität der temporalen MRT-Läsion rechtsseitig 10 18 11 0 4 linksseitig 13 17 8 3 4 gesamt 23 Chi-Quadrat 35 19 3 8 p=0,553 p=0,352 p=0,262 p=1,000 8 Lateralität des Anfallsfokus (Ausschluß Linkshänder/Ambidexter) rechtsseitig 20 29 17 2 linksseitig 20 31 17 4 9 gesamt 40 60 34 6 17 p=0,870 p=1,000 p=0,667 p=0,839 Chi-Quadrat Lateralität des temporalen Anfallsfokus (Ausschluß Linkshänder/Ambidexter) rechtsseitig 9 21 14 0 5 linksseitig 14 22 12 4 5 gesamt 23 43 26 4 10 p=0,450 p=0,303 p=0,268 p=0,707 Chi-Quadrat Lateralität des Anfallsfokus = Lateralität der MRT-Läsion (Ausschluß Linkshänder/Ambidexter) rechtsseitig 19 24 16 1 5 linksseitig 18 23 12 3 7 gesamt 37 47 28 4 12 p=0,979 p=0,643 p=0,606 p=0,560 Chi-Quadrat 74 Tab. 29: Neurologische Daten; Lateralität des Anfallsfokus Keine psychiatrischen Diagnosen vs. dysphorische Störungen interiktale postiktale dysphorische dysphorische Störungen Störungen Lateralität des Anfallsfokus rechtsseitig 24 13 10 7 linksseitig 25 9 7 7 gesamt 49 Chi-Quadrat 22 17 14 p=0,430 p=0,484 p=0,946 Lateralität des temporalen Anfallsfokus rechtsseitig 13 9 6 5 linksseitig 16 8 6 6 gesamt 29 17 12 11 p=0,595 p=0,763 p=1,000 Chi-Quadrat Lateralität des Anfallsfokus = Lateralität der MRT-Läsion rechtsseitig 22 12 10 7 linksseitig 23 5 4 4 gesamt 45 Chi-Quadrat 17 14 11 p=0,126 p=0,139 p=0,380 6 4 3 Lateralität des temporalen Anfallsfokus = Lateralität der temporalen MRTLäsion rechtsseitig 10 linksseitig 13 5 4 4 gesamt 23 11 8 7 p=0,545 p=1,000 p=1,000 Chi-Quadrat Lateralität des Anfallsfokus (Ausschluß Linkshänder/Ambidexter) rechtsseitig 20 12 9 7 linksseitig 20 9 7 7 gesamt 40 Chi-Quadrat 21 16 14 p=0,596 p=0,672 p=1,000 9 6 5 Lateralität des temporalen Anfallsfokus (Ausschluß Linkshänder/Ambidexter) rechtsseitig 9 linksseitig 14 8 6 6 gesamt 23 17 12 11 p=0,385 p=0,537 p=1,000 Chi-Quadrat Lateralität des Anfallsfokus = Lateralität der MRT-Läsion (Ausschluß Linkshänder/Ambidexter) rechtsseitig 19 11 9 7 linksseitig 18 5 4 4 gesamt 37 Chi-Quadrat 16 13 11 p=0,241 p=0,264 p=0,473 75 Es zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Verteilung der Seitigkeit des Anfallsfokus. Auch beim getrennten Vergleich nur der Patienten mit TLE oder nach Ausschluss der Fälle mit fehlender Übereinstimmung der Lateralität des Anfallsfokus und der Lateralität der MRT-Pathologie bzw. nach Ausschluss der Linkshänder/Ambidexter konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Bei allen 5 Patienten mit TLE und PSY ergab sich eine linksseitige Lateralität des Anfallsfokus, allerdings zeigten 2 dieser Patienten bilaterale MRT-Läsionen. Bei 2 weiteren Patienten mit PIP wurden multifokale rechtsseitige Anfallsursprünge temporo-occipital bzw. parieto-occipital festgestellt. 2 Patienten mit IIP und kryptogener Epilepsie, die von der statistischen Analyse ausgeschlossen wurden, wiesen im EEG- bzw. im MRT–Befund bilaterale und mehrere Hirnregionen übergreifende Auffälligkeiten auf. 3.1.3.6 Lokalisation des Anfallsfokus 79 der 144 Patienten der Stichprobe hatten einen ausschließlich temporal lokalisierten Anfallsursprung. 62 dieser TLE-Fälle hatten gleichzeitig ausschließlich im Temporallappen lokalisierte MRT-Läsionen, bei 33 dieser 62 Fälle zeigte sich im MRT eine Hippokampussklerose (HS). Bei 30 der 144 Patienten war der Anfallsfokus ausschließlich extratemporal lokalisiert. 17 dieser 30 Fälle hatten einen ausschließlich im Frontallappen lokalisierten Anfallsfokus. 12 der FLEFälle wiesen gleichzeitig ausschließlich frontal lokalisierte MRT-Läsionen auf. Bei 9 der 144 Patienten waren die Anfallsursprünge sowohl temporal als auch extratemporal lokalisiert, während bei 26 Patienten der Stichprobe der Anfallsfokus kryptogen war. 144 Patienten mit fokalen Epilepsien 79 Fälle Fokus temporal 62 Fälle mit MRT-Läsion ausschließlich temporal 33 Fälle mit Hippokampussklerose (HS) im MRT 30 Fälle Fokus extratemporal 9 Fälle Fokus temporal + extratemporal 26 Fälle Fokus kryptogen 17 Fälle Fokus frontal 12 Fälle mit MRT-Läsion ausschließlich frontal Abb.1 Flussdiagramm zur Veranschaulichung der Gruppenunterteilung des Anfallsfokus 76 In Abb. 2 wird die prozentuelle Verteilung der Lokalisation der Epilepsie (temporal vs. extratemporal vs. temporal+extratemporal vs kryptogen) bei den einzelnen Diagnosenkategorien schematisch dargestellt. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe, nämlich den Fällen ohne psychiatrische Diagnose (zur Fallzahl der Untergruppen siehe Tab. 30-31). Unter den Patienten mit PSY gab es 6 Patienten mit temporalem Anfallsfokus; 5 dieser Fälle zeigten im MRT eine Hippokampussklerose oder –atrophie und bei einem dieser Patienten wurde zusätzlich ein ipsilateraler occipitaler Anfallsfokus nachgewiesen. Bei zwei weiteren psychotischen Patienten (mit bilateraler fronto-temporo-centro-parietaler epilepsiespezifischer Aktivität im EEG bzw. ausgedehnter mehrere Hirnlappen übergreifender MRT-Pathologie bei Z.n. hypoxischem Hirnschaden) konnte die genaue Lokalisation des Anfallsfokus nicht bestimmt werden. Bei einem psychotischen Fall wurde ein parieto-occitaler Anfallsursprung festgestellt. temporal extratemporal temporal+extratemporal kryptogen 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 keine psychiatr. Diagnose (N=57) psychiatr. Diagnose p=0,415 (N=87) AFS p=0,696 (N=47) DS p=0,288 (N=28) PSY p=0,616 (N=9) PS p=0,133 (N=22) Abbildung 2: Verteilung (%) der Lokalisation des Anfallsfokus bei den Diagnosegruppen prä-OP Auch beim getrennten Vergleich der temporalen mit den extratemporalen Fokuslokalisationen wurden keine signifikanten Ergebnisse festgestellt (Tab.30-31). Nach Ausschluss der Fälle, bei denen die MRT-Läsion sich nicht in übereinstimmender Lokalisation mit dem Anfallsfokus befand, ergab sich eine grenzwertig signifikant höhere Häufigkeit des temporalen Anfallsursprungs bei den Patienten mit psychiatrischer Diagnose im Vergleich zur 77 Kontrollgruppe (p=0,066) (Tab.30-31). Nach zusätzlichem Ausschluss aus der „temporal“Gruppe der Fälle ohne Hippokampussklerose im MRT zeigte sich bei den Patienten mit psychiatrischer Diagnose bzw. Epilepsiepsychosen eine signifikant (p=0,018) bzw. grenzwertig signifikant (p=0,075) erhöhte Häufigkeit von temporalen Anfallsursprüngen im Vergleich zur Kontrollgruppe (Abb.3, zu der Fallzahl der Untergruppen siehe Tab. 30-31). Bei einem erneuten Vergleich nach Erhöhung der Fallzahl der AFS- und DS-Gruppen durch Einschluss der zuvor ausgeschlossenen Fälle psychiatrischer Komorbidität (Patienten mit AFS bzw. DS und gleichzeitig diagnostizierten PS, PSY oder kognitiven Störungen) wurde das Signifikanzniveau sowohl beim Vergleich der AFS als auch beim Vergleich der DS mit der Kontrollgruppe erreicht (Abb.4, zur Fallzahl der Untergruppen siehe Tab. 32). Nach Ausschluss der weiblichen Patienten konnte nur bei der DS-Gruppe ein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden (Tab. 32). Beim getrennten Vergleich der temporalen mit den frontalen Fokuslokalisationen konnten keine signifikanten Unterschiede (Abb.5, zu der Fallzahl der Untergruppen siehe Tab. 30-31) festgestellt werden, auch nicht nach Ausschluss der Fälle mit fehlender Übereinstimmung der Lokalisationen von Anfallsfokus und MRT-Läsion bzw. nach zusätzlichem Ausschluss aus der „temporal“-Gruppe der Patienten ohne Hippokampussklerose im MRT (Tab.30-31). temporal mit HS extratemporal 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 keine psychiatr. Diagnose (N=24) psychiatr. Diagnose p=0,018 (N=35) AFS p=0,137 (N=20) DS p=0,161 (N=13) PSY p=0,075 (N=3) PS p=0,252 (N=8) Abbildung 3: Verteilung (%) der Lokalisation des Anfallsfokus (temporal mit HS vs. extratemporal) bei den Diagnosegruppen prä-OP 78 temporal mit HS extratemporal 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 keine psychiatr. Diagnose (N=24) AFS p=0,025 (N=26) DS p=0,018 (N=19) IDS p=0,161 (N=13) PDS p=0,065 (N=13) Abbildung 4: Verteilung (%) der Lokalisation des Anfallsfokus (temporal mit HS vs. extratemporal) bei den AFS und DS prä-OP nach Einschluss auch der Fälle mit psychiatrischer Komorbidität temporal frontal 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 keine psychiatr. Diagnose (N=34) psychiatr. Diagnose p=0,568 (N=62) AFS p=0,452 (N=37) DS p=0,729 (N=25) PSY p=1,000 (N=5) PS p=0,427 (N=15) Abbildung. 5: Verteilung (%) der Lokalisation des Anfallsfokus (temporal vs. frontal) bei den Diagnosegruppen prä-OP 79 Tab. 30: Lokalisation des Anfallsfokus psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. psychiatrische affektive Epilepsie- Persönlichkeits- Diagnosen Störungen psychosen störungen Lokalisation desAnfallsfokus temporal 29 50 29 5 11 extratemporal 15 15 9 1 5 temporal+extratemporal 2 7 2 1 4 kryptogen 11 15 7 2 2 gesamt 57 87 47 9 22 p=0,415 p=0,696 p=0,616 p=0,133 temporal Chi-Quadrat 29 50 29 5 11 extratemporal 15 15 9 1 5 gesamt 44 Chi-Quadrat 65 38 6 16 p=0,207 p=0,302 p=0,650 p=0,836 temporal 29 50 29 5 11 frontal 5 12 8 0 4 gesamt 34 62 37 5 15 p=0,568 p=0,452 p=1,000 p=0,427 Chi-Quadrat Lokalisation desAnfallsfokus = Lokalisation der MRT-Läsion temporal 23 40 22 3 9 extratemporal 15 11 8 0 3 gesamt 38 Chi-Quadrat 51 30 3 12 p=0,066 p=0,268 p=0,287 p=0,497 12 3 5 temporal mit HS 9 24 extratemporal 15 11 8 0 3 gesamt 24 35 20 3 8 p=0,018 p=0,137 p=0,075 p=0,252 Chi-Quadrat temporal 23 40 22 3 9 frontal 4 8 5 0 3 gesamt 27 Chi-Quadrat temporal mit HS 9 48 27 3 12 p=1,000 p=1,000 p=1,000 p=0,654 24 12 3 5 frontal 4 8 5 0 3 gesamt 23 32 17 3 8 p=0,721 p=1,000 p=0,529 p=1,000 Chi-Quadrat 80 Tab. 31: Lokalisation des Anfallsfokus psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. dysphorische Störungen interiktale postiktale dysphorische dysphorische Störungen Störungen Lokalisation des Anfallsfokus temporal 29 20 15 13 extratemporal 15 5 5 4 temporal+extratemporal 2 1 1 0 kryptogen 11 2 2 2 gesamt 57 28 23 19 p=0,288 p=0,590 p=0,520 temporal Chi-Quadrat 29 20 15 13 extratemporal 15 5 5 4 gesamt 44 Chi-Quadrat 25 20 17 p=0,215 p=0,467 p=0,425 temporal 29 20 15 13 frontal 5 5 5 4 gesamt 34 25 20 17 p=0,729 p=0,471 p=0,459 Chi-Quadrat Lokalisation des Anfallsfokus = Lokalisation der MRT-Läsion temporal 23 14 11 9 extratemporal 15 5 5 4 gesamt 38 Chi-Quadrat 19 16 12 p=0,326 p=0,568 p=0,743 8 7 6 temporal mit HS 9 extratemporal 15 5 5 4 gesamt 24 13 12 10 p=0,161 p=0,236 p=0,276 Chi-Quadrat temporal 23 14 11 9 frontal 4 3 3 2 gesamt 27 Chi-Quadrat temporal mit HS 9 17 14 11 p=1,000 p=0,673 p=1,000 8 7 6 frontal 4 3 3 2 gesamt 23 11 10 8 p=1,000 p=1,000 p=1,000 Chi-Quadrat 81 Tab. 32: Lokalisation des Anfallsfokus, Einschluss auch der Fälle mit psychiatrischer Komorbidität psychiatrische Diagnosen prä-OP keine psychiatrischen Diagnosen vs. affektive dysphorische Störungen Störungen interiktale postiktale dysphorische dysphorische Störungen Störungen Lokalisation desAnfallsfokus = Lokalisation der MRT-Läsion temporal mit HS 9 18 14 8 9 extratemporal 15 8 5 5 4 gesamt 24 26 19 13 13 p=0,025 p=0,018 p=0,161 p=0,065 8 7 Chi-Quadrat Lokalisation desAnfallsfokus = Lokalisation der MRT-Läsion (Ausschluss der Frauen) temporal mit HS 6 extratemporal 13 4 1 gesamt 19 12 8 p=0,056 p=0,013 Chi-Quadrat 3.2 Längsschnittsanalyse des postoperativen psychiatrischen Outcomes Zwischen 1999 und 2002 wurden 84 Patienten, die sich einem epilepsiechirurgischen Eingriff am Neurozentrum der Universitätsklinik Freiburg unterzogen, präoperativ und 3 Monate postoperativ auch in der psychiatrischen Universitätsklinik vorgestellt. 78 dieser Patienten wurden auch ein weiteres Mal 12 Monate postoperativ psychiatrisch vorgestellt. 3.2.1 Outcome der psychiatrischen Diagnosen Tab. 33 stellt deskriptiv für die operierten Patienten die Gesamtheit der inter- und/oder periiktalen Diagnosen präoperativ, sowie 3 und 12 Monate postoperativ dar. 82 Tab. 33 Deskriptive Darstellung des postoperativen Outcomes der psychiatrischen Diagnosen Psychiatrische Diagnosen Fälle prä-OP 3 Monate post-OP 12 Monate post-OP 84 keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal inter- + periiktale dysphorische Störung inter- + periiktale dysphorische Störung postiktale Psychose + postiktale Dysphorie interiktale dysphorische Störung inter- + periiktale dysphorische Störung periiktale Dysphorie + organische kognitive keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal depressive Episode, sonstige reaktive depressive Störung reaktive depressive Störung keine Diagnose inter- oder periiktal Organische depressive Störung keine Diagnose inter- oder periiktal Frontalhirnsyndrom reaktive depressive Störung delirantes Syndrom inter- + periiktale dysphorische Störung inter- + periiktale dysphorische Störung inter- + postiktale Dysphorie interiktale dysphorische Störung interiktale dysphorische Störung periiktale Dysphorie + organische keine Diagnose inter- oder periiktal keine psychiatrische Vorstellung keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal reaktive depressive Störung depressive Episode, sonstige keine Diagnose inter- oder periiktal interiktale dysphorische Störung keine Diagnose inter- oder periiktal keine psychiatrische Vorstellung keine psychiatrische Vorstellung inter- + periiktale dysphorische Störung keine psychiatrische Vorstellung inter- + postiktale Dysphorie interiktale dysphorische Störung interiktale dysphorische Störung periiktale Dysphorie + organische 20 1 3 2 3 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 Störung rezidivierende depressive Störung, aktuell kognitive Störung rezidivierende depressive Störung, kognitive Störung rezidivierende depressive Störung, 3 depressive Episode rezidivierende depressive Störung, aktuell aktuell depressive Episode rezidivierende depressive Störung, aktuell depressive Episode rezidivierende depressive Störung, 2 remittiert Dysthymie reaktive depressive Störung aktuell depressive Episode depressive Episode, sonstige reaktive depressive Störung + aktuell depressive Episode depressive Episode, sonstige reaktive depressive Störung + 1 1 depressive Episode, sonstige abhängige Persönlichkeitsstörung periiktale dysphorische Störung depressive Episode, sonstige abhängige Persönlichkeitsstörung + periiktale dysphorische Störung keine psychiatrische Vorstellung abhängige Persönlichkeitsstörung + 1 1 akzentuierte emotional instabile interiktale dysphorische Störung brief recurrent depression + akzentuierte interiktale dysphorische Störung brief recurrent depression + akzentuierte 1 Persönlichkeitszüge vom impulsiven Typus emotional instabile Persönlichkeitszüge emotional instabile Persönlichkeitszüge paranoide Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typus paranoide Persönlichkeitsstörung + vom impulsiven Typus paranoide Persönlichkeitsstörung + 1 akzentuierte histrionische Persönlichkeitszüge depressive Episode, sonstige akzentuierte histrionische depressive Episode, sonstige akzentuierte histrionische 1 psychomotorische Verlangsamung Intelligenzminderung organische Persönlichkeitsstörung + Persönlichkeitszüge psychomotorische Verlangsamung Intelligenzminderung organische Persönlichkeitsstörung + Persönlichkeitszüge psychomotorische Verlangsamung Intelligenzminderung organische Persönlichkeitsstörung + 2 1 1 Intelligenzminderung organische Persönlichkeitsstörung + Intelligenzminderung organische Persönlichkeitsstörung + Intelligenzminderung keine psychiatrische Vorstellung 1 Intelligenzminderung organische Persönlichkeitsstörung + Intelligenzminderung organische Persönlichkeitsstörung + organische Persönlichkeitsstörung + 1 Intelligenzminderung Intelligenzminderung + transientes Intelligenzminderung visköse Persönlichkeitsstörung organische Persönlichkeitsstörung epilepsietypische Angststörung akzentuierte ängstliche Persönlichkeitszüge organisches Psychosyndrom visköse Persönlichkeitsstörung organische Persönlichkeitsstörung organische psychische Störung akzentuierte ängstliche visköse Persönlichkeitsstörung organische Persönlichkeitsstörung organische psychische Störung akzentuierte ängstliche 1 1 1 1 Störung der Impulskontrolle Störung der Impulskontrolle + Persönlichkeitszüge Störung der Impulskontrolle Störung der Impulskontrolle + Persönlichkeitszüge Störung der Impulskontrolle Störung der Impulskontrolle + 1 1 Intelligenzminderung + posttraumatische Intelligenzminderung + posttraumatische Intelligenzminderung + posttraumatische Belastungsstörung + dissoziative Anfälle psychomotorische Verlangsamung + periiktale Belastungsstörung + dissoziative Anf. psychomotorische Verlangsamung Belastungsstörung + dissoziative Anfälle keine psychiatrische Vorstellung 1 dysphorische Störung periiktale dysphorische Störung postiktale Psychose + interiktale dysphorische inter- + periiktale dysphorische Störung interiktale dysphorische Störung interiktale dysphorische Störung postiktale Psychose reaktive depressive Störung organische depressive Störung psychomotorische Verlangsamung visköse Persönlichkeitsstörung keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal inter- + periiktale dysphorische Störung interiktale dysphorische Störung keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal keine psychiatrische Vorstellung keine Diagnose inter- oder periiktal keine Diagnose inter- oder periiktal 3 1 3 2 2 1 1 1 1 1 83 Tab. 34: postoperatives Outcome der psychiatrischen Diagnosen Psychiatrische Diagnosen A. keine psychiatrische Diagnosen prä- und post-OP Häufigkeit (%) 21/84 (25%) B. Psychiatrische Diagnosen 1. de novo post-OP 14/84 (17%) 2. prä- und post-OP 32/84 (38%) 3. Remission post-OP 16/84 (19%) C. Affektive Störungen (AFS) 1. de novo post-OP 15/84 (18%) 2. prä- und post-OP 15/84 (18%) 3. Remission post-OP 14/84 (17%) D. Dysphorische Störungen (DS) 1. de novo post-OP 4/84 (5%) 2. prä- und post-OP 8/84 (10%) 3. Remission post-OP 13/84 (16%) E. Interiktale dysphorische Störungen 1. de novo post-OP 3/84 (4%) 2. prä- und post-OP 6/84 (7%) 3. Remission post-OP 8/84 (10%) F. Periiktale dysphorische Störungen 1. de novo post-OP 1/84 (1%) 2. prä- und post-OP 6/84 (7%) 3. Remission post-OP 8/84 (10%) G. Epilepsiepsychosen 1. de novo post-OP 0/84 (0%) 2. prä- und post-OP 0/84 (0%) 3. Remission post-OP 3/84 (4%) H. akute hirnorganische Psychosyndrome 1. de novo post-OP 3/84 (4%) 2. prä- und post-OP 0/84 (0%) 3. Remission post-OP 0/84 (0%) I. Persönlichkeitsstörungen 1. de novo post-OP 1/84 (1%) 2. prä- und post-OP 15/84 (18%) 3. Remission post-OP 2/84 (2%) Das psychiatrishe Outcome für die einzelnen Diagnosengruppen wird in Tab. 34 dargestellt (zu den Einschlusskriterien siehe „2.3.2.1“). Dabei beziehen sich die prozentualen Angaben auf die Gesamtzahl der Stichprobe (84 Patienten). Bei 15 Patienten trat innerhalb des ersten postoperativen Jahres eine affektive Störung „de novo“ auf, die in allen Fällen zeitlich interiktal vorkam. Bei 12 der „de novo“ AFS manifestierte sich das affektive Syndrom bereits innerhalb der ersten drei postoperativen Monate, wobei es in 6 Fällen (davon 1 Fall unter postoperativ neu eingeführter antidepressiver Medikation) bis zu einem Jahr postoperativ remittierte und in 6 Fällen (davon 1 Fall unter postoperativ neu eingeführter antidepressiver Medikation) bis einschließlich 1 Jahr postoperativ persistierte. Bei 2 Patienten traten die „de novo“ AFS erst im Zeitraum zwischen 3 und 12 Monaten postoperativ 84 auf. Insgesamt wurde bei 2 der 15 Patienten mit „de novo“ AFS eine antidepressive Medikation postoperativ neu eingesetzt. Bei 12 der Patienten mit „de novo“ AFS wurde bei der präoperativen Vorstellung keine psychiatrische Diagnose gestellt, während bei den restlichen 3 Fällen bei der präoperativen psychiatrischen Untersuchung Persönlichkeitsauffälligkeiten diagnostiziert wurden (jeweils abhängige, paranoide bzw. emotional-instabile PS). Nur ein Patient entwickelte postoperativ ein „de novo“ periiktal vorkommendes affektives Syndrom, welches auf dem Boden eines präoperativ festgestellten interiktal auftretenden depressiven Syndroms entstanden ist. Ca. die Hälfte (14/29) der Patienten mit affektiven Syndromen präoperativ (und mehr als die Hälfte (13/21) der Patienten mit dysphorischen Störungen präoperativ) zeigten innerhalb des ersten postoperativen Jahres eine weitgehende Remission der AFS; bei nur einem Fall erfolgte diese Remission unter postoperativ neu eingesetzter antidepressiver Medikation, bei den restlichen Fällen kam es zum Rückgang der affektiven Symptomatik ohne antidepressive medikamentöse Behandlung. Bei 15 der 29 Patienten mit AFS präoperativ wurde eine Persistenz der affektiven Syndrome bis zu 1 Jahr postoperativ beobachtet, wobei 9 Fälle eine Verschlechterung, 1 Fall eine Besserung und 5 Fälle keine Änderung des Schweregrades der AFS zeigten. Bei 6 der Patienten mit AFS prä- und postoperativ wurde eine medikamentöse antidepressive Therapie postoperativ neu eingeführt, 4 nahmen prä- und postoperativ Antidepressiva ein, während 5 weder prä- noch postoperativ antidepressive Medikamente einnahmen. Bei 3 Patienten kam es postoperativ zu „de novo“ Auftreten von einem akuten organischen Psychosyndrom. Bei einem dieser Patienten wurde präoperativ keine psychiatrische Diagnose festgestellt und in den ersten Wochen nach selektiver linksseitiger Amygdalahippokampektomie kam es zu einem Frontalhirnsyndrom mit Perseverationen, Distanzminderung, affektiver Labilität und gehobener Grundstimmung, das sich bis zu 1 Jahr postoperativ weitgehend ohne medikamentösen Einsatz zurückbildete. Bei dem zweiten Patienten wurde ebenfalls keine psychiatrische Diagnose präoperativ beschrieben und in den ersten Wochen nach linksseitiger anteriorer Temporallappenresektion mit Amygdalahippokampektomie zeigte sich ein delirantes Syndrom, das bis zum 3. postoperativen Monat nach vorübergehender Neuroleptikagabe fast vollständig remittierte. Bei dem dritten Patienten wurde eine organische Persönlichkeitsstörung und Intelligenzminderung bei Z. n. perinataler Asphyxie bei der präoperativen Vorstellung festgestellt und in den ersten Wochen nach Resektion temporo-parieto-occipital links entwickelte sich ein transientes hirnorganisches Psychosyndrom mit Verwirrtheit und Agitiertheit, das sich innerhalb von wenigen Tagen ohne Neuroleptikaeinsatz zurückbildete. 85 Nur bei 3 Patienten der Stichprobe wurde präoperativ eine Epilepsiepsychose diagnostiziert und bei allen 3 Fällen handelte es sich um postiktale Psychosen, die postoperativ vollständig remittierten. Bei den meisten Patienten (15/17) mit Persönlichkeitsstörungen präoperativ konnten auch postoperativ Persönlichkeitsauffälligkeiten festgestellt werden. Bei dem einzigen Patienten mit „de novo“ PS zeigten sich Epilepsie assoziierte Ängste und Agoraphobie präoperativ und ein chronisches hirnorganisches Psychosyndrom mit kognitiven Defiziten, parathym euphorischer Stimmung und enthemmtem Verhalten nach Läsionektomie links frontal. 3.2.2 Outcome des interiktalen psychopathologischen Befundes Das Outcome des psychopathologischen Befundes (nach AMDP) wird schematisch in Tab. 35 dargestellt (zu den Einschlusskriterien der einzelnen Gruppen siehe „2.3.2.2“). Dabei beziehen sich die prozentualen Angaben auf die Gesamtzahl der Stichprobe (84 Patienten). Tab. 35: postoperatives Outcome des interiktalen psychopathologischen Befundes Psychiatrische Diagnosen 1. Unauffälliger psychopathologischer Befund prä- und post-OP 2. Auffälliger psychopathologischer Befund 3. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen 4. Formale Denkstörungen 5. Phobien 6. Zwänge 7. Wahn 8. Sinnestäuschungen 9. Ich-Störungen 10. Störungen der Affektivität Häufigkeit (%) 13/84 (16%) a. de novo post-OP 10/84 (12%) b. prä- und post-OP 53/84 (63%) c. Remission post-OP 8/84 (10%) a. de novo post-OP 13/84 (16%) b. prä- und post-OP 46/84 (55%) c. Remission post-OP 8/84 (10%) a. de novo post-OP 15/84 (18%) b. prä- und post-OP 27/84 (32%) c. Remission post-OP 13/84 (16%) a. de novo post-OP 0/84 (0%) b. prä- und post-OP 2/84 (2%) c. Remission post-OP 3/84 (4%) a. de novo post-OP 1/84 (1%) b. prä- und post-OP 1/84 (1%) c. Remission post-OP 0/84 (0%) a. de novo post-OP 2/84 (2%) b. prä- und post-OP 1/84 (1%) c. Remission post-OP 1/84 (1%) a. de novo post-OP 2/84 (2%) b. prä- und post-OP 0/84 (0%) c. Remission post-OP 1/84 (1%) a. de novo post-OP 2/84 (2%) b. prä- und post-OP 0/84 (0%) c. Remission post-OP 1/84 (1%) a. de novo post-OP 15/84 (18%) b. prä- und post-OP 29/84 (35%) c. Remission post-OP 20/84 (24%) 86 10a. affektarm 10b. deprimiert 10c. Störung der Vitalgefühle 10d. Insuffizienzgefühle 10e. innerlich unruhig 10f. dysphorisch oder gereizt 10g. ängstlich 10h. affektlabil 10i. euphorisch 11. Antriebsarmut oder -hemmung 12. sozialer Rückzug 13. Aggressivität 14. Suizidalität a. de novo post-OP 8/84 (10%) b. prä- und post-OP 8/84 (10%) c. Remission post-OP a. de novo post-OP 4/84 (5%) 19/84 (23%) b. prä- und post-OP 9/84 (11%) c. Remission post-OP 15/84 (18%) a. de novo post-OP 15/84 (18%) b. prä- und post-OP 6/84 (7%) c. Remission post-OP 14/84 (17%) a. de novo post-OP 7/84 (8%) b. prä- und post-OP 5/84 (6%) c. Remission post-OP 13/84 (16%) a. de novo post-OP 8/84 (10%) b. prä- und post-OP 7/84 (8%) c. Remission post-OP 13/84 (16%) a. de novo post-OP 13/84 (16%) b. prä- und post-OP 10/84 (12%) c. Remission post-OP 17/84 (20%) a. de novo post-OP 10/84 (12%) b. prä- und post-OP 5/84 (6%) c. Remission post-OP 15/84 (18%) a. de novo post-OP 18/84 (21%) b. prä- und post-OP 6/84 (7%) c. Remission post-OP 7/84 (8%) a. de novo post-OP 8/84 (10%) b. prä- und post-OP 1/84 (1%) c. Remission post-OP 1/84 (1%) a. de novo post-OP 24/84 (29%) b. prä- und post-OP 15/84 (18%) c. Remission post-OP 15/84 (18%) a. de novo post-OP 4/84 (5%) b. prä- und post-OP 7/84 (8%) c. Remission post-OP 12/84 (14%) a. de novo post-OP 5/84 (6%) b. prä- und post-OP 7/84 (8%) c. Remission post-OP 7/84 (8%) a. de novo post-OP 0/84 (0%) b. prä- und post-OP 0/84 (0%) c. Remission post-OP 0/84 (0%) Tab. 35: postoperatives Outcome des interiktalen psychopathologischen Befundes 87 3.2.3 Vergleich der klinischen Daten 3.2.3.1 Demographische Daten 1. Geschlecht (Tab. 36-37) Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Verteilung der Geschlechter. Tab. 36: Geschlechtsverteilung postoperatives psychiatrisches Outcome Geschlecht keine „de novo“ psychiatrischen Diagnosen psychiatrische Diagnosen affektive prä- und post-OP vs. post-OP Störungen weiblich 8 7 7 männlich 13 7 5 21 14 12 p=0,486 p=0,261 Gesamt Chi-Quadrat „de novo“ Tab. 37: Geschlechtsverteilung postoperatives psychiatrisches Outcome psychiatrische Diagnosen Geschlecht affektive Störungen prä- und post-OP Remission prä- und post-OP Remission vs. post-OP vs. post-OP weiblich 13 10 8 8 männlich 19 6 7 6 32 16 15 14 Gesamt Chi-Quadrat p=0,153 p=0,837 2. Alter, Dauer der Epilepsie, Alter bei Epilepsieerstmanifestation (Tab. 38-39) Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Altersverteilung, der Epilepsiedauer und des Alters bei Epilepsieerstmanifestation. Die Patienten, die postoperativ „de novo“ psychiatrische Syndrome bzw. affektive Störungen entwickelten, wiesen ein im Durchschnitt höheres Alter (40,1 bzw. 39,6 Jahre) auf im Vergleich zu denen ohne psychiatrische Diagnosen prä- und postoperativ (32,9 Jahre); ein Signifikanzniveau wurde dabei jedoch nicht erreicht. 88 Tab. 38: Altersverteilung, Dauer der Epilepsie, Alter bei Epilepsieerstmanifestation psychiatrisches Outcome post-OP t-Test bei unabhängigen Stichproben Alter bei Dauer der Alter bei Epilepsiechirurgie Epilepsie Epilepsieerstmanifestation keine N 21 21 21 psychiatrischen Mittelwert 32,9 13,4 19,6 Diagnosen Standardabweichung 12,1 13,8 14,5 prä- und post-OP vs. 95% - Konfidenzintervall 27,4; 38,4 7,1; 20,0 13,0; 26,2 „de novo“ psychiatrische Diagnosen post-OP „de novo“ affektive Störungen post-OP N 14 14 14 Mittelwert 40,1 13,5 26,6 Standardabweichung 13,2 13,1 17,9 95% - Konfidenzintervall 32,5; 47,8 5,9; 21,1 16,2; 36,9 p=0,103 p=0,981 p=0,215 N 12 12 12 Mittelwert 39,6 13,0 26,5 Standardabweichung 13,5 12,5 16,0 95% - Konfidenzintervall 31,0; 48,2 5,0; 21,0 16,3; 36,7 p=0,153 p=0,942 p=0,216 Tab. 39: Altersverteilung, Dauer der Epilepsie, Alter bei Epilepsieerstmanifestation psychiatrisches Outcome post-OP t-Test bei unabhängigen Stichproben Alter bei Dauer der Alter bei Epilepsiechirurgie Epilepsie Epilepsieerstmanifestation psychiatrische N 32 32 32 Diagnosen Mittelwert 38,2 19,9 18,3 prä- und post-OP Standardabweichung 11,2 13,8 14,3 vs. 95% - Konfidenzintervall 34,1; 42,2 14,9; 24,9 13,1; 23,4 psychiatrische N 16 16 16 Diagnosen, Mittelwert 37,3 19,8 17,6 Pemission post-OP Standardabweichung 9,7 13,6 14,3 95% - Konfidenzintervall 32,1; 42,5 12,6; 27,0 10,0; 25,2 p=0,798 p=0,978 p=0,876 N 15 15 15 affektive Störungen prä- und post-OP vs. affektive Störungen, Remission post-OP Mittelwert 40,0 15,7 24,3 Standardabweichung 10,2 13,5 14,3 95% - Konfidenzintervall 34,4; 45,6 8,2; 23,1 16,4; 32,2 N 14 14 14 Mittelwert 37,9 20,5 17,5 Standardabweichung 9,6 13,5 15,2 95% - Konfidenzintervall 32,4; 43,5 12,7; 28,2 8,8; 26,3 p=0,578 p=0,345 p=0,222 89 3.2.3.2 psychiatrische Vorgeschichte (Tab. 40-41) Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Häufigkeit von psychiatrischen Störungen in der Eigenanamnese. Bei 73% der Patienten mit affektiven Syndromen präoperativ, die auch nach der Epilepsiechirurgie persistierten, waren psychiatrische Auffälligkeiten auch in der Vorgeschichte bekannt. Diese Häufigkeitsrate war geringer (50%) bei den Fällen mit präoperativen affektiven Störungen, die postoperativ weitgehend remittierten, das Signifikanzniveau konnte jedoch dabei nicht erreicht werden. Tab. 40: psychiatrische Vorgeschichte postoperatives psychiatrisches Outcome psychiatrische Störung in der Vorgeschichte keine „de novo“ „de novo“ psychiatrischen Diagnosen psychiatrische Diagnosen affektive prä- und post-OP vs. post-OP Störungen ja 4 3 3 nein 17 11 9 Gesamt 21 Chi-Quadrat 14 12 p=1,000 p=0,686 Tab. 41: psychiatrische Vorgeschichte postoperatives psychiatrisches Outcome psychiatrische Diagnosen psychiatrische Störung in der Vorgeschichte Gesamt Chi-Quadrat affektive Störungen prä- und post-OP Remission prä- und post-OP Remission vs. post-OP vs. post-OP ja 15 8 11 7 nein 17 8 4 7 32 16 15 14 p=0,838 p=0,196 3.2.3.3 Outcome des Arbeitsstatus (Tab. 42-43) Die Patienten, bei denen postoperativ „de novo“ psychiatrische Störungen bzw. „de novo“ AFS festgestellt wurden, unterschieden sich nicht signifikant in Bezug auf den postoperativen Arbeitsstatus von den Patienten ohne psychiatrische Diagnosen prä- und postoperativ. Die Patienten mit postoperativer Remission der präoperativen Psychopathologie hatten postoperativ auch ein signifikant besseres Outcome des Arbeitssstatus als diejenigen mit Persistenz der präoperativen psychiatrischen Syndrome (p=0,024). Ein ähnliches grenzwertig signifikantes 90 Ergebnis zeigte sich auch bei den Fällen mit postoperativer Remission der AFS im Vergleich zu den Patienten mit AFS prä- und postoperativ (p=0,097). Tab. 42: Outcome des Arbeitsstatus 1 Jahr post-OP postoperatives psychiatrisches Outcome keine „de novo“ „de novo“ psychiatrischen Diagnosen psychiatrische Diagnosen affektive prä- und post-OP vs. post-OP Störungen Outcome des arbeitslos/erwerbsunfähig 5 5 5 Arbeitsstatus arbeitstätig 15 7 6 Gesamt 20 Chi-Quadrat 12 11 p=0,438 p=0,423 Tab. 43: Outcome des Arbeitsstatus 1 Jahr post-OP postoperatives psychiatrisches Outcome psychiatrische Diagnosen affektive Störungen prä- und post-OP Remission prä- und post-OP Remission vs. post-OP vs. post-OP Outcome des arbeitslos/erwerbsunfähig 21 6 11 6 Arbeitsstatus arbeitstätig 7 9 2 6 28 15 15 Gesamt Chi-Quadrat p=0,024 14 p=0,097 3.2.3.4 Lateralität der Epilepsiechirurgie (Tab. 44-45) Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Lateralität der Epilepsiechirurgie. Die Häufigkeit der linksseitigen Resektionen war höher bei den Patienten mit postoperativ „de novo“ psychiatrischen bzw. affektiven Syndromen als bei denen ohne psychiatrische Diagnosen prä- und postoperativ. Nach Ausschluss der Linkshänder und Ambidexter konnte dieser Unterschied grenzwertig das Signifikanzniveau erreichen (p=0,051). 91 Tab. 44: Lateralität der Epilepsiechirurgie postoperatives psychiatrisches Outcome keine „de novo“ psychiatrischen Diagnosen psychiatrische Diagnosen „de novo“ affektive prä- und post-OP vs. post-OP Störungen 10 10 20 4 9 13 p=0,275 4 7 11 p=0,707 10 6 16 2 8 10 2 6 8 Lateralität der Epilepsiechirurgie rechtsseitig linksseitig Gesamt Chi-Quadrat Lateralität der Epilepsiechirurgie, Ausschluss der Linkshänder/Ambidexter rechtsseitig linksseitig Gesamt Chi-Quadrat p=0,051 p=0,193 Lateralität der temporalen Epilepsiechirurgie rechtsseitig linksseitig Gesamt 6 7 13 4 8 12 Chi-Quadrat 4 6 p=0,688 p=1,000 Lateralität der temporalen Epilepsiechirurgie, Ausschluss der Linkshänder/Ambidexter rechtsseitig linksseitig Gesamt Chi-Quadrat 6 5 11 2 7 9 p=0,197 2 5 7 p=0,367 Tab. 45: Lateralität der Epilepsiechirurgie postoperatives psychiatrisches Outcome psychiatrische Diagnosen affektive Störungen prä- und post-OP Remission prä- und post-OP Remission vs. post-OP vs. post-OP 17 14 31 10 6 16 8 7 15 9 5 14 Lateralität der Epilepsiechirurgie rechtsseitig linksseitig Gesamt Chi-Quadrat p=0,615 p=0,550 Lateralität der Epilepsiechirurgie, Ausschluss der Linkshänder/Ambidexter rechtsseitig linksseitig Gesamt Chi-Quadrat 14 13 27 8 6 14 8 5 13 p=0,747 7 6 13 p=0,691 Lateralität der temporalen Epilepsiechirurgie rechtsseitig linksseitig Gesamt Chi-Quadrat 12 10 22 9 6 15 5 5 10 p=0,742 8 5 13 p=0,685 Lateralität der temporalen Epilepsiechirurgie, Ausschluss der Linkshänder/Ambidexter rechtsseitig linksseitig Gesamt Chi-Quadrat 11 9 20 8 6 14 p=0,901 5 4 9 8 5 13 p=1,000 92 3.2.3.5 Lokalisation der Epilepsiechirurgie (Tab. 46-47) Von den 84 Patienten der Stichprobe unterzogen sich 55 (65%) temporal, 21 (25%) extratemporal und 8 (10%) epilepsiechirurgischen sowohl temporal als auch extratemporal lokalisierten Eingriffen. Bei 17 Fällen (20%) erfolgte eine selektive Amygdalahippokampektomie (SAHE), bei 16 (19%) eine anteriore Temporallappenresektion mit Ektomie von Amygdala/Hippokampus, bei 7 (8%) eine Läsionektomie temporal mit Entfernung von Amygdala/Hippokampus und bei 23 (27%) eine Läsionektomie temporal unter Schonung von Amygdala und Hippokampus. Somit erfolgte bei insgesamt 40 Fällen (48%) eine unilaterale Amygdalahippokampektomie (AHE). Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Verteilung der Lokalisation der Epilepsiechirurgie. Allerdings zeigten weniger als 10% der Patienten mit präoperativ diagnostizierten psychiatrischen Syndromen und extratemporalem Anfallsfokus nach Epilepsiechirurgie eine weitgehende Remission der psychiatrischen Störungen; nach Resektionen im Temporallappen wurde eine Remission der präoperativen Psychopathologie bei 42% der Fälle beobachtet (p=0,067). Bei den Temporallappenresektionen ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Fällen mit und denen ohne AHE. Tab. 46: Lokalisation der Epilepsiechirurgie postoperatives psychiatrisches Outcome keine „de novo“ „de novo“ psychiatrischen Diagnosen psychiatrische Diagnosen affektive prä- und post-OP vs. post-OP Störungen temporal 12 11 9 Lokalisation der Epilepsiechirurgie extratemporal 8 2 2 temporal + extratemporal 1 1 1 Gesamt 21 Chi-Quadrat 14 12 p=0,311 p=0,427 Lokalisation der Epilepsiechirurgie temporal 12 11 9 extratemporal 8 2 2 Gesamt 20 13 11 Chi-Quadrat p=0,245 p=0,262 Lokalisation der Epilepsiechirurgie temporal mit AHE 7 7 5 temporal ohne AHE 6 5 5 Gesamt 13 12 10 Chi-Quadrat p=0,821 p=1,000 93 Tab. 47: Lokalisation der Epilepsiechirurgie postoperatives psychiatrisches Outcome psychiatrische Diagnosen affektive Störungen prä- und post-OP Remission prä- und post-OP Remission vs. post-OP vs. post-OP temporal 18 13 8 11 extratemporal 10 1 5 1 Lokalisation der Epilepsiechirurgie temporal + extratemporal 4 2 2 2 Gesamt 32 16 15 14 Chi-Quadrat p=0,139 p=0,211 Lokalisation der Epilepsiechirurgie temporal 18 13 8 11 extratemporal 10 1 5 1 Gesamt 28 14 13 Chi-Quadrat p=0,067 12 p=0,160 Lokalisation der Epilepsiechirurgie temporal mit AHE 15 11 6 10 temporal ohne AHE 7 4 4 3 Gesamt 22 15 10 Chi-Quadrat p=1,000 13 p=0,650 3.2.3.6 Outcome des Anfallsstatus Insgesamt betrachtet war ein verbessertes Outcome des psychiatrischen Status mit einem verbesserten Anfallsoutcome assoziiert. Ein Signifikanzniveau wurde beim Vergleich zwischen den Fällen mit AFS prä- und postoperativ (27% anfallsfrei/nahezu anfallsfrei post-OP) und den Fällen mit postoperativer Remission der AFS (64% anfallsfrei/nahezu anfallsfrei post-OP) erreicht (p=0,042) (Tab. 48-49). Tab. 48: Outcome des Anfallsstatus nach der Engel-Klassifikation postoperatives psychiatrisches Outcome keine „de novo“ „de novo“ psychiatrischen Diagnosen psychiatrische Diagnosen affektive prä- und post-OP vs. post-OP Störungen Outcome des Klasse 1 od. 2 20 10 9 Anfallsstatus Klasse 3 od. 4 1 4 3 21 14 12 p=0,134 p=0,125 Gesamt Chi-Quadrat 94 Tab. 49: Outcome des Anfallsstatus post-OP nach der Engel-Klassifikation postoperatives psychiatrisches Outcome psychiatrische Diagnosen affektive Störungen prä- und post-OP Remission prä- und post-OP Remission vs. post-OP vs. post-OP Outcome des Klasse 1 od. 2 16 11 4 9 Anfallsstatus Klasse 3 od. 4 16 5 11 5 32 16 15 14 Gesamt Chi-Quadrat p=0,217 p=0,042 Beim Vergleich der Verteilung der klinischen Parameter (Geschlecht, Alter, Dauer der Epilepsie, Alter bei Epilepsieerstmanifestation, Outcome des Arbeitsstatus, Lateralität und Lokalisation der Epilepsiechirurgie) zwischen den Gruppen des Anfallsoutcomes hatten die Patienten mit einem guten Arbeitsstatus-Outcome grenzwertig signifikant häufiger ein gutes als ein schlechtes Anfallsstatus-Outcome (p=0,053) (Tab. 50). Sonst waren keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen (p>0,100). Tab. 50 Outcome des Anfallsstatus und Outcome des Arbeitsstatus Outcome des Arbeitsstatus arbeitslos/ arbeitstätig erwerbsunfähig Outcome des Klasse 1 od. 2 32 23 Anfallsstatus Klasse 3 od. 4 7 14 Gesamt Chi-Quadrat 39 37 p=0,053 95 4. Diskussion Die chronische Temporallappenepilepsie wurde schon seit langem mit psychiatrischen Syndromen wie z.B. der dysphorischen Störung bei Epilepsie oder mit epileptischen Psychosen in Verbindung gebracht. Bisher wurde jedoch die Prävalenz inter- sowie periiktaler psychopathologischer Auffälligkeiten bei fokalen Epilepsien nur in wenigen größeren Untersuchungen analysiert, die meistens nur ein enges Spektrum der Psychopathologie (z.B. nur affektive oder nur psychotische Störungen) untersuchten. Die vorliegende Arbeit ist eine der wenigen Studien, die sich mit der Analyse möglicher statistischer Assoziationen dieser Prävalenz mit einer Reihe von klinischen neurologischen, psychiatrischen und psychosozialen Faktoren befasst haben. Darüber hinaus ist das Outcome des psychiatrischen Status nach epilepsiechirurgischen Interventionen auch in Hinblick auf die Lebensqualität der Patienten von zentraler Bedeutung. Obwohl bereits seit Jahrzehnten epilepsiechirurgische Eingriffe erfolgreich an vielen Zentren der Welt durchgeführt werden, hat man sich bislang nur in einzelnen, meist kleineren Untersuchungen mit der Frage nach dem psychiatrischen Outcome beschäftigt. Vor der Diskussion der Ergebnisse dieser Studie soll auf einige methodische Aspekte eingegangen werden. 4.1 Methoden Die vorliegende Untersuchung gliedert sich in zwei Teile, eine Querschnittsanalyse der präoperativen inter- sowie periiktalen psychopathologischen Auffälligkeiten und eine Längsschnittsanalyse des Outcomes des inter- sowie periiktalen psychiatrischen Status nach epilepsiechirurgischen Interventionen. Bei der Planung der Methodik wurden strenge Einschlusskriterien festgelegt. Der Nachweis des Vorhandenseins einer fokalen Epilepsie erfolgte i. R. der prächirurgischen neurologischen Diagnostik, in der Regel während eines stationären Aufenthaltes unter Berücksichtigung u. a. der Anfallssemiologie, der Video-EEG- und MRT-Befunde und häufig inklusive invasiven EEG. Die postoperativen neurologischen Daten wurden ebenfalls von erfahrenen Fachärzten des Neurozentrums der Universitätsklinik Freiburg i. R. von standardisierten Verlaufsuntersuchungen erhoben. Somit dürfen die neurologischen Daten als zuverlässig und vergleichbar betrachtet werden. Da alle untersuchten Parameter standardisiert, i. R. der präoperativen Diagnostik erhoben und dokumentiert wurden, gab es keine Fälle mit fehlenden Angaben über die relevanten neurologischen Daten. 96 Seit 1999 wurden am Epilepsiezentrum der Universität Freiburg die Patienten, die zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff anstanden, auch psychiatrisch nach einem standardisierten Protokoll präoperativ untersucht. Nach der Durchführung der epilepsiechirurgischen Intervention erfolgten 3- und 12 Monate postoperativ weitere psychiatrische Interviews zur Bestimmung des psychiatrischen Outcomes. Die Erhebung des psychopathologischen Befundes und die psychiatrische Diagnosenstellung erfolgten von erfahrenen Fachärzten der psychiatrischen Universitätsklinik Freiburg. Dabei wurden bei der Anamnesen-/Fremdanamnesenerhebung sowie bei der klinischen Untersuchung standardisiert epilepsietypische Störungen wie inter-/periiktale Psychosen und inter-/periiktale dysphorische Störungen berücksichtigt. Diese fanden bislang in den internationalen Klassifikationssystemen keinen Niederschlag, so dass diese Störungen ohne gezielte Befragung von Patienten und Informanten oftmals übersehen werden. In der vorliegenden Studie ist somit von einer minimalen Dunkelziffer für die Epilepsie assoziierten inter- sowie periiktalen Psychopathologie auszugehen. Die Erfassung des interiktalen psychopathologischen Befundes erfolgte u. a. mit Instrumenten des AMDP-Systems, das eine weite Verbreitung in der klinischen Anwendung und in Forschungsprojekten gefunden hat und dessen Validität in einer Vielzahl von Studien auf Symptom- und Syndromebene belegt ist. Ein Teil der Patienten wurde bei der präoperativen psychiatrischen Vorstellung zum ersten Mal psychiatrisch untersucht. Somit erfolgte die diagnostische Zuordnung des psychopathologischen Befundes in einigen Fällen nur anhand des klinischen Querschnittbefundes und der aktuellen Anamnesenerhebung ohne die häufig bei der Stellung von psychiatrischen Diagnosen notwendige Hilfe von Wiederholungsuntersuchungen und Verlaufsbeobachtungen. Daher konnten die psychopathologischen Auffälligkeiten in diesen Fällen z. T. nur noch einer diagnostischen Überkategorie (z. B. „depressive Episode“) zugeordnet werden, eine genauere Diagnosenbestimmung war jedoch nicht möglich (z. B. DD organische depressive Störung, antiepileptikainduzierte Depression, reaktive Depression oder interiktale dysphorische Störung). Dies rechtfertigt die Anwendung der mehrgleisigen Analysemethode, wobei die Patienten mit AFS, PSY oder PS zum einen als eine gemeinsame Gruppe und zum anderen getrennt betrachtet wurden. In die Untergruppe der dysphorischen Störungen wurden nur diejenigen Patienten eingeschlossen, die eindeutig die diagnostischen Kriterien dieser Diagnose nach dem Klassifikationsvorschlag für neuropsychiatrische Störungen bei Epilepsien erfüllten [Krishnamoorthy et al. 2003]. Ferner zeigten sich bei vielen Patienten psychiatrische Komorbiditäten. Bei den Gruppen „AFS“ und „DS“ konnte durch Ausschluss der Komorbiditätsfälle der Einfluss von sonstigen gleichzeitig vorhandenen psychiatrischen Syndromen auf die Ergebnisse vollständig ausgeschaltet werden. Dies war jedoch bei den Gruppen „PSY“ und „PS“ aufgrund der häufigen 97 Komorbidität von affektiven Störungen bei den Patienten mit Epilepsiepsychosen und von Intelligenzminderung oder kognitiven Störungen bei den Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nur zum Teil möglich. Das zugrundeliegende Patientenkollektiv der präoperativen Querschnittsanalyse ist sicherlich nicht repräsentativ für die Gesamtheit der Epilepsiepatienten, wohl aber vergleichbar mit den Patienten anderer Studien an speziellen Epilepsiezentren, die die psychopathologische Prävalenz bei Epilepsiechirurgiekandidaten untersucht haben. In Anbetracht der primären Zielsetzung der vorliegenden Arbeit, die präoperative psychopathologische Prävalenzrate bzw. das postoperative Outcomes für die Gesamtpopulation der Epilepsiechirurgiekandidaten zu bestimmen, war es nicht möglich, die zu vergleichenden Psychopathologiegruppen Fall für Fall hinsichtlich der demographischen Parameter „Geschlecht“ und „Alter“ anzupassen. I. R. der Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie erfolgte jedoch eine Berücksichtigung möglicher Interaktionen der Geschlechtsverteilung mit der Lokalisaton des Anfallsfokus bezüglich der Prävalenz der psychiatrischen Diagnosen. In der Längsschnittsanalyse des postoperativen Outcomes waren die Alters- und Geschlechtsverteilung zwischen den Psychopathologiegruppen homogen, so dass hier auf eine Berücksichtigung der demographischen Parameter als Kofaktoren bei der statistischen Analyse verzichtet werden konnte. 4.2 Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie 4.2.1 Prävalenz psychopathologischer Auffälligkeiten In unserer Studie lag die Prävalenzrate psychiatrischer Diagnosen (inter- und/oder periiktal) zum Zeitpunkt der präoperativen Diagnostik bei 60%. 79% der Fälle wiesen einen auffälligen interiktalen psychopathologischen Befund (nach AMDP) auf, unabhängig davon, ob dieser diagnostische Kriterien eines psychiatrischen Syndroms erfüllte. Eine epidemiologische Studie an einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe von rund 4200 Personen, die von Sommer 1998 bis zum Frühjahr 1999 durchgeführt wurde, ergab, dass in Deutschland 20% der Allgemeinbevölkerung zwischen 18 und 65 Jahren aktuell psychisch krank sind [Jacobi et al. 2004]. Somit zeigte sich bei der Population unserer Studie eine mindestens 3fache Punktprävalenzrate von psychopathologischen Auffälligkeiten im Vergleich zur deutschen Allgemeinbevölkerung. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit früheren Untersuchungen an Epilepsiechirurgiekandidaten. In einer kanadischen Studie wurden psychiatrische Diagnosen bei 98 142 (47,3%) der 300 Patienten mit pharmakorefraktären Epilepsien festgestellt [Manchanda et al. 1996]. Die präoperative Punktprävalenzrate von psychopathologischen Syndromen lag bei der Analyse von Glosser et al. bzw. Ring et al. bei 51% bzw. 53% der Epilepsiechirurgiekandidaten mit TLE [Glosser et al. 2000, Ring et al. 1998]. Blumer et al. diagnostizierten bei 65% der Patienten, die zu neurodiagnostischen Untersuchungen in ein Epilepsiezentrum kamen, eine psychiatrische Störung [Blumer et al. 1995]. Victoroff konnte bei 70% der epilepsiechirurgischen Patienten psychiatrische Diagnosen stellen [Victoroff 1996]. In einer weiteren Studie an 60 Patienten mit pharmakorefraktärer Epilepsie lag die Prävalenzrate von psychiatrischen Syndromen nach DSM III bei 70% [Tsopelas et al. 2001]. Affektive Störungen (AFS) Die affektiven Störungen (inter- und/oder periiktal, nach ICD-10 oder epilepsietypisch) waren die am häufigsten gestellte Diagnose in unserer Studie mit einer Prävalenz von 42%. Auch nach Einschluss nur der interiktalen affektiven Syndrome in die Messung lag die Prävalenzrate mit 32% weiterhin relativ hoch. Entsprechend hoch war auch die Häufigkeit von affektiven Symptomen im interiktalen psychopathologischen Befund. In den meisten Studien, die die Prävalenz der Psychopathologie bei Epilepsiechirurgiekandidaten untersuchten, erwiesen sich die AFS ebenfalls als die häufigste psychiatrische Diagnose [Blumer et al. 1998, Glosser et al. 2000, Kanner und Nieto 1999, Reuber et al. 2004]. In Zusammenschau der Literatur variiert die gemessene Prävalenzrate bei Patienten mit refraktären Anfällen zwischen 21 und 57%. Mendez et al. konnten feststellen, dass 55% der ambulanten Patienten in ihrem Epilepsiezentrum die Kriterien für Depression erfüllten [Mendez et al. 1986]. In vier Studien an epilepsiechirurgischen Patienten mit TLE lag die präoperative Punktprävalenz von affektiven Syndromen unter Anwendung von unterschiedlichen Messinstrumenten und Diagnosenkategorisierungen bei 57% [Blumer et al. 1998], bzw. 30% [Glosser et al. 2000], bzw. 29% [Reuber et al. 2004] bzw. 21% [Ring et al. 1998]. Dysphorische Störungen (DS) Bei unserer Stichprobe wurden 65% der affektiven Syndrome als inter- und/oder periiktale dysphorische Störungen diagnostisch kategorisiert. Diese Rate ist in Übereinstimmung mit den Ergebnissen der wenigen Studien, in deren Methodik gezielt die Häufigkeit der epilepsiespezifischen dysphorischen Störungen untersucht wurde. Mendez et al. klassifizierten 50% der interiktalen depressiven Störungen als atypische Depressionen mit häufiger psychotischer und paranoider Symptomatik, was die Autoren als Hinweis für die Existenz eines epilepsietypischen affektiven Psychosyndroms interpretierten [Mendez et al. 1986]. Kanner et al. 99 fanden in ihrer Studie heraus, dass die interiktale affektive Störung in 70% der Fälle einer dysthymen Störung ähnelte, ohne jedoch die diagnostischen Kriterien nach den DSM-IVKriterien zu erfüllen, und bezeichneten das atypische Syndrom als Dysthymie-ähnliche Störung [Kanner 2001]. In den Studien von Blumer et al. wurde bei 34% der Patienten, die zu neurodiagnostischen Untersuchungen in ein Epilepsiezentrum kamen, eine DS diagnostiziert [Blumer et al. 1995], während die Prävalenzrate bei Epilepsiechirurgiekandidaten mit TLE präoperativ bei 57% lag [Blumer et al. 1998]. Auch in der Untersuchung von Glosser et al. war die interiktale DS das häufigste interiktale affektive Syndrom [Glosser et al. 2000]. Obwohl periiktale affektive Symptome oft von den Patienten angegeben werden, ist ihre Prävalenz bisher nur in sehr wenigen Studien systematisch analysiert worden. Kanner untersuchte die Prävalenz der postiktalen affektiven Symptomatik bei 2 Subpopulationen, die sich hinsichtlich der Epilepsie assoziierten klinischen Merkmale und des kulturellen Hintergrundes unterschieden In seinem Epilepsiezentrum in den USA zeigten 48 von 100 Patienten mit pharmakoresistenten KPA affektive Symptomatik postiktal, die durchschnittlich 24h andauerte. 25 dieser 48 Patienten hatten eine interiktale affektive Störung, die postiktal exazerbierte [Kanner et al. 2000]. Ähnliche Ergebnisse mit einer hohen Prävalenzrate von 40% zeigten sich bei 50 Patienten mit fokaler Epilepsie in einem Epilepsiezentrum in Argentinien [Kanner et al. 1999]. Blanchet und Frommer untersuchten 27 Epilepsiepatienten in einem Zeitraum von 56 Tagen. Sie fanden heraus, dass sich 22 der Patienten 3 Tage vor einem Anfall in einem dysphorischen Zustand befanden. Dieser Zustand akzentuierte sich in den letzten 24h vor dem Anfall [Blanchet und Frommer 1986]. In der Studie von Hughes et al. hatten 1/3 der Patienten mit fokalen Anfällen prodromale depressive Symptome, während die Patienten mit generalisierten Anfällen diese Symptomatik nicht zeigten [Hughes et al. 1993]. In unserer Untersuchung lag die Prävalenzrate der präiktalen DS (7%) und der postiktalen DS (17%) 2 bis 3mal niedriger als bei den o. g. Studien. Dieser Befund ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass in der vorliegenden Studie diese Diagnosen nur bei den Patienten gestellt wurden, welche die periiktale Symptomatik regelmäßig und nicht nur gelegentlich zeigten. Übereinstimmend mit der o. g. Beobachtung von Kanner et al. wurde in unserer Analyse bei 64% der Patienten mit Diagnose einer postiktalen DS gleichzeitig auch ein interiktales dysphorisches Syndrom festgestellt, das postiktal deutlicher hervortrat. Bei 60% der Fälle mit präiktalen DS lag zusätzlich eine interiktale DS komorbid vor. Nach unserem Stand der Kenntnis bestehen bis dato keine weiteren Studien, die die Häufigkeit der Koexistenz von interiktalen und präiktalen DS untersucht haben. Diese hohe Komorbiditätsrate könnte auf gemeinsame ätiologische Mechanismen der interiktalen und periiktalen DS hinweisen. Es sind jedoch weitere 100 klinische und neurobiologische Studien erforderlich, um die Pathogenese dieser psychopathologischen Entität näher zu erforschen. Epilepsiepsychosen (PSY) Die Prävalenz der Epilepsiepsychosen (inter- und/oder periiktal, nach ICD-10 oder epilepsietypisch) lag bei 6%, nach Einschluss nur der Fälle mit PIP bei 5% bzw. nur der Fälle mit IIP bei 4%. Im interiktalen psychopathologischen Befund zeigten sich Wahn- und IchStörungen jeweils bei 6% und Sinnestäuschungen bei 7% der Patienten. Diese Raten sind somit drei- bis vierfach höher als diejenige, die sich in einer großen epidemiologischen Studie an der deutschen Allgemeinbevölkerung ergaben; in dieser Studie wurde eine 4-Wochen-Prävalenzrate der psychotischen Störungen von 1,5% beschrieben, die 12-Monate-Prävalenz lag bei 2,5% [Jacobi et al. 2004]. Die in unserer Untersuchung gemessenen Prävalenzraten der psychotischen Störungen sind kongruent mit den Ergebnissen der großen und gut strukturierten relevanten früheren Studien. In der Untersuchung von Mendez et al. lag die Prävalenz von PSY bei 9 % von 1611 epileptischen Patienten, die sich in der neurologischen Ambulanz vorgestellt hatten [Mendez et al. 1993c]. Manchanda et al. beobachteten bei 9% der Epilepsiechirurgiekandidaten psychotische Syndrome [Manchanda et al. 1996]. Matsuura und Trimble schätzten die Prävalenz der PSY nach einer Zusammenschau der japanischen Literatur auf zwischen 1 und 9% [Matsuura und Trimble 2000]. In einer retrospektiven Untersuchung von fast 3000 ambulanten Patienten an einem Epilepsiezentrum ergab sich eine Prävalenzrate von interiktalen Psychosen nach DSM IVKriterien von 5% [Kanemoto et al. 2001]. Die Prävalenz der postiktalen Psychosen ist nur in wenigen Studien gezielt untersucht worden. Tarulli et al. fanden in einer retrospektiven Analyse bei 43 von 2000 Epilepsiepatienten eine PIP [Tarulli et al. 2001]. In einer Studie von Kanner et al. wurde die Prävalenz der postiktalen Psychopathologie bei Patienten mit pharmakorefraktären fokalen Epilepsien in einem Beobachtungszeitraum von 3 Monaten gemessen. Es ergab sich eine Häufigkeit von 6% für postiktale psychotische Symptome [Kanner et al. 2004]. Die relativ niedrigere Prävalenzrate in der Studie von Tarulli et al. ist vermutlich auf die retrospektive methodische Struktur ihrer Studie und eine damit einhergehende höhere Dunkelziffer zurückzuführen. Dongier fand bereits 1959 in einer statistischen Studie über die klinischen Manifestationen der PSY, dass PIP für 25% der PSY verantwortlich waren; eine deutsche epidemiologische Studie kam zur gleichen Schlussfolgerung [Schmitz 1988]. In unserer Studie war dagegen der prozentuale Anteil der PIP innerhalb der Epilepsiepsychosen mit 78% (Anteil der IIP 56%) deutlich höher, was sich möglicherweise dadurch erklären lässt, dass in unserer Studie die iktalen psychotischen 101 Phänomene nicht in die PSY-Gruppe eingeschlossen wurden und somit der Anteil der PIP bzw. IIP relativ hoch war. Die Häufigkeit der Koexistenz von IIP und PIP ist bislang nur in einzelnen Studien über die Prävalenz der PSY untersucht worden. In den Studien von Tarulli et al. bzw. Marchetti et al. erfüllten 14% bzw. 16% der Patienten mit PIP auch die diagnostischen Kriterien für IIP [Tarulli et al. 2001, Marchetti et al. 2003c]. Dieser Anteil lag in der Studie von Adachi et al. sogar bei fast 40% der PIP [Adachi et al. 2002]. Slater und Beard beschrieben eine Progression von rezidivierenden PIP zu chronischen IIP bei 25% der IIP-Patienten [Slater et al. 1963], während Tarulli et al. diese Progression bei 5/6 der chronischen Psychosen beobachteten [Tarulli et al. 2001]. Auch in den meisten relevanten Publikationen aus der japanischen Literatur wurde die Entwicklung von chronischen Psychosen in vielen Fällen auf dem Boden von PIP beschrieben [Matsuura und Trimble 2000]. In unserer Untersuchung kamen IIP und PIP ebenfalls häufig komorbid gleichzeitig vor. Diese Beobachtung unterstützt die Autoren, die die Epilepsiepsychosen als eine komplexe klinische Entität mit unterschiedlichen möglichen Subkategorien beschrieben haben [Adachi et al. 2002, Devinsky 2003, Kanemoto et al. 1996, Tarulli et al. 2001, Umbricht et al. 1995]. Bei mehr als der Hälfte der psychotischen Patienten unserer Studie konnte die Diagnose eines komorbid vorhandenen affektiven Syndroms, insbesondere einer inter und/oder periiktalen dysphorischen Störung gestellt werden. Kraepelin beschrieb bereits 1923 pleomorphe Verstimmungszustände, aus denen sich interiktal eine paranoid-halluzinatorische Symptomatik i. S. einer psychotischen Episode entwickeln kann [Kraepelin 1923]. Auf der Basis dieser ersten klinischen Beobachtung konnten auch moderne Autoren in ihren Studien feststellen, dass bei Epilepsiepatienten die affektiven Syndrome oft mit psychotischen Merkmale einhergehen [Lambert und Robertson 1999] oder die psychotischen Syndrome oft auf dem Boden einer vorbestehenden affektiven und insbesondere dysphorischen Störung entstehen [Blumer 2000, Kanner 2001]. Weitere neurobiologische Studien sind erforderlich, um pathogenetische Zusammenhänge zwischen dysphorischen und psychotischen Störungen bei Epilepsien und darüber hinaus die Validität der ätiologischen Differenzierung dieser Syndrome von der Schizophrenie und der „klassischen“ endogenen Depression zu überprüfen. Persönlichkeitsstörungen (PS) Bei 18% der Stichprobe unserer Studie konnten Persönlichkeitsstörungen im Querschnitt i. R. der prächirurgischen Epilepsiediagnostik festgestellt werden. Diese Prävalenzrate ist zwei- bis vierfach höher als diejenige, die für die deutsche Allgemeinbevölkerung beschrieben worden ist. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin und 102 Psychosomatik wird eine Prävalenz von 5-10% in der allgemeinen Bevölkerung angenommen [Tress et al. 2002]. Bis jetzt ist die Komorbidität von Epilepsie und Persönlichkeitsstörungen, definiert nach ICDoder DSM-Kriterien, in nur wenigen Studien systematisch untersucht worden [Devinsky 2003]. Fiordelli et al. konnten bei 4 von 100 Epilepsiekranken PS nach DSM-IIIR feststellen [Fiordelli et al. 1993]. In einer Untersuchung von 52 Patienten mit pharmakorefraktärer Epilepsie konnte bei 21% der Fälle Axis II- Diagnosen (DSM-IIIR) nachgewiesen werden [Lopez-Rodriguez et al. 1999]. Bei 18% von 300 Epilepsiechirurgiekandidaten fanden Manchanda et al. PS [Manchanda et al. 1996]. In drei weiteren Studien wurde eine Prävalenzrate von 18% festgestellt [Arnold und Privitera 1996, Matsuura et al. 2003, Viktoroff 1996]. In der Untersuchung von Swinkels et al. ergab sich eine signifikant höhere Häufigkeit von Persönlichkeitsauffälligkeiten bei 203 Patienten eines Epilepsiezentrums im Vergleich zur Kontrollgruppe (332 Fälle aus der Allgemeinbevölkerung) [Swinkels et al. 2003]. In Zusammenschau dieser Befunde ist unser Ergebnis der hohen Prävalenzrate von PS mit den Beobachtungen der früheren Analysen kongruent. Die einzige Ausnahme stellt die niedrige Prävalenzrate bei der o. g. Studie von Fiordelli et al. dar, wobei jedoch die Stichprobe nur aus Patienten mit kryptogenen Epilepsien und normaler Intelligenz bestand. Aufgrund dieser Besonderheiten der Einschlusskriterien sind die Ergebnisse dieser Studie nur bedingt mit unseren Ergebnissen sowie denen der übrigen o. g. Analysen vergleichbar. Wir stellten ferner bei fast der Hälfte (46%) der Patienten mit PS eine organische Persönlichkeitsstörung fest, welche somit die am häufigsten gestellte Diagnose innerhalb der PSGruppe war. Unter den Fällen mit organischen PS, aber auch unter den Patienten mit der Diagnose „Psychomotorische Verlangsamung“, die ätiologisch nicht näher zuzuordnen war, kamen relativ häufig Persönlichkeitsauffälligkeiten vor, die als Hauptmerkmale des umstrittenen Geschwind-Syndroms beschrieben wurden. Einige frühere Analysen berichteten von einer Überrepräsentation dieser Merkmale bei TLE [Bear and Fedio 1977, Blumer 1999, Gastaut et al. 1955, Waxman and Geschwind 1975], während andere Autoren an der nosologischen Entität dieser temporallappenepilepsietypischen PS zweifeln [Benson 1991, Devinsky und Najjar 1999]. In der vorliegenden Studie war die Diagnose eines Geschwind-Syndroms nur bei einem Patienten beschrieben. Ferner bestand bei 2 weiteren Patienten aus der Gruppe der organischen PS die Diagnose einer viskösen PS bei Epilepsie. Aufgrund der Erhebung der psychiatrischen Daten im Querschnitt konnte bei einem großen Teil unserer Patienten mit PS eine nähere Zuordnung dieser pleomorphen Persönlichkeitsmerkmale nicht erfolgen, so dass unsere Ergebnisse keine sicheren Aussagen über die genaue Prävalenz dieser umstrittenen Persönlichkeitsauffälligkeiten erlauben. 103 4.2.2. Vergleich der klinischen Daten 4.2.2.1 Demographische Daten In unserer Studie wurden bei den weiblichen Patienten häufiger AFS, DS, IDS sowie PDS als bei den männlichen Fällen diagnostiziert. Im Fall der DS und der PDS wurde sogar das Signifikanzniveau erreicht. Bei der Allgemeinbevölkerung weisen Frauen in nahezu allen Untersuchungen eine mindestens doppelte Häufigkeit depressiver Störungen auf [Bogner und Gallo 2004, Ernst und Angst 1992, Kockler und Heun 2002]. In einem Teil der Studien bei Epilepsiepatienten wurde, in Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen, eine Überrepräsentation des weiblichen Geschlechts unter den Fällen mit affektiven Störungen beobachtet [Ring et al. 1999, Schmitz et al. 1999]. Manche Autoren betonen dabei die besondere Symptomenkonstellation bei epilepsiekranken Frauen um die menstruelle Phase, wobei sie häufig eine Exazerbation sowohl der Anfallsfrequenz als auch der affektiv-somatoformen Symtomatik zeigen, was auf einen ätiologischen Zusammenhang zwischen hormonellen Faktoren und der Affinität zu epileptischen Entladungen sowie zur Entwicklung affektiver Symptomatik hinweisen könnte [Blumer et al. 1998, Krishnamoorthy 2003, Morrell 1999]. Die in unserer Studie nachgewiesene besondere Assoziation zwischen dem weiblichen Geschlecht und den DS, insbesondere den PDS, sowie die in einem folgenden Kapitel diskutierte Korrelation zwischen der Frequenz der KPA und der Prävalenz der DS, insbesondere der PDS, könnten diese Hypothese bekräftigen. 4.2.2.2 Psychiatrische Daten Psychiatrische Vorgeschichte Bei einem großen Anteil der Patienten mit AFS (77%), DS (71%) oder PSY (78%) sind in der Eigen- oder Fremdanamnese psychische Störungen in der Vorgeschichte beschrieben worden. Während jedoch bei dem gleichen Anteil (78%) der Patienten mit PSY eine frühere psychiatrische Vorstellung bekannt war, lag die entsprechende Rate bei der AFS- bzw. DSGruppe nur noch bei 38% bzw. 39%. Dieser Unterschied muss vorsichtig interpretiert werden, da es sich bei der psychiatrischen Vorgeschichte hauptsächlich um anamnestisch erhobene Daten handelt. Diese Ergebnisse sind jedoch übereinstimmend mit früheren Beobachtungen, dass die AFS bei Epilepsiepatienten oft unterdiagnostiziert und unterbehandelt bleiben [Barry 2003, Gilliam et al. 2004, Kühn et al. 2003]. Kanner und Palac geben hierfür folgende Gründe an: 1. die Neigung der Patienten, ihre affektiven Symptome zu minimieren aus Angst vor der Stigmatisierung der psychiatrischen Diagnose, 104 2. die oft untypischen und klinisch schwer erkennbaren Merkmale der epilepsietypischen AFS, insbesondere der inter- und periiktalen dysphorischen Störungen, die oft nur nach gezielter Befragung des Patienten oder der Angehörigen erfasst werden können, 3. die Tendenz der Patienten und der Kliniker, die depressive Symptomatik oder die Ängstlichkeit als normalen Adaptationsmechanismus an die chronische Krankheit zu betrachten, 4. das potentielle Risiko der Erniedrigung der Anfallsschwelle durch Antidepressiva und der Mangel an doppelt-blinden placebokontrollierten Studien über die Wirksamkeit der Antidepressiva bei epilepsiebegleitenden AFS [Kanner und Palac 2000]. Andererseits konnte in den meisten relevanten Studien gezeigt werden, dass die AFS bei Epilepsiepatienten mit einer stark beeinträchtigten gesundheitsbezogenen Lebensqualität einhergehen [Cramer et al. 2003, Johnson et al. 2004]. Lehrner et al. fanden eine signifikante Assoziation zwischen Depression und Lebensqualitätsmessungen, auch unter Kontrolle der Anfallsfrequenz, der Anfallsschwere und sonstiger psychosozialer Variablen [Lehrner et al. 1999]. Gilliam konnte innerhalb einer Kohorte von 194 Epilepsieklinikpatienten nachweisen, dass depressive Verstimmung und Neurotoxizität der antikonvulsiven Medikation die einzigen Variablen waren, die signifikant mit einem reduzierten subjektiven Gesundheitsstatus korrelierten [Gilliam 2002]. In der Studie von Boylan et al. wurde die Beeinträchtigung der Lebensqualität in Zusammenhang mit psychosozialen und klinischen Faktoren bei therapieresistenter Epilepsie (Alter, Geschlecht, Ehestand, Anfallsfrequenz, Dauer, Subtyp und Lokalisation der Epilepsie, Anzahl der Antiepileptika, Depression) untersucht. Die Diagnose einer depressiven Störung war als einziger Faktor signifikant mit einer verminderten Lebensqualität verbunden [Boylan et. al. 2004]. In Zusammenschau dieser Ergebnisse ist die Schlussfolgerung zu ziehen, dass bei Epilepsiepatienten im klinischen Alltag die Aufmerksamkeit auf AFS und insbesondere affektivsomatoforme (dysphorische) Störungen intensiviert werden sollte, mit dem Ziel bessere Voraussetzungen für die Lebensqualität der Betroffenen durch rechtzeitige psychiatrische Intervention zu schaffen. Psychiatrische Familienanamnese In unserer Studie zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen. Die Patienten mit affektiven Störungen hatten allerdings grenzwertig signifikant häufiger eine positive psychiatrische Familienanamnese als die Patienten ohne psychiatrische Diagnose. Unter den Patienten mit AFS zeigte sich bei der DS- und insbesondere bei der PDS-Gruppe die niedrigste Häufigkeit von depressiven Syndromen in der Familienanamnese. Bei keinem der Patienten mit PSY waren psychotische Störungen in der Familienanamnese bekannt. 105 Es existieren nur wenige frühere Studien, die die psychiatrische Familienanamnese bei Epilepsiepatienten untersucht haben und die meisten davon fokussierten auf Patienten mit PSY. Ebenso mangelt es an adäquaten früheren Vergleichsdaten über die psychiatrische Familienanamnese bei Patienten mit epilepsietypischen dysphorischen Störungen. Übereinstimmend mit unseren Ergebnissen fanden Schmitz et al. und Jagadheesan et al. beim Vergleich der psychiatrischen Familienanamnese von Epilepsiepatienten mit AFS und Epilepsiekranken ohne psychopathologische Auffälligkeiten keine signifikanten Unterschiede [Jagadheesan et al. 2003, Schmitz et al. 1999]. Die in der Literatur publizierten Befunde über die Häufigkeit von psychischen Störungen in der Familienanamnese bei Patienten mit PSY sind kontrovers. In der klassischen Literatur der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden einige Fälle von psychotischen Epilepsiepatienten mit Psychosen in der Familienanamnese dokumentiert [Mollweide 1952, Rodenberg 1930]. Jensen und Larsen beobachteten eine hohe Frequenz von psychischen Störungen in der Familienanamnese von Patienten mit PSY [Jensen und Larsen 1979]. Toone et al. berichteten von einer ähnlichen Frequenz von Familienanamnese von Psychose bei psychotischen Patienten mit oder ohne Epilepsie [Toone et al. 1982]. Slater et al. fanden jedoch nur bei 3% der Fälle mit schizophreniformen Epilepsiepsychosen eine positive Schizophreniefamilienanamnese [Slater et al. 1963]. Ähnlich konnte in vier weiteren Studien keine erhöhte Häufigkeit von Psychosen bei Verwandten von Epileptikern mit PSY nachgewiesen werden [Flor-Henry 1969, Onuma et al. 1991, Perez et al. 1985, Savard et al. 1991]. Auch in den Studien der letzten 10 Jahre sind die Ergebnisse nicht einheitlich. Kanner et al. fanden bei 3 von 13 Patienten mit PIP psychotische Störungen in der Familienanamnese, wobei kein signifikanter Unterschied im Vergleich zur Kontrollgruppe der Epilepsiepatienten ohne Psychose bestand [Kanner et al. 1996]. Schmitz et al. beobachteten bei 8% der Patienten mit PSY depressive Syndrome in der Familienanamnese, während keiner der Patienten mit PSY psychotische Syndrome in der Familienanamnese aufwies [Schmitz et al. 1999]. Im Gegensatz zu diesen Beobachtungen fanden Adachi et al. bei 5,3% der Patienten mit Epilepsie und Psychose psychotische Syndrome in der Familienanamnese, eine Rate die signifikant höher als bei der Kontrollgruppe der Epileptiker ohne Psychose war [Adachi et al. 2000]. Marchetti et al. dokumentierten bei 63% bzw. 13% der Fälle mit PSY psychische bzw. psychotische Störungen in der Familienanamnese [Marchetti et al. 2003c]. Obwohl diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollten da es sich um anamnestisch erhobene Daten handelt, unterstützen die Befunde unserer wie auch die der meisten früheren Studien diejenigen Autoren, die bei einem großen Anteil der affektiven bzw. psychotischen Störungen bei Epilepsien von Störungen ausgehen, die sich von den klassischen psychiatrischen 106 Syndromen mit etablierter genetischer Basis, z.B. den endogenen affektiven Störungen oder der Schizophrenie, unterscheiden [Blumer et al. 2004, Kanner 2001]. 4.2.2.3 Biographische Anamnese und Sozialdaten In unserer Studie waren die psychopathologisch auffälligen Patienten signifikant häufiger arbeitslos oder erwerbsunfähig als die Patienten ohne psychiatrische Diagnose. Dieser Unterschied ließ sich für alle untersuchten diagnostischen Kategorien nachweisen. Allerdings wurde bei der PDS-Gruppe nur eine grenzwertige Signifikanz erreicht. Des Weiteren zeigte sich bei den Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ein signifikant niedrigeres Schulabschlussniveau als bei der Kontrollgruppe. Ferner hatten die Fälle mit PS signifikant seltener eine feste Partnerbeziehung als die Patienten ohne psychiatrische Diagnose. Insbesondere die medikamentenresistenten fokalen Epilepsien sind in der relevanten Literatur mit einer Beeinträchtigung des psychosozialen Status assoziiert worden [Aldenkamp et al. 2003, Bishop und Allen 2001]. Das Leiden an einer potentiell chronischen Krankheit, deren Therapie oft eine lebenslange Medikamenteneinnahme erfordert und die mit sozialer Stigmatisierung und Diskriminierung verbunden ist, kann eine enorme psychische Belastung darstellen. Einschränkungen im Alltag, wie beim Fahren, berufliche Einschränkungen, u. a. die hohe Arbeitslosigkeitsrate der Epileptiker, familiäre Schwierigkeiten und Probleme in der Beziehung zum Partner wie die medikamenteninduzierte Libidoreduktion, sind Beispiele für die psychosozialen Dimensionen der Epilepsie. Eine Akzentuierung dieser Belastung ist in Fällen mit therapieresistenter Epilepsie zu erwarten und wird von einigen Autoren als einer der Gründe der noch höheren Prävalenz depressiver Morbidität gedeutet. Die gezielte Erforschung der potentiellen Zusammenhänge zwischen den psychosozialen Faktoren und den affektiven bzw. psychotischen Störungen bei Epilepsien erfolgte bisher nur in wenigen Analysen. Unserer Kenntnis nach bestehen keine vergleichbaren Ergebnisse früherer Studien hinsichtlich der Beziehung zwischen der Prävalenz von Persönlichkeitsauffälligkeiten bei Epilepsiepatienten und dem psychosozialen Status. Hermann et al. stellten die Hypothese auf, dass Mechanismen erlernter Hilflosigkeit und Angst vor unvorhersehbarer und plötzlicher Beeinträchtigung der funktionellen Integrität und damit verbundener Offenbarung der Erkrankung zu zusätzlichen Einschränkungen der Lebensgestaltung führen und zu psychiatrischen Erkrankungen, insbesondere affektiven Syndromen, prädisponieren [Hermann et al. 1996]. Jagadheesan et al. beobachteten einen höheren Bildungsstatus bei Epilepsiepatienten mit AFS als bei psychopathologisch unauffälligen Epilepsiekranken und vermuteten, dass die höhere Wahrnehmung der negativen Konsequenzen der Epilepsie, z.B. auf das Berufsleben, bei gebildeten Epileptikern einen Risikofaktor für höhere 107 Raten von AFS darstellt [Jagadheesan et al. 2003]. Brookes und Crawford konnten eine positive Korrelation der Prävalenz von depressiven Störungen mit dem Grad der Einschränkung der sozialen Aktivitäten feststellen [Brookes und Crawford 2002]. Cramer et al. fanden heraus, dass nur 30% der 240 Epilepsiepatienten mit Depression im Vergleich zu 57% der nicht-depressiven Fälle arbeitstätig waren [Cramer et al. 2003]. Im Gegensatz zu diesen Ergebnissen konnten Schmitz et al. in ihrer Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen depressiven und psychopathologisch unauffälligen Epilepsiekranken hinsichtlich psychosozialen Faktoren wie Bildungs-, Berufs-, Wohn- und Partnerstatus nachweisen. In Hinblick auf die Epilepsiepsychosen stellten sie jedoch fest, dass die psychotischen Patienten einen signifikant schlechteren Berufs- und Beziehungsstatus als die Kontrollgruppe aufwiesen [Schmitz et al. 1999]. Ein beeinträchtigtes Berufsleben wurde bei 37% der psychotischen Epilepsiepatienten bereits vor der Erstmanifestation der PSY in der Analyse von Marchetti et al. beobachtet. Diese Rate stieg nach Manifestation der PSY auf 82% an. In der postpsychotischen Periode waren 58% der Patienten arbeitslos oder erwerbsunfähig und finanziell abhängig von ihren Familien. Die Ergebnisse dieser Studie könnten auf eine bidirektionale ätiologische Beziehung zwischen den PSY und den psychosozialen Defiziten hinweisen [Marchetti et al. 2003c]. Da die psychiatrischen Daten in unserer Studie im Querschnitt erhoben wurden, war es nicht möglich, zeitliche Zusammenhänge zwischen der Erstmanifestation der psychopathologischen Auffälligkeiten und dem Grad der psychosozialen Beeinträchtigung adäquat zu identifizieren. In unserer Analyse wurde z.B. eindeutig eine statistische Assoziation aller Formen der Psychopathologie mit einem beeinträchtigten Berufsstatus nachgewiesen, es bleibt jedoch unklar, ob die psychiatrische Morbidität oder die psychosoziale Belastung den primären Prädiktor für diese Assoziation darstellt oder ob sogar eine bidirektionale kausale Beziehung zugrunde liegt. Weitere Längsschnittstudien sind erforderlich, um die ätiologische Richtung beim engen Zusammenhang zwischen den psychiatrischen Syndromen bei Epilepsien und den psychosozialen Defiziten abzuklären. Bei der Interpretation der speziellen Assoziation der PS-Gruppe mit einem niedrigen Schulabschlussniveau bzw. mit einer niedrigen Häufigkeit von festen Partnerbeziehungen sollte zusätzlich der folgende Befund berücksichtigt werden: die Patienten mit PS hatten eine signifikant längere Epilepsiedauer, ein signifikant jüngeres Alter bei Epilepsieerstmanifestation und eine signifikant höhere Frequenz von KPA als die Kontrollgruppe, was auf einen besonderen Zusammenhang zwischen den PS und den Fällen mit chronischen und pharmakorefraktären Epilepsien hinweist. Somit stellt die besonders hohe Rate von psychosozialen Defiziten bei den Patienten mit PS möglicherweise nur z.T. einen primären Effekt oder sogar nur eine sekundäre Folge des hohen Schweregrades der Epilepsie dar. 108 4.2.2.4 Neurologische Daten Neurologische Vorgeschichte Der einzige Gruppenunterschied, den wir in Bezug auf die klinisch-anamnestischen Parameter der neurologischen Vorgeschichte „Fieberkrämpfe“, „Enzephalitis oder Meningitis“ und „peripartale Komplikationen“ feststellen konnten, lag in dem signifikant häufigeren Vorkommen von Fieberkrämpfen bei den psychotischen Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe. Dieser Befund ist aufgrund der kleinen Fallzahl der PSY-Gruppe und der Unsicherheit, mit der solche Angaben bei der Anamneseerhebung behaftet sind, mit Vorsicht zu interpretieren. In der Literatur ist die Diskussion über den Zusammenhang zwischen Fieberkrämpfen und PSY kontrovers. Umbricht et al. verglichen 8 Patienten mit postiktalen und 7 mit chronischen Psychosen mit 29 nicht-psychotischen Fällen mit therapieresistenter TLE und stellten eine Assoziation der PSY-Gruppe mit dem Fehlen von Fieberkrämpfen fest [Umbricht et al. 1995]. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen auch Tebartz van Elst et al. in einer volumetrischen MRTUntersuchung zur Identifikation von Veränderungen der mesialen Temporallappenstrukturen bei Patienten mit TLE und epileptischen Psychosen [Tebartz van Elst et al. 2001]. Im Gegensatz zu diesen Beobachtungen konnten Reutens et al. bei allen 5 der von ihnen untersuchten Epilepsiechirurgiekandidaten mit TLE und chronischen Psychosen eine Hippokampussklerose und Fieberkrämpfe in der Vorgeschichte nachweisen [Reutens et al. 1997]. In der Studie von Marchetti et al. gehörten bei 38 Patienten mit PSY die Fieberkrämpfe zu den häufigsten klinischen Parametern der neurologischen Vorgeschichte, diese Rate war noch höher unter Einschluss nur der Fälle mit TLE und am höchsten bei den TLE-Patienten mit Hippokanpussklerose [Marchetti et al. 2003c]. Kanemoto et al. verglichen 132 Epilepsiepatienten mit interiktaler Psychose mit 2773 nicht-psychotischen Epilepsiekranken hinsichtlich wichtiger klinischer und anamnestischer Faktoren und beobachteten eine signifikante Assoziation der psychotischen TLE-Patienten mit dem Vorhandensein von komplizierten Fieberkrämpfen in der Eigenanamnese [Kanemoto et al. 2001]. In unserer Studie wurde übereinstimmend mit der Epilepsieliteratur bei einem großen Prozentsatz der Patienten mit Fieberkrämpfen in der Vorgeschichte eine Hippokampusatrophie oder –sklerose im MRT nachgewiesen. Für diese enge Assoziation von Fieberkrämpfen mit Hippokampussklerose gibt es drei Erklärungshypothesen [Kuks et al. 1993]: 1. Patienten mit chronisch therapieresistenter Epilepsie könnten schon mit Hippokampussklerose geboren sein, welche sie dann für Fieberkrämpfe prädisponiert. 2. In den hippokampalen anatomischen Strukturen könnten angeborene fokale Abnormitäten bestehen, welche dann durch Fieberkrämpfe in diffuse Hippokampussklerose umgewandelt werden. 109 3. Fieberkrämpfe könnten in normalen Gehirnen Hippokampussklerose hervorrufen. In Zusammenschau der o. g. Befunde ist die in unserer Studie nachgewiesene Korrelation zwischen PSY und Fieberkrämpfen am ehesten als sekundärer Effekt des Vorhandenseins einer Hippokampussklerose zu deuten. Hier können nur longitudinale epidemiologische Studien weitere Klarheit über diese interessante Beobachtung schaffen. Auf den Zusammenhang zwischen PSY und mesialer Temporallappensklerose wird in einem der folgenden Abschnitte näher eingegangen. Antiepileptische Medikation Die Patienten mit psychopathologischen Auffälligkeiten nahmen grenzwertig signifikant bis hochsignifikant häufiger eine antiepileptische Kombinationstherapie als Monotherapie im Vergleich zu den psychiatrisch unauffälligen Patienten ein. Dieser Unterschied war betont bei den Fällen mit affektiven (58% unter Polytherapie), dysphorischen (bis zu 65% unter Polytherapie) und insb. bei denen mit psychotischen Syndromen (78% unter Polytherapie). Ähnliche Häufigkeitsraten der antiepileptischen Polytherapie bei Epilepsiepatienten mit Depression (56%) bzw. Psychosen (80%) zeigten sich auch in der Studie von Schmitz et al., die als Ziel die Identifikation von sozialen und biologischen Risikofaktoren bei der Entwicklung von psychopathologischen Auffälligkeiten hatte. Da in dieser Studie die psychotischen Patienten unter komplizierten und schweren Epilepsieformen litten, diskutierten die Autoren, dass möglicherweise der Schweregrad der Epilepsie und nicht die Anzahl der antiepileptischen Medikation der primäre Risikofaktor gewesen sein könnte. [Schmitz et al. 1999]. Mendez et al. verglichen 105 Epilepsiepatienten mit interiktaler Depression mit 202 Epileptikern ohne Depression u. a. hinsichtlich der Anzahl der eingenommenen Antiepileptika. Sie fanden heraus, dass die depressiven Patienten signifikant häufiger eine Kombinationstherapie erhielten, während sie signifikant seltener generalisierte Anfälle erlitten. Die Autoren kamen zur Schlussfolgerung, dass die Einnahme von mehreren Antikonvulsiva einen pathogenetischen Risikofaktor für die interiktale Depression bei Epilepsie darstellen kann [Mendez et al. 1993b]. Swinkels et al. fanden eine statistische Assoziation der Anzahl der Antikonvulsiva mit der Häufigkeit von Persönlichkeitsauffälligkeiten, insbesondere von ängstlichen und vermeidenden Persönlichkeitszügen [Swinkels et al. 2003]. In unserer Studie hatten die Patienten in Polytherapie einen höheren Schweregrad der Epilepsie mit höherer Anfallsfrequenz, längerer Epilepsiedauer und niedrigerem Epilepsieerstmanifestationsalter. Deswegen muss auch die Möglichkeit berücksichtigt werden, dass die höhere Prävalenz von psychiatrischen Störungen bei Patienten unter Kombinationstherapie primär durch eine längere und intensivere Auswirkung der epileptischen 110 Anfälle und nicht durch mögliche Medikamenteninteraktionen zustande kommt. In diesem Fall hätte man jedoch erwartet, die höchste statistische Signifikanz hinsichtlich der Beziehung zwischen der antiepileptischen Medikation und der Psychopathologie bei der Gruppe mit dem höchsten Schweregrad der Epilepsie zu messen. In unserer Studie fanden wir den höchsten Schweregrad der Epilepsie bei den Patienten mit PS, die sich jedoch nur grenzwertig von der Kontrollgruppe bezüglich der Anzahl der Antiepileptika unterschieden, während bei der AFS-, PSY- und DS-Gruppe, die vergleichsweise an weniger schweren Epilepsieformen litten, das Signifikanzniveau eindeutig erreicht wurde. Folglich ist bei der Interpretation unserer Ergebnisse am ehesten von einem primären Effekt der Polytherapie, zumindest auf die affektiven und psychotischen Syndrome bei fokalen Epilepsien, auszugehen. Weitere vergleichende pharmakologische Studien bei Patientengruppen mit angepasstem Typ und Schweregrad der Epilepsie sollten durchgeführt werden, um die Rolle der Antikonvulsiva bei der Pathogenese von psychiatrischen Komplikationen genauer zu bestimmen. Epilepsiedauer und Alter bei Epilepsieerstmanifestation Die meisten früheren Studien, die mögliche Assoziationen der Psychopathologie bei Epilepsien mit der Epilepsiedauer bzw. dem Alter bei Epilepsieerstmanifestation untersuchten, bezogen sich auf die Patienten mit PSY. Hill und Pond beobachteten bereits in den 50er-Jahren, dass die PSY erst mit einer Verspätung von mehreren Jahren nach der Epilepsieerstmanifestation auftraten [Hill 1953, Pond 1957]. In den meisten späteren Studien wurde eine mittlere Dauer zwischen der Epilepsie- und der Psychoseerstmanifestation von 13-19J beschrieben [Adachi et al. 2002, Adachi et al. 2002b, Flor-Henry 1969, Jensen und Larsen 1979, Kanemoto et al. 2001, Marchetti et al. 2003c]. Da in unserer Studie aufgrund der Erhebung der präoperativen psychiatrischen Daten im Querschnitt in einigen Fällen das Alter der Erstmanifestation des psychiatrischen Syndroms nicht genau zu eruieren war, wurde anstatt des Intervalls zwischen Erstmanifestation der Epilepsie und Erstauftreten der psychischen Störung die Dauer des Epilepsieleidens bis zur präoperativen Vorstellung ausgewertet. Unsere Beobachtung, dass die psychotischen Patienten eine längere Epilepsiedauer (MW: 17,8J) als die Kontrollgruppe (MW: 14,5J) hatten (allerdings ohne das Signifikanzniveau zu erreichen), erlaubt somit keinen direkten Vergleich mit den absoluten Werten der o. g. Studien, weist jedoch ebenfalls auf wirkungsdauerabhängige Kopplungsmechanismen zwischen dem Epilepsieleiden und der Präsenz von PSY hin. Bei der PSY-Gruppe wurde in unserer Studie auch ein jüngeres Alter bei Epilepsieerstmanifestation (MW: 16,1J) als bei der Kontrollgruppe der psychopathologisch unauffälligen Patienten (MW: 21,5J) festgestellt; das Signifikanzniveau wurde jedoch auch in diesem Fall nicht erreicht. In der Literatur wurde bereits in den 60er-Jahren beschrieben, dass Patienten mit interiktalen Psychosen 111 ihre ersten epileptischen Anfälle bereits in der Pubertät erleben [Slater et al. 1963]. Schmitz et al. fanden eine signifikant frühere Epilepsieerstmanifestation bei der PSY-Gruppe (MW: 11,3J) als bei den psychiatrisch unauffälligen Fällen (MW: 18,3J) und interpretierten dieses Ergebnis als eine Assoziation der PSY mit dem Schweregrad der Epilepsie [Schmitz et al. 1999]. Kanemoto et al. identifizierten in einer großen Studie das junge Alter bei Epilepsieerstmanifestation als Risikofaktor für die Entwicklung von interiktalen Psychosen bei TLE [Kanemoto et al. 2001]. Bereits 1995 beobachteten Devinsky et al., dass sich die Patienten mit PIP nicht signifikant von denen ohne Psychose hinsichtlich des Alters bei Epilepsieerstmanifestation unterschieden [Devinsky et al. 1995]. In der Analyse von Umbricht et al. zeigten die Patienten mit TLE und chronischen oder postiktalen Psychosen ähnliche Profile bezüglich klinischer und Epilepsie assoziierter Variablen, die sie als potentielle gemeinsame etiologische Faktoren interpretierten. Im Gegensatz dazu ergab sich bei den Fällen mit chronischen Psychosen eine frühere Epilepsieerstmanifestation als bei der PIP-Gruppe. Die Autoren identifizierten das Alter bei Epilepsieerstmanifestation als einen Faktor, der möglicherweise mitbestimmen kann, ob sich ein transientes oder ein chronisches psychotisches Syndrom entwickelt [Umbricht et al. 1995]. Adachi et al. konnten ein signifikant jüngeres Erstmanifestationsalter der fokalen Epilepsie bei den Patienten mit IIP im Vergleich zu denen ohne PSY aber auch zu denen mit PIP feststellen. Die Autoren diskutierten, dass diese Altersvariable als nützlicher Parameter zur klinischen und pathogenetischen Unterscheidung der 2 Psychosensubkategorien „IIP“ und „PIP“ dienen könnte [Adachi et al. 2002]. Auch in unserer Studie zeigten die Patienten mit IIP eine frühere Erstmanifestation der Epilepsie als die mit PIP. Dies könnte möglicherweise auch die Tatsache erklären, dass beim Vergleich bezüglich des Alters bei Epilepsieerstmanifestation keine Signifikanz zwischen der Kontrollgruppe und der PSY-Gruppe, die sowohl aus Patienten mit IIP als auch aus solchen mit PIP zusammengesetzt war, erreicht werden konnte. Es gibt nur wenige Studien, die die Assoziation der affektiven Syndrome bei Epilepsien mit den o.g. chronologischen Parametern analysiert haben. Wir konnten keine signifikante Assoziation mit den AFS oder den DS nachweisen. Schmitz et al. konnten keinen statistisch relevanten Unterschied bezüglich dem Alter bei Epilepsieerstmanifestation zwischen den Fällen mit Depression und denen ohne Psychopathologie feststellen [Schmitz et al. 1999]. In 4 weiteren Untersuchungen korrelierte die Depressionsrate weder mit der Epilepsiedauer noch mit dem Alter bei Epilepsieerstmanifestation [Altshuler et al. 1990, Cramer et al. 2003, Helmstaedter et al. 2004, Ring et al. 1999]. Nur in der Analyse von Jagadheesan et al. ergab sich eine signifikante spätere Epilepsieerstmanifestation und längere Dauer der Epilepsie bei den Patienten mit AFS als bei der Kontrollgruppe [Jagadheesan et al. 2003]. Dieser Befund ist jedoch nicht direkt mit unseren Ergebnissen vergleichbar, da in der Studie von Jagadheesan et al. die 112 Kontrollgruppe aus Patienten ohne affektive Störung und nicht aus psychopathologisch unauffälligen Patienten bestand und somit möglicherweise sonstige psychische Störungen, etwa PSY oder PS, das Ergebnis beeinflusst haben. Unserer Kenntnis nach gibt es nur eine einzige frühere Studie, die den Zusammenhang zwischen dem Alter bei Epilepsieerstmanifestation bzw. der Epilepsiedauer und den Persönlichkeitsstörrungen untersucht hat. Swinkels et al. beobachteten neben einer Korrelation mit dem Schweregrad der Epilepsie (Anfallsfrequenz, Anzahl der Antiepileptika) auch eine positive Assoziation der PS-Rate mit einer längerer Epilepsiedauer und unerwartet mit einer späteren Epilepsieerstmanifestation. Sie vermuteten einen von der Dauer und dem Schweregrad der Epilepsie abhängigen Einfluss auf die Entwicklung der PS und hielten trotz ihres Ergebnisses das Erstauftreten der Epilepsie in der frühen Phase der Persönlichkeitsentwicklung für entscheidend [Swinkels et al. 2003]. Unsere Ergebnisse mit einem signifikant früheren Alter bei Epilepsieerstmanifestation bzw. einer signifikant längeren Epilepsiedauer bei den Patienten mit PS im Vergleich zur Kontrollgruppe unterstützen diese Hypothese. Auf die besondere Assoziation der PS mit der Anfallsfrequenz wird im folgenden Kapitel eingegangen. Anfallstyp/-semiologie und Anfallsfrequenz In der Literatur wurde bereits in den 70ern eine statistisch belegte Assoziation der IIP mit dem Vorhandensein von KPA nachgewiesen [Kristensen und Sindrup 1978]. Schmitz und Wolf vermuteten anhand der gleichen Beobachtung, dass die iktale Beeinträchtigung des Bewusstseins vermutlich eine entscheidende Rolle für die Entwicklung von interiktalen psychotischen Phänomena spielt [Schmitz und Wolf 1995]. In zwei weiteren Untersuchungen ergab sich eine besonders hohe Häufigkeit von KPA bei Patienten mit IIP oder PIP [Kanemoto et al. 1996, Marchetti et al. 2003c]. Adachi et al. stellten bei Patienten mit fokalen Epilepsien eine höhere Prävalenz sowohl von IIP als auch von PIP bei den Patienten mit KPA als bei denen ohne KPA fest. Im Gegensatz zu den Patienten mit IIP zeigte sich bei den Fällen mit PIP kein signifikanter Zusammenhang mit generalisierten Anfällen, was die Autoren zu der Annahme einer besonders engen Beziehung zwischen fokaler cerebraler Dysfunktion und PIP führte [Adachi et al. 2002]. Kanner et al. beobachteten bei 90% von 89 Patienten, die psychiatrische (affektive oder psychotische) Syndrome unter antiepileptischer Medikation mit Topiramat, Vigabatrin oder Tiagabin entwickelten, KPA mit oder ohne sekundäre Generalisation; im Gegensatz hierzu zeigten sich sekundär generalisierte Anfälle nur bei 42% der Fälle [Trimble et al. 2000]. In unserer Studie waren bei 90% der psychotischen Patienten KPA in der Anfallssemiologie bekannt. Darüber hinaus zeigte sich bei den Fällen mit PSY auch eine höhere KPA-Frequenz als bei der Kontrollgruppe. Diese Ergebnisse sind in Übereinstimmung mit den o. g. Befunden aus 113 den früheren Analysen und weisen auf einen besonderen Zusammenhang zwischen den PSY und der Präsenz bzw. der Frequenz der psychomotorischen Anfälle hin. Dass in unserer Untersuchung das Signifikanzniveau bei diesem Vergleich nicht erreicht werden konnte, ist am ehesten auf die vergleichsweise geringe Fallzahl der PSY zurückzuführen. Der genaue zeitliche Zusammenhang zwischen dem Auftreten der interiktalen psychotischen Störung und der epileptischen Aktivität sowie den elektroenzephalographischen Korrelate zu diesem Zeitpunkt waren in unserer Studie nicht zu eruieren, so dass keine sicheren Aussagen über das potentielle Vorhandensein von Alternativen Psychosen vorgebracht werden können. Allerdings war bei keinem Patienten mit PSY anhand der psychiatrischen Vorbriefe und der präoperativen psychiatrischen Untersuchung die Diagnose einer Alternativen Psychose gestellt worden und dieser Befund passt zu den Beobachtungen, dass die Alternativen Psychosen eine seltenere Form der PSY darstellen [Devinsky 2003, Kanner 2000, Schmitz 1988]. Außer in der o. g. Studie von Trimble et al. konnte auch in weiteren Untersuchungen eine besondere Assoziation der KPA mit AFS bei Epilepsien festgestellt werden. Mendez et al. beobachteten u. a. eine hohe Häufigkeit von KPA bei depressiven Epilepsiepatienten und verknüpften einen großen Teil der depressiven Störungen bei Epilepsien mit dem Vorhandensein eines spezifischen epileptischen Psychosyndroms auf dem Boden einer limbischen Dysfunktion [Mendez et al. 1986]. Lambert und Robertson identifizierten in Zusammenschau der relevanten Publikationen das Vorhandensein von KPA als Risikofaktor für die Entwicklung von depressiven Syndromen [Lambert und Robertson 1999]. In zwei weiteren Analysen ergab sich eine deutliche positive Korrelation der Anfallsfrequenz mit den AFS bei Epilepsien [Brookes und Crawford 2002, Jacoby et al. 1996]. Ring et al. beobachteten bei der Untersuchung von TLE-Kranken, dass die depressiven Patienten doppelte Anfallsfrequenz im Vergleich zu den nicht-depressiven aufwiesen [Ring et al. 1999]. Im Gegensatz zu diesen Befunden wurde in zahlreichen früheren Studien keine Korrelation zwischen der Anfallsfrequenz [Attarian et al. 2003, Helmstaedter et al. 2004, Jagadheesan et al. 2003, Schmitz et al. 1999] bzw. der Häufigkeit von KPA [Jagadheesan et al. 2003] und der Depressionsrate bei Epilepsien festgestellt. In unserer Analyse konnten wir keine signifikante Assoziation des Vorhandenseins von KPA oder der KPA-Frequenz mit den AFS feststellen, während sich eine signifikante Korrelation der Frequenz der psychomotorischen Anfälle mit der Prävalenz der DS sowie der PDS ergab. Diese Ergebnisse deuten auf einen besonderen Zusammenhang zwischen den DS, insbesondere den PDS, und den psychomotorischen Anfällen hin und könnten auf Mechanismen hinweisen, die postiktal betont, durch Änderungen der neuronalen Aktivität, der cerebralen Perfusion, der 114 Elektrophysiologie und/oder der Neurotransmission, die Entstehung von affektiv-somatoformen Syndromen begünstigen. In der Literatur sind bisher verschiedene Hypothesen über derartige pathogenetische Mechanismen aufgestellt worden [Blumer et al. 2004, Boylan 2002, Engel und Rocha 1992, Fisher und Schachter 2000, Leutmezer et al. 2003] (siehe auch unter 1.4.3.3), die möglicherweise das Bindeglied zweier ähnlicher psychopathologischer Manifestationen, der IDS und der PDS, darstellen. In Zusammenschau unserer Ergebnisse mit den o. g. früheren Studien über die Beziehung zwischen Anfallsfrequenz/-typ und AFS lässt sich vermuten, dass die Diskrepanz zwischen den Literaturergebnissen eventuell mit methodologischen Unterschieden zusammenhängt, bedingt z.B. durch die fehlende Differenzierung der epilepsiespezifischen DS als getrennte nosologische Einheit oder durch die uneinheitliche Kategorisierung der Anfallssemiologie bzw. –frequenz. Die meisten Studien, die bis dato die Beziehung zwischen der Präsenz der verschiedenen Aurasubtypen bzw. der Frequenz der Aura und der Psychopathologie untersucht haben, fokussierten auf die PSY. In 2 Studien zeigte sich bei Patienten mit PIP eine hohe Prävalenz psychischer Aura [Kanemoto et al. 1996, Savard et al. 1991]. Hermann et al. untersuchten systematisch Patienten mit TLE und stellten eine höhere Prävalenz von interiktalen psychotischen Störungen bei Patienten mit Angstaura als mit sonstigen Formen von Aura fest [Hermann et al. 1980]. In einer weiteren Analyse wurde bei Patienten mit IIP häufiger iktale Angst und autonome Aura als bei denen ohne Psychosen nachgewiesen [Kanemoto et al. 2001]. Im Gegensatz zu diesen Analysen beobachteten wir keine Assoziation zwischen dem Vorhandensein von psychischer Aura oder Angstaura und der Prävalenz von PSY. Dieser Diskrepanz könnten jedoch die relativ kleine Fallzahl der psychotischen Gruppe in unserer Studie oder methodologische und klassifikationsbedingte Unterschiede zugrunde liegen. Wir stellten ferner eine grenzwertig signifikant höhere Häufigkeit von psychischer Aura sowie Angstaura bei den Patienten mit affektiven Störungen im Vergleich zur Kontrollgruppe fest. Grenzwertig signifikante Ergebnisse wurden auch bei den Gruppen der dysphorischen Störungen festgestellt. Mintzer und Lopez fanden bei 4 bzw. 8 von 12 Patienten mit iktaler Angstsymptomatik Panikattacken bzw. depressive Syndrome [Mintzer und Lopez 2002]. Blumer diskutierte unter Berücksichtigung der Phänomenologie der DS die Möglichkeit, dass die 4 Patienten mit komorbiden Panikattacken und Angstaura aus der o. g. Studie von Mintzer und Lopez an interiktalen dysphorischen Störungen mit Panikattacken litten, wobei die Funktion der Amygdala ein neurobiologisches Korrelat dieser Beobachtung darstellen könnte [Blumer 2002]. In einer volumetrischen MRT-Studie von Tebartz van Elst et al. wurde eine signifikante bilaterale Vergrößerung der Amygdala bei TLE-Patienten mit Dysthymie nachgewiesen; ferner 115 zeigte sich eine positive Korrelation zwischen den Volumina beider Amygdala und der Depressionsrate [Tebartz van Elst et al. 1999]. Kohler et al. konnten hingegen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der präoperativen Prävalenz von AFS vor anteriorer Temporallappenresektion zwischen der Angstauragruppe und den Fällen ohne Aura bzw. denen mit sonstiger Aura feststellen [Kohler et al. 2001]. Mintzer und Lopez vermuteten diagnostische Bias als mögliche epidemiologische und Erklärung der Widersprüchlichkeit neurobiologische Untersuchungen dieser sind Ergebnisse. erforderlich, Weitere um den Zusammenhang zwischen iktaler Angst und inter- bzw. periiktaler affektiver Symptomatik genauer zu bestimmen. In unserer Studie zeigten sich des Weiteren ein signifikant häufigeres Vorkommen von KPA sowie eine signifikant höhere KPA-Frequenz bei den Patienten mit PS im Vergleich zur psychopathologisch unauffälligen Kontrollgruppe. Swinkels et al. beobachteten ebenfalls eine positive Korrelation der Anfallsfrequenz mit der Häufigkeit von PS, ohne jedoch nach dem Anfallstyp zu differenzieren [Swinkels et al. 2003]. Wie oben geschildert, ergab sich in unserer Analyse gleichzeitig eine Assoziation der PS-Gruppe mit einer längeren Dauer und einer früheren Erstmanifestation der Epilepsie. Ferner lag bei den Fällen mit PS häufig komorbid eine Intelligenzminderung oder eine kognitive Störung vor. Zusätzlich zeigten sich bei einem großen Anteil der Patienten mit PS bilaterale oder mehrere Hirnregionen überlappende MRT-Läsionen. In Zusammenschau dieser Ergebnisse ist bei der PS-Gruppe von besonders schweren und therapierefraktären Epilepsieformen auszugehen, die offenbar mit ausgedehnten hirnstrukturellen Defiziten assoziiert sind, die schon in den ersten Lebensjahren die normale Persönlichkeitsentwicklung beeinträchtigen. 4.2.2.5 Lateralität des Anfallsfokus Die Studien über den Zusammenhang zwischen der Lateralität des epileptogenen Fokus und den Epilepsiepsychosen kommen zu uneinheitlichen Ergebnissen. Flor-Henry zeigte 1969 in einer retrospektiven Studie von 50 TLE-Patienten mit PSY und 50 TLE-Patienten ohne Psychopathologie, dass ein linksseitiger EEG-Fokus vermehrt in der Gruppe der Patienten mit PSY auftrat. Allerdings fand er auch einen signifikant höheren Anteil an bilateraler epileptischer Aktivität in dieser Gruppe [Flor-Henry 1969]. Sherwin identifizierte den linksseitigen temporalen Anfallsursprung in einer retrospektiven Untersuchung von Patienten mit fokalen pharmakorefraktären Epilepsien als Risikofaktor für schizophreniforme Epilepsiepsychosen [Sherwin 1981], Die Hypothese der ätiologischen Assoziation des 116 linksseitigen temporalen Anfallsfokus mit den PSY unterstützten auch weitere Autoren [Date et al. 1992, Hara et al. 1980, Perez et al. 1985, Taylor 1972]. Kristensen und Sindrup beobachteten in einer elektroenzephalographischen Untersuchung mit sphenoidalen Elektroden eine signifikant höhere Frequenz von bilateralen und multiplen spike foci bei Patienten mit PSY als bei denen ohne PSY [Kristensen und Sindrup 1978]. Umbricht et al. konnten bei Patienten mit pharmakorefraktärer TLE eine statistische Assoziation der interund periiktalen Psychosen mit bilateralen Anfallsfoki im Vergleich zur nicht-psychotischen Kontrollgruppe nachweisen [Umbricht et al. 1995]. Schmitz et al. beschrieben beim Vergleich von 25 Patienten mit PSY mit 50 psychopathologisch unauffälligen Epilepsiekranken eine statistisch signifikante Assoziation der PSY-Gruppe mit temporalen sowie bilateralen und multifokalen Auffälligkeiten im EEG [Schmitz et al. 1999]. Insbesondere bei Patienten mit PIP wurde gehäuft eine bilaterale epilepsiespezifische Aktivität beobachtet [Devinsky et al. 1995, Kanner und Soto 1998, Leutmezer et al. 2003, Savard et al. 1991]. Einige Studien konnten jedoch keine Unterscheide zwischen den Lateralitätsgruppen des Anfallsursprungs bezüglich der Prävalenz der PSY demonstrieren. In der Untersuchung von Slater et al. ergab sich kein Effekt der Lateralität der Epilepsie auf die PSY [Slater et al. 1963]. Manchanda et al. fanden keine signifikanten Zusammenhang zwischen der Seitigkeit des Anfallsursprungs und der Psychosenrate nach DSM-III-R-Kriteria [Manchanda et al. 1996]. Kanner et al. konnten keine Korellation zwischen der Lateralität der EEG-Aktivität und der Inzidenz von PIP nachweisen [Kanner et al. 1996]. In der Studie von Kanemoto et al. unterschieden sich die Patienten mit IIP hinsichtlich der Lateralität der iktalen Foki nicht signifikant [Kanemoto et al. 2001]. Inoue und Mihara untersuchten den psychiatrischen Status von 226 Patienten mit fokalen Epilepsien, die sich epilepsiechirurgischen Eingriffen unterzogen, und berichteten von einer gleichmäßigen Verteilung der Seitigkeit der Resektion bei den Patienten mit präoperativen PSY [Inoue und Mihara 2001]. Die Zusammenschau der bildgebenden Studien liefert ebenfalls keine schlüssigen Hinweise auf eine bestimmte Lateralität einer Hirnläsion als prädisponierenden Faktor für das Entstehen von PSY. Toone et al. stellten in einer CT-Studie bei Patienten mit Epilepsiepsychosen häufiger bilaterale Läsionen fest. Beim Vergleich der linksseitigen und linksseitig betonten mit den rechtsseitigen und rechtsseitig betonten Läsionen beobachteten sie eine höhere Häufigkeit der linksseitigen Pathologie [Toone et al. 1982]. Marshall et al. fanden in einer SPECT-Studie einen signifikant erniedrigten regionalen Blutfluss im linken medialen Temporallappen bei Patienten mit PSY [Marshall et al. 1993]. Kanemoto et al. konnten eine enge Assoziation von PIP mit Hippokampussklerose nachweisen. Linksseitige Hippokampussklerose war dabei häufiger als rechtsseitige, jedoch war der Unterschied statistisch nicht signifikant [Kanemoto et al. 1996b]. 117 Mellers et al. beschrieben eine Hypoperfusion des linken Gyrus temporalis superior während einer verbalen neuropsychologischen Testung bei Patienten mit PSY im Vergleich zur Schizophrenie- und zur Kontrollgruppe [Mellers et al. 1998]. In einer MRT-volumetrischen Untersuchung zeigte sich bei Patienten mit PSY hochsignifikant häufiger als bei der Kontrollgruppe eine linksseitige Hippokampusatrophie [Marchetti et al. 2003]. In der Studie von Logsdail und Toone ergaben sich bei 5 von 14 Patienten mit postiktalen Psychosen Auffälligkeiten im CT-Befund, die aber nicht auf eine Seite oder Hirnregion beschränkt waren [Logsdail and Toone 1988]. Fong et al. bemerkten in einer SPECTUntersuchung bei zwei Patienten mit rechtsseitiger TLE hyperperfundierte Areale im rechten temporalen Neocortex während einer psychotischen Episode. Das interiktale EEG wies dabei bilaterale Auffälligkeiten auf [Fong et al 2000.]. Marsh et al. konnten eine bilaterale temporofronto-parietale kortikale Atrophie bei PSY nachweisen [Marsh et al. 2001]. Tebartz van Elst et al. fanden eine bilateral vergrößerte Amygdala bei Patienten mit PSY [Tebartz van Elst et al. 2002]. In der SPECT-Studie von Leutmezer et al. gingen bei 5 Patienten die postiktalen psychotischen Episoden mit einer bilateralen fronto-temporalen Hyperperfusion einher. Die Autoren deuteten dieses Ergebnis als mögliche Manifestation anfallsinhibitorischer Aktivität oder als postiktale Dysregulation des cerebralen Blutflusses [Leutmezer et al. 2003]. Guarnieri et al. stellten in einer interiktalen SPECT-Untersuchung bei Patienten mit mesialer TLE und PSY eine Hyperperfusion des posterioren rechten Cingulum fest [Guarnieri et al. 2005]. In unserer Studie zeigten alle 5 Patienten mit TLE und PSY linksseitigen Anfallsfokus, allerdings wurden bei 2 dieser Patienten bilaterale MRT-Läsionen festgestellt. Eine statistische Signifikanz wurde bei der relativ kleinen Fallzahl nicht erreicht. Bei 2 weiteren Patienten mit PIP wurden multifokale rechtsseitige Anfallsursprünge temporo-occipital bzw. parieto-occipital festgestellt. 2 Patienten mit IIP und kryptogener Epilepsie, die von der statistischen Analyse ausgeschlossen wurden, wiesen im EEG bzw. im MRT bilaterale und mehrere Hirnregionen übergreifende Auffälligkeiten auf. Diese Befunde sollten aufgrund der kleinen Fallzahl und der fehlenden statistischen Bestätigung vorsichtig interpretiert werden, Sie könnten jedoch, auch unter Berücksichtigung der o. g. inkonsistenten Ergebnisse aus der früheren Literatur, darauf hinweisen, dass sowohl die Präsenz eines linksseitigen temporalen Anfallsfokus als auch das Vorhandensein von bilateralen bzw. multifokalen Hirnläsionen Risikofaktoren für die Entwicklung von Psychosen bei fokalen Epilepsien darstellen. Sachdev bemerkt in seiner Übersichtsarbeit zu schizophreniformen epileptischen Psychosen, dass insbesondere Vergleiche verschiedener EEG-Studien mit mehreren methodischen Schwierigkeiten behaftet sind. Neben unterschiedlich definierten Einschlusskriterien zur Bestimmung der Seitigkeit des Fokus und unterschiedlichen Ableitungstechniken, wie z. B. 118 Oberfächen-EEG, besondere Elektroden (z.B. sphenoidal), kontinuierliches Monitoring usw., sollte bedacht werden, dass ein EEG-Fokus nicht notwendigerweise bedeutet, dass die zugrunde liegende Pathologie auf diese Seite beschränkt ist [Sachdev 1998]. In unserer Studie wurde die Lateralität des Anfallsfokus von einem erfahrenen Neurologen nach intensiver Epilepsiediagnostik festgestellt, in der Regel i. R. eines stationären Aufenthaltes unter Berücksichtigung nicht nur des Video-EEG, sondern u. a. auch der Anfallssemiologie, der MRTBefunde und häufig des invasiven EEG. Aus der statistischen Analyse der Seitigkeit des Anfallsfokus wurden alle Fälle mit kryptogener oder nicht eindeutiger Lateralität ausgeschlossen. Ferner wurde die Statistik getrennt nur für die Fälle mit übereinstimmender MRT-Läsion durchgeführt, damit die Beeinflussung unserer Ergebnisse durch potentielle Hirnpathologie außerhalb des Anfallsursprungs minimiert wird. Die Zusammenschau der Literatur kommt zu keinem eindeutigen, konsistenten Ergebnis was Aussagen über EEG-Befunde und bildgebende Untersuchungen hinsichtlich der Seitigkeit als Risikofaktor für AFS bei fokalen Epilepsien betrifft. Flor-Henry berichtete bereits 1969 von einer eindeutigen Assoziation zwischen nicht dominanter TLE und manisch-depressiven Psychosen, aber auch dysphorischen Störungen [Flor-Henry 1969]. Glosser et al. fanden ein höheres Auftreten von AFS bei Epilepsiechirugiekandidaten mit rechtsseitiger Seitigkeit der TLE [Glosser et al. 2000]. Helmstaedter et al. untersuchten psychopathologische Auffälligkeiten bei Patienten mit fokalen Epilepsien und stellten eine statistisch signifikante Assoziation zwischen der Häufigkeit der Depressionsrate und dem Vorliegen einer rechtsseitigen mesiotemporalen Sklerose fest [Helmstaedter 2001]. Im Gegensatz zu diesen Beobachtungen zeigte sich bei anderen Untersuchungen ein Zusammenhang der linksseitigen Anfallsfoki mit AFS bei Patienten mit Epilepsie [Brookes und Crawford 2002, Mendez et al. 1986] bzw. TLE [Altshuler et al. 1990, Bromfield et al. 1992]. Piazzini et al. untersuchten die Prävalenz von AFS bei Patienten mit FLE und TLE und beobachteten die höchste Rate affektiver Symptomatik bei den Fällen mit linksseitiger TLE [Piazzini und Canger 2001]. Shulman sah bei diesen Ergebnissen eine Konsistenz mit den Berichten über erhöhte Depressionsraten bei Z.n. anteriorem linkshemisphärischem Apoplex [Shulman 2000]. Im Gegensatz zu den o. g. Autoren, ergaben sich in zahlreichen Studien keine Unterschiede zwischen rechts- und linksseitigem Anfallsursprung bezüglich der Prävalenz von affektiven Syndromen oder der Depressionsrate [Dulay et al. 2004, Helmstaedter et al. 2004, Jagadheesan et al. 2002, Lehrner et al. 1999, Manchanda et al. 1996, Quiske et al. 2000, Ring et al. 1999, Schmitz et al. 1997, Schmitz et al. 1999]. 119 Auch die Zusammenschau der bildgebenden Studien liefert keine schlüssigen Hinweise auf eine bestimmte Lateralität einer Hirnläsion als prädisponierenden Faktor für das Entstehen von AFS bei Epilepsien. Bromfield et al. fanden in einer PET-Studie bei Patienten mit KPA eine Assoziation der depressiven Symptome mit bilateralem Hypometabolismus der inferioren Frontallappen und vermuteten, dass ähnliche, frontal lokalisierte metabolische Störungen, die bei den Depressionen des Morbus Parkinson und den primären AFS beschrieben worden sind, auch den Depressionen der Epilepsie zugrunde liegen könnten [Bromfield et al. 1992]. Victoroff et al. konnten bei Patienten mit komplex partiellen Anfällen die höchste Prävalenz von Major Depression bei denen mit interiktalem Hypometabolismus des linken Temporallappens im FDGPET nachweisen [Victoroff et al. 1994]. Schmitz et al. stellten in einer SPECT-Studie mit (99m)Tc-HMPAO bei linksseitigen fokalen Epilepsien eine Assoziation der Depressionsrate mit kontralateraler temporaler und bilateraler frontaler Hypoperfusion und occipitaler Hyperperfusion [Schmitz et al. 1997] fest. Ring et al. bemerkten in einer ähnlich strukturierten Studie eine Hyperfusion der linken Hemisphäre bei Patienten mit TLE und Major Depression im Vergleich zu nicht-depressiven TLE-Kranken. Diese Hyperperfusion war jedoch statistisch nicht nachweisbar im Vergleich zur nicht epileptischen Kontrollgruppe [Ring et al. 1999]. In einer volumetrischen MRT-Studie von Tebartz van Elst et al. wurde eine signifikante bilaterale Vergrößerung der Amygdala bei TLE-Patienten mit Dysthymie nachgewiesen; ferner zeigte sich eine positive Korrelation zwischen den Volumina beider Amygdala und der Depressionsrate [Tebartz van Elst et al. 1999]. In Übereinstimmung mit den meisten früheren Studien konnten wir keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Lateralität des Anfallsfokus und der Prävalenz von AFS bzw. DS feststellen. Es bedarf weiterer bildgebender Untersuchungen unter Differenzierung der epilepsietypischen dysphorischen Störungen um eventuelle spezifische Epilepsie assoziierte lokalisations- oder lateralitätsbezogene Pathologien zu erkennen und sie mit den Befunden der endogenen affektiven Syndromen zu vergleichen. Über den Zusammenhang zwischen den PS bei Epilepsien und der Seitigkeit des Anfallsursprungs ist bisher nur in wenigen Studien berichtet worden. Flor-Henry dokumentierte eine starke Assoziation zwischen dominanter TLE und Psychopathien [Flor-Henry 1969]. Bear und Fedio beobachteten, dass die Patienten mit rechtsseitiger TLE dazu tendierten, negative Verhaltensmuster zu leugnen, in Kontrast zu denjenigen mit linksseitiger TLE, welche negative Verhaltensweisen eher emotional betonten [Bear und Fedio 1977]. Unter Anwendung von frontalen und temporalen tiefen Elektroden sowie des „Bear Fedio Inventars“ demonstrierte Wieser gehäuft Hypergraphie und Religiosität bei Patienten mit rechtsseitigen Foki und gehäuft 120 Hypermoralität und Humormangel bei denen mit linksseitigen Anfallsursprüngen [Wieser 1983]. Schmitz et al. fanden keine statistische Assoziation der Epilepsieseitigkeit mit Zwängen oder anderen Persönlichkeitszügen [Schmitz et al. 1997]. In der Untersuchung von Helmstaedter ergab sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen den organischen PS und den linksseitigen FLE und TLE [Helmstaedter 2001]. In unserer Studie zeigte sich eine homogene Verteilung der Lateralität beim Vergleich zwischen den Fällen mit PS und der Kontrollgruppe. Da jedoch die PS-Gruppe durch den zusammenfassenden Einschluss von verschiedenen PS-Subdiagnosen wie etwa organische, emotional-instabile oder paranoide PS eine gewisse Heterogenität aufwies, kann eine spezifische Assoziation der einzelnen Subtypen der PS bei Epilepsien mit der Lateralität des Anfallsfokus durch diese Ergebnisse nicht sicher ausgeschlossen werden. Die Durchführung von Studien mit einer größeren Fallzahl von persönlichkeitsauffälligen Patienten zur getrennten Analyse der verschiedenen PS-Subtypen wäre erforderlich, um solche vorhandene Zusammenhänge erkennen zu können. 4.2.2.6 Lokalisation des Anfallsfokus In der Literatur wird die Hypothese, dass bei der TLE eine höhere Affinität zur Entwicklung von psychopathologischen Auffälligkeiten im Vergleich zu den sonstigen fokalen Epilepsietypen besteht, kontrovers diskutiert. Methodologische Unterschiede, wie z.B. Abweichungen bezüglich der Klassifikation der psychiatrischen Syndrome oder das Fehlen einer Kontrollgruppe in vielen Analysen, erschweren den retrospektiven Vergleich der Ergebnisse der verschiedenen Studien. Die TLE stellt ferner, hauptsächlich aufgrund der deutlich höheren Prävalenzrate im Vergleich zu den extratemporalen fokalen Epilepsien, die am intensivsten untersuchte Epilepsieform dar. Bisher haben allerdings nur wenige Studien die psychiatrische Morbidität bei den extratemporalen fokalen Epilepsien untersucht und noch weitaus geringer ist die Zahl der Analysen, welche diese Morbidität statistisch mit der entsprechenden bei TLE verglichen haben. Zur Überprüfung der o. g. Hypothese verglichen wir die temporalen mit den extratemporalen Epilepsien hinsichtlich der Prävalenz psychiatrischer Syndrome, wobei der eventuelle Einfluss von MRT-Läsionen außerhalb der Lokalisation des Anfallsfokus auf den psychischen Status mitberücksichtigt wurde. Des Weiteren führten wir einen getrennten Vergleich der temporalen mit den frontalen Epilepsien durch und analysierten mögliche Assoziationen mit dem Vorhandensein einer Hippokampussklerose. Beim Vergleich zwischen temporalem und extratemporalem Fokus konnten wir keine signifikanten Unterschiede nachweisen. Auch nach Ausschluss der Fälle, die Pathologie außerhalb des Anfallsfokus im MRT aufwiesen, ergab sich kein signifikantes Ergebnis; 121 allerdings wurden bei diesem Schritt grenzwertig signifikant häufiger psychiatrische Syndrome bei der TLE festgestellt. Wir beobachteten ferner einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Prävalenz psychiatrischer Diagnosen und dem Vorhandensein einer TLE mit Hippokampussklerose oder -atrophie im MRT; bei der PSY-Gruppe fanden wir grenzwertig signifikant häufiger TLE mit HS als extratemporale Anfallsursprünge im Vergleich zur Kontrollgruppe. Eine signifikante Assoziation zwischen der AFS- sowie der DS-Gruppe und der TLE mit HS ergab sich erst nach Einschluss aller Fälle mit AFS bzw. DS, auch derjenigen, die komorbid an anderen psychiatrischen Störungen, z.B. PSY oder PS litten. Beim getrennten Vergleich zwischen temporalen und frontalen Epilepsien konnten in Bezug auf alle untersuchten psychiatrischen Diagnosen keine statistisch relevanten Unterschiede nachgewiesen werden. Bei der Diskussion über die Beziehung zwischen der Lokalisation des Anfallsursprungs und der Prävalenz affektiver Syndrome unterstützt ein Teil der Literatur die Hypothese der besonderen Bedeutung der TLE bei der Genese der AFS. Schmitz et al. beschrieben in einer kontrollierten Studie einen signifikanten Zusammenhang zwischen TLE und Depressionsrate im Vergleich zu FLE sowie sonstigen fokalen und generalisierten Epilepsien. Eine statistisch relevante Assoziation der Depression mit der Lokalisation der EEG-Abnormitäten wurde jedoch in der gleichen Analyse nicht beobachtet [Schmitz et al. 1999]. Piazzini et al. untersuchten die Morbidität der interiktalen AFS bei Patienten mit FLE und TLE und stellten eine signifikant höhere Prävalenz bei der TLE-Gruppe fest [Piazzini und Canger 2001]. Manche Studien betonen dabei die Relevanz der mesialen Strukturen des Temporallappens. Quiske et al. fanden innerhalb der Untersuchungsgruppe von 60 Patienten mit TLE eine signifikante Assoziation zwischen einer im MRT festgestellten mesio-temporalen Sklerose und höheren Raten depressiver Symtomatik [Quiske et al. 2000]. Helmstaedter untersuchte psychopathologische Auffälligkeiten bei Patienten mit fokalen Epilepsien und berichtete von einer statistisch signifikanten Assoziation zwischen der Häufigkeit der Depressionsrate und dem Vorliegen einer rechtsseitigen mesiotemporalen Sklerose [Helmstaedter 2001]. Bei einem späteren Vergleich der Prävalenz depressiver Symptome zwischen temporo-lateralen und temporo-mesialen Epilepsien konnten Helmstaedter et al. jedoch keinen signifikanten Unterschied nachweisen [Helmstaedter et al. 2004]. Lehrner et al. konnten bei 56 Epilepsiechirurgiekandidaten mit TLE keine höheren Raten von depressiver Symptomatik bei Präsenz einer Hippokampussklerose feststellen [Lehrner et al. 1999]. Roy hatte 1979 keine signifikante Beziehung zwischen der TLE und affektiver Symptome gefunden [Roy 1979]. In einer niederländischen Studie [Swinkels et al. 2001] wie auch in einer Untersuchung von 122 Epilepsiechirugiekandidaten [Wrench et al. 2004] zeigte sich kein Unterschied zwischen temporalen und extratemporalen Epilepsien hinsichtlich der Prävalenz von AFS. Auch die Ergebnisse bildgebender und volumetrischer Studien sind nicht einheitlich. Victoroff et al. beschrieben bei Patienten mit komplex partiellen Anfällen die höchste Prävalenz von Major Depression bei denen mit interiktalem Hypometabolismus des linken Temporallappens im FDGPET [Victoroff et al. 1994]. In einer weiteren PET-Untersuchung ergab sich bei Epilepsiechirurgiekandidaten mit Depression eine Überrepräsentation von temporal begrenztem Hypometabolismus [Gilliam et al. 2004]. In einer volumetrischen MRT-Studie von Tebartz van Elst et al. wurde eine signifikante bilaterale Vergrößerung der Amygdala bei TLE-Patienten mit Dysthymie nachgewiesen; darüber hinaus zeigte sich eine positive Korrelation zwischen den Volumina beider Amygdala und der Depressionsrate [Tebartz van Elst et al. 1999]. In einem nennenswerten Teil dieser Studien wurde jedoch auf die Bedeutung extratemporaler, insbesondere fronto-cingulärer Strukturen, hingewiesen. Bromfield et al. fanden in einer PETStudie bei Patienten mit KPA eine Assoziation der depressiven Symptome mit bilateralem Hypometabolismus der inferioren Frontallappen und vermuteten, dass ähnliche, frontal lokalisierte metabolische Störungen, die bei den Depressionen des Morbus Parkinson und den primären affektiven Störungen beschrieben worden sind, auch den AFS der Epilepsie zugrunde liegen könnten [Bromfield et al. 1992]. Schmitz et al. stellten in einer SPECT-Studie mit (99m)Tc-HMPAO bei linksseitigen fokalen Epilepsien eine Assoziation der Depressionsrate mit kontralateraler temporaler und bilateraler frontaler Hypoperfusion und occipitaler Hyperperfusion [Schmitz et al. 1997] fest. Ring et al. bemerkten in einer ähnlich strukturierten Studie eine Hyperfusion der linken Hemisphäre bei Patienten mit TLE und Major Depression im Vergleich zu nicht-depressiven TLE-Kranken. Diese Hyperperfusion war jedoch statistisch nicht nachweisbar im Vergleich zur nicht epileptischen Kontrollgruppe [Ring et al. 1999]. Bei unseren Ergebnissen, übereinstimmend mit einem großen Teil der o. g. früheren Studien, beobachteten wir bei den affektiven Syndromen im Allgemeinen, aber auch bei den epilepsietypischen dysphorischen Störungen, ein statistisch häufigeres Vorkommen von TLE mit Hippokampussklerose als von extratemporalen Epilepsien. Dieser Unterschied war jedoch beim Vergleich zur FLE nicht mehr nachweisbar; in der FLE-Gruppe zeigte sich sogar eine hohe Rate von AFS und DS, die fast identisch mit den entsprechenden Häufigkeiten bei der TLE mit HS war (p=1,000). Diese Ergebnisse sind somit in Übereinstimmung mit den o. g. Autoren, die anhand epidemiologischer oder bildgebender Studien auch auf die Bedeutung frontaler oder frontolimbischer Regionen für die Genese der AFS bei Epilepsie hingewiesen haben. Auch i. R. der Erforschung der primären Depression wurde in den letzten Jahren das pathogenetische Modell eines Netzwerks von hirnanatomischen Strukturen vorgeschlagen, die 123 spezifische, aber auch zusammenhängende Funktionen kontrollieren, wie die Emotionen, die Kognition und den zirkadianen Rhythmus. Diese Hypothese erfolgte in Zusammenschau der bisher veröffentlichten klinischen, bildgebenden, tierexperimentellen und histopathologischen Daten, wobei u. a. gehäuft eine Dysfunktion temporo-mesialer sowie präfrontaler und cingulärer Strukturen nachgewiesen werden konnte [Hecimovic et al. 2003, Mayberg 1997]. In der Literatur bleibt es, wie oben geschildert, weiterhin umstritten, ob es sich bei den AFS bei Epilepsien, insbesondere bei der phänomenologisch distinkten Entität der DS, um Syndrome handelt, die sich ähnliche pathogenetische Mechanismen mit den endogenen affektiven Störungen teilen. Die von uns nachgewiesene Assoziation der Prävalenz der DS mit temporomesialen sowie frontalen Epilepsien könnte auf gemeinsam vorliegende hirnstrukturelle Defizite hinweisen. Allerdings zeigten sich in unserer Studie auch Zusammenhänge zwischen den DS und epilepsiespezifischen Faktoren, wie die iktale Angst oder die KPA-Frequenz, während wir keine Assoziation der DS mit der psychiatrischen Familienanamnese feststellen konnten, was auf die Existenz besonderer ätiologischer Faktoren bei der Entwicklung der DS hinweist. Eine bessere Kenntnis der physiologischen Funktion der erweiterten limbischen und paralimbischen Regionen würde das genauere Begreifen nicht nur der Entstehung der primären Depression, sondern auch der besonderen pathogenetischen Mechanismen bei den epilepsiespezifischen dysphorischen Störungen erleichtern. In der Literatur wird ebenfalls kontrovers diskutiert, inwieweit die neuroanatomischen Störungen bei Epilepsiepsychosen spezifisch im Temporallappen lokalisiert sind und inwieweit bei TLE eine höhere Affinität zur Entwicklung von Psychosen besteht, im Vergleich zu den sonstigen fokalen Epilepsietypen. Im Folgenden werden die Ergebnisse relevanter epidemiologischer, neuropathologischer und bildgebender Untersuchungen dargestellt. Bereits in den frühen 50er-Jahren wurde die TLE als Risikofaktor für die Entwicklung von PSY identifiziert [Gibbs 1951]. Die Studien von Hill und Pond zeigten eine Assoziation zwischen TLE und chronischen paranoid-halluzinatorischen Syndromen [Hill 1953, Pond 1957]. Slater et al. beobachteten bei 69 Patienten mit PSY, dass zwei Drittel hiervon klinische Hinweise auf TLE hatten und noch mehr EEG-Hinweise auf einen temporalen Fokus zeigten. Diese Beobachtung stellte ein Modell zum besseren Verständnis der Pathogenese der Schizophrenie dar und führte zur Entstehung der Temporallappenhypothese der Schizophrenie [Slater et al. 1963]. In 3 Studien der 80er wurde ein häufigeres Vorkommen von Psychosen bei Patienten mit temporalen als bei denen mit extratemporalen fokalen Epilepsien demonstriert [Onuma 1983, Sengoku et al. 1983, Sherwin 1981]. Die Analyse von Sherwin erfolgte an Patienten mit therapierefraktären Epilepsien. Manchanda et al. konnten eine höhere Rate von Psychosen bei 124 Epilepsiechirurgiekandidaten mit TLE als bei denen mit extratemporalen Epilepsien nachweisen, sie fanden jedoch keinen Unterschied zu den generalisierten oder multifokalen Epilepsien [Manchanda et al. 1996]. Kanemoto et al. stellten in einer Untersuchung von 132 Patienten mit IIP bei 74 Fällen eine TLE und bei 35 sonstige fokale Anfallsursprünge fest. Im Vergleich zur Kontrollgruppe der 2773 nicht-psychotischen Epilepsiekranken war dieses Ergebnis statistisch signifikant. Auch die Patienten mit generalisierten oder kryptogenen Epilepsien zeigten eine signifikant niedrigere Häufigkeit von IIP im Vergleich zur TLE-Gruppe [Kanemoto et al. 2001]. Auch unabhängig von der Präsenz einer Epilepsie gibt es i. R. der Schizophrenieforschung Hinweise für eine besondere Assoziation mit temporo-mesialen Strukturen. Mikroneuropathologische Studien i. R. der Schizophrenieforschung weisen auf einen Volumenund Neuronenverlust sowie auf eine irreguläre Zytoarchitektur der temporolimbischen Strukturen hin. Die ersten Berichte über die Dysplasie des entorhinalen temporalen Kortex bei Schizophrenie [Kovelman und Scheibel 1984] konnten seitdem von weiteren neuropathologischen Studien [Roberts und Bruton 1990, Zaidel et al. 1997] sowie von volumetrischen MRT-Studien repliziert werden [Bogerts et al. 1985, Lawrie and Abukmeil 1998]. Diese pathologischen Auffälligkeiten werden oft i. R. eines gestörten Entwicklungsprozesses gedeutet [Harrison und Eastwood 2001]. Neuere Theorien gehen davon aus, dass bei den Schizophrenen nicht ausschließlich einzelne Gehirnstrukturen Veränderungen aufweisen. So konnten auch Abweichungen funktioneller Verbindungen zwischen verschiedenen Hirnregionen und fehlerhaft verknüpfte neuronale Funktionskreise bei schizophrenen Psychosen erkannt werden. Die heute am meisten vertretene Theorie ist somit die Hypothese der sogenannten fronto-temporo-limbischen Diskonnektivität [Casanova 1997, Sigmundsson et al. 2001]. Roberts et al. fanden in der neuropathologischen Untersuchung einer großen Reihe von Temporallappenresektionen bei TLE heraus, dass sich bei Patienten mit schizophreniformen Psychosen die Pathologie v. a. im medialen Temporallappen befand, wobei „alien tissue gangliogliomas“ und Ammonshornsklerose im Vergleich zu den Resektaten der nichtpsychotischen Patienten histologisch überpräsentiert waren [Roberts et al. 1990]. Die Autoren vermuteten, dass eine Entwicklungsanomalie des medialen Temporallappens einen gemeinsamen pathogenetischen Mechanismus für Epilepsie als auch für Schizophrenie darstellen kann. In der Epilepsieforschung bleibt jedoch die Diskussion über eine mögliche Beziehung der PSY zu temporo-mesialen Auffälligkeiten weiterhin kontrovers. Eine EEG-Studie mit Anwendung von sphenoidalen Elektroden zeigte eine Assoziation der PSY mit temporalen mediobasalen SpikeFoki [Kristensen und Sindrup 1978]. Marchetti et al. evaluierten 38 Fälle mit PSY und stellten fest, dass 84% hiervon an TLE litten. Sie beschrieben ferner, dass 75% der Patienten mit TLE 125 und PSY eine Hippokampussklerose aufwiesen. Ein Vergleich mit einer Kontrollgruppe erfolgte allerdings in dieser Studie nicht. [Marchetti et al. 2003c]. In 2 Studien an Patienten mit pharmakorefraktärer TLE, die sich epilepsiechirurgischen Eingriffen unterzogen, wurde bei allen Patienten eine HS festgestellt. Diese Analysen waren jedoch nicht kontrolliert und die untersuchte Fallzahl relativ klein [Marchetti et al. 2003b, Reutens et al. 1997]. Auch in vielen bildgebenden Untersuchungen konnte ein spezieller Zusammenhang zwischen strukturellen Anomalien des Temporallappens oder den temporo-mesialen Strukturen und den Epilepsiepsychosen gezeigt werden. In einer PET-Studie zeigten sich in der Gruppe der PSY niedrigere Werte für den regionalen metabolischen Quotienten für Sauerstoff und für den regionalen zerebralen Blutfluss über dem gesamten linken temporalen Kortex, im Vergleich zu den nicht-psychotischen Patienten [Gallhofer et al. 1985]. In einer SPECT-Studie konnte ein reduzierter Blutfluss im medialen linken Temporallappen bei psychotischen im Vergleich zu nicht-psychotischen Epilepsiepatienten festgestellt werden [Marshall et al. 1993]. Kanemoto et al. fanden in einer qualitativen MRT-Studie, dass postiktale Psychosen häufiger bei Patienten mit unilateraler Hippokampussklerose als bei Patienten mit unauffälligem MRT auftraten [Kanemoto et al. 1996b]. Mellers et al. beschrieben eine Hypoperfusion des linken Gyrus temporalis superior während einer verbalen neuropsychologischen Testung bei Patienten mit PSY, im Vergleich zur Schizophrenie- und zur Kontrollgruppe [Mellers et al. 1998]. Tebartz van Elst et al. berichteten von einer beidseitig größeren Amygdala bei den Patienten mit TLE und PSY als bei den Patienten mit TLE ohne Psychopathologie. Die Größendifferenz war in der Gruppe der interiktalen Psychosen stärker ausgeprägt als bei den Patienten mit postiktalen Psychosen [Tebartz van Elst et al. 2002]. Die erhöhte statistische Prädisposition der TLE für Psychosen im Vergleich zu extratemporalen Epilepsien konnte jedoch in anderen Studien nicht nachgewiesen werden. Hara et al. fanden keinen Unterschied bezüglich der Prävalenz von Psychosen zwischen temporalen und extratemporalen fokalen Epilepsien [Hara et al. 1980]. Schmitz und Wolf identifizierten den Schweregrad der Epilepsie und nicht das Vorhandensein eines temporalen Anfallsfokus als primären Risikofaktor für PSY [Schmitz und Wolf 1995]. Umbricht et al. konnten in einer Studie über postiktale und chronische Psychosen bei TLE-Patienten keine Überrepräsentation von Hippokampussklerose im Vergleich zur nicht-psychotischen Kontrollgruppe feststellen [Umbricht et al. 1995]. Die Analyse von Schmitz et al. ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Patienten mit PSY und der psychopathologisch unauffälligen epilepsiekranken Kontrollgruppe bezüglich der Lokalisation der Epilepsie. Den Autoren fiel jedoch eine statistisch signifikante Assoziation der PSY-Gruppe mit temporalen sowie bilateralen und multifokalen Auffälligkeiten im EEG auf [Schmitz et al. 1999]. Adachi et al. beobachteten, allerdings in einer 126 nicht-kontrollierten Studie, dass bei 27% der untersuchten Patienten mit PIP eine FLE vorlag [Adachi et al 2000]. In einer weiteren Studie verglichen sie 197 Patienten mit fokalen Epilepsien und IIP mit 456 nicht-psychotischen Patienten mit fokaler Epilepsie und fanden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeitsverteilung der Lokalisation des Anfallsfokus (temporal vs. extratemporal vs. frontal vs. parietal vs. multifokal/kryptogen) [Adachi et al 2002b]. Während Roberts et al. auf neuropathologischer Ebene sich in ihrer Studie auf den Temporallappen konzentrierten, sind andere Studien auf Anomalien in anderen Hirnregionen gestoßen. Bruton et al. untersuchten ganze Gehirne von verstorbenen Epilepsie-Patienten. Während die mesiale temporale Sklerose bei psychotischen und nicht-psychotischen Epilepsieatienten gleich häufig vorkam, bemerkten Bruton et al. größere Ventrikel, mehr periventrikuläre Gliose und perivaskuläre Erweichung der weißen Substanz in der Gruppe der PSY [Bruton et al. 1994]. Hinweise auf die Möglichkeit der Mitbeteiligung von extratemporalen Hirnstrukturen an der Pathogenese der PSY lieferten auch Studien mit bildgebenden Verfahren. In 2 SPECT-Studien zeigte sich bei Schizophrenen neben einer abnormalen Perfusion des linken Temporallappens auch ein veränderter Blutfluss im Frontallappen [Catafau et al. 1994, Klemm et al. 1996]. Baumgartner et al. benutzten [99 Tc]HMPAO-SPECT bei 4 Patienten, die unter VideoTelemetrie eine PIP entwickelten. Sie beschrieben eine Hyperperfusion mesialer frontaler Strukturen [Baumgartner et al. 1995]. Briellmann et al. fanden keinen Hinweis auf verminderte hippokampale Volumina bei 6 Patienten mit PIP [Briellmann et al. 2000]. In der quantitativen MRT-Studie von Marsh et al. ergab sich in der Gruppe der PSY im Vergleich zu den gesunden Patienten eine bilaterale kortikale Atrophie sowohl temporal als auch frontoparietal, während eine besondere Assoziation der PSY-Gruppe mit Abnormitäten der Hippokampusstruktur nicht nachgewiesen werden konnte [Marsh et al. 2001]. Leutmezer et al. beobachteten in einer HMPAO-SPECT-Studie an Patienten mit TLE und PIP während der Manifestationsphasen der psychotischen Symptomatik bitemporale und bifrontale Hyperperfusionsmuster im Vergleich zum interiktalen Zustand [Leutmezer et al. 2003]. In unserer Studie wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit PSY und der psychopathologisch unauffälligen Kontrollgruppe bezüglich der Verteilung der Lokalisation des Anfallsfokus beobachtet. Allerdings zeigten sich bei der PSY-Gruppe grenzwertig signifikant häufiger temporale Foki, assoziiert mit Hippokampussklerose, als extratemporale Anfallsursprünge im Vergleich zur Kontrollgruppe (exakter Test nach Fischer). Insgesamt wurde bei 6 der 9 Patienten mit PSY eine TLE diagnostiziert; ferner zeigten 5 der psychotischen TLEPatienten eine HS im MRT. Bei den übrigen 3 psychotischen Patienten ohne Nachweis einer 127 TLE beobachteten wir entweder eine multifokale Epilepsie oder eine kryptogene Epilepsie mit mehrere Hirnregionen übergreifenden EEG- oder MRT-Auffälligkeiten, u. a. auch unter Einschluss des Temporallappens. In Zusammenschau dieser Befunde mit der geringen Fallzahl der PSY-Gruppe im Vergleich zu den übrigen Diagnosegruppen lässt sich am ehesten die Schlussfolgerung treffen, dass es einen besonderen Zusammenhang zwischen den Epilepsiepsychosen und der TLE, insbesondere der mesialen TLE, gibt. Ferner weisen sowohl unsere Studie als auch frühere Untersuchungen auch auf eine besondere Assoziation zwischen bilateralen oder multifokalen Auffälligkeiten und den Psychosen bei Epilepsien hin, der möglicherweise hirnregionenübergreifende Beeinträchtigungen des limbischen Systems zugrunde liegen. Weitere kontrollierte epidemiologische und bildgebende Untersuchungen sowie experimentelle Tiermodelle sind erforderlich, um die genauen neuroanatomischen Bindeglieder zwischen der Epilepsie und den Psychosen zu eruieren. In unserer Studie ergaben sich keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der Prävalenz der PS und der Lokalisation des Anfallsfokus. In der Literatur befassten sich bisher nur wenige Studien mit der Analyse der Persönlichkeitsauffälligkeiten bei Epilepsien. Über den Zusammenhang zwischen den PS bei Epilepsien und der Lokalisation des Anfallsursprungs ist in einer noch geringeren Zahl an Untersuchungen berichtet worden. Insbesondere in den früheren Untersuchungen der 50er und 70er wurde eine Überrepräsentation einer Reihe von Persönlichkeitsauffälligkeiten bei Patienten mit TLE beobachtet, die zur umstrittenen Hypothese des temporallappenepilepsiespezifischen Geschwind-Syndroms geführt hat [Bear and Fedio 1977, Gastaut et al. 1955,Waxman and Geschwind 1975] (siehe auch unter 1.4.5.1). Blumer unterstütze diese Hypothese und bemerkte, dass diese Patienten auch intermittierende Symptome einer IDS entwickeln können [Blumer 1999]. In den meisten rezenten kontrollierten Studien, die die Prävalenz der PS bei Epilepsien untersuchten, konnten jedoch in Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen statistisch keine signifikanten Unterschiede zwischen temporalen und extratemporalen Epilepsien nachgewiesen werden [Devinsky and Najjar 1999, Lopez-Rodriguez et al. 1999, Manchanda et al. 1996, Swinkels et al. 2003]. Da in unserer Studie die PS-Gruppe durch den zusammenfassenden Einschluss von verschiedenen PS-Subdiagnosen wie etwa organische oder emotional-instabile oder paranoide PS eine gewisse Heterogenität aufwies, kann eine spezifische Assoziation der einzelnen Subtypen der PS bei Epilepsien, insbesondere der Persönlichkeitsauffälligkeiten i. S. eines Geschwind-Syndroms, mit der Lokalisation des Anfallsfokus durch unsere Ergebnisse nicht 128 sicher ausgeschlossen werden. Die Durchführung von Studien mit einer größeren Fallzahl von persönlichkeitsauffälligen Patienten zur getrennten Analyse der verschiedenen PS-Subtypen wäre nötig, um solche Zusammenhänge erkennen zu können. 4.3 Längsschnittsanalyse des postoperativen psychiatrischen Outcomes 4.3.1. „De novo“ psychopathologische Auffälligkeiten Die höchste Inzidenzrate postoperativer „de novo“ aufgetretener psychopathologischer Auffälligkeiten (inter- und/oder periiktal) ergab sich bei den affektiven Störungen. Während „de novo“ periiktale dysphorische Störungen bei nur einem Patienten festgestellt wurden, entwickelten 18% der Patienten postoperativ „de novo“ interiktale depressive oder dysphorische Syndrome. Im interiktalen psychopathologischen Befund wurde sogar eine Inzidenz von 23% bzw. 29% für die „de novo“ depressiven Symptomatik bzw. die Antriebshemmung/-armut beobachtet. Die meisten der „de novo“ AFS wurden innerhalb der ersten 3 postoperativen Monate klinisch erkennbar. Bei der Hälfte dieser frühmanifesten postoperativen AFS zeigte sich ein transienter Charakter mit weitgehender (meistens spontaner) Remission bis zum Wiedervorstellungstermin 1 Jahr postoperativ, bei der anderen Hälfte persistierten sie jedoch bis zu 1 Jahr postoperativ. Bisher wurde die Inzidenz der postoperativen „de novo“ psychiatrischen Syndrome nur in wenigen prospektiven Analysen bestimmt. In vielen, meist retrospektiven Analysen wurde nur noch die postoperative Punktprävalenz der AFS gemessen, ohne Differenzierung zwischen den Störungen, die „ de novo“ auftraten und denen, die seit präoperativ persistierten. Blumer et al. fanden eine Inzidenzrate der „de novo“ AFS von 18%, Ring et al. von 24% und Wrench et al. von 26%, Befunde, die mit unseren Ergebnissen gut vereinbar sind [Blumer et al. 1998, Ring et al. 1998, Wrench et al. 2004]. In 2 weiteren Studien wurde jedoch eine relativ niedrigere Rate von 4% [Inoue und Mihara 2001] bzw. 6% [Naylor et al 1995] beschrieben. Diese Diskrepanz ist möglicherweise auf methodologische Unterschiede zwischen den Studien bezüglich der Patientenselektions- und diagnostischen Klassifikationskriterien zurückzuführen. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen wurde in allen Studien, die die postoperative Psychopathologie in einer Zeitspanne von mindestens einem Jahr analysierten, die höchste Inzidenz der „de novo“ affektiven Syndrome innerhalb der ersten 3 postoperativen Monate beobachtet [Blumer et al. 1998, Glosser et al. 2000, Inoue und Mihara 2001, Malmgren et al. 2001]. Wrench et al. untersuchten im Längsschnitt die Prävalenz affektiver Störungen präoperativ sowie 1 und 3 Monate nach fokalen epilepsiechirurgischen Resektionen. Sie 129 beobachteten, insbesondere bei den temporalen Resektionen, die höchste postoperative Depressionsrate 1 Monat postoperativ [Wrench et al. 2004]. In der prospektiven Studie von Glosser et al. konnte (mit ähnlicher methodischen Struktur wie in unserer Analyse) bei den meisten Patienten die „de novo“ postoperative affektive Symptomatik 1 Jahr nach dem Eingriff nicht mehr nachgewiesen werden. Die Autoren erwähnen allerdings nicht, bei wie vielen dieser Patienten die Remission unter antidepressiver Medikation und bei wie vielen sie spontan erfolgte [Glosser et al. 2000]. Bei der Evaluation des Outcomes des interiktalen psychopathologischen Befundes fiel zudem die hohe Inzidenz (21%) der „de novo“ affektiven Labilität auf, die oft mit intermittierenden, wechselnd depressiv-dysphorischen und milden euphorischen Zuständen assoziiert war. Dieses Ergebnis stimmt überein mit den Beobachtungen, dass auch postoperativ atypische, nur schwer den gängigen Klassifikationsschemata diagnostisch zuordenbare Syndrome in der Gruppe der AFS dominieren. Blumer et al. sowie Glosser et al. kamen zu der gemeinsamen Schlussfolgerung, dass pleomorphe affektiv-somatoforme Störungen, u. a. mit depressiver Stimmung, Ängstlichkeit, Gereiztheit, aber auch euphorischen Zuständen, die in frequent rezidivierenden kurzen episodischen Zyklen („rapid cycling“) auftreten, unter den „de novo“ AFS überrepräsentiert sind. Die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 oder DSM-IV werden dabei selten erfüllt [Blumer et al. 1998, Glosser et al. 2000]. Ring et al. stellte bei Patienten nach Temporallappenresektionen eine auffällig hohe früh-postoperative Inzidenz von emotionaler Labilität fest [Ring et al. 1998]. Malmgren et al. beschrieben bei Patienten mit fokalen Epilepsien eine starke postoperative Erhöhung der Prävalenz eines organischen psychischen Syndroms, das sie als astheno-emotionale Störung kategorisierten und dessen Hauptmerkmale Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Irritabilität, emotionale Labilität und mentale Ermüdung waren. Der Höchstwert der Prävalenz dieser Störung, die sich als die häufigste postoperative Diagnose erwies, wurde in den ersten 3 Monaten nach der Epilepsiechirurgie erreicht. Die Autoren vermuteten, dass in den anderen relevanten Studien die astheno-emotionale Störung unter Anwendung der internationalen diagnostischen Kriterien als hirnorganisches Psychosyndrom, organische Persönlichkeitsstörung oder interiktale dysphorische Störung klassifiziert wurde [Malmgren et al. 2001]. In unserer Studie wurde bei der Auswertung des interiktalen psychopathologischen Befundes eine hohe postoperative Inzidenz nicht nur der affektiven Labilität und der Antriebshemmung/-armut, sondern auch der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen sowie der formalen Denkstörungen beobachtet. Dieses Ergebnis könnte die Befunde von Malmgren et al. unterstützen, zumindest bezüglich der postoperativen Überrepräsentation der dimensionalen Komponenten der astheno-emotionalen Störung. 130 Wir konnten bei keinem der Patienten eine „de novo“ inter- oder periiktale paranoidhalluzinatorische Psychose postoperativ nachweisen. Allerdings wurden bei 2 der 3 Fälle, die akute hirnorganische Psychosyndrome postoperativ entwickelten, auch produktive Symptome beobachtet. Bei der Evaluation des interiktalen psychopathologischen Befundes fanden wir bei 2% der Fälle „de novo“ Wahn, Sinnes- und Ich-Störungen. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen lag in den meisten rezenten Studien die Inzidenzrate der „de novo“ paranoidhalluzinatorischen Psychosen entweder bei 0% [Glosser et al. 2000, Naylor et al 1995, Ring et al. 1998] oder unter 6% [Inoue und Mihara 2001, Koch-Stoecker 2002, Leinonen et al 1994]. In einem Überblicksartikel zu Epilepsiepsychosen in der japanischen Literatur wird die Inzidenzrate der „de novo“ PSY auf 4% geschätzt [Matsuura und Trimble 2000]. Anhand dieser Befunde ist somit bei Epilepsiechirurgiekandidaten am ehesten mit einem geringgradig erhöhten Risiko für die Erstmanifestation paranoid-halluzinatorischer Symptomatik in der Zeitspanne von 1 Jahr postoperativ zu rechnen. 4.3.2 Outcome der präoperativen Psychopathologie 52% der Fälle mit AFS präoperativ erfüllten auch bis zu 1 Jahr postoperativ diagnostische Kriterien eines affektiven Syndroms, eine nennenswerte postoperative Aggravation beobachteten wir jedoch nur bei 31% der Fälle mit AFS präoperativ. 48% der präoperativ diagnostizierten AFS kamen zu weitgehender Remission bis zu 1 Jahr postoperativ, in fast allen Fällen ohne Einsatz einer antidepressiven Medikation. Die Rate der postoperativen Remission lag bei den DS sogar bei 62%. Ein vergleichbar hoher Anteil an Remissionen der AFS wurde in der Studie von Glosser et al. beschrieben [Glosser et al. 2000]. Inoue et al. beobachteten bei 67% der präoperativ festgestellten AFS eine postoperative Besserung oder einen Rückgang der affektiven Symptomatik [Inoue und Mihara 2001]. Eine Besserung des affektiven Status wurde in einer Studie nach Temporal- sowie nach Frontallappenresektionen festgestellt [Suchy und Chelune 2001]. Reuber et al. fanden 1 Jahr postoperativ bei TLE-Patienten eine signifikant niedrigere Rate depressiver Symptomatik als in der präoperativen Untersuchung [Reuber et al. 2004]. Die Warnungen vor Entwicklung von „de novo“ Psychosen oder Exazerbation der vorbestehenden psychotischer Symptomatik hat viele Zentren dazu geführt, Patienten mit chronischen interiktalen Psychosen aus psychiatrischen Gründen und Befürchtungen aus dem epilepsiechirurgischen Programm auszuschließen [Fenwick et al. 1993, Glosser et al. 2000]. Auch bei unserer Stichprobe der operativ versorgten Patienten fanden sich keine Fälle mit IIP präoperativ. Allerdings wurden bei 3 davon postiktale psychotische Syndrome präoperativ 131 festgestellt. Bis zu 1 Jahr postoperativ konnten wir keine weiteren klinischen Manifestationen dieser PIP nachweisen. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen zeigte sich auch in zwei früheren Studien kein Rezidiv der PIP nach Temporallappenresektionen bei den Patienten, die postoperativ eine deutliche Besserung des Anfallsstatus aufwiesen [Falconer 1973, Savard et al. 1971]. In der Untersuchung von Inoue und Mihara ergab sich eine höhere Tendenz zu postoperativer Remission bei den Patienten mit postiktalen als bei denen mit interiktalen Psychosen. [Inoue und Mihara 2001]. In einem Teil der relevanten Studien zeigte sich kein Einfluss der Temporallappenresektion oder der postoperativen Anfallsfreiheit auf die Natur und die weitere Entwicklung der vorbestehenden interiktalen Psychosen [Jensen und Larsen 1979, Reutens et al. 1997, Trimble 1992]. Andere Autoren stellten fest, dass bei einem geringen Anteil der Patienten mit IIP sich die psychotische Symptomatik sogar weitgehend zurückbildete oder weniger florid wurde [Serafetinides und Falconer 1962, Falconer 1973, Roberts et al. 1990, Stevens 1990]. Marchetti et al. beobachteten eine postoperative Besserung der psychotischen Symptomatik bei 4 von 6 TLE-Patienten mit interiktalen Psychosen [Marchetti et al. 2003]. Die Autoren von 3 Studien haben vorgeschlagen, dass die operative Behandlung bei Patienten mit refraktärer Epilepsie und interiktaler Psychose nicht kontraindiziert, sondern, vorausgesetzt der engmaschigen perioperativen psychiatrischen Kontrolle, sogar indiziert sein kann. Anlass zu dieser Aussage war die Beobachtung, dass sich nach erfolgreicher Epilepsiechirurgie der psychosoziale Status verbessert, die Integration in psychiatrische Anstalten erleichtert wird und die psychopharmakologischen Möglichkeiten durch die Reduktion der Antiepileptikazahl erweitert werden [Fenwick et al. 1993, Marchetti et al. 2003, Reutens et al. 1997]. Bei der Auswertung unserer Studie fiel auf, dass bei einem besonders hohen Anteil (88%) der Patienten die präoperativ festgestellten Persönlichkeitsstörungen auch 1 Jahr postoperativ noch persistierten. Das Outcome der präoperativ diagnostizierten PS nach Epielepsiechirurgie wurde bis jetzt nur in sehr wenigen Studien analysiert, da die Mehrheit der Autoren auf das Outcome der affektiven oder psychotischen Störungen fokussierte. Glosser et al. untersuchten das postoperative Outcome präoperativ gestellter psychiatrischer Diagnosen nach DSM-III-RKriterien, inklusive der organischen PS. Einen weitgehenden Rückgang der präoperativen Symptomatik konnten sie nur bei einem Teil der Fälle mit AFS feststellen und sie erwähnten keinen entsprechenden Verlauf bei Patienten mit organischen PS [Glosser et al. 2000]. In einer früheren Untersuchung hatte Gillingham dagegen einen positiven Einfluss der Temporallappenrektion auf die Wiederaufrichtung der Persönlichkeit beschrieben [Gillingham 1988]. Es ist möglich, dass eventuelle langfristige günstige Auswirkungen der Epilepsiechirurgie 132 auf die Persönlichkeit in unserer Studie sowie in der Analyse von Glosser et al., bedingt durch die relativ kurzfristige Nachbeobachtungszeit des postoperativen Outcomes, nicht nachgewiesen werden konnten. Interessanterweise konnten wir feststellen, dass 25% der „de novo“ AFS sich auf dem Boden von präoperativ festgestellten Persönlichkeitsauffälligkeiten entwickelten. Auch Inoue und Mihara beobachteten gehäuft auffällige Persönlichkeitszüge bei den Patienten, die „de novo“ psychiatrische Syndrome postoperativ entwickelten. Koch-Stoecker identifizierte sogar das Vorhandensein von PS bei Epilepsiechirurgiekandidaten als statistisch signifikanten Risikofaktor für die Entwicklung ernsthafter psychiatrischer Komplikationen [Koch-Stoecker 2002]. Weitere Studien mit längerfristiger postoperativer psychiatrischer Nachbeobachtungszeit sind erforderlich, um den Einfluss epilepsiechirurgischer Eingriffe auf die Persönlichkeit intensiver zu untersuchen und die Rolle der vorbestehenden Persönlichkeitsauffälligkeiten bei der postoperativen Entstehung affektiver oder psychotischer Syndrome näher zu bestimmen. 4.3.3 Prädiktoren des psychiatrischen Outcomes Obwohl sich einige Studien mit der psychiatrischen Komorbidität der Epilepsiechirurgie befassten, wurde es nur in einer Minorität von denen nach möglichen Prädiktoren des psychiatrischen Outcomes untersucht [Koch-Stoecker 2002]. In unserer Studie konnten wir keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen des psychiatrischen Outcomes hinsichtlich der Verteilung der demographischen Parameter „Geschlecht“, „Alter“, „Dauer der Epilepsie“ und „Alter bei Epilepsieerstmanifestation“ bzw. der psychiatrischen Vorgeschichte nachweisen. 4.3.3.1 Outcome des Arbeitsstatus Während wir keine statistisch relevante Assoziation zwischen dem Auftreten von „de novo“ psychiatrischen Syndromen und dem Outcome des Arbeitsstatus feststellten, beobachteten wir, dass die Patienten mit postoperativer Remission der präoperativ festgestellten psychiatrischen Diagnosen ein signifikant besseres Outcome des Arbeitsstatus aufwiesen. Ein grenzwertig signifikantes Ergebnis zeigte sich nach Einschluss nur der Fälle mit affektiven Störungen. Interessanterweise hatten die Patienten mit einem besseren Outcome des Arbeitsstatus ein grenzwertig signifikant besseres Anfallsoutcome. Anhand dieser Ergebnisse sollte die Möglichkeit berücksichtigt werden, dass bei der Assoziation des besseren psychosozialen Outcomes mit der Remission der präoperativen Psychopathologie sich von einem sekundären Effekt handelt, wobei die postoperative Anfallsfrequenz den primären Prädiktor darstellt. 133 Fast alle relevanten früheren Studien beschrieben, übereinstimmend zu unseren Ergebnissen, eine postoperative Besserung des psychosozialen Status und der Lebensqualität nach erfolgreichen epilepsiechirurgischen Interventionen [Bladin 1992, Hermann et al. 1989, Jensen und Larsen 1979, Mihara et al. 1990, Ness et al. 2001]. Ness et al. stellten zusätzlich in ihrer multivariaten Analyse einen Zusammenhang zwischen postoperativen depressiven bzw. aggressiven Störungen und einem schlechten psychosozialen Outcome fest. Die Autoren von 3 Studien beobachteten bei Patienten mit refraktärer Epilepsie und interiktaler Psychose, dass sich nach erfolgreicher Epilepsiechirurgie der psychosoziale Status verbessert, die Integration in psychiatrische Anstalten erleichtert wird und die psychopharmakologischen Möglichkeiten durch die Reduktion der Antiepileptikazahl erweitert werden [Fenwick et al. 1993, Marchetti et al. 2003, Reutens et al. 1997]. 4.3.3.2 Outcome des Anfallsstatus Der Einfluss des Anfallsoutcomes auf den psychiatrischen Verlauf wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Jensen und Larsen fanden eine deutliche Korrelation der psychosozialen Rehabilitation und der Verbesserung des psychiatrischen Status mit der postoperativen Entlastung von Anfällen [Jensen und Larsen 1979]. Herman und Wyler fanden eine signifikante Remission der präoperativen depressiven Symptomatik nur bei Patienten die anfallsfrei nach anteriorer Temporallappenresektion gewesen waren [Hermann und Wyler 1990]. Stevens konnte feststellen, dass die postoperative Verschlechterung des psychiatrischen Status oder die Entwicklung von Psychosen häufiger bei Patienten vorkam, die Persistenz der EEG-Aktivität oder der Anfälle zeigten [Stevens 1990]. In der Studie von Blumer war die postoperative Anfallsfreiheit ein signifikanter Prädiktor für exzellentes psychiatrisches Outcome [Blumer et al. 1998]. Patienten mit gutem Anfallsoutcome hatten in der Untersuchung von Derry et al. die größte Chance, deutliche Verbesserung ihrer depressiven Symptomatik zu zeigen [Derry et al. 2000]. In einer multivariaten Analyse war das Anfallsoutcome nach Temporal- oder Frontallappenresektionen der einzige signifikante Prädiktor für Lebensqualität und Depression, wobei nur 14% der anfallsfreien Patienten eine depressive Symptomatik zeigten, im Gegensatz zu 51% derjenigen Patienten, die weiterhin Anfälle erlitten [Helmstaedter 2001]. In der Studie von Reuber et al. verbesserte sich der Summenwert des Beck-Depression-Inventars postoperativ am meisten bei den Patienten mit den höchsten Summenwerten präoperativ und der größten Reduktion der Anfallsfrequenz nach der Epilepsiechirurgie [Reuber et al. 2004]. In anderen Studien zeigte sich jedoch kein signifikanter Einfluss des Anfallsoucomes weder auf die postoperative Prävalenz psychiatrischer Störungen noch auf die Häufigkeit affektiver Syndrome [Malmgren et al. 2002, Wrench et al. 2004]. In der Analyse von Inoue und Mihara 134 hatten alle Patienten mit „de novo“ psychotischen oder affektiven Störungen exzellentes Anfallsoutcome [Inoue und Mihara 2001], während Glosser et al. keinen statistisch relevanten Zusammenhang zwischen dem psychiatrischen Outcome und dem Anfallsoutcome feststellten [Glosser et al. 2000]. Diese Diskrepanz in der Literatur ist möglicherweise auf methodologische Unterschiede zwischen den Studien, insbesondere bezüglich der Kategorisierung des psychiatrischen Outcomes, zurückzuführen. In unserer Studie war, in Übereinstimmung mit den meisten früheren Untersuchungen, ein besseres Outcome des psychiatrischen Status mit einem besseren Anfallsoutcome assoziiert. Ein Signifikanzniveau wurde jedoch nur beim Vergleich zwischen den Fällen mit AFS prä- und postoperativ und den Fällen mit postoperativer Remission der AFS erreicht. Es bleibt allerdings unklar, ob die günstigen Auswirkungen der erfolgreichen Epilepsiechirurgie auf den Verlauf der präoperativ festgestellten AFS direkt durch Modifikation hirnorganischer Mechanismen durch die Verminderung der Anfallsfrequenz oder indirekt durch die postoperative Verbesserung des psychosozialen Status bedingt sind. 4.3.3.3 Lateralität der Epilepsiechirurgie In einem Teil der relevanten Literatur wird die nicht-dominante Lateralität der Resektion als Prädiktor eines verschlechterten psychiatrischen Outcomes diskutiert. Taylor beschrieb bereits 1972 eine häufigere Inzidenz von affektiven Syndromen nach rechtsseitiger Epilepsiechirurgie des Temporallappens [Taylor 1972]. Weitere Studien berichteten von häufigerem Auftreten von de novo Psychosen nach rechtsseitigen als nach linksseitigen Temporallappenresektionen [Mace und Trimble 1991, Leinonen et al. 1994, Kanemoto et al. 1998]. Im Gegensatz dazu beobachteten Kanemoto et al. affektive Syndrome häufiger nach linksseitigen Temporallappenresektionen [Kanemoto et al. 1998]. Glosser et al. fanden sowohl prä- als auch postoperativ höhere Prävalenzen von affektiven Störungen bei Patienten, die sich einer rechtsseitigen Temporallappenresektion unterzogen. Allerdings war die relative Rate der Änderung des psychiatrischen Status postoperativ war vergleichbar mit der Gruppe der linksseitigen Resektionen [Glosser et al. 2000]. In der Studie von Koch-Stoecker gab es präoperativ keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Psychopathologieprävalenz zwischen links- und rechtsseitigem temporalem Anfallsfokus, postoperativ wurde jedoch eine Prädominanz von rechtsseitigen Temporallappenresektionen in der Gruppe der psychotischen oder affektiven Komplikationen beobachtet [Koch-Stoecker 2002]. Quigg et al. identifizierten eine rechtsseitige Lokalisation der Epilepsiechirurgie und eine präoperative Präsenz von depressiver Symptomatik als die wichtigsten Prädiktoren für postoperative Depression nach fokalen Resektionen [Quigg et al. 2003]. 135 Viele Studien konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Lateralitätsgruppen und der postoperativen Inzidenz von Psychopathologie nachweisen [Naylor et al. 1995, Ring et al. 1998, Helmstaedter 2001, Inoue und Mihara 2001, Kohler et al. 2001, Malmgren et al. 2001, Suchy und Chelune 2001, Reuber et al. 2004, Wrench et al. 2004]. Kanemoto et al. beschrieben eine höhere Rate von postoperativen AFS nach links- als nach rechtsseitigen Temporallappenresektionen [Kanemoto et al. 1998]. In unserer Studie konnten wir, in Übereinstimmung mit den meisten früheren Studien keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Verteilung der Lateralität nachweisen. Wir beobachteten zwar bei den linksseitigen Resektionen nach Ausschluss der Linkshänder und der Ambidexter ein grenzwertig signifikant häufigeres Auftreten von „de novo“ psychiatrischen Syndromen, dieser Unterschied war jedoch nach weiterer Differenzierung der Untergruppen durch Einschluss nur der temporal lokalisierten Resektionen bzw. durch Einschluss nur der Fälle mit „de novo“ AFS nicht mehr festzustellen. Ein besseres Verständnis der pathogenetischen Mechanismen und des neurobiologischen Hintergrunds der primären affektiven Störungen und der Schizophrenie durch experimentelle und bildgebende Studien könnte möglicherweise auch Aspekte der organischen Korrelate der Psychopathologie bei Epilepsien erleuchten und zur Erklärung der o. g. widersprüchlichen Ergebnisse in der Literatur beitragen. 4.3.3.4 Lokalisation der Epilepsiechirurgie In unserer Studie waren keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Verteilung der Lokalisation der Epilepsiechirurgie (temporal vs. extratemporal) festzustellen. Allerdings zeigte sich nach extratemporalen Resektionen bei weniger als 10% der Fälle eine weitgehende Remission der psychiatrischen Störungen postoperativ; nach Resektionen im Temporallappen wurde dagegen eine Remission der präoperativen Psychopathologie bei 42% der Fälle beobachtet (p=0,067). Dieser Unterschied ist am ehesten darauf zurückzuführen, dass ein großer Teil der Fälle mit inter- und/oder periiktalen dysphorischen Störungen und alle Fälle mit postiktaler Psychose an TLE litten, kombiniert mit der Tatsache dass fast 2/3 der DS und alle PIP postoperativ remittierten. Allerdings zeigte sich bei der Temporalgruppe kein signifikant besseres Outcome des Anfallsstatus im Vergleich zur Extratemporalgruppe (p>0,1). Die Ergebnisse der wenigen Studien, die den psychiatrischen Verlauf nach Temporallappenresektionen mit dem von Extratemporallappenresektionen vergleichen, sind uneinheitlich. Manche Autoren konnten eine Assoziation der Lokalisation der Epilepsiechirurgie im Temporallappen mit postoperativer Verschlechterung des psychiatrischen Status nachweisen [van Veelen et al. 2001, Wrench et al. 2004], während in den meisten Studien, in Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen, keine signifikanten Unterschiede zwischen 136 temporalen und extratemporalen Lokalisationen bezüglich des psychiatrischen Outcomes beobachet wurden [Helmstaedter 2001, Malmgren et al. 2001, Suchy und Chelune 2001, Quigg et al. 2003]. In der vorliegenden Studie konnten wir bei den Temporallappenresektionen keinen signifikanten Unterschied zwischen den Fällen mit und denen ohne AHE nachweisen. Auch Kohler et al. fanden keinen signifikanten Einfluss des Vorhandenseins einer Hippokampussklerose auf das psychiatrische Outcome nach Temporallappenresektionen. Wrench et al. stellten keine signifikanten Unterschiede zwischen temporo-mesialen und temporo-lateralen Resektionen bezüglich der postoperativen Prävalenz affektiver Störungen fest [Kohler et al. 2001, Wrench et al. 2004]. 137 Zusammenfassung Bisher wurde die Prävalenz psychopathologischer Auffälligkeiten bei fokalen Epilepsien und das Outcome des psychiatrischen Status nach epilepsiechirurgischen Interventionen nur in wenigen, meist kleineren Studien untersucht. Um die Prävalenz und Prognose inter- sowie periiktaler psychiatrischer Störungen bei Epilepsiekranken im epilepsiechirurgischen Procedere zu bestimmen, wurden zwischen 1999 und 2002 am Epilepsiezentrum der Universität Freiburg 154 Epilepsiechirurgiekandidaten psychiatrisch nach einem standardisierten Protokoll präoperativ untersucht. Innerhalb der gleichen Zeitspanne unterzogen sich 84 dieser Patienten einem epilepsiechirurgischen Eingriff und wurden 3- und 12 Monate postoperativ psychiatrisch vorgestellt. In der Querschnittsanalyse der präoperativen Psychopathologie zeigte sich eine 2- bis 4-fache Prävalenzrate psychiatrischer Diagnosen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Die epilepsietypische dysphorische Störung (DS) war dabei mit einer Prävalenz von 27% das häufigste psychiatrische Syndrom. Es zeigte sich ein spezifischer Zusammenhang zwischen der DS und den temporo-mesialen sowie frontalen Anfallsursprüngen, gleichzeitig wurden positive Korrelationen zwischen der Prävalenz der DS und der KPA-Frequenz sowie der Präsenz von Angstaura festgestellt. Diese Befunde weisen auf eine besondere Rolle der temporo-fronto-limbischen Strukturen bei der Pathogenese der DS hin. Ferner ergab sich eine spezifische Assoziation der Epilepsiepsychosen mit dem Vorhandensein von Fieberkrämpfen in der Vorgeschichte, mit linksseitigen temporo-mesialen Anfallsursprüngen sowie bilateraler und multifokaler EEG- oder MRT-Pathologie. Persönlichkeitsstörungen (PS) wurden insbesondere bei den Patienten mit schweren, therapierefraktären und frühmanifesten Epilepsieformen festgestellt. In der Längsschnittsanalyse des postoperativen psychiatrischen Outcomes entwickelten 18% der Fälle interiktale „de novo“ affektive Syndrome (AFS), deren Inzidenz innerhalb der ersten 3 postoperativen Monate am höchsten war und die oft mit intermittierenden, wechselnd depressivdysphorischen und milden euphorischen Zuständen einhergingen. Interessanterweise konnten wir feststellen, dass 25% dieser „de novo“ AFS sich auf dem Boden präoperativ festgestellter Persönlichkeitsauffälligkeiten entwickelten. Andererseits wurde bei keinem der Patienten ein „de novo“ auftretendes paranoid-halluzinatorischen Syndrom postoperativ beobachtet. Darüber hinaus beobachteten wir bis zu 1 Jahr postoperativ keine weiteren klinischen Manifestationen der präoperativ festgestellten postiktalen Psychosen. Ferner kamen 48% der präoperativ diagnostizierten AFS bzw. 62% der präoperativ festgestellten DS zu weitgehender Remission innerhalb des ersten postoperativen Jahres. Es bleibt allerdings unklar, ob die Assoziation zwischen der erfolgreichen Epilepsiechirurgie und der Remission der präoperativ festgestellten Psychopathologie direkt durch Modifikation hirnorganischer Mechanismen durch die Verminderung der Anfallsfrequenz oder indirekt durch die postoperative Verbesserung des psychosozialen Status bedingt ist. 138 Literaturverzeichnis Adachi N, Matsuura M, Okubo Y, et al. (2000). Predictive variables of interictal psychoses in epilepsy. Neurology; 2000: 55. Adachi N, Matsuura M, Tsunekatsu H, Yasunori O, Yoshiro O, Masaaki K, Teiichi O (2002). Psychoses and epilepsy: Are interictal and periictal psychoses distinct clinical entities? Epilepsia; 43(12): 1574-1582. Adachi N, Onuma T, Hara T, Matsuura M, Okubo Y, Kato M, Oana Y (2002b). 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Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 2005 Approbation als Arzt 2005-2008 Dermatologische Weiterbildung an der Fachklinik Hornheide für Tumoren und Wiederherstellung an Gesicht und Haut an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Seit 2008 Dermatologische Weiterbildung am Zentrum für Dermatologie und Venerologie an der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt a. M. 157 Mein besonderer Dank gilt Prof. Dr. L. Tebartz van Elst für die Erteilung dieser herausfordernden Arbeit und die umfassende Betreuung sowie Prof. Dr. A. Schulze-Bonhage und Dipl. Psych. A. Quiske für die sehr gute Zusammenarbeit. Aber auch ohne die Hilfe meiner Freundin Yvonne, die Unterstützung meiner Eltern und die Geduld meiner Freunde und Kollegen wäre diese Arbeit kaum möglich gewesen.
