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Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik
Vorlesung: Schilddrüsendiagnostik
Dr. rer. nat. Manfred Fobker
Centrum für Laboratoriumsmedizin
– Zentrallaboratorium –
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1
D-48149 Münster
Tel.: 0251 83-48701
Fax: 0251 83-47225
[email protected]
www.klichi.uni-muenster.de
Wintersemester 2016/17
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Schilddrüsendiagnostik
Dr. Manfred
Fobker
Centrum für LaboratoriumsmedizinZentrallabor
Universitätsklinikum Münster
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•größte endokrine Drüse
•unterhalb des Schildknorpels
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Funktionseinheiten der Schilddrüse
Calcitonin
Thyreoglobulin
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Synthese und Speicherung
von Schilddrüsenhormonen
TPO = Thyreoidea-Peroxidase
TG = Thyreoglobulin
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Synthese von T4, T3 und rT3 (reversem T3)
Deiodinase
inaktiv
aktiver als T4- 7 -
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Fetale Entwicklung (ZNS, Skelett)
Grundumsatzsteigerung
Kardiovaskulär
Gastrointestinal
Neuromuskulär
Lipidstoffwechsel
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Regelkreis:
Schilddrüsenhormone
TRH=Thyreotropin
releasing hormone
TSH=Thyreoidea
stimulierendes Hormon
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TRH-Test
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Hypo-/Hyper- und Euthyreose
bei Schilddrüsenerkrankungen
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Durchschnittliche Iodtagesaufnahme 120-150 µg/Tag
Substitution von
150 µg Iod/Tag
90 % aller SD-Erkrankungen sind euthyreote Strumen
(häufigste endokrine Erkrankungen)
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Fünf Kilo Schilddrüse zu viel!
Diese Struma hatte 20
Jahre Zeit, zu wachsen.
Mit Rollkragenpullovern
versuchte die Frau ihren
Kropf zu kaschieren.
Der postoperative Befund.
Frühestens ein halbes
Jahr später sollen die
überflüssigen Hautlappen
noch reseziert werden.
Im Vergleich zu den 100 g einer normalen
Struma (unten)
brachte die Schilddrüse dieser Patientin
5.1 kg (oben) auf die Waage.
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Strumaentstehung bei Iodmangel
Hormonmangel +
Wachstumsfaktoren EGF,IGF
Thyroxingabe
Iodgabe
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Basisdiagnostik:
TSH= Screeningtest: normale Werte bei Euthyreose
Sonografie
Wenn auffällig:
FT3/FT4;
Szintigrafie (Feinnadelpunktion bei kalten Knoten
Calcitonin bei echoarmen Knoten
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Therapiekontrolle bei euthyreoter Struma
Niedrig normales TSH (0.5-0.8 mU/L), normales fT3/fT4, !!
Kontrolle von Halsumfang/Palpationsbefund/Sonografie
40% der Patienten haben unter Therapie zu niedrige TSH-Werte!
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Entwicklung einer funktionellen Autonomie
bei lange bestehendem Iodmangel
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Hyperthyreose
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Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
Suppression von TSH, Anstieg von fT3/fT4
Ursachen:
Morbus Basedow
Autonomes Adenom
Hyperthyreote Phase einer Thyreoiditis
Seltene Formen (Karzinom, HVL-Adenom, exogene Zufuhr v.
Thyroxin, paraneoplastisch, Schilddrüsenhormonresistenz, TSHRezeptormutationen,Trophoblasterkrankungen (HCG), ...)
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Pathogenetisches Modell des Morbus Basedow
TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK)
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häufig:
selten:
Struma
warme feuchte Haut
Ophtalmopathie
Erhöhte Stuhlfequenz
Tachykardie
Osteoporose
Gewichtsverlust
Myxödem
Tremor
Akropachie
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TSH-Rezeptor-Antikörper (größer 98%) bei immunogener
Hyperthyreose (M. Basedow)
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Bei erniedrigtem TSH reicht alleinige FT4-Bestimmung nicht aus!
-isolierte fT3-Hyperthyreose
fT3↑, fT4↓ , TSH→ : euthyreot, extremer Iodmangel
Zentrale Hyperthyreose (z.B. Hypophysenadenom): TSH↑, fT3/fT4↑
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Beeinflussung der TSH-Sekretion
ausgeprägte zirkadiane und pulsatile Schwankung:
Erniedrigung: Alter, Fasten (-50%), Mangelernährung, Anorexia
nervosa, schwere Allgemeinerkrankungen, Depression,
Hyperkaliämie, Hypercortisolismus, Medikamente (Glucocorticoide,
Thyroxin, Katecholamine, Amiodaron, Iod hochdosiert)
Erhöhung: Schlafentzug, Östrogene, Psychopharmaka,
Hypocortisolismus, Hypokalzämie, nach schwerer Erkrankung, HIVInfektion, Umweltfaktoren (Kälte, Höhe), HAMAs
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Latente (subklinische) Hyperthyreose
TSH↓, fT3/fT4 norm
Angst, Nervosität, Schwitzen, Tremor, Herzklopfen…
•Konzentrationsstörungen (Risikoerhöhung für Demenz o. Alzheimer)
•Kardiovaskuläres Risiko: linksventrikuläre Hypertrophie, eingeschänkte
diastolische Funktion, Häufigkeit an Vorhofflimmern zu erkranken
•Osteoporose-Risiko erhöht, Erektionsstörungen
wenn TSH kleiner 0.3 mU/L (nach Kontrolle) sollte stets behandelt
werden (Ziel TSH: 0.5-2 mU/L)
Kontraindikation für iodhaltige Medikamente und Kontrastmittel
Verwendung von fT3 und fT4 zur Therapiekontrolle, da TSH bei
schwerer Hyperthyreose noch mehrere Monate erniedrigt sein kann.
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Hpothyreose
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Primäre Hypothyreose
Autoimmune Thyreoiditis (häufig!)
Postpartum Thyreoiditis, Thyreoiditis de Quervain
Exogen: Radioiodtherapie, Strumaektomie, Bestrahlung,
Thyreostatika, Pharmaka (Lithium, Iod, Amiodaron)
Sekundäre Hypothyreose
HVL-Insuffizienz
Tertiäre Hypothyreose
Hypothalamus-Läsion
Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose
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Krankenschwester 26 Jahre
Müde (10 Std. Schlaf), adynam, schnelle Erschöpfung, trockene Haut,
depressiv, friert, Gewichtszunahme, rauhe Stimme,
Zyklusunregelmäßigkeiten
Bradykardie, Hypotonie, Anämie, Lipide erhöht, TSH erhöht, T3/T4
erniedrigt
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Auch Altershyperthyreose oligosymptomatisch: (Gewichtsverlust,
Schwäche,Depression, Herzinsuffizienz, -rhythmusstörungen
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Iodmangel:
weltweit häufigste
Ursache für geistige
Retardierung
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Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose
3 Lebenstag
TSH
(Fersenblut)
3 Wochen zu spät erkannt, kein Abitur (Hirnschädel irreversibel)
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Hypothyreose
Hypothyreose
Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose
3-Jährige:
10-jähriges unbehandeltes Mädchen
gesund (96 cm) krank (74 cm)
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Prävalenz von Schilddrüsen-Autoantikörpern (SD-Ak) und erhöhten
TSH-Werten in Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht
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Autoantikörper bei verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen
Anti-TPO
Anti-TG
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Latente (subklinische) Hypothyreose:
TSH↑, fT3/fT4 norm
6.1% latent oder manifeste H. in NRW (Klimakterium bis 26%!)
Erhöhtes Arterioskleroserisiko, Gedächtnisstörungen, depressive Störungen,
Schwäche und Müdigkeit
Indikationen zur Therapie:
•Serum TSH > 10 mU/L,
•diffuses Struma,
•nach SD-Op, Radioiodtherapie, Bestrahlung d. Halses
•Kinderwunsch
•SD-Volumen (kleiner 5 ml) + hochtitrige TPO-Antikörper
Therapie: L-T4; TSH 0.5-2 mU/L, Wohlbefinden d. Patienten
Persistierende TSH-Erhöhung bis 8 Wochen n. Therapiebeginn
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Schwangerschafts-Hypothyreose
(hohes hCG – physiologische Erniedrigung von TSH,
Bedarf an SD-Hormonen (+Iod) steigt um 50%)
• Risiken: Mutter: Abortneigung, Präeklampsie, postpartale
Blutungen /
Kind: mentale/motorische
Retardierung, erhöhte perinatale Sterblichkeit
• (subklinischen +TPO –AK pos.)+manifeste Hypothyreose
– Gabe v. L-Thyroxin
• Dosissteigerungen (insbesondere im 2. und 3. Trimenon)
(Anstieg von TBG im Schwangerschaftsverlauf)
• TSH (Zielbereich TSH 0,3 – 2,5 μU/ml/ fT4 im
Normbereich); 4 Wochen n. Therapiebeginn +bei
- 41 Dosisänderung
Schilddrüsenkarzinome
Einteilung:
1.Differenzierte Karzinome:
•
Papilläres Karzinom (50-60 %)
•
Follikuläres Karzinom (20-30%)
2.Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome
(5-10%)
3.Medulläres (C-Zellen) Karzinom (5%)
4.Seltene Malignome (malignes Lymphom,
Sarkome)
5.Metastasen extrathyreoidaler Tumore
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Thyreoglobulin (TG) als Tumormarker
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Thyreoglobulin (TG) als Tumormarker
Ein Wiederanstieg des TG-Spiegels nach Radikaloperation eines
differenzierten Schilddrüsenkarzinoms spricht für Tumorrezidiv bzw.
Metastasen.
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Calcitonin-Bestimmung im Serum
zur Tumornachsorge bei
medullärem SD-Karzinom
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Medulläre Schilddrüsen-Karzinome (MTC)
Genetisches Screening der Familienmitglieder von Patienten
Alle MTC
Alle Schilddrüsen CA
Sporadische MTC ~75%
MTC ~5%
MEN 2A ~20%
FMTC ~2%
MEN 2B ~2%
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Multiple Endokrine Neoplasien (MEN):
MEN 1
MEN 2
Vordere Hypophyse
Nebenschilddrüse
Nebenschilddrüse
Nebennierenrinde
Nebennierenmark
Pankreas
Keimbahnmutationen
in MEN1, chr 11
Schilddrüse
(C-Zellkarzinom)
(Hyperparathyreoidismus)
(Phäochromozytom)
Keimbahnmutationen
in RET, chr 10
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Genotyp/Phänotyp-Korrelationen
Exons
10, 11
Multiple endokrine Neoplasie
(MEN) 2A (Sipple-Syndrom)
RET-Onkogen
Exons
13, 14,
15
Exons
15, 16
Familiäres medulläres
Schildrüsen-Karzinom (FMTC)
MEN 2B
Verschiedene Mutationen in demselben Gen
können unterschiedliche Syndrome verursachen
Prophylaktische Thyreoidektomie nach pos. Gentest im Vorschulalter
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Antikörper
Thyreoglobulin,
Calcitonin
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99Tc-Pertechnetat-Szintigramm
vor (links)
und nach Suppression (T4-Gabe)
rechts: Demaskierung zweier funktionell
autonomer Herde
99Tc-Pertechnetat-Szintigramm
links: vergrößerte SD mit hoher
Iodaffinität
rechts: rechter unterer Lappen
befindet sich Speicherdefekt
(kalter Knoten)
Kalter Knoten, sonografisch echofrei = Zyste
Kalter Knoten, sonografisch echoarm =
Karzinomverdacht
Feinnadelpunktion, 201Thallium-Szintigrafie, OP mit
- 50 Histologie
Indikationen für TSH-Screening
Neugeborenenscreening
Arrhythmien
Psychiatrische Erkrankungen
Infertilität, Schwangerschaft
Lipidstoffwechselstörungen
Klinik: Hypo-/Hyperthyreosezeichen
Kontrastmittelgabe, Medikamente
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