Traumafolgestörungen bei Kindern und Jugendlichen

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Traumafolgestörungen
bei Kindern und Jugendlichen
Lutz Goldbeck
Vertretung: Sabine Loos
Vorlesung KJP
WS 2014/15
27.11.2014
Gliederung
• Klinisches Bild und Epidemiologie
• Ätiologie und neurobiologische Korrelate
• evidenzbasierte Traumatherapie
Interventionsproblem Nr. 1
Merkmale traumatischer Ereignisse (DSM 5.0)
?
Exposition zu tatsächlichem oder drohendem Tod,
ernsthafter Verletzung, oder sexueller Gewalt durch
direktes Erleben
Zeugenschaft
Erfahren, dass es Angehörigen oder Freunden
passiert ist
www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=165, updated May 11, 2012
Merkmale traumatischer Ereignisse (DSM 5.0)
Exposition zu tatsächlichem oder drohendem Tod,
ernsthafter Verletzung, oder sexueller Gewalt durch
direktes Erleben
Zeugenschaft
Erfahren, dass es Angehörigen oder Freunden
passiert ist
Traumaambulanz KJP Ulm
Indextrauma
N = 57
Physische Gewalt
15
Sexuelle Gewalt
11
Häusliche Gewalt
10
Plötzl. Tod Bezugsperson
9
Unfall
5
Operation / anderes Trauma
je 2
Vernachlässigung / Krieg/
Naturkatastrophe
je 1
Polizeiliche Kriminalstatistik:
Misshandlung (§ 225 StGB) und
sexueller Missbrauch (§ 174 StGB) von
Schutzbefohlenen
Anzahl pro 100.000
40
Misshandlung Kinder <
14 Jahre
35
30
Misshandlung
Jugendliche 14-17 Jahre
25
20
sexueller Missbrauch
Kinder < 14 Jahre
15
10
sexueller Missbrauch
Jugendliche 14-17 Jahre
5
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
0
Pillhofer, M., Ziegenhain, U., Nandi, C., Fegert, J.M., Goldbeck, L. (2011)
Kindheit und Entwicklung, 64-71.
Kinder- und
Jugendhilfestatistik:
Personensorgerechtsentzug
(§§1666, 1666a BGB)
Anzahl pro 100.000
120
110
100
90
80
Anzeigen
70
Gerichtsbeschlüsse
60
50
40
1995
2000
2005
2006
2009
Pillhofer, M., Ziegenhain, U., Nandi, C., Fegert, J.M., Goldbeck, L. (2011)
Kindheit und Entwicklung, 64-71.
Häufigkeit Kindesmisshandlung
nach Erhebungsmethode
20
15
10
%
5
0
PKS
§1666
ION
§27 ff
Befragung
Missbrauchsfolgen:
Äußerungen von Überlebenden
•
„Ich
kann mich erinnern, dass ich ein Leben lang Angst
hatte.”
• „Und jetzt holen mich die Bilder ständig ein. Wie werde ich
diese los?”
• „Ich kann mich nicht mehr spüren seit dem Missbrauch.”
• „Es kostet so viel Mut, darüber zu sprechen. Ich habe
immer geglaubt, schuld zu sein.”
www.beauftragte-missbrauch.de download 03.07.2012
Posttraumatische Belastungsstörung
DSM IV / ICD-10
Traumatisches Erlebnis
Wiedererleben
(auch im
im Spiel)
(auch
Spiel)
Vermeidung
Übererregbarkeit
> 4 Wo.
psychosoziale Beeinträchtigung
DSM 5.0 Proposed
Trauma- and Stressor-Related Disorders
G 00 Reactive Attachment Disorder
G 01 Disinhibited Social Engagement Disorder
G 02 Acute Stress Disorder
G 03 Posttraumatic Stress Disorder
Subtype: PTSD in Preschool Children
Subtype: PTSD With Prominent Dissociative
(Depersonalization/Derealization) Symptoms
G 04 Adjustment Disorders
G 05 Trauma- or Stressor-Related Disorders
Not Elsewhere Classified
Posttraumatische Belastungsstörung DSM 5
Traumatisches Erlebnis
Wiedererleben
Wiedererleben(1)
(auch im
im Spiel)
(auch
Spiel)
Kognitive/affektive
Symptome (2)
Vermeidung (1)
Übererregbarkeit (2)
> 4 Wo.
psychosoziale Beeinträchtigung
www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=165#
neu:
irritierbar, aggressiv,
waghalsig,
selbstbeschädigend
PTBS Symptome bei Kindern
•
•
•
•
Wiedererleben: Alpträume, auffälliges Spiel
Anklammern, regressives Verhalten
Erregung, aggressives Verhalten
Schreckhaftigkeit, neue Ängste
Traumatyp und Risiko für PTBS bei Erwachsenen
Typ
Männer
Frauen
Vergewaltigung
65,0 %
45,9 %
Sex. Belästigung
12,2 %
26,5 %
Körperl. Angriff
1,8 %
21,3 %
Kampfeinsatz
38,3 %
Lebensbedrohlicher Unfall
6,3 %
8,8 %
Körperl. Missbrauch i. Kindheit
22,3 %
48,5 %
Schwere Vernachlässigung
i. Kindheit
23,3 %
19,7 %
Zeuge von gewaltsamem Tod oder
schwerer Verletzung
6,4 %
7,5 %
Angehöriger davon betroffen
4,4 %
10,4 %
Kessler et al. 1995, Arch Gen Psychiatry; 52:1048-60
Traumatischer Stress bei Kindern
und Eltern
“Ich dachte ich werde
sterben. Ich glaubte dass
ich wirklich schwer
verletzt war. Ich hatte
solche Angst, weil meine
Mutter nicht da war.”
“Ich sah meinen Sohn
auf der Straße liegen,
blutend, schreiend, die
Rettungssanitäter, alle
um ihn herum. Es war
eine schreckliche Szene.
Ich dachte es sei ein
böser Traum.”
Posttraumatischer Stress bei erwachsenen
Überlebenden von Krebs im Jugendalter
%
p<.001
Seitz, Besier, Debatin, Debling, Dieluweit, Hinz, Kaatsch, & Goldbeck, L. (2010). Eur J Cancer, 46, 1596-1606
Langfristige Folgen: Modell der Misshandlung
über mehrere Generationen
Frühe
Elternschaft
Elterliche
Missbrauchsvorgeschichte
Elterliche
Psychopathologie
Elterliches
inkonsequentes
Erziehungsverhalten
SÖS
Pears & Capaldi 2001Child Abuse & Neglect, 25:1439-61
Transmissionsrate
23%
Elterlicher Missbrauch
der Kinder
Frühe
EntwicklungsProbleme
Traumafolgestörungen jenseits PTBS
KindheitsTraumata
akute
Belastungsstörung
PTBS
Bindungsstörungen
Depression
Normale
Entwicklung
(Resilienz)
Fergusson et al. 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.35:1365-74
Felitti et al. 1998, Am J Prev Med. 14:245-258
Houck et al. 2010, J Ped. Psychol, 35:473-483
Irish, Kobayashi & Delahanty 2010, J Ped Psychol 35:450-461
Oswald, Heil, & Goldbeck, J Ped Psychol. 2010, 35:462-72
Pears & Capaldi 2001, Child Abuse and Neglect 25:1439-61
u.v.m.
Suizidalität
+ Risikoverhalten
Substanzmissbrauch
Körperl. Erkrankungen
(Adipositas, Herz-Kreislauf,)
Transgenerationale
Weitergabe (Opfer => Täter)
PTBS im Kindesalter: langfristige Risikofaktoren
Meta-Analyse 40 Longitudinalstudien
Alisic et al. (2011) Clin. Psychol. Rev. 31:736-747
Hauptprädiktoren:
akute Stress-Symptome
kurzfristige (4 Wo.) PTSD-Symptome
depressive Symptome
Angstsymptome
PTBS der Eltern
Ebenfalls signifikant:
weibliches Geschlecht
Verletzungsschwere
Dauer des Krankenhausaufenthalts
erhöhte Herzrate bei Hospitalisierung
Fazit: Epidemiologie
Kindesmisshandlungen sind sehr häufig<
< und wirken sich ähnlich traumatisch aus wie
Kampfeinsätze auf Soldaten.
Traumatische Erfahrungen werden berichtet,
wenn man die Opfer danach befragt (Dunkelfeld).
OHNE EXPLORATION DER TRAUMA-ANAMNESE
IST KEINE DIAGNOSTIK VON TRAUMAFOLGESTÖRUNGEN
MÖGLICH (UND DAMIT AUCH KEINE TRAUMATHERAPIE)!
Neurobiologische Befunde
PTBS als klassicher und operanter
Konditionierungsprozess
• Klassische Konditionierung: Unspezifische Reize
in räumlich-zeitlicher Kontingenz zum traumatischen
Ereignis
konditionierte Stimuli triggern dann
ähnliche Reaktionen wie während
des Traumas
• Operante Konditionierung: Aufrechterhaltung von
Symptomen durch negative Verstärkung (=
Vermeidung traumarelevanter Stimuli)
LeDoux, Scientific American, 1994
Traumaverarbeitung
Zugrunde liegende Konditionierungsvorgänge führen
zu typischen mnestischen Veränderungen
• Desorganisation und Unvollständigkeit der
Traumaerinnerungen
• Flashbacks
• Veränderte Zeitwahrnehmung
Hirnanatomische und -funktionelle
Korrelate
Corpus callosum bei
misshandelten Kindern mit PTBS
verkleinert
(de Bellis et al. 1999)
Erhöhte rechtshemisphärische
Aktivität (
Flashbacks) vs.
Deaktivierung linksseitiger
Areale (
„sprachlose Terror“)
(z.B. Singh et al 1997)
Neurobiologisches Modell der Traumatisierung
(De Bellis 2001, Developm Psychopathol 13:539-64)
Fazit Traumafolgestörungen bei Kindern und
Jugendlichen
• komplexe psychopathologische Störungen v.a. bei
multipler/langanhaltender Traumatisierung
• oft nicht das Vollbild einer PTBS
nach bisherigen diagn. Kriterien
• unbehandelt => psychische und körperliche Gesundheitsstörungen/Beeinträchtigung bis ins Erwachsenenalter
• Dysregulation des psychobiologischen Stresssystems
Evidenzbasierte Traumatherapie
Meta-Analysen
Traumatherapie für Kinder und Jugendliche
Autoren
Primärstudien
Trask et al. 2011
Agress Viol Behav
16:6-19
35 psychosoz.
PTSD Sympt.
Interventionsstudien, Extern. Sympt.
Opfer sex.
Intern. Sympt.
Missbrauchs
0.50
0.80
Kowalik et al.
2011 J Behav Ther
8 RCTs CBT for
pediatric PTSD
CBCL global
0.33
CBCL INT
0.31
CBCL EXT
0.19
PTSD Sympt.
0.68
PTSD
0.44
Anxiety
0.23
Exp Psychiatry
42:405-413
Rolfsnes & Idsoe 19 schulbasierte
2011 J Traum Stress Interventionsstudien
24:155-165
(16 CBT)
Macdonald et al.
2012
Cochrane Review
10 CBT-Studien
(N=874) Opfer sex.
Missbrauchs
Outcome
ES
Grundsätze der Psychotherapie
traumatisierter Patienten (Butollo 1998)
INTEGRATION
Annahme des
Traumas, der Veränderung
KONFRONTATION
Erlebnisaktivierung:
kognitive Verarbeitung
und emotionale Bewältigung
SICHERHEIT, STABILISIERUNG
Symptomerkennung, Ressourcenaktivierung,
Stressbewältigung, Vermeidungsverhalten reduzieren
Helfen Medikamente?
•Grundsätzlich sollten keine Medikamente (Psychopharmaka)
gegeben werden!
•Beruhigungsmittel (Tranquilizer) können in der akuten
Schocksituation hilfreich sein, sollten jedoch nicht länger als
wenige Tage verabreicht werden (Suchtgefahr!)
•Bei körperlichen Verletzungen (z.B. schwere Brandverletzungen)
beugt eine ausreichende Schmerzmedikation einer späteren PTBS
vor
•Bestimmte Medikamente (SSRI) können im Einzelfall hilfreich sein
(z.B. bei begleitenden Depressionen oder Ängsten), können jedoch
eine psychologische Traumatherapie nicht ersetzen
Gemeinsame Elemente evidenzbasierter
Traumatherapie von Kindern und
Jugendlichen
Dorsey et al. (2011) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 20:255-269
• Psychoedukation
• Graduierte Exposition
• Entspannung
• (Kognitive Umstrukturierung???)
Theoretische Grundlagen der traumafokussierten
kognitiv-behavioralen Therapie
• Reizlernen => Wiedererleben
• Selektives Gedächtnis (Schlüsselreize vs. Kontext)
• Reizgeneralisation und ungenügende Unterscheidung
traumatischer Reize => Ausbreitung der Störung
• Vermeidungslernen => Avoidance
• dysfunktionale Kognitionen (z.B. „Ich bin schuld“)
• Erschütterung grundlegender Überzeugungen und
Erwartungen („die Welt ist nicht mehr sicher,
auf die Erwachsenen ist kein Verlass'“)
• ungenügende Verarbeitung und Integration der
traumatischen Erinnerung ins biographische Gedächtnis
Therapieprogramm Judy Cohen & Anthony Mannarino,
Pittsburgh, PA
http://tfcbt.musc.edu
Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie
(Cohen, Deblinger & Mannarino 2006, dtsch. 2009)
Wchtl. 90 Min. unter Einbezug einer nicht misshandelnden Bezugsperson
Komponenten:
1.
Psychoedukation* & Elternfertigkeiten
2.
Entspannung*
3.
Ausdruck und Modulation von Affekten
4.
Kognitive Verarbeitung und Bewältigung
5.
Trauma-Narrativ*
6.
Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II
7.
In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen
8.
Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen
9.
Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung
______________________________________________
* Hauptwirkkomponenten evidenzbasierter Traumatherapie
Dorsey et al. (2011) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 20:255-269
Traumanarrativ Kevin, 5 Jahre
„Mein Papa ist spazieren gegangen und hat
Obst gekauft. Dann ist er nach Hause
gekommen. Mama hat die Türe aufgemacht.
Ich war im Wohnzimmer und habe fern
geschaut. Mama und Papa haben gestritten.
Dann hat Papa Mama mit dem Brotmesser
getötet. Papa hat Mama mit dem
Brotmesser Löcher in den Bauch gemacht.
Überall war Blut, bis zum Hals. Ich hatte
Angst. Mama hat gesagt „Ich will nicht tot
sein, ich will weiter kochen“. Die Mama lag
auf dem Boden und hat sich nicht bewegt.
Jetzt liegt sie in einem Sarg und ist im
Himmel.“
Beispiel: Traumanarrativ
S., 8 Jahre
„KEs hat an der Tür geklingelt. Mein
Vater ist gekommen. Er hat nach Alkohol
gerochen. Ich habe gedacht, jetzt kommt
er nach Hause und will schlafen. Aber er
wurde ohne Grund wütend auf meine
Mutter. Ich bin darüber erschrocken und
wurde traurig. Seine Augen waren rot. Er
hat alles herum geschmissen, Flaschen
und Bücher. Er hat auch geschrieen.
Dann hat mein Vater meine beiden
Schwestern, S. und S., und meine
Mutter gehauen, mit der flachen Hand
und mit der Faust. Ich glaube er hat sie
an der Schulter getroffen, ich habe es
aber nicht so genau gesehen. Ich war
traurig. Alle haben geweint und hatten
Angst vor meinem Vater. Ich habe
gedacht, vielleicht nimmt er ein Messer
und tötet meine Mutter oder meine
beiden Schwestern1“
PTBS-Symptome prä-post Tf-KVT (N=12)
d=1,8
d=0,9
ree
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eg
ba
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Ge
sa
m
ts
co
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prä
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ng
A/ b
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lre
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Ve
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ei
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W
IBS-KJ
45
40
35
30 d=1,5
25
d=1,3
20
15
10
5
0
Kirsch, V., Fegert, J.M., Seitz, D.C.M., Goldbeck, L.
Kindheit und Entwicklung 20: 95-102 (2011)
Ausblick
• Viele, jedoch nicht alle Kinder und Jugendliche
entwickeln nach traumatischen Erlebnissen klinisch
relevante Traumafolgestörungen.
• Die Kumulation von Traumata und die interpersonellen
Traumatypen sind besonders pathogen.
• Traumaanamnese und Stresssymptomatik sollten in
Risikogruppen routinemäßig erfasst werden.
• Die traumafokussierten Therapie ist besonders
wirksam, sie muss besser in der Praxis implementiert
werden.
Jedes betroffene Kind sollte Zugang zu
evidenzbasierter Traumatherapie bekommen!
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