Begutachtung psychischer Unfallfolgen am Beispiel der
Werbung
10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Begutachtung psychischer Unfallfolgen am Beispiel der posttraumatischen Belastungsst örung Belastungsstörung Hamburg, 28.06.2008 Utz Ullmann Medizinische Psychologie BGBG-Kliniken Bergmannstrost Halle Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen Gliederung • Einleitung • Begriffsbestimmung • Anforderungen an psychologische Gutachten • Bewertungskriterien • Fallbeispiele • Fazit Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale U. Ullmann 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Medizinische Psychologie – Profil BG-Kliniken Bergmannstrost Halle Akutversorgung Rehabilitation Psychotraumatologische Ambulanz Fort- und Weiterbildung Gutachten-Ambulanz Forschung Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Trauma Adäquate Bewältigung Anpassungsstörung Akute Belastungsreaktion Depression Phobische Reaktionen Somatisierung Sucht Dissoziation Integration Kompensation Posttraumatische Belastungsstörung Persönlichkeitsänderung Chronifizierte PTBS Persönlichkeitsstörungen Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen Definition Posttraumatische Belastungsstörung (ICD 10, F 43.1) • sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma (Intrusionen) oder Erinnerungslücken (Bilder, Alpträume, Flash-backs, partielle Amnesie), • Übererregungssymptome (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörung) • Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaassoziierter Stimuli) und emotionale Taubheit (Rückzug, Interesseverlust, innere Teilnahmslosigkeit) Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale U. Ullmann 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen Ereigniskriterium Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren: (1) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die den tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine ernsthafte Verletzung oder Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. (2) Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale U. Ullmann 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen Verlauf Verlauf der Posttraumatischen Belastungsstörung Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale U. Ullmann 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Prävalenz PTBS Flatten G, Wälte D & Perlitz V (2008): Selbstwirksamkeit als Prädiktor eines post-traumatischen Stresssyndroms bei akut traumatisierten Patienten. GMS Psychosoc Med. 2008; 5:Doc05. -> 15-20 % PTBS Lange, C. u.a. (2005). Prävention und Therapie traumaassoziierter psychischer Störungen von Unfallopfern in der Rehabilitation: eine prospektive Prädiktorenstudie.Psychotherapeutenjournal, 1/2008, S. 33-34. -> ca. 15% BTBS Hoffmann-Richter, U. (2003). Zur Situation des begutachtenden Arztes zwischen Versicherung und Versicherten. Medizinische Mitteilungen, 74 (22-37. Luzern: Suva) -> inflationäre Gebrauch Diagnose BTBS Stevens, A.; Mertens, T. (2007). Begutachtung der posttraumatischen Belastungsstörung: konzeptionelle Probleme, Diagnosestellung und negative Antwortverzerrungen. Praxis der Rechtspsychologie 17 (1), S. 83-107. -> Hinweis auf Simulation – Probleme der Kausalitätsbewertung Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen Gegenstand der Begutachtung Schweregrad des äußeren Unfallereignisses Subjektives Erleben des Unfallhergangs nach dem Unfall potentiell wirksame Einflüsse Persönlichkeitsstruktur des Betroffenen / prämorbide psychische Situation soziale Kompetenz Einschätzung der Partizipationsfähigkeit eventuelle „sekundäre“ Motive Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale U. Ullmann 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Psychodiagnostik Schmerz Ratingskala, Schmerzempfindungs-Skala (SES), Hamburger Schmerz-Adjektivliste (HSAL), Kieler Schmerzinventar (KSI) Körperliche Beschwerden Brief Symptom Inventory (BSI), Freiburger Beschwerdenliste (FBL) Depression Beck-Depressions-Inventar (BDI), Allgemeine Depressionsskala (ADS) Traumaverarbeitung Impact of Event Scale (IES-R), Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS), Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) Krankheitsverarbeitung und -bewältigung Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung Persönlichkeit Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) Persönlichkeits-Stil-und Störungsinventar (PSSI) Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen Schlußfolgerungen nach Begutachtung Nachweis Unfallzusammenhang Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit Problematik der Aggravation Empfehlung einer psychotherapeutischen Behandlung Prognosediskussion Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale U. Ullmann 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Vorschläge zur MdE-Bewertung für PTBS von Förster e.a. (2007) unvollständig ausgeprägtes Störungsbild -> MdE bis 20v.H. üblicherweise zu beobachtendes Störungsbild (wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit) -> MdE bis 30 v.H. schwerer Fall (z.B. Massive Schlafstörungen, Alpträume, Erinnerungseinbrüche, Angstzustände, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, etc.) -> MdE bis 50 v.H. Quelle: Foerster, Foerster, K. u.a. u.a. (2007). Vorschlä Vorschläge zur MdEMdE-Einschä Einschätzung bei psychoreaktiven Stö Störungen in der gesetzlichen Unfallversicherung. Med. Sachverstä Sachverständige 103, 2, S. 5252-56. Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Gutachten - Statistik 70 70 66 60 56 2000 2001 50 50 2002 Anzahl 2003 2004 40 2005 36 2006 2007 30 25 20 17 10 11 2 0 DGUV N=409 1 0 4 2 1 0 3 0 Sozialgericht Auftraggeber Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 7 8 4 6 2 sonst. 5 2 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Gutachtenambulanz - MdE-Bewertung 200 196 180 160 Anzahl Probanden 140 120 100 90 80 79 60 40 26 20 11 7 0 0 N=409 10 20 30 M dE Bewertung Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 40 >40 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Gutachten - Diagnosen depressive Episode (F 32) 13,9% Posttraumat. Belastungsstörung (F 43.1) 13,5% keine Störung 15,5% Anpassungsstörung (F 43.2) 11,8% Sonstige 2,7% Paniks törung (F41.0) 2,4% spezifische Phobie (F 40) 4,1% Dissoz. Störung som atoforme Schm erzstörung (F 44) 0,8% (F 45.4) 7,8% N=409 Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Gutachten - Laufzeit 90 85 80 Median Zeit (d) Untersuchung/Ausgang 78 Median Zeit (d) Eingang/Ausgang 70 66 60 62 58 59 53 50 47 40 35 34 30 35 32 26 20 21 10 12 15 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 2007 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Kasuistik I Allgemeine Anamnese Hausmeister im Gymnasium Unfallanamnese Amoklauf Psychologische Untersuchung kaum Vermeidung, starke Intrusionen, hyperaktive Ablenkung (Übererregung) Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung F 43.1; ICD 10 Therapie kurze ambulante Nachsorge Ergebnis berufliche Reintegration, Instrusionen als Teilsymptomatik noch vorhanden Gutachtenfazit Traumakriterium erfüllt, max. 20 v.Hd. Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Kasuistik II Allgemeine Anamnese Unfallanamnese Kraftfahrer im Fernverkehr im Übernachtsnotwendigkeit im Fahrzeug Überfall während des Schlafens in Fahrerkabine, Knebeln, Bewußtlosigkeit, Entwenden des Sattelaufliegers Psychologische Untersuchung Diagnose Massive Vermeidung, Angst vor Übernachtung in Fahrerkabine, Instrusionen Posttraumatische Belastungsstörung F 43.1; ICD 10 Therapie Stationäre und ambulante Behandlung Ergebnis Pat. schafft berufliche Umorientierung in IT-Branche, leichte Schlafstörungen und Instrusionen Gutachtenfazit Stattgehabtes Trauma, zunächst hohe MdE 40 v.Hd., dann Adaptation, weiterhin 20 v.Hd. Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Kasuistik III Allgemeine Anamnese Unfallanamnese Erzieherin im Kindergarten, Scheidungskonflikt, Auseinandersetzung mit Team Sturz durch Pfütze im Waschraum, Radiusfraktur re, schwere psychische Ausnahmesituation Psychologische Depressive Verstimmung, Kraftlosigkeit, histrionische Persönlichkeitsstruktur, ständig Erinnerung an Untersuchung Geschehen mit Reaktionen der Kollegen Diagnose Neurasthenie F 48.0, ICD-10 Therapie Ambulante Psychotherapie auf kassenärztlicher Basis Ergebnis Ereigniskriterium PTBS nicht erfüllt, keine psychoreaktive Störungslage, unfallunabhängige psychische Symptomatik Kein Unfallzusammenhang, keine MdE, Psychotherapeutische Weiterbehandlung zu Lasten der GKV Gutachtenfazit Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale 10. Gutachtenkolloquium, Juni 2008, Hamburg Begutachtung psychischer Unfallfolgen U. Ullmann Fazit Genaue Datenerhebung im Begutachtungsverfahren Beachtung der Diagnosekriterien des DSM IV, ICD 10 Prüfung einer Gesamtvergütung („Schmerzensgeld“) Interdisziplinäre Begutachtung notwendig Problem der Symptomvalidierung Beachtung des Biofeedback-Ansatzes zur Objektivierung von Beschwerden Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Medizinische Psychologie Halle/Saale
