Histologie - Universitätsklinikum Münster
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Hauptvorlesung Pädiatrie WS 01/02 Solide Tumoren des Binde- und Stützgewebes 1 von 37 http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Universität und Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde - Pädiatrische Hämatologie/Onkologie Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. H. Jürgens 25.01.2002 Dr. M. Paulussen Solide Tumoren des Binde- und Stützgewebes Klinisches Fallbeispiel 2 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen 18 J. Adoleszente: • Schmerzen li. Hüfte 03/01 Systematik – Nachts von Schmerzen geweckt Biologie Histologie • Schwellung li. gluteal bemerkt 08/01 – Rö: "Beckenschiefstand" Epidemiologie – Physiotherapie, manuelle Therapie, ... Therapiestrategien • keine Besserung – CT Abdomen: Tumor li. gluteal, 16x12 cm 12/01 http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen PE: Histologie, Molekularbiologie 4 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • Spindelzelltumor • Monophasich • High-Grade • Vimentin-positiv Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien aus: Ladanyi Cancer Res 2002 http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Auswertung der Befunde Diagnose: Synovialsarkom 5 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • Weichteiltumor, infiltratives Wachstum Systematik • Histologie: – Spindelzelliges Malignom, schlecht differenziert – Vimentin positiv Biologie Histologie Epidemiologie • Molekularbiologie: t(X;18) (p11;q11) (SYT-SSX) • Diagnose: Therapiestrategien – Monophasisches fibröses Synovialsarkom http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Solide Tumoren des Binde- und Stützgewebes 2. Klinisches Fallbeispiel 6 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen 15 jähriger Junge, Schmerzen re. Oberschenkel Systematik • Schmerzen auch in Ruhe (nachts) Biologie Histologie • keine Bewegungseinschränkung im Knie Epidemiologie Therapiestrategien • "Zerrung" beim Fußball vor etwa 8 Wochen http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Primäre Diagnostik 7 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • Anamnese • Klinische Untersuchung • Röntgen nativ in 2 Ebenen: Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien – Hüfte re. – Oberschenkel bds. – Knie re. – proximaler Unterschenkel re. http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Röntgen 8 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Biologie Histologie Epidemiologie • Periostabhebung • Diaphysärer (zirkulär) Tumor • Massive Weichteilschwellung Therapiestrategien http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Erweiterte Bildgebung 9 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik MRT: Biologie • CT: Histologie Epidemiologie Therapiestrategien • Lagebeziehungen Cortikalisdestruktion • Markraumbeteiligung • Weichteilkomponente • SkipMetastasen? http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Metastasensuche 10 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • 99mTc Ganzkörper-Skelettszintigraphie Systematik (Drei-Phasen) Biologie Histologie • CT Thorax • (evtl. Knochenmarkpunktion) Epidemiologie Therapiestrategien http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Probeentnahme 11 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik • Offene Biopsie • Zugangsweg beachten: – kontaminiert! – in spätere Lokaltherapie einbeziehen! Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien • Histologische Untersuchungen: – Standard-, Immunhistologie – Molekulargenetik (Frischmaterial asservieren!) – lokale Pathologie + Referenzinstitut http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Histologie 12 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • maligne Zellpopulation Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien • infiltratives Wachstumsmuster http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Histologie 13 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • maligne Zellpopulation Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien • infiltratives Wachstumsmuster • PAS-positiv • CD99/Mic2 positiv • klein-blau-rundzellig • vereinzelte Mitosen • -/+ neuronale Differentiation (ES -> atyp. ES -> PNET) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnostisches Vorgehen Molekularbiologie 14 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien Translokation t(11;22)(q24;q12) (EWS-Fli1) De Alava 2000 J Clin Oncol 18:204-213 http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Auswertung der Befunde Diagnose: Ewing Tumor 16 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik • Bildgebung: – Diaphysärer Tumor, Weichteilkomponente, Periostabhebung • Histologie: – klein-blau-runzelliges Malignom Biologie – PAS +, CD 99 (Mic-2) +, Cytokeratin -, LCA - Histologie – NSE in einzelnen Tumorzellen positiv Epidemiologie • Therapiestrategien Molkularbiologie: – t(11;22) EWS-Fli1 Typ 1 (7/6) • Diagnose: – Ewing-Tumor des rechten Femurs http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Diagnose Ewing Tumor - und jetzt? 17 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • Notwendige weitere Diagnostik: – ggf. KM-Punktion (Zytologie, Histologie, Mol.-Biologie) – Organfunktionen vor Chemotherapie Systematik - Herz, Nieren, Leber, ggf. Lunge, ... Biologie Histologie • Epidemiologie Registrieren bei Studienzentrale EURO-E.W.I.N.G. 99 Therapiestrategien ! 0251 835 7749, [email protected] • Chemotherapie • Operation und/oder Radiatio http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Juvenile Sarkome Übersicht 18 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • – – – – – – – – Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien Knochensarkome • Osteosarkom Ewing-Tumoren (ES, PNET) Malignes Fibröses Histiozytom Chondrosarkom Chordom Adamantinom Riesenzell-Tumor ... Rhabdomyosarkom (RMS) • Sonstige mesodermale Malignome – – – – – – – – – - artige Weichteilsarkome – – – – – – embryonales RMS alveoläres RMS unklassifizierbares RMS EES, PNET Synovial-Sarkom undifferenzierte Sarkome – – – – – Fibrosarkom, Fibromatose Neurofibrosarkom (malignes Schwannom) Liposarkom Malignes Mesenchymom Angiosarkom, Hämangioperizytom Leiomyosarkom Desmoplastic small-round-cell tumor Kaposi-Sarkom Klarzellsarkom (malignes Melanom des WG) Epitheloides Sarkom Maligner Rhabdoidtumor Dermatofibrosarcoma protuberans Juveniles Angiofibrom (Nasopharynx) ... http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Systematik Embryonale Herkunft 19 von 37 Eizelle Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Blastoderm Endoderm Mesoderm GI-Trakt, Lunge, etc. Haut, Nervensystem Hautanhangsgebilde Biologie Histologie Hämatopoiet. System Epidemiologie GI-Trakt: Bindegewebe und glatte Muskulatur Therapiestrategien Leukämien & Lymphome Ektoderm Viszeralsarkome Pleura Peritoneum Pericard Blutgefäße Knochen Skelettmuskel Bindegewebe Schwann-Zellen (Neuroektoderm) Knochen- und Weichteilsarkome (nach Yang et al. Sarcomas of Soft Tissues in DeVita et al., Cancer Principles&Practice of Oncology, Lippincott, 1993) http://meweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Juvenile Sarkome Histologie: Knochensarkome 20 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • Osteosarkom – fast immer G3-Tumor – histologisch charakteristisch: Osteoidbildung – Subtypen: osteoblastisch, chondroblastisch, fibroblastisch, ... Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien • Ewing-Tumor – immer G3 – klein-blau-rundzellig, +/- neuronale Differenzierung (ES/PNET) – CD99/Mic2 positiv, > 90% – Chromosom 22 Rearrangement (EWS-ets Genrearrangement) • t(11;22)(q24;q12), EWS-Fli1 • seltener andere, z.B. t(7;22), t(21;22) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Juvenile Sarkome Histologie: Weichteilsarkome 21 von 37 • Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen RMS – fast immer G3-Tumor – myogene Differenzierung – Subtypen: Systematik – alveolär, t(2;13) – embryonal Biologie – undifferenziert Histologie – ... Epidemiologie Therapiestrategien • Sonstige Sarkome – histologische Differenzierung – Grading unabdingbar: – G1, G2, G3 http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Juvenile Sarkome Inzidenzen im Vergleich 22 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien 10-12% der pädiatr. Malignome, ~1/100.000/a (nach Pizzo et al. in: DeVita, Hellman, Rosenberg: Cancer Principles & Practice of Oncology, 4th Ed., Lippincot2000) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Ewing-Tumoren Alters- und Geschlechtsverteilung 23 von 37 n Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen 120 100 f 41% Systematik 80 m 59% Biologie Histologie 60 Epidemiologie 40 Therapiestrategien 20 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 Alter bei Diagnose (Jahre) (CESS / EICESS 5-2000) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Ewing-Tumoren Tumorlokalisationen 24 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Schädel 2,6 % Clavicula Skapula Rippen Sternum 1,3 % 4,8 % 12,6 % 0,4 % Biologie Wirbelsäule Histologie Becken 7,9 % Humerus 5,8 % Ulna Radius 1,0 % 0,9 % Hand 0,3 % Femur 15,9 % Fibula Tibia 7,6 % 9,1 % Fuß 3,0 % 26,6 % Epidemiologie Therapiestrategien Primärmetastasen Lunge 10% Lu+Kno/ sonstige Kno/KM KM 1% 10% 5% Keine Metas 74% (CESS / EICESS 5-2000) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Osteosarkome Alters- und Geschlechtsverteilung 25 von 37 Alter bei Diagnose Alter bei Diagnose (Jahre) (Jahre) Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik 70 65 60 weibl. 41% 55 50 Biologie männl. 59% 45 40 Histologie 35 30 Epidemiologie Therapiestrategien 25 20 15 10 5 n 0 -125 -100 -75 -50 -25 0 m ännl. 25 weibl. 50 75 100 125 (COSS 2000, PD Dr.St. Bielack) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Osteosarkom Tumorlokalisationen 26 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Schädel 0% Clavicula Skapula Rippen Sternum 0,1 % 0,4 % 0,8 % 0% Humerus Wirbelsäule 0,5 % Ulna Radius Becken 4,5 % Biologie Histologie 10,1 % 0,4 % 1,0 % Hand <0,1 % Femur 49,7 % Fibula Tibia 5,6 % 26,5 % Epidemiologie Therapiestrategien Knieregion: 76% Fuß 0,4 % (COSS 2000, PD Dr.St. Bielack) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Rhabdomyosarkome Charakteristika 27 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Biologie Histologie Epidemiologie Therapiestrategien (CWS-Daten, Koscielniak 2000, J. Clin Oncol 17:3706) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Einteilung der Sarkome: Chemotherapie-Empfindlichkeit 28 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • Chemotherapie-empfindliche – Ewing Tumor – Osteosarkom Systematik – Rhabsomyosarkome Biologie • "günstige Histologie": RMS-E, unklassifiziertes RMS • "ungünstige Histologie: RMS-A; EES, PNET, Synovial-S., Undiff. S. Histologie Epidemiologie • Mäßig CT-empfindliche Non-RMS-artige – Therapiestrategien • MFH, Chondrosarkom G3, Klarzell-Sarkom, Leiomyo-Sarkom, Liposarkom, Alveolares WTS, Epitheloides Sarkom, maligner Rhabdoid-Tumor, malignes Mesenchymom, Vaskuläre Sarkome, Hämangio-Sarkom, ... Nicht CT-empindliche Non-RMS-artige – Fibrosarkom, Neurofibrosarkom, malignes Schwannom, mesenchymales Chondrosarkom,... – Alle Low-Grade Sarkome http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Therapie Beispiel Ewing Tumor 29 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen 1921: • Radioresponsivität, lokale Kontrolle Systematik • >95% metastatische Rezidive Biologie • < 5% Überlebende Histologie James Ewing 1921: Epidemiologie Therapiestrategien Diffuse Endothelioma of Bone Proc N Y Pathol Soc 21:17-24 1967: • Radioresponsivität, lokale Kontrolle • >95% metastatische Rezidive • < 5% Überlebende http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Beispiel Ewing Tumor Bedeutung der Chemotherapie 30 von 37 1968: Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen • Hustu et al., J. Pediatr. 73:249. Treatment of Ewing's sarcoma with con- Systematik current radiotherapy and chemotherapy Biologie Internationale Internationale Histologie Cooperative Cooperative Epidemiologie Therapiestudien Therapiestudien Therapiestrategien 2000: • Prognose: •• EURO-E.W.I.N.G.99 EURO-E.W.I.N.G.99 – ET 55% •• COSS COSS – OS 60% •• CWS CWS – RMS 40-70% (RMSA, RMSE) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Beispiel: Aktuelles Therapieprotokoll EURO-E.W.I.N.G. 99 31 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen R1 VIDE x 6 Systematik Biologie Histologie R2 VIDE x 6 Epidemiologie Therapiestrategien R 3 ? VIDE x 6 L O K A L T H E R A P I E VAI VAC x 7 VAI VAI x 7 VAI VAI x 7 VAI Bu-Mel VAI HDT Randomisation Randomisation ? http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Therapie Nebenwirkungen 32 von 37 • Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Regelmäßig vorkommende: – temporäre komplette Alopezie – Nausea Systematik – Blutungsgefahr Biologie – Infektionsgefahr Histologie • Epidemiologie Therapiestrategien Möglicherweise auftretende, evtl. bleibende Funktionsstörungen von: – Herz, Niere, Leber, ZNS, Innenohr, ... " Die Therapie eines juvenilen Sarkoms gehört in die Hand eines spezialisierten Zentrums! http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren EURO-E.W.I.N.G. 99, COSS, CWS Prognostische Faktoren 33 von 37 Fallbeispiel: Diagnostisches Vorgehen Systematik Biologie • Histologischer Typ • Tumorlast (Stadium bei Diagnose) • Chemotherapieresponse Histologie Epidemiologie • Lokaltherapieoptionen Therapiestrategien http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Juvenile Sarkome Synopse des praktischen Vorgehens (1) 34 von 37 WAS MANN Anamnese & Untersuchung: Schmerz, Schwellung " Röntgen / Sono: Tumorverdacht " MRT / CT: Ausdehnung? SICH " Verlegung in ein geeignetes Zentrum MERKEN " Biopsie (Molekular-Biologie; Referenzinstitut!) SOLLTE . . . " Registrieren bei Studienzentrale: EURO-E.W.I.N.G. 99 (Münster) COSS (Münster) CWS (Stuttgart) http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Juvenile Sarkome Synopse des praktischen Vorgehens (2) 35 von 37 WAS " Metastasensuche, spezifische Diagnostik " Organfunkionen vor Chemotherapie MANN SICH " Initiale ("neoadjuvante") Chemotherapie 10-15 Wochen MERKEN " Lokaltherapie – Operation (Ewing, Osteo, RMS) SOLLTE . . . – Radiatio (Ewing, RMS) – Kombinationen (Ewing, RMS) " Adjuvante Chemotherapie ca. 20-25 Wochen http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren Juvenile Sarkome Zusammenfasssung 36 von 37 WAS MANN Juvenile Sarkome sind • selten, SICH • bösartig MERKEN SOLLTE . . . und - bei optimaler Therapie • heilbar http://medweb.uni-muenster.de/institute/paedonco/lehre/solidetumoren
