Frage - Die Abteilung

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Burkholderia spezies und andere
Problemkeime
3. Winterschool Mukoviszidose
Obergurgl, 05.März 2007
Dr. Wolfgang Gleiber
Universitätsklinik Frankfurt am Main
Abteilung für Pneumologie
Prof. Dr. T.O.F. Wagner
CF Atemwegsinfektionen
[%]
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia Complex
Stenotrophomonas maltophilia
Achromobacter xylosoxidans
MRSA
atypische Mykobakterien
(Aspergillus fumigatus)
Alter [J]
aus: Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2001
Opportunisten !
Opportunisten
überwiegende Zahl der Problemkeime sind Opportunisten
Sonst nur bei hochgradig immunkompromittierten Patienten, dann
schwere Verläufe, septische Krankheitsbilder
Bei CF-Patienten streng auf den Bereich der Atemwege begrenzt.
Die übrigen Organe weisen keine vermehrte Disposition für
bakterielle Infektionen auf.
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Expertenrat
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Expertenrat
Frage:
Liebe Experten,
ich habe eine 20jährige Tochter mit CF. Noch ist sie Pseudomas frei
hat aber seit ca. 18 Monaten den ORSA. Sie hat dieses Jahr schon
die 2. i.V.-Therapie. Ihr geht es nach der i.V. ein paar Tage gut,
dann fangen Fieberschübe und Appetitlosigkeit wieder an. Sie ist
sonst ein guter "Esser", hatte sonst auch immer ein Gewicht von ca.
60 kg/167cm . Jetzt wiegt sie nur noch 48,5 kg. Was kann sie tun
um durch den ORSA nicht noch mehr Gewicht zu verlieren? Was
wenn die jetzige i.V. nicht hilft? Bitte geben Sie mir einen Rat.
Vielen Dank.
Liebe Grüße von einer besorgten Mutter
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Expertenrat
Frage :
Hallo Expertenteam,
was ist - ganz grds. - bei einer Erst-Diagnose von Cepacia das Mittel
der Wahl? Ist es denkbar den Keim wieder loszuwerden und kann
dies auch mittels oraler Antibiose gelingen? Oder ist eine i.v.Therapie in jedem Fall angesagt, bzw. grds.
aussichtsreicher/erfolgversprechender? Wie sieht ein
"lehrbuchmäßiges" Vorgehen (nach der Gemovar-Bestimmung)
aus? Ist z.B. erst eine Gabe oraler Antibiotika mit anschließender i.v.
sinnvoll/erfolgversprechender als ein "nur" eine der
Behandlungsmethoden? Welche Antibiotika kommen gegen diesen
Keim grds. in Betracht?
Vielen Dank
MfG
Problemkeime bei CF
Burkholderia
MRSA
Was ist Burkholderia cepacia?
Bakterium
Sedimente von Flüssen
feuchte Bereiche der Erde, in der Nähe von
Pflanzenwurzeln
Landwirtschaft, Bodenverbesserung,
biologischer Dünger
zuvor bekannt als Verursacher einer bestimmten Art der Fäulnis auf
zwiebelartigen Pflanzen, Knoblauch, Zwiebel, usw.
Burkholder 1950. Sour skin, a bacterial rot
of onion bulbs. Phytopathology 40: 115-117
Was ist Burkholderia cepacia?
B. cepacia
- sehr anpassungsfähig
- unheimliche Fähigkeit in feindlicher Umgebung zu
überleben
- viele Resistenzen, da Erde viele natürliche Antibiotika
enthält
- kann Penicillin als Nahrungsquelle verwenden
- Vorkommen in Desinfektionslösungen, Handcremes
B. cepacia verursacht sehr selten Infektionen bei gesunden
Menschen
Warum ist B. cepacia bei CF ein Problem?
Menschen mit CF können besiedelt und auch krank werden,
Hohe Resistenz von B. cepacia gegen Antibiotika, die bei der
Therapie von CF-Patienten normalerweise zur Anwendung
kommen.
Vermutung: bestimmte bakterielle Eigenschaften, die den Keim
speziell für CF-Patienten gefährlich machen.
Fähigkeit, den Verteidigungsmechanismen der Lunge zu
entgehen.
Warum ist B. cepacia bei CF ein Problem?
Hohe Phosphorylierung der äußeren Membran – Resistenz
gegenüber der nicht-oxidativen Phagozytose
Neutrophile, die die Bakterien in der Lunge aufgenommen haben,
können durch Apoptose zugrunde gehen.
Burkholderien sind in der Lage einen Biofilm zu bilden, der eine
antibiotische Therapie oder eine Eliminierung durch die
Wirtsabwehr erschwert.
Mit Hilfe von Flagellen und Kabelpili können die Erreger
Epithelzellbarrieren überwinden.
Taxonomie Burkholderia Spezies
II
Burkholderia cepacia
complex (Bcc)
Burkholderia cepacia
working group
Aktuell mehr als 40
Spezies
10 im B.cepacia Komplex
zusammengefasst
http://go.to/cepacia/
Coenye et al. 2001. Taxonomy and identification of the Burkhold. cepacia complex. J Clin Microbiol 39:3427-3436
Was bedeutet, und welchen Einfluss
hat das Genomovar ?
genus – Gattung Burkholderia
Genomovar – Genomic species, die Genomstruktur betreffend
Stammesgeschichtlich unterscheidbar, aber im Erscheinungsbild
(Phänotyp) nicht unterscheidbar
Genomovare haben spezifische unterscheidbare Genotypen
(Gesamtheit der Erbfaktoren), diese werden aber bei den
routinemäßigen biochemischen Tests nicht identifiziert
Strain marker – weitere Untergruppen (ET12, u.a.)
Burkholderia cepacia and cystic fibrosis homeJohn E. Moore & J. Stuart Elborn*. Nov, 2003.
Burkholderia cepacia and cystic fibrosis [online]. Northern Ireland Public Health Laboratory, * Northern
Ireland Regional Adult Cystic Fibrosis Centre, Belfast City Hospital, Northern Ireland, United Kingdom.
Available from http://www.cysticfibrosismedicine.com
Was bedeutet es für den Einzelnen, wenn seine
Atemwege mit B. cepacia complex besiedelt sind?
Klinischer Verlauf einer Infektion:
1. Keine Auswirkungen
2. Verschlechterung der Lungenfunktion, Krankenhaustage ↑ , Medianes
Überleben ↓
3. sehr plötzliche, massive Verschlechterung „Cepacia-Syndrom“
– hohe Mortalität durch virulente/multiresistente Subspezies von B.
cenocepacia und B. multivorans
Isolation in der Ambulanz, Krankenhaus, Hygienemaßnahmen
Beeinflussung der Chancen auf eine Lungentransplantation
Aris et al. Lung Transplantation for Cystic Fibrosis Patients with Burkholderia cepacia Complex.
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol. 164,11, December 2001, 2102-2106
Wie wird B. cepacia complex übertragen ?
CF-Patient zu CF-Patient – Atemwegssekrete
Nicht CF-Patient – CF Patient
Verkeimte Umgebung - kontaminierte Therapiegeräte
Hohe Transmissionsrate von bestimmten Untergruppen, nicht
unbedingt an fortgeschrittenes Krankheitsstadium gebunden
Prävalenz (Häufigkeit) - hohe regionale Variabilität (0-30%)
B. cenocepacia III - 79%
B. multivorans II - 17%
B. cepacia I, B. stabilis IV, B. vietnamiensis V - 4%
Epidemiology of Burkholderia cepacia complex species recovered from cystic
fibrosis patients: issues related to patient segregation
A. McDowell et al. Med Microbiol 2004. 53: 663-668
B. cenocepacia III - 79%
B. multivorans II - 17%
B. cepacia I, B. stabilis IV, B. vietnamiensis V - 4%
In einigen Zentren heute mehr B. multivorans als B. cenocepacia
P. Vandamme, Denver 2006
Wie wird therapiert ?
Therapieprinzipien wie bei chronischer Pseudomonas-Problematik
Atemwegshygiene
Ernährung
Bronchodilatation
Antibiotische Therapie schwierig wegen der hohen Resistenzlage
Antibiose nach Antibiogramm, immer in Kombination
Meropenem + ……………
Cloramphenicol, Cotrimoxazol, Tetrazyklin
Hygienemaßnahmen
•
•
•
•
Untersuchung und Behandlung
der B. cepacia Patienten in
getrennten Räumen
Strikte Trennung auch bei
Krankenhausaufenthalt
Vorsichtsmaßnahmen bezüglich
der Atemtherapiegeräte
Trennung auch B.cenocepacia
von B. multivorans
Problem: CF-Veranstaltungen
!!!!!!!
Vor Physiotherapie
16% Luftproben im Abstand von 1 Meter kontaminiert
Während Physiotherapie
44% Luftproben im Abstand von 1 Meter kontaminiert
Nachweis von B. cepacia in Luftproben
15 – 45 min nach Verlassen des Raums positive Befunde
Ensor et al. 1996. Is Burkholderia cepacia disseminated from CF
patients during physiotherapy? J Hosp Infect 32: 9-15
Faltblatt zu
Hygienemaßnahmen
bei Patienten mit
Cystischer Fibrose (CF)
der Medizinischen
Hochschule Hannover.
Dieses Merkblatt ist
auch abrufbar im
Internet unter
http://www.mhhannover.de/institute/
mikrobiologie/Merkbla
tt/CF_200212.pdf
Saiman et al. 2003. Cystic Fibrosis Foundation
Consensus Conference on infection control:
participants: infection control recommendations
for patients with cystic fibrosis: microbiology,
important pathogens, and infection control
practice to prevent patient-to-patient
transmission. Am J Infect Control 31:S1-S62
Schewe et al. 2005. Instructions for infection
control in outpatient care of patients with cystic
fibrosis. Eur J Med Res 10: 345-351
=> CF Ambulanz
Vonberg et al. 2004. Isolation measurements
for CF patients [=Hygienemassnahmen für
Patienten mit Cystischer Fibrose]. Pneumologie
58:309-315
=> stationärer Aufenthalt
Empfehlungen
können einen
gravierenden
Einfluss auf
Verhalten und
Lebensqualität
der Patienten
und Familien
haben.
MRSA
Methicillin
resistant
Staphylo.
aureus
MRSA
Methicillin-Resistenz ist deswegen so unangenehm, weil sie mit
Multiresistenz gegenüber anderen wichtigen Antibiotika verbunden ist.
MRSA
Kolonisationsrate mit Staph. aureus der Normalbevölkerung 13%
Klinikpersonal bis zu 100%
MRSA bei ca. 2% des Klinikpersonals nachgewiesen
MRSA und CF
Häufigkeit bei CF-Patienten (USA) 9,2% (0-26%), Europa (4-13%)
Metaanalye von 31 Studien: MRSA bei CF führt zu einer höheren
Mortalität und Morbidität.
Bei CF-Kindern mit MRSA:
reduziertes Wachstum
kein Einfluss auf die Lungenfunktion
• Miall et al 2001. MRSA infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 84:160-162
• Thomas et al 1998. MRSA: Impact at national CF centers. J Hosp Infect 40: 203-209
MRSA und CF
Transmission MSSA und MRSA von nonCF-CF, CF-CF, CFnonCF bewiesen
CF Patienten nicht empfänglicher als andere Patientengruppen
Standard Hygienevorschriften im Krankenhaus beachten
• Miall et al 2001. MRSA infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 84:160-162
• Thomas et al 1998. MRSA: Impact at national CF centers. J Hosp Infect 40: 203-209
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Expertenrat
Frage:
Liebe Experten,
ich habe eine 20jährige Tochter mit CF. Noch ist sie Pseudomas frei
hat aber seit ca. 18 Monaten den ORSA. Sie hat dieses Jahr schon
die 2. i.V.-Therapie. Ihr geht es nach der i.V. ein paar Tage gut,
dann fangen Fieberschübe und Appetitlosigkeit wieder an. Sie ist
sonst ein guter "Esser", hatte sonst auch immer ein Gewicht von ca.
60 kg/167cm . Jetzt wiegt sie nur noch 48,5 kg. Was kann sie tun
um durch den ORSA nicht noch mehr Gewicht zu verlieren? Was
wenn die jetzige i.V. nicht hilft? Bitte geben Sie mir einen Rat.
Vielen Dank.
Liebe Grüße von einer besorgten Mutter
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Hallo Expertenteam,
was ist - ganz grds. - bei einer Erst-Diagnose von Cepacia das Mittel
der Wahl? Ist es denkbar den Keim wieder loszuwerden und kann
dies auch mittels oraler Antibiose gelingen? Oder ist eine i.v.Therapie in jedem Fall angesagt, bzw. grds.
aussichtsreicher/erfolgversprechender? Wie sieht ein
"lehrbuchmäßiges" Vorgehen (nach der Gemovar-Bestimmung)
aus? Ist z.B. erst eine Gabe oraler Antibiotika mit anschließender i.v.
sinnvoll/erfolgversprechender als ein "nur" eine der
Behandlungsmethoden? Welche Antibiotika kommen gegen diesen
Keim grds. in Betracht?
Vielen Dank
MfG
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