Problemkeime bei CF

Problemkeime bei CF
Burkholderia cenocepacia
x35000
Dr. Tim O. Hirche
Mukoviszidose-Erwachsenenambulanz
Klinikum der J.W. Goethe Universität Frankfurt am Main
CF Atemwegsinfektionen
chronische Sinusitis
chronische Infektion
der unteren Atemwege
CF Atemwegsinfektionen
[%]
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia Complex
Stenotrophomonas maltophilia
Achromobacter xylosoxidans
MRSA
atypische Mykobakterien
(Aspergillus fumigatus)
Alter [J]
aus: Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2001
Opportunisten !
Korrelation
Staph. aureus - Morbidität
• Schlesinger et al. 1984. Effect of long term continuous anti-staphylococcal antibiotic
treatment in young children with cystic fibrosis. Proc. 9th Int. CF Conf 4.14.
• Chatfield et al. 1991. Neonatal screening for cystic fibrosis in Wales and the West Midlands:
clinical assessment after five years of screening. Arch Dis Child 66:29-33
• Weaver et al 1994. Prognosis in cystic fibrosis treated with continuous flucloxacillin
from the neonatal period. Arch Dis Child 70:84-89
• Stutman et al. 2002. Antibiotic prophylaxis in infants and young children with cystic fibrosis:
A randomized controlled trial. J Pediatr 140: 299-305
Smyth et al. 2003. Prophylactic antibiotics for cystic fibrosis.
Cochrane Database Syst Rev 2: CD001021
!
- signifikant geringerer Anteil Staph. aureus pos. in TX Gruppe
- keine signifikanten Unterschiede LUFU, Ernährungstatus, KKH
- signifikant höherer Anteil PA pos. in TX Gruppe
MRSA und CF
(CFF registry 7% MRSA pos. [center range 0-22%])
• Miall et al 2001. MRSA infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 84:160-162
• Thomas et al 1998. MRSA: Impact at national CF centers.
J Hosp Infect 40: 203-209
• Boxerbaum et al 1988. Prevalence and significance of MRSA in CF patients.
Pediatr Pulmonol 4:159-163
!
- MRSA häufig nur transient nachweisbar (35% <1Monat)
- bei MRSA schlechtere base-line X-ray, LUFU, mehr iv-Antibiosen
- keine dynamische Verschlechterung LUFU, Ernährungstatus, KKH
• Schlichting et al 1993.Typing of Staph.aureus: resolution of clonal relationships.
J Clin Microbiol 31:227-232
• Givney et al 1997. MRSA infection in a cystic fibrosis unit. J Hosp Infect 35:27-36
!
- Transmission MSSA und MRSA von nonCF-CF, CF-CF, CF-nonCF bewiesen
- CF Patienten nicht empfänglicher als andere Patientengruppen
- Standard Hygienevorschriften im Krankenhaus beachten
Korrelation Pseudomonas - Morbidität
• Henry et al. 1992. Mucoid Pseudomonas aeruginosa is a marker of poor survival
in cystic fibrosis . Pediatr Pulmonol 12: 158-161
•
Davis et al. 1995. Gender differences in cystic fibrosis Pseudomonas aeruginosa
infection. J Clin Epidemiol 48: 1041-1049
• Ballmann et al. 1998. Long-term follow-up of changes in FEV1 and treatment intensity
during Pseudomonas colonisation in patients with cystic fibrosis. Thorax 53:732-737
•
Rosenfeld et al. 2001. Early pulmonary infection, inflammation, and clinical outcomes
in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 32:356-366
•
Nixon et al. 2001. Clinical outcome after early Pseudomonas aeruginosa infection
in cystic fibrosis. J. Pediatr 138:699-704
• Gibson et al. 2002. Pseudomonas aeruginosa and other predictors of mortality and
morbidity in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 34:91-100
!
- Chronische PA Infektion verschlechtert LUFU, X-ray score,
hospital days, 10-year survival ....
- Nachweis mukoides Wachstum prognostisch deutlich ungünstiger
Pseudomonas aeruginosa Transmission
•
CF–CF ausserhalb KKH: - CF Geschwister haben häufig (>50%) identischen PA
- Transmission multiresistenter Stämme nach engem Kontakt
Beispiel => Summer camp
•
CF–non CF ausserhalb KKH: Einzelfallberichte Infektionen mit virulenten Stämmen
•
CF–non CF innerhalb KKH: gesicherte Infektion immunsupprimierter Pat.
•
CF–CF über Ambulanz/KKH:
Pro: Hoiby et al. 1999: Changing epidemiology of PA infection in
Danish CF patients 1974-1995. Pediatr Pulmonol 28:159-66
200 isolates/60 pat: 2 strain clusters consisting of 26 and 11 Patients
Implementierung von Hygienemassnahmen: weniger/späterer PA Erwerb
Contra: Williams et al. 1997. Evaluation of antimicrobial sensitivity patterns as
markers for PA cross infection in CF clinic. Br J Biomed Sci 54:181-5
469 isolate/69 Pat, kein identischer PA
Speert et al. 2002. Epidemiology of PA in CF in British Columbia
>500 isolates/153 Pat. PA pos, 133 unterschiedliche Stämme, 20 x Geschwister, 1x Freund
!
- Transmission PA nach engem (körperlichen) Kontakt bewiesen
- Transmission abhängig von der Virulenz des Keimes, Epidemien mit
multiresistenten PA möglich
Genus Burkholderia
B.cenocepacia
V
II
IX
IV
VII
Burkholder 1950. Sour skin, a bacterial rot
of onion bulbs. Phytopathology 40: 115-117
Burkholderia pseudomallei
Holden et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004
Coenye et al. 2001. Taxonomy and identification of the Burkholderia cepatia complex. J Clin Microbiol 39:3427-3436
Epidemiologie B. cepacia complex
• LiPuma et al. 1998. Burkholderia cepacia epidemiology and pathogenesis. Curr
Opin Pulm Med 4: 337-341
• LiPuma et al. 2001. Disproportionate distribution of Burkholderia cepacia
complex species and transmissibility markers in CF. Am J Respir Crit Care Med
164: 92-96
• McMenamin et al. 2000. Misidentification of Burkholderia cepacia in US CF
treatment centers. An analysis of 1051 sputum samples
!
- Alle B. cepacia complex species wurden bei CF Patienten nachgewiesen
- Prävalenz hohe regionale Variabilität (0-30%), overall USA/Europa <10%
- Häufigkeit: B. cenocepacia (50%) > B. multivorans (35%) > Rest (15%)
- Häufig falsch pos. (11%) / falsch neg. Befunde (36%) !?
Korrelation B. cepacia - Morbidität
•
Isles et al. 1984. Pseudomonas cepatia infection in cystic fibrosis: an emerging
problem. J Pediatr 104:206-210
•
Talban et al. 1987. Colonisation of the respiratory tract with Pseudomonas
cepacia in CF: Risk factors and outcomes. Chest 91: 527-532
•
Sun et al. 1995. The emergence of a highly transmissible lineage of
Burkholderia cepatia causing CF centre epidemics in North America and Britain.
Nat Med 1:661-666
•
Whiteford et al. 1995. Outcome of Burkholderia cepacia colonisation in children
with CF following a hospital outbreak
•
Mahenthiralingam et al. 2001. Infection with Burkholderia cepacia complex
genomovars in patients with CF. Clin Infect DIs 33: 1469-1475
!
- B. cepacia complex Infektion verschlechtert LUFU, hospital days,
median survival…
- „Cepacia Syndrom“: hohe Mortalität durch
virulente/multiresistente Subspezies von B. cenocepacia
und B. multivorans (z.B. ET12, Cbl Pili pos)
Burkholderia cepacia Exposition
•
Häufiger Nachweis im Bereich landwirtschaftlicher Nutzflächen, seltener in Städten
(Einsatz CF pathogener Spezies in der Landwirschaft zur Bodenverbesserung !)
•
Nachweis in Handcremes, Desinfektionslösungen, Inhalationslösung, Aqua dest. …
•
Humphreys et al. 1994. Airborne dissemination of Burkholderia cepacia
from adult patients with CF. Thorax 49: 1147-49
Ensor et al. 1996. Is Burkholderia cepacia disseminated from CF patients
during physiotherapy? J Hosp Infect 32: 9-15
=> Vor Physio 16% Luftproben im Abstand von 1 Meter kontaminiert
=> Während Physio 44% Luftproben im Abstand von 1 Meter kontaminiert
=> Nachweis B. cepacia in Luftproben 15-45min nach Verlassen des Raums pos.!
!
- Exposition gegenüber B. cepacia complex aus der Umwelt vermeidbar ?
- Exposition bei Kontakt CF-CF (z.B. Station/Ambulanz) möglich. Vermeidbar ?
Burkholderia cepacia Transmission
•
CF–CF ausserhalb KKH: - CF Geschwister nachgewiesen
- Transmission nach sozialem Kontakt gesichert
Beispiel => Summer camp, Autofahrt, Handschütteln, Essbesteck…
•
CF–non CF/nonCF-nonCF: CGD Patienten, Einzelfallberichte Infektion Vorgesunder
ausserhalb KKH
•
CF–non CF innerhalb KKH: gesicherte Infektionen ventilierter Pat., Infektionen HCW!
•
CF–CF über Ambulanz/KKH: gesichert
Nelson et al. 1991. Pseudomonas cepacia in inpatients with CF. Lancet 338:1525
Pegues et al. 1994. Possible nosocomial transmission of Pseudomonas cepacia
in patients with CF. Arch Pediatr Adolesc Med 48: 805-812
!
- Transmission gesichert, nicht notwendigerweise an fortschrittenes
Krankheitsstadium gebunden
- Kontagiosität abhängig von der Virulenz des Keimes, Epidemien mit
multiresistenten B. cenocepacia/B. multivorans nachgewiesen
- Bei Nachweis/Verdacht Segregation notwendig
Hygienemassnahmen bei CF
• Saiman et al. 2003. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference on infection
control: participants: infection control recommendations for patients with cystic fibrosis:
microbiology, important pathogens, and infection control practice to prevent patient-topatient transmission. Am J Infect Control 31:S1-S62
• Schewe et al. 2005. Instructions for infection control in outpatient care of patients with
cystic fibrosis. Eur J Med Res 10: 345-351
=> CF Ambulanz
• Vonberg et al. 2004. Isolation measurements for CF patients [=Hygienemassnahmen für
Patienten mit Cystischer Fibrose]. Pneumologie 58:309-315
=> stationärer Aufenthalt
Cave Hygieneempfehlungen bei CF
• Ullrich et al. 2002. Parental fears of Pseudomonas infection and measures to prevent
its aquisition. J Cyst Fibros 1:122-130
• Steinkamp & Ullrich 2003. Different opinions of physicians on the importance of
measures to prevent acquisition of Pseudomonas aeruginosa from the environement. J
Cyst Fibros 2: 199-205
!
- Empfehlungen zur sanitären Hygiene, Verhalten in Räumen, im
Freien, Umgang Mitmenschen/Patienten, bei der Therapie etc…
diffus, hohe Variabilität zwischen den Behandlern
- Empfehlungen häufig ohne Evidence base
- Empfehlungen können gravierenden Impact auf Verhalten/Lebensqualit der
Patienten/Familien haben