Lenk Infektiologie 1.6.13 - Universitätsklinik für Infektiologie
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Lenk Infektiologie 1.6.13 http://www.infektiologie.insel.ch/ http://www.infektiologie.insel.ch/de/downloads/ Hansjakob FURRER Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital Bern [email protected] Inhalt • Influenza – H7N9 (ad hoc) • Harnwegsinfekt und gramnegative Resistenzen • Diagnostik der latenten TB(ad hoc) – IGRAS (Interferon gamma releasing assays) • Reiseberatung • Reiserückkehrer (Fall) Influenza Antigener Shift und Drift 3 Kontinuierliche Evolution von Influenzaviren Russel CA et al. Science 2008 4 Kontinuierliche Evolution von Influenzaviren Phylogenetischer Baum (Modell) Phylogenetischer Baum von Influenza A/H1 Nukleotidsequenzen aus verschiedenen geographischen Regionen. Lokale Evolution Import Russel CA et al. Science 2008 5 Evolution eine neuen Pandemie Influenza Virus Influenza typ A: 15 HA, 9 N Subtypen X Rekombination Akkumulation von Spontanmutationen Saisonale Grippe Keine Krankheit Krankheit Einzelfälle „Spill over“ P-to-P ↑ Pandemie 6 Die 6 Stadien einer Influenza Pandemie nach WHO Mensch-zu-Mensch Transmission ↑ Phase 1 Phase 2 Keine neuen InfluenzavirusSubtypen beim Menschen Influenzavirus vom Tier ist subst. Risiko für Infektionen beim Mensch Interpandemisch Phase 3 Fälle beim Menschen mit neuem Subtyp. P-P selten Phase 4 Phase 5 Kleine Cluster, P-P lokalisiert Grössere Cluster, P-P immer noch lokalisiert Pandemie Alert Phase 6 Vermehrte und ständige P-P in der Population Pandemie 7 Frühjahr 2013 in China: Neues reassortiertes Influenzavirus bei 111 Menschen: H7N9 Gao H et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/ NEJMoa1305584 8 2013: Neues reassortiertes Influenzavirus bei Menschen: H7N9 Gao R et al. N Engl J Med 2013;368:1888-1897. 9 Die 6 Stadien einer Influenza Pandemie nach WHO Mensch-zu-Mensch Transmission ↑ Phase 1 Phase 2 Keine neuen InfluenzavirusSubtypen beim Menschen Influenzavirus vom Tier ist subst. Risiko für Infektionen beim Mensch Interpandemisch Phase 3 Fälle beim Menschen mit neuem Subtyp. P-P selten Phase 4 Phase 5 Kleine Cluster, P-P lokalisiert Grössere Cluster, P-P immer noch lokalisiert Pandemie Alert Phase 6 Vermehrte und ständige P-P in der Population Pandemie 10 „Entstehung“ eines neuen Infektionserregers Genetische Evolution des Infektionserregers Reservoir: Mensch Tierreich Umwelt Durchbrechen der Speziesbarriere Keine leichte «Aufgabe» für einen Infektionserreger 11 28j. Frau mit Algurie, Dysurie • Sexuell aktiv • Kein Fieber • Sonst gesund HWI – empirische Therapie • Co-trimoxazol forte 2x1 für 3 Tag (Insel 65% sensibel aber Ansprechen über 80%) oder – Nitrofurantoin 2x100mg für 5 Tage (Insel 91% s) – Fosfomycin 1x3g (Insel 95% s) – Norfloxacin 2x400mg für 3 Tage (Insel ca 60% s) • Oder abwarten und Tee trinken? HWI – empirische Therapie • City Notfall – Ciproxin f. 3 Tage – Keine Besserung – Urinkultur • E.coli – – – – – – Ampicillin r Co-Amoxi s Cefuroxim s Norfloxazin r Furadantoin s Co-Trimoxazol r ESBL pAmpCs ESBL p/cAmpCs K. pneumoniae non-susceptible (I/R) to carbapenems 2006 2008 2010 2011 E.coli non-susceptible (I/R) to carbapenems 2006 2008 2010 2011 2013: main carbapenemase in Enterobacteriaceae sensitive cell wall: transpeptidase Tigecycline Fol.synthesis Co-trimoxazole cell wall Vancomycin cell membr. Daptomycin Ribosome Linezolid Nucleic acid Ribosome Metronidazole Doxcyclin Ribosome Clarithromycin Ribosome Clindamycin Ribosome Aminoglycosides Nucl.acid DNA Gyrase Ciprofloaxcin Moxifloxacin Atypical Ribosome Difficult anaerob. Ertapenem Easy anearob. Imi-,Meropenem synergism ESBL Piperacillin-Tazobac. P.aerug. Cefipime Difficullt gram- Ceftazidime resistant Easy gram- Ceftriaxon H.infuenz. 2nd Gen Ceph MRSA 1st Gen Ceph CN Staph Flucloxacillin S.aureus Co-Amoxiclav Enterococ. Penicillin Pneumoc. per os formulation available Streptoc. Drug partly, emerging resistance TB? • 58 jähriger Mann aus Sizilien – Seit 2 Jahren müde – Bisherige Abklärungen ohne Hinweise – Quantiferon positiv – Frage: Behandlung der Tuberkulose? 2-5% 2-5% Small, NEJM 2001 «Mantoux» IGRAS Pai, Lancet Inf Dis 2007 Pai, Lancet Inf Dis 2007 IGRA / Mantoux • Test für eine latente TB • Weder 100% Sensitivität noch 100% Spezifität • Keinen Platz in der Diagnostik der aktiven TB • Latente TB individuell behandeln bei höherem Risiko einer Reaktivierung, z.B. bei • • • • • HIV (Klein)Kinder Vor Immunosuppression (TNF Blocker) Kurz nach Infektion Grosser Spitzenherd 20j Frau gesund 4 Wochen Kenia Tropimed Arthropodenstiche Essen/Trinken 20j Frau gesund 4 Wochen Kenia „physikalisch“ etc. Sex, Personenkontakt II Essen/Trinken Durchfälle Arthropodenstiche Mückenschutz Malaria, Dengue, Gelbfieber, JE, FSME III Typhus, Polio, Cholera, Antibiotika, Hepatitis A I A Tollwut, DiphtherieTetanus Klima, Sonne, Wasser, Höhe, Tauchen, Grundkrankheiten, Reiseapotheke, Thrombose, Jet lag, Versicherung, Kontakte V Unfälle, Tierbisse, special risks Wer? Wohin? Wie lange? Wie? Hepatitis B Hep B, HPV, HIV/Kondome MMR, Varizellen, Grippe, Pneumok., Meningitis, Pertussis Personenkontakt, Sex IV Universitätsklinik für Infektiologie Arthropodenstiche Essen/Trinken cook it, boil it, peel it or forget it Mückenschutz Mefloquin Proph Gelbfieber Typhus Polio Hepatitis A/B 0-7-21 A 20j Frau gesund 4 Wochen Kenia Rabies 0-7-21 Di-Tetanus Thromboseprophylaxe Unfälle, Tierbisse, special risks . Hepatitis B Hepatitis A/B MMR Präservative Sex, Personenkontakt 23 j Mann Jan. – Sept. 2012 Australien, zwischenzeitlich Bali (Visum) - in Bali quasi bei Einheimischen gewohnt – ging fischen, Fisch nicht ganz gar gewesen - Australien: Reisen. Um Darwin herum auf Tierfarm gearbeitet. Viel mit Tiersekreten in Berührung gekommen – Tiere erlegt, gehäutet. Gefischt und Krokodilen gemieden September 2012: Schwellung axillär re, dolent, starker Pruritus, behindert Armbewegung. Spontan regredient Status • ca. 12 cm grosse erythematösen Schwellung und Überwärmung über dem proximalen Unterarm rechts. • ausgeprägter Juckreiz über dieser Stelle an. Afebril, guter AZ. • Internistischer Status unauffällig bis auf mehrere rechts-axilläre Lymphknoten ca. 1 cm, welche verschieblich und indolent sind. Eosinophilie? Definition: Mild: 600-1500 G/l Moderate: 1500-5000 G/l Severe: >5000 G/l Januar 2013 Schwellung à 0.6 G/l (11.5%) März ohne Schwellung à 0.5 G/l (11%) Aktuell: +Schwellung 14.75% DD wandernde Hautschwellungen nach Asienreise Gnathostoma Strongyloidiasis Paragonimus westermanii Angiostrongylus ? Swiss TPH Western Blot für Gnathostoma: 99% Sensitivität und Spezifität Herman and Chiodini Clin Micro Reviews 2009;22:484 Jeremiah Med J Aust 2011;195:42 Herman and Chiodini Clin Microb Reviews 2009;22:484 Verlauf Behandlung als Gnathostomiasis à Albendazol 400mg 1-0-1 für 21 Tage ab 5.5.13 Telefon am 13.5.2013 «etwas kroch aus der Haut am distalen Oberarm, in Tiefkühlfach gesteckt» Gnathostoma spinigerum Bhattacharjee et al Retina 2007;27:67 Albendazole appears to stimulate the outward migration of the larva, thus making it more accessible and possibly amenable to excision. The reason for this migration is unknown, but it tends to occur 7 to 14 days after commencing treatment (CMR 2009;22;484). Gnathostomiasis • Parasitäre Infektion durch 3. Stadium Larven des Wurms Gnathostoma spp., (Nematode) • Alle Nematoden brauchen für ihre Entwicklung mindestens einen Zwischenwirt • Vorwiegend Tropen und Subtropen, wo rohe Süsswasserfische und Krustentiere gegessen werden • Menschen sind Fremdwirte, in denen sich der Wurm nicht fortpflanzen aber bis 12 Jahre überleben kann • Definitive Wirte sind Hunde, Katze, Grosskatzen und weitere Fischfresser • Erwachsener Wurm (13 bis 55 mm lang) lebt aufgerollt in Magenwand in einer tumorartigen Schwellung Gnathostomiasis • Menschen infiziert mit 3. Stadium-Larven durch Konsum von ungenügend gekochtem Süsswasserfisch oder anderen Zwischenwirten wie Schlangen, Fröschen oder Hühnern • Wanderung (bis 1 cm/h) in Subcutis und cutis verursacht die wandernden Schwellungen, meist 3-4 Wochen nach Aufnahme der Larve, manchmal aber auch Monate oder Jahre später • Penetration tieferer Gewebe führt zum (selteneren) Bild der viszeralen Larva migrans bei der viszeralen Gnathostomiasis, die grundsätzlich jedes Organ befallen kann ZNS Gnathostomiasis Chandenier CID 2001;32:e154 ZNS Gnathostomiasis Sawanyawisuth AJNR 2004;25:446 Oculäre Gnathostomiasis G. spinigerum im Glaskörper Bhattacharjee et al Retina 2007;27:67 Eosinophilie • Stuhl- (und Urin)mikroskopie – SAF- Transportmedium (fixiert) – Frischstuhl für Strongyloides • Serologie je nach Exposition und Klinik – – – – – – – – – Schistosoma Filarien Strongyloides Toxocara Fasciola Echinococcus Fasciola Gnathostoma …..
