Störungsbewusstsein

Wir verstecken uns hinter Begriffen
wie hinter einer Mauer.
Anosognosie, Störungsbewusstsein.
Begriffe auf dem Prüfstand. Lübeck 9 2015
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Übersicht
•  A Das Problem.
•  B Von der Anosognosie zur Unawareness
•  C Definitionsprobleme: Anosognosie und Verhalten
•  D Wie ist Anosognosie zu erklären?
Anatomisch? Psychodynamisch? Oder teils – teils?
•  E Anosognosie und Erfahrung
•  F
Störungsbewusstsein und Störungsempfindung
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WAS FEHLT:
•  Der erkenntnistheoretische Gesichtspunkt.
•  Aussagen über – mangelndes – Störungsbewusstsein zu
machen, setzt ein Bezugssystem voraus. An diesem wird der
Patient gemessen.
•  Das Bezugssystem dessen, der die Aussage macht. Dieses ist
ein anderes Bezugssystem als das des Patienten.
•  Der Attribuierende sollte das nicht vergessen. - Oft ist er sich in
der Anwendung dessen nicht bewusst.
•  Weil es ihm selbstverständlich ist. Das wird bei offensichtlichen
Störungen (Paresen usw.) noch nicht zum Problem
•  Wohl aber bei erschließbaren Störungen. (Sensorischen,
kognitiven usw.)
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A DIE PROBLEME
•  Patient übernimmt nicht die Einschätzungen des A.
(Attribuierenden). Mangelnde Therapiemotivation
und heftige Klagen darüber.
•  Rechthaberisches Gezackere, Streit. Gefährdung
der diagnostischen und therapeutischen Beziehung.
•  Therapieabbruch.
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Worin sind die Probleme begründet? - Zwei
Thesen:
•  Anosognosie als „eigenständiges
Krankheitsbild“
•  „Die Hinweise verdichten sich, dass die bei psychisch kranken
•  Patienten oft beobachtete Anosognosie, ... , ein eigenes Krankheitsbild ist.“
•  Michael Luger (2011). Die Notwendigkeit zu glauben - und die Begabung zu irren.
Norderstedt: Books on Demand.
•  Ein solches muss auch eine eigenständige
Ursache haben, nämlich eine bestimmte
Lokalisation.
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B
Zur Geschichte
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Konstantin von Monakow
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Gabriel Anton
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‚Anosognosie‘ – Geschichte eines Begriffes –
kurzgefasst.
•  Zunächst für beobachtbare somatische Phänomene, (Lähmung)
•  Dann für erschließbare sensorische Behinderungen (z.B.
Hemianopsie, Blindheit),
•  und auf kognitive Behinderungen (z.B. Gedächtnisstörung). –
•  Inflationäre Anwendung des Begriffes.
•  Inflationärer Gebrauch, nah Metamorphose in Unawareness.
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Anosognosie - bei neurologischen
Erkrankungen - ein nahezu universelles
Phänomen
•  Klassisch: Bei (Links-)Parese
•  Übrigens auch gelegentlich bei Parkinson
•  kortikaler Blindheit und Hemianopsie
•  Bei bestimmten Aphasieformen (Wernicke-Aphasie)
•  Bei Raumorientierungsstörung
•  Manchmal bei Gedächtnisstörungen,
insbesondere bei demenzieller Entwicklung
•  Bei Impulskontrollstörung
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C PROBLEM DER DEFINITION.
ANOSOGNOSIE UND VERHALTEN
•  Beispiel einer Definition:
•  „Patienten verhalten sich so, als ob sie von der eingetretenen
Schädigung nichts wüssten. “
•  Und: „Patienten mit kortikaler Blindheit verhalten sich so, als
ob sie normal sehen könnten.“ S 566 Karnath Anosognosie.
•  in: Karnath, O. E., P. Thier (2009, S. 566): Neuropsychologie. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer, S 565 – 579.
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Funktion und das Wissen darüber.
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Funktion (Funktionsstörung), Wissen darüber,
Verhalten.
• 
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Gefragt, was das Objekt in meiner Hand sei, tastet Frau
Anton sich zu meiner Hand vor. „Eine Schere, hab ich doch
gleich gesehen“
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FRAU ANTON.
× Ist blind.
× Sagt, sie könne normal sehen. Das AntonSyndrom also.
× Aber wie verhält sie sich? - Sie steht nicht
aus dem RS auf, gefährdet sich nicht.
× Um zu bestimmen, welches Objekt ihr
gezeigt wird, tastet sie, bevor sie sagt, was
sie vor sich „sehe“.
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×  Praktisch verhält Frau Anton sich
wie Blinde.
×  Ihr Verhalten entspricht ihrer
(gestörten) Funktion.
× 
Sie verhält sich adäquat.
×  Ihr Denken und ihr Verhalten
sind dissoziiert.
.
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„Bewusstheit kann unabhängig von sprachlichen und
Verhaltens-Ebenen auftreten, zum Beispiel: HemiparesePatienten mögen zugeben, dass sie gelähmt sind, aber
versuchen zu gehen; oder AHP-Patienten verneinen die
Lähmung, bleiben aber im Bett.“ (übersetzt von mir)
Jehkonen M, Laihosalo M, Kettunen J. (2006): Anosognosia: Possible Neuropsychological Mechanisms. In.
Anosognosia after stroke: Assessment, occurrence, subtypes and impact on functional outcome reviewed.
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Mögliche Beziehungen und Dissoziationen
(Disconnections).
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D Warum ist Anosognosie so hartnäckig?
Patienten empfinden (spüren) ihre
Behinderung nicht. – Es besteht ein
Konflikt zwischen Wissen und
Empfindung.
Am Beispiel der Farbenblindheit.
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Zum Beispiel Farbenblindheit
besser: Rot-Grün-BlindheitBlindheit
•  Bekanntlich gibt es viele Menschen – vor allem
Männer -, welche nicht alle Farben sehen.
•  Sie sind farbenblind, wissen das aber nicht.
•  Können sie es von sich aus wissen? Für sie ist
die Welt farblich so wie sie ihnen erscheint;
nämlich in Ordnung.
•  Sie müssen erst darauf gestoßen werden, dass
etwas nicht stimmt.
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E ANOSOGNOSIE - TYPOLOGIE
×  „Anosognosie“ - Aus mangelnder Erfahrung (Pt
nach Koma, ohne Bewegungserfahrung); Begriff
nicht angemessen!
×  Aus verzerrter Erfahrung: Farbenblindheit,
Wernicke-Aphasie, Neglect-Syndrom
×  Anosognosie trotz gegensätzlicher Erfahrung:.
×  Störungsbewusstsein vorhanden, da Pt informiert
wurde; das führt aber nicht zu praktischen
Konsequenzen.
×  „Behaviorale Anosognosie“ – Begriffsungetüm. Schließlich geht es um Störungsbewusstsein.
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Behinderung und ihre
Erkennung
Beispiel
Beziehung zwischen
Behinderung und Erkennung
I
Verkennung von
Behinderung aus
mangelnder Erfahrung
Parese, Sehstörung usw. in der
Akutphase
Erkennung der Behinderung ist
möglich und wird bei Erfahrung
schnell erarbeitet
II
Verkennung aus
verzerrter
Erfahrung
Schweres Neglect-Syndrom: Die
eingeschränkt wahrgenommene Welt
wird für die ganze gehalten. Wernicke-Aphasie in der Akut- oder
Postakut-Phase; Farbenblindheit
Eigenständige Erkennung der
Behinderung ist nicht möglich. Es
liegt in der Natur der verzerrten
Erfahrung, dass sie sich selbst
nicht offenbaren kann
III
Verkennung trotz
vielfältiger Erfahrungen
und Belehrungen; extrem
leichtes „Vergessen“, bei
täglichen Belehrungen.
Neglect, Hemianopie usw. in der
postakuten Phase
Erkennung der Behinderung ist –
wegen wiederholter Erfahrungen
und Hinweisen von außen möglich; es scheint aber eine
hartnäckig verzerrende Kraft
zwischen Behinderungen und
deren Erkennung zu bestehen.
IV
Wissen um die
Behinderung vorhanden,
es wird in der Praxis nicht
umgesetzt „Behaviorale
Anosognosie“ (Prosiegel,
1991)
Neglect usw. in der postakuten Phase
- mit verbalisierbarem Wissen.
Patient: „Ich habe einen Neglect.“ –
Gleichzeitig ist er auf äußere Hinweise
angewiesen, damit er auf der NeglectSeite exploriert .
.
Das Wissen um die Behinderung
ist vom praktischen Verhalten
dissoziiert und umgekehrt
Typ
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Es gibt konkrete Phänomene, die einem
Störungsbewusstsein
entgegenwirken.
Paresen
Illusorische
Bewegung (siehe
Goldenberg!)
Halluzinationen
Blindheit
Amnestisches
Syndrom
Wernicke Aphasie
Vergessen des
Vergessens....
Falschverstehen des
Selbstgesagten
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„Störungsbewusstsein“
•  Der Oberbegriff, umfasst Anosognosie als negative
Variante.
•  Das Problem beginnt schon mit diesem sehr verbreiteten
Begriff.
•  Er umfasst das (deklarative) Wissen um die Störung
(Behinderung, Krankheit usw.). Ist also sehr einseitig
fokussiert auf das Kognitive (das Wissen).
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DIE BEISPIELE (FARBENBLINDHEIT, NG)
ZEIGEN:
Man sollte sprechen von
Störungsbewusstsein
und Störungsempfinden.
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F Erklärungsversuche Anosognosie
•  Die Suche nach Läsionsorten, die
für Ansog.. prädestinieren. –
Letzter Rückzug der Auffassung
vom Homunculus am inneren
Monitor der Person.
•  Oder sie verweisen auf
psychodynamische Mechanismen
( Verdrängung, Leugnung,
Rationalisierung...)
•  Dabei wird Anosognosie als
eigenständiges Krankheitsbild
genommen.
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IRGENDWANN (ERST VOR KURZEM)
IST MIR AUFGEFALLEN:
Auch psychologische Erklärung gehen
nicht auf den besonderen
Charakter der jeweiligen Störungen
ein.
Diese aber erklären das spezifische
Problem der Erkennung.
•  Beispiele.
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Belehrung,
Aufklärung .
..
Hirnverletzung
Wissen über Störung
Verzerrte
Wahrnehmung
Kein Spüren
der Störung
;
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Konflikt
Verzerrte
Wahrnehmung;
Wissen über Störung
Kein Spüren der
Störung
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Konflikt
Verzerrte
Wahrnehmung;
Wissen über Störung
Kein Spüren der
Störung
Anosognosie, Störungsbewusstsein.
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Projektion
• „Psychische
Dynamik...“
Konflikt
Verzerrte
Wahrnehmung;
Wissen über Störung
Kein Spüren der
Störung
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Projektion
Rationalisierung
• „Psychische
Dynamik...“
Konflikt
Verzerrte
Wahrnehmung;
Wissen über Störung
Kein Spüren der
Störung
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Projektion
Rationalisierung
• „Psychische
Dynamik...“
Verdrängung ...
Konflikt
Verzerrte
Wahrnehmung;
Wissen über Störung
Kein Spüren der
Störung
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Angst, Scham, ..
„der Alte“
sein wollen
Projektion
Rationalisierung
• „Psychische
Dynamik...“
Verdrängung ...
Konflikt
Verzerrte
Wahrnehmung;
Wissen über Störung
Kein Spüren der
Störung
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Bedürfnis nach
Identität
Projektion
Rationalisierung
• „Psychische
Dynamik...“
Verdrängung ...
Konflikt
Verzerrte
Wahrnehmung;
Wissen über Störung
Kein Spüren der
Störung
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ALSO:
DAS ORGANISCHE UND DAS
PSYCHISCHE.
• Die verzerrte Wahrnehmung (Neglect,
Sprachverständnisstörung, Farbenblindheit) –
organisch bedingt.
• Die Hartnäckigkeit des Festhalten an der
falschen Einschätzung – psychische
Mechanismen.
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•  Die psychische Situation des Patienten in dieser
Phase: Konflikt zwischen (körperlich verankerter)
Empfindung und (sozial vermitteltem) Wissen.
•  Pt ist „hin und her gerissen“. Über dieses Problem
sollte nachgedacht werden. Rechthaberischer Streit
wird den Patienten herunterziehen. Kein Wunder,
wenn er sich abwendet.
•  Psychotherapeutische Intervention!
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VERMEIDEN:
•  Rechthaberischer Streit
•  Hinweise vermeiden, die der Patient – je nach
Phase - nicht verstehen kann, zumindest aber nicht
nachempfinden kann.
•  Krasse praktische Konfrontation, die den Patienten
überfordern oder seine Sicherheit gefährden würde.
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TUN:
•  Zeit lassen. Beziehung aufbauen. Das Bündnis mit
dem Patienten suchen und aufrecht erhalten.
•  Praktisch-therapeutische Interventionen.
•  In sicherer Situation Erfahrungen machen lassen.
•  Nach Erfahrungen und möglichst wenn gefragt
wird, Deutung anbieten. Anbieten, nicht
aufzwingen.
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F Störungs-...Bewusstsein
Es hält sich hier offenbar
hartnäckig
ein einseitig
rationalistisches (kognitiv
orientiertes) Menschenbild
aus Zeiten der Aufklärung,
wie es das in der
Psychologie ansonsten
nicht mehr gibt.
(Schließlich lebt die
Psychologie davon.)
Cogito ergo sum.
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Danke für Aufmerksamkeit und Konzentration.
Nach
Diskussion mit
nach Hause
nehmen!
Gut einsperren!
Franz Dick
[email protected]
www.dr-franz-dick.com
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WAS FOLGT?
Wir müssen reden.
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× Anosognosie – kein Monopol
neurologischer Erkrankungen.
× X. Amador zur weiteren Erforschung des
Phänomens. Er stellte fest, dass bis zu 60
Prozent der von ihm untersuchten
Schizophreniekranken ihre Krankheit „nicht
wahrnehmen“. – Wer wird sich da
wundern?
× Ähnlich Reischies –
×  Amador, X. (2001). Anosognosia keeps patients from realizing they're ill. Psychiatric News,
36(17), 12. Ähnlich: Reischies, F.M (2007) Psychopathologie – Merkmale psychischer
Krankheit und Klinische Neurowissenschaft. Springer
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NUR EIN ZITAT.
• „Obwohl Psychoedukation-Interventionen in
„Clinical Settings“ sehr verbreitet sind, waren
sie typischerweise unwirksam.“ Zygmunt, et
al (2002). Am. J. Psychiatry. 1653 – 1664.
(bei Schizophrenie)
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Vermittlung von Störungsbewusstsein
•  Kein eigenes Therapieziel
•  Sollte nicht Voraussetzung,
•  sondern begleitendes Ergebnis von Therapie sein,
parallel zur Verbesserung der Funktionen.
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