Vorlesungen SS 09

Klinik für Dermatologie und Allergologie
Philipps-Universität Marburg
Viruserkrankungen der
Haut
Arzneimittel-Exantheme
SS – 2009
Virusinfektionen der Haut
DNS-Viren
Poxviren
Herpesviren
Papovaviren (Papilloma-V.)
Parvoviren (Parvovirus B19)
Adenoviren
Hepadnaviren
Orthopoxviren: Variola-Viren
Pocken (Variola)
Pockennarben
Pockenimpfung
Poxviren: Molluscum-contagiosum-Virus
Molluscum contagiosum
(Dellwarzen)
Poxviren: Molluscum-contagiosum-Virus
Molluscum contagiosum
(Dellwarzen)
Therapie: Exprimation
Kürettage
Kryotherapie
Salizylpflaster
Tretinoin
Abwarten
CAVE:
Impetiginisierung
Eczema molluscatum
Virusinfektionen der Haut
Herpesviren
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Herpes simplex – Virus 1 (HSV1)
Herpes simplex – Virus 2 (HSV2)
HHV–6, HHV-7, HHV-8
Varicella-Zoster-Virus (VZV)
Cytomegalie – Virus
Epstein Barr – Virus
Herpesviren: Herpes simplex-Virus 1/2
gruppierte Bläschen
(herpetiform)
Herpesviren: Herpes simplex-Virus 1
Primärinfektion:
Gingivostomatis herpetica
(nur 1% klinisch apparent!)
Rezidivierende Infektion:
Herpes simplex recidivans
Herpesviren: Herpes simplex-Virus 2
Herpes simplex genitalis
stark schmerzhaft ! (DD zur Lues)
Herpes simplex-Virus: Komplikationen
schwere Verläufe bei
Immunsuppression
Sepsis
Enzephalitis
Keratokonjunktivitis herpetica
Herpes simplex-Virus: Komplikationen
Eczema herpeticatum
HSV- assoziierte Hauterkrankungen
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Stomatitis aphthosa
Kutaner Herpes durch Autoinokkulation
Balanoposthitis
Proktitis
Vulvovaginitis, Zervizitis
Cave: pränatale HSV-2/-1-Infektion !
Eczema herpeticatum
Erythema exsudativum multiforme (EEM)
Diagnostik bei
Herpesviruserkrankungen
• Viruskultur
• Direktnachweis
(Immunfluoreszenz; ELISA, PCR)
• Antikörpernachweis
(ELISA, Immunoblot etc.)
Therapie des Herpes simplex
• Primärinfektion: Virostatikum (z.B. Aciclovir) p.o./i.v.
• Herpes simplex recidivans labialis: blande Lokaltherapie
• Herpes simplex recidivans genitalis: Virostatikum p.o.
• Prophylaxe: Virostatikum intermittierend oder
kontinuierlich p.o.
Herpesviren: Varizella zoster Virus (VZV)
Primärinfektion: Varizellen (Windpocken)
Herpesviren: Varizella zoster Virus (VZV)
Reaktivierung: (Herpes) Zoster („Gürtelrose“)
Varizellen: Komplikationen
Hämorrhagische Varizellen
Pneumonie (Mortalität bei
Erwachsenen 10%!)
Narben/Keloide (durch Kratzen)
Zoster: Komplikationen
Augenbeteiligung beim Zoster opthalmicus
Hämorrhagischer/gangränoser Zoster
Generalisation/Organdissemination
bei Immunsuppression
(Post)zosterische Neuralgie
Therapie der VZV-Erkrankungen
• Varizellen: symptomatisch; bei schweren Verläufen,
Immunsuppression, Schwangerschaft (1.Trimenon,
kurz vor Entbindung) Virostatikum (Aciclovir) p.o./i.v.;
antiseptische Lokaltherapie
• Herpes zoster: Virostatikum p.o./i.v., Analgetika;
antiseptische Lokaltherapie
• Prophylaxe: VZV-Impfstoff; VZV-Hyperimmunglobulin
Durch andere Herpesviren
induzierte Dermatosen
• HHV-6: Exanthema subitum
• (HHV-7: Pityriasis rosea?)
• HHV-8: Kaposi-Sarkom
HHV-6: Exanthema subitum (Dreitagefieber)
HHV-7: Pityriasis rosea (Röschenflechte)?
HHV-8: Kaposi-Sarkom
• Klassisches KS
Osteuropa,
Mittelmeerraum
• Endemisches KS
Afrika
• Iatrogenes KS
Immunsuppression
• Epidemisches KS
HIV-assoziiert
Papillomaviren: Verrucae vulgares
HPV-Typen 1, 2, 3, 4
Papillomaviren: Verrucae planae juvenilis
HPV-Typen 3, 10
Papillomaviren: Infektionen der
Übergangsepithelien
Virusakanthom
Condylomata acuminata: HPV-Typ 6, 11
Papillomaviren: Komplikationen
Disseminierte Aussaat
bei Immunsuppression
Maligne Entartung
(abhängig vom HPV-Typ)
Humane Papillomvirusinfektionen
Warzentyp
Haut
HPV-Typ
Verrucae vulgares
1, 2, 3, 4
Verrucae plantaris
1, 2, 4
Verrucae planae juvenilis
3, 10
Epidermodysplasia verruciformis
5, 8 (intermediäres Risiko)
Schleimhaut
Condylomata acuminata,
Larynxpapillome
6, 11
Condylomata plana
6, 11 (niedriges Risiko)
Bowenoide Papulose
16, 18, 31 (hohes Risiko)
Papillomaviren: Therapie
Keratolyse (Salizylsäure)
Zytotoxisch (5-Fluorouracil)
Kryotherapie
Antiviral (INF-y; Imiquimod)
Laser
Papillomaviren: Therapie
Beispiel: Imiquimod
6 Wochen
10 Wochen
Papillomaviren: Prophylaxe
Gardasil: HPV 6, 11, 16, 18
- Vakzine zur Prävention genito-analer HPV-Infektionen
-Impfung empfohlen bei Mädchen vor Geschlechtsreife
(Alter 11-12 J)
- „erster Impfstoff“ zur Vorbeugung von „Krebs“
Virusexantheme
Varizellen
polymorph
auch am Kapillitium
Juckreiz
Masern
eher grossfleckig
Koplik-Flecken
hohes Fieber
Röteln
kleinfleckig
nuchale Lymphknoten
kaum Beschwerden
Masern (Morbilli)
Paramyxovirus
Maculopapulöses Exanthem
Koplik-Flecken
Röteln (Rubeolen)
Togavirus
Erythema infectiosum (Ringelröteln)
Parvovirus B19
„Ohrfeigengesicht“
Exanthematische Viruserkrankungen
Virus
Inkubation
Exanthem
Dauer
Varizella zoster Virus ~ 14 Tage
Varizellen
7-10 Tage
Paramyxovirus
10-14 Tage
Masern
7 Tage
Togavirus
14-21 Tage
Röteln
3 Tage
Parvovirus B19
4-14 Tage
Ringelröteln
7-21 Tage
HHV 6
~ 14 Tage
Exanthema subitum
1-2 Tage
Arzneimittelexantheme
Klinische Variabilität kutaner Arzneiexantheme
Immunologische unerwünschte
Arzneimittelwirkungen
Alle Arten der Immunreaktion nach Coombs und Gell möglich:
– Typ I: Urtikaria, Angioödem, Rhinitis, Bronchospasmus bis
anaphylaktischer Schock
– Typ II: keine Hautreaktionen, aber hämolytische Anämie,
Thrombopenie etc.
– Typ III: nekrotisierende Vaskulitis, Urtikaria, Nephritis, Arthritis etc.
– Typ IV: Kontaktdermatitis, manche Arzneimittelexantheme
(multiformeartig, lichchenoid)
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform,
skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen,
Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach
Einnahme
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform,
skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen,
Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach
Einnahme
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform,
skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen,
Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach
Einnahme
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform,
skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen,
Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach
Einnahme
Abheilung mit Desquamation
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform,
skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen,
Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach
Einnahme
Abheilung mit Desquamation
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform,
skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen,
Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach
Einnahme
Abheilung mit Desquamation
und Hyperpigmentierung
Klinische Bilder
Sonderformen der makulopapulösen Exantheme
• Ampicillinexanthem: morbilliform,
nach Gabe von Ampicillin bei
Bestehen eines Virusinfekts, keine
Penicillinallergie!
Klinische Bilder
Sonderformen der makulopapulösen Exantheme
• Ampicillinexanthem: morbilliform,
nach Gabe von Ampicillin bei
Bestehen einer Mononukleose,
keine Penicillinallergie!
• lichenoides Arzneimittelexanthem:
ähnelt dem generalisierten Lichen
ruber; häufige Auslöser Beta-Blocker,
ACE-Hemmer, Furosemid
Klinische Bilder
Fixes (toxisches) Arneimittelexanthem
• rundliche, erythematöse Herde; bei
schwerem Verlauf auch bullös, im
Extremfall nekrotisch
• Prädilektion: Akren, Genitale, Intertrigines,
Schleimhäute
• Bei wiederholter Einnahme Rezidiv an
gleicher Stelle
• Auslöser: v.a. Barbiturate, Sufonamide,
NSAR
Klinische Bilder
Multiforme Exantheme
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Potentiell letale Arzneimittelnebenwirkung
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Erythema exsudativum multiforme
Stevens-Johnson-Syndrom
Übergangstyp
Toxisch-epidermale Nekrolyse
<1%
4-6%
25%
-50%
Manchmal nur Infekt (EEM-Herpes)
Häufig Infekt + Medikament (EEM und SJS)
Nur medikamentös bei der TEN
Pathogenese
– Zytotoxische Anfangsphase (Keratinozytennekrose) bei zellvermittelter
Reaktion (evtl. Metabolit)
– Reparative Phase
Klinische Bilder
Multiforme Exantheme
Klinische Bilder
Multiforme Exantheme
EEM majus
Toxische epidermale Nekrolyse
(Stevens-Johnson-Syndrom)
(Lyell-Syndrom)
Klinische Bilder
Multiforme Exantheme
Klinische Bilder
• Leukozytoklastische Vaskulitis
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–
–
Gefässentzündung
Blutaustritt
Hämorrhagische Infarzierung
Stasisabhängig
Systemische Symptome möglich
Klinische Bilder
• Leukozytoklastische Vaskulitis
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–
–
Gefässentzündung
Blutaustritt
Hämorrhagische Infarzierung
Stasisabhängig
Systemische Symptome möglich
Klinische Bilder
• Akute generalisierte
exanthematische Pustulose
– selten
– nichtfollikuläre Pusteln
– gering gestörtes
Allgemeinbefinden
Diagnostik
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Anamnese!
Histologie u. Immunhistologie
Hauttest: Prick-, Intracutan-, Epicutan-Test
Labor: spezifisches IgE, CAST
Medikamentenexposition, ggf. Testung von
Ausweichmedikamenten
Therapie
Erkennung und Elimination der auslösenden Ursache!
• Symptomatisch, in schweren Fällen Kortikosteroide
• Infektionsprophylaxe, Lokaltherapie wie bei
Verbrennungsopfern
• Ggf. intensivmedizinische Überwachung
• Ggf. Immunglobuline, Plasmapherese
Tips zur Erleichterung der
Differentialdiagnose
von Exanthemen
Virale Exantheme
Arznei-Exantheme
Graft versus
Host Disease