Bestätigung der Prüfung der Mängelfreiheit der Kanalisation im

Anhang 4.3 zur Mitteilung über die Fertigstellung
An die untere Wasserbehörde
Landkreis / Stadt
Eingangsvermerk
Anzeige vom
Aktenzeichen der UWB
Hinweis:
Diese Bestätigung ist der unteren Wasserbehörde mit der
Mitteilung über die Fertigstellung vorzulegen.
Bestätigung der Prüfung der Mängelfreiheit
der Kanalisation im Ergebnis der Kamerabefahrung
zur Fertigstellung
1. Kurzbezeichnung des Vorhabens
Errichtung
Sanierung/Reparatur
Renovierung/Erneuerung
sonstige Änderung
2. die optische Kanalinspektion wurde ausgeführt durch:
den Bauunternehmer
einen sachkundigen Dritten
Firma
Name, Vorname
Straße
Telefon
Haus-Nr.
Fax
PLZ
Ort
E-Mail
3. Bescheinigung des Prüfers
Hiermit bestätige ich die ordnungsgemäße Durchführung der optischen Kanalinspektion für
nachfolgende Haltungen und bescheinige deren Mängelfreiheit.
Die Prüfergebnisse sind beigefügt.
4. Unterschrift
Ort
Unterschrift des Prüfers
Datum