Begutachtungs-Spezialseminar für Psychiater/innen

Begutachtungs-Spezialseminar
für Psychiater/innen
18. Juli 2009, Tübingen
Heft 28 der Schriftenreihe ÄRZTE
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
Titel:
Begutachtungs-Spezialseminar für Psychiater/innen
Heft 28 der Schriftenreihe ÄRZTE
Herausgeber:
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e. V. (DGUV)
Landesverband Südwest
Anschrift:
Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg
Postfach 10 14 80, 69004 Heidelberg
Telefon (0 62 21) 5 23-0, Telefax (0 62 21) 5 23-3 99
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
BEGUTACHTUNGS-SPEZIALSEMINAR
für Psychiater/innen
am
18. Juli 2009
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Schnarrenbergstraße 95
72076 Tübingen
Leitung / Moderation
Claudia Drechsel-Schlund
Professor Dr. med. Harald Dreßing
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
1
Inhaltsverzeichnis:
1.
Einleitung
2.
Programm
3.
Referate

Impulsreferat Anforderungen an die Kausalitätsprüfung nach der aktuellen BSG-Rechtsprechung – Zusammenfassung und Präsentation
Feddern

Impulsreferat Objektivierung von Gesundheitsschäden auf psychiatrischem Fachgebiet – „Begutachtungsmethodisches Know-how – Zusammenfassung und Präsentation
Prof. Dr. Dreßing
4.
„Blaupause“ für Fallbesprechungen
5.
Fallbesprechungen

Fallbesprechung „Posttraumatische Belastungsstörung“ – Präsentation
Dr. Bork

Fallbesprechung „Beschwerdevalidierung“ - Präsentation
Dr. Helm

Fallbesprechung „Posttraumatische Belastungsstörung“ – Präsentation
Dr. Angenendt
6.
Rechtsprechung

BSG-Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 26/04 R –
(Anforderungen an Nachweis von psychischen Störungen und Kausalität)

BSG-Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R –
(Anforderungen an Nachweis von psychischen Störungen und Kausalität)

BSG-Urteil vom 18.09.2003 - B 9 VU 2/03 B –
(Anforderungen an persönliche Gutachtenserstattung bei psychiatrischen Gutachten)

BSG-Beschluss vom 02.04.2003 - B 5 RJ 80/02 B –
(Selbstbeurteilung/Psychologische Testverfahren – Beschwerdeschilderung)

Urteil des SG Berlin vom 07.03.2007 - S 68 U 427/05 –
(Diagnose PTBS)

BSG-Urteil vom 09.05.2006 – B 2 U 40/05 R –
(Kausalität bei Anpassungsstörung nach Verkehrsunfall)

Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 16.05.2007 – L 17 U 127/06 (Anforderungen an die Diagnose einer PTBS nach ICD 10, Bagatellereignis)

Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 28.05.2008 – L 2 U 296/06 –
(Anerkennung einer vorübergehenden Anpassungsstörung nach Verkehrsunfall, Anforderungen an die
Diagnose einer PTBS)

Urteil des Bayerischen LSG vom 26.09.2007 – L 3 U 137/04 –
(Kausalität bei Posttraumatischer Belastungsstörung nach Verkehrsunfall)

Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 24.09.2008 – L 31 U 477/08 –
(Keine Anerkennung einer Angst- und Schmerzstörung nach Bagatellvorgang)

Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.05.2009 – L 31 U 334/08
(Fragliche Posttraumatische Belastungsstörung nach Verkehrsunfall,
Schwere des Ereignisses und Diagnosekriterien nach ICD 10

Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 19.02.2009 - L 31 U 388/08 –
(Überfall mit Schusswaffenbedrohung, diagnostische Einordnung der psychischen Störung und Kausalität)

Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.12.2008 – L 3 U 31/04 –
(Fragliche psychische Störungen, insbesondere dissoziative Störung und somatoforme Schmerzstörung
nach Fahrradunfall auf dem Weg zur Arbeit, Diagnosekriterien nach ICD 10)
7.
Literaturhinweise
8.
Referenten
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2
1.
Einleitung
In dem vom Landesverband Südwest der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) vor zwei Jahren, am 27.10.2007 durchgeführten BegutachtungsSpezialseminar „Arbeitsunfall und psychische Störungen“ war von den Teilnehmern
der Bedarf an einer Vertiefungsveranstaltung gemeldet worden. Diesem Anliegen,
das die Unfallversicherungsträger in Baden-Württemberg und im Saarland unterstützt
haben, konnte mit der jüngsten Veranstaltung am 18.07.2009 „BegutachtungsSpezialseminar für Psychiater“ nachgekommen werden. Als wissenschaftlicher CoModerator konnte Prof. Dr. Dreßing als Mitherausgeber des in diesem Jahr in 5. Auflage erschienenen Standardwerks „Psychiatrische Begutachtung“ von Venzlaff/Foerster gewonnen werden.
In der Fortbildungsveranstaltung stand der interdisziplinäre Dialog zwischen Sachverständigen und Unfallversicherungsträgern bei der Besprechung ausgewählter
Gutachtenskasuistiken im Mittelpunkt. Nach kurzen Impulsvorträgen mit aktuellen
Beiträgen aus psychiatrischer und aus juristischer Perspektive haben Fallbesprechungen mit ausgewählten Begutachtungsproblematiken den Schwerpunkt gebildet.
Ziele des Begutachtungs-Spezialseminars
 Aktuelle rechtliche und psychiatrisch-psychologische
Anforderungen an die Begutachtung vermitteln
 Gedanken- und Erfahrungsaustausch
zwischen den in unterschiedlichen „Betriebssystemen“
arbeitenden Sachverständigen und Rechtsanwendern
 Kollegiale Beratung zur
Begutachtungsmethodik und den Begutachtungskriterien
psychischer Unfallfolgen
Belastbare, nachvollziehbare Entscheidung über
sozialrechtliche Leistungsansprüche
Seite 2
Aufgrund des Workshop-Charakters wurde das Begutachtungs-Spezialseminar von
der Landesärztekammer Baden-Württemberg mit 10 Fortbildungspunkten zertifiziert.
Die vorliegende Dokumentation enthält die Zusammenfassungen der Referate und
die Powerpoint-Präsentationen der Fallbesprechungen. Hinzu kommen ausgewählte
aktuelle Entscheidungen der Sozialgerichte zu psychischen Störungen nach Arbeitsunfällen sowie Literaturhinweise. Mit der Dokumentation des BegutachtungsSpezialseminars wird die Erwartung verbunden, weitere Gutachter im Bereich des
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Landesverbandes Südwest zu erreichen und so auf breiterer Ebene zur Qualitätssicherung in der psychiatrischen Begutachtung beizutragen.
Die gemeinsame Diskussion und Lösung praktischer Beispielsfälle zur Begutachtung
von Schmerzen ist für die Teilnehmer von besonderem Erkenntniswert gewesen. Die
erörterten Probleme in der Begutachtungspraxis können wie folgt fokussiert werden:
Begutachtung psychischer Störungen
– Thesen und eine Frage
Psychische Schäden als Unfallfolge sind

kaum zu objektivieren


besonders anfällig für Beschwerdeverdeutlichung
werden von verschiedenen Untersuchern unterschiedlich
bezeichnet
und in der Ursachenanalyse von verschiedenen
Sachverständigen häufig unterschiedlich beurteilt

Frage:
Wann ist ein Gutachten zu psychischen Unfallfolgen valide?
Seite 1
In den Fallbesprechungen haben daher folgende Punkte besonderen Augenmerk gefunden:

Anforderungen an den Nachweis bzw. die Objektivierung psychischer Störungen mit den Themen
o Erhebung des psycho-pathologischen Befundes
o Beschwerdevalidierung und Einsatz von Beschwerdevalidierungstests
o Einsatz von Selbstbeurteilungsskalen
(einschließlich Stärken und Limitierungen)
o besondere Problemstellungen der Aggravation und Simulation


Diagnostische Einordnung der Störungen nach ICD 10 bzw. DSM IV
Kausalitätsbeurteilung bei konkurrierenden Ursachen vor und nach dem
Unfallereignis
Begutachtungsmethodische Hilfestellung gibt die aktuelle Leitlinie für die Begutachtung von Schmerzen (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 030/102), deren Lektüre sich
auch für die Begutachtung anderer psychischer Störungen empfiehlt. Speziell für die
psychischen Störungen nach Arbeitsunfällen ist eine Leitlinie „Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen“ in Arbeit und bei der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) unter Nr. 051/029
angemeldet (vgl. www.uni-duesseldorf.de/awmf). Die Fertigstellung ist bis Ende 2009
geplant. Damit wird ein wesentlicher Meilenstein für die weitere Verbesserung der
Strukturqualität bei der Begutachtung psychischer Störungen erreicht sein.
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4
2.
Programm
Begrüßung und Einführung in das Seminar
Impulsreferat: Anforderungen an die Kausalitätsprüfung nach der aktuellen BSG-Rechtsprechung mit Diskussion
Impulsreferat: Objektivierung von Gesundheitsschäden auf psychiatrischem Fachgebiet - „Begutachtungsmethodisches Know-how“ mit Diskussion
Kasuistiken (Fallvorstellung mit Aktenlage, Vorbefunden, Untersuchungsergebnissen, Diagnosen, Diff.-Diagnostik, Beweisfragen und Beurteilung)
Fallbesprechung
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5
3.
Referate
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6
Impulsreferat:
Anforderungen an die Kausalitätsprüfung nach der
aktuellen BSG-Rechtsprechung
Klaus Feddern
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Anforderungen an die Kausalitätsprüfung nach der aktuellen BSGRechtsprechung
 Rechtsgrundlagen
Die Fragestellung eines Gutachtens ist akzessorisch zu dem Rechtsgebiet, für das
ein Sachverhalt zu beurteilen ist. In der Kranken-, Pflege- oder Rentenversicherung
spielt die Kausalität regelmäßig keine Rolle. In anderen Rechtsgebieten (Zivilrecht,
Opferentschädigung, Unfallversicherung u. a.) ist der Kausalzusammenhang zu beachten. In der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) ist - wegen der Ablösung der
Unternehmerhaftung durch die GUV - das Prinzip der rechtlich wesentlichen Ursache
maßgeblich.
Nach § 8 Abs. 1 SGB VII sind Arbeitsunfälle Unfälle von Versicherten infolge einer
den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit.
Die Prüfung erfolgt nach dem Algorithmus
-
versicherte Tätigkeit
Unfallereignis
Gesundheitsschaden
Unfallfolge
Erforderlich sind ein haftungbegründender Kausalzusammenhang zwischen Ereignis
und Schaden sowie ein haftungsausfüllender Kausalzusammenhang zwischen
Schaden und Unfallfolge bzw. weiteren Unfallfolgen.
 Prüfung psychischer Gesundheitsschäden
Dieses Prinzip der rechtlich wesentlichen Ursache gilt auch für die Beurteilung psychischer Gesundheitsschäden. Dabei können sich im Einzelfall als Probleme ergeben, weil seelische Empfindungsstörungen ohne organische Grundlage höchst unterschiedlich ausfallen können und vielfach nicht direkt erfahrbar oder objektivierbar
sind (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 17.11.2004, L 17 U 127/02).
 Leitentscheidungen des Bundessozialgerichtes (BSG)
Drei Leitentscheidungen BSG vom 09.05.2006 (B 2 U 1/05 R, B 2 U 26/04 R, B 2 U
40/05 R) stellen klar, was bei der Kausalitätsbeurteilung psychischer Störungen zu
beachten ist.
Danach ist zunächst zu prüfen, ob ein Unfallereignis conditio-sine-qua-non sowie vor
allem - wie auch sonst in der GUV - rechtlich wesentliche Ursache eines psychischen
Schadens ist. Die Kausalitätsbeurteilung muss auf der Basis gesicherter wissenschaftlicher Erkenntnisse erfolgen. Es gilt der Beweismaßstab hinreichender Wahrscheinlichkeit. Bei der Feststellung eines Schadens sind anerkannte Diagnosemanuale (ICD-10, DSM-IV) zu beachten.
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Exemplarisch zeigt eine Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom
27.05.2009, L 31 U 334/08), warum ein Gutachten, das die BSG-Grundsätze nicht
berücksichtigt, nicht verwertbar ist
 Aktuelle Hinweise zur Begutachtung
Was zum Grundsatz persönlicher Gutachtenserstattung zu beachten ist, referieren
Feddern/Widder in: MedSach 2009, S. 93 ff.
Über rechtliche Probleme im Zusammenhang mit Begleitpersonen bei Gutachten informiert ein aktueller Aufsatz von Deitmaning in: MedSach 2009, S. 107 ff.
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9
Tübingen, 18.07.2009
Anforderungen an die
Kausalitätsprüfung nach der
aktuellen BSGRechtsprechung
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BG für Fahrzeughaltungen
Klaus Feddern
Geschäftsführer
Bezirksverwaltung
Wiesbaden
[email protected]
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Impuls
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
Kausalitätsprüfung
 Was ist in der gesetzlichen
Unfallversicherung zu beachten ?
 Welche Leitlinien stellt das
Bundessozialgericht (BSG) auf ?
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
[email protected]
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Überblick
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung







Einführung
Rechtsgebiete
Algorithmus der Kausalität
Historie
BSG-Rechtsprechung
Fälle/Fallstricke/Fehlerquellen
Zusammenfassung
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Rechtsgebiete
 Einführung
Krankenversicherung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
Rentenversicherung
Teilhabe Behinderter
Menschen
Soziales
Entschädigungsrecht
Opferentschädigung
Zivilrecht
Strafrecht
Private
Unfallversicherung
Gesetzliche
Unfallversicherung
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Gesetzliche Unfallversicherung
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung





SGB VII
Ablösung der Unternehmerhaftung
Arbeitsunfall und Berufskrankheit
Finalitätsprinzip / Kausalitätsprinzip
Beurteilung der Kausalität nach
dem Prinzip der rechtlich
wesentlichen Ursache
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Versicherungsfall
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 § 8 Abs. 1 SGB VII
Arbeitsunfälle sind Unfälle von
Versicherten infolge einer den
Versicherungsschutz …
begründenden Tätigkeit.
 Zusammenfassung
[email protected]
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Ablösung der Unternehmerhaftung
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
Arbeitnehmer
Arbeitgeber
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
öffentlichrechtlicher
Anspruch
BG
 Zusammenfassung
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Ablösung der
Haftung durch
BG-Beitrag
13
Prüfschema
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
[email protected]
www.bgf.de
Prüfschema
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
[email protected]
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14
Prüfschema
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
[email protected]
www.bgf.de
Prüfschema
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
[email protected]
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15
„Unfallneurose“
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 Reichsversicherungsamt (RVA)
Entscheidung in: AN 1926, 480
Erscheinungen, die nicht
unmittelbar organisch bedingt,
sondern nur psychologisch
verständliche Reaktionen sind,
können keine Unfallfolgen im
Rechtssinne sein.
[email protected]
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Bundessozialgericht (BSG)
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Urteil vom 18.12.1962 (2 RU 189/59)
Auch bei psychischen
Reaktionen ist zu prüfen,
was wesentliche Ursache der
Störung ist.
 Zusammenfassung
[email protected]
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16
Kausalität psychischer Störungen
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Ist jetzt alles klar ?
oder
 Welche besonderen Probleme
ergeben sich bei der Beurteilung
psychischer Störungen ?
 Zusammenfassung
[email protected]
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LSG NRW, Urteil v. 17.11.2004 - L 17 U 127/02
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Seelische Empfindungsstörungen
ohne organische Grundlage
- können höchst
unterschiedlich ausfallen,
- sind vielfach nicht direkt
erfahrbar oder objektivierbar.
 Zusammenfassung
[email protected]
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17
LSG NRW, Urteil v. 17.11.2004 - L 17 U 127/02
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 Voraussetzung für eine
Entschädigung ist insbesondere
- eine Störung von
Krankheitswert,
- die nicht aus eigener Kraft,
unter Einsatz aller
verfügbaren Mittel
überwunden werden kann.
[email protected]
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LSG NRW, Urteil v. 17.11.2004 - L 17 U 127/02
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 Keine Entschädigungsansprüche bei
 vorgetäuschten Störungen
-Simulation
-Aggravation
 Wunsch- und
Zweckreaktionen
[email protected]
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BSG-Urteile vom 09.05.2006
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 Grundsatzurteile des BSG
- fassen die Grundsätze zur
Beurteilung der Kausalität beim
Arbeitsunfall zusammen und
- klären Zweifelsfragen zu
konkurrierenden Ursachen (bei
psychischen Störungen).
[email protected]
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BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 1/05 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Sachverhalt
- Sturz vom Gerüst (ca. 2m) auf den
Rücken
- HWS-Distorsion, Schulterprellung li.
- ½ Jahr post Unfall keine körperlichen Folgen mehr feststellbar
 Zusammenfassung
[email protected]
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19
BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 1/05 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 Vorinstanz SG
- somatoforme Schmerzstörung mit
depressiver Fehlverarbeitung
- MdE 30 %
 Vorinstanz LSG
- „Erhebliche Verunsicherung“
begründet Kausalzusammenhang
- MdE 20 %
[email protected]
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BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 1/05 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 BSG
- Aufhebung der Urteile und
Zurückverweisung
- Vorgabe an LSG: erneute Prüfung
unter Beachtung der
Rechtsauffassung des BSG
 Zusammenfassung
[email protected]
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20
BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 1/05 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 BSG
- conditio-sine-qua-non
- rechtlich wesentliche Ursache
- Kausalitätsbeurteilung auf der Basis
gesicherter wissenschaftlicher
Erkenntnisse
- Beweismaßstab: hinreichende
Wahrscheinlichkeit
[email protected]
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BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 1/05 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 BSG
- Feststellung konkreter Unfallfolgen
ist erforderlich
- anerkannte Diagnosemanuale sind
zu beachten
- Theorie der wesentlichen
Bedingung gilt auch bei
psychischen Störungen
[email protected]
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21
BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 26/04 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Sachverhalt
- Kollision zwischen Straßenbahn
und Straßenbahn-Arbeitwagen;
dessen Führer wird eingeklemmt
- Fraktur 1. Rippe rechts, Kontusion
Vorfuß links und rechte Brustseite
 Zusammenfassung
[email protected]
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BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 26/04 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Vorinstanz SG
- Herzmuskelprellung, SHT mit
Persönlichkeitsveränderungen und
folgender chronifizierter
Anpassungsstörung, MdE 25 %
 Zusammenfassung
[email protected]
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22
BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 26/04 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Vorinstanz LSG
- Bestätigung LSG-Urteil
- Herzprellung und SHT seien nicht
bewiesen, aber Somatisierungsstörung und ängstlich-depressive
Störung seinen wahrscheinlich
unfallbedingt
 Zusammenfassung
[email protected]
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BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 26/04 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 BSG
- Aufhebung und Zurückverweisung
- Allgemeine Grundsätze gelten
(vgl. Parallelentscheidung)
- Diagnosemanuale (ICD-10,
DSM-IV) sind zu beachten
- allgemeiner wissenschaftlicher
Erkenntnisstand ist zu
berücksichtigen
[email protected]
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BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 40/05 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Sachverhalt
- Auffahrunfall mit HWS-Distorsion
- SG und LSG erkennen depressive
Anpassungsstörung als
unfallbedingt an
- BSG bestätigt Vorinstanzen
 Zusammenfassung
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BSG-Urteil vom 09.05.2006 B 2 U 40/05 R
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 BSG
- Gutachten der Vorinstanz haben die
-
Kausalitätsprüfung korrekt erledigt
zwar lag eine zur Somatisierung
neigende Persönlichkeitsstruktur vor
allein die geringe Intensität des Unfalles
schließt jedoch die Anerkennung nicht
aus
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Zwischenergebnis
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Die drei Grundsatzurteile des
BSG bilden die Grundlage um in
jedem Einzelfall die Prüfung und
Kausalitätsbeurteilung von
psychischen Störungen nach
einem Arbeitsunfall vorzunehmen
 Zusammenfassung
[email protected]
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Fälle, Fallstricke, Fehlerquellen
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 Die Prüfung muss in jedem
Einzelfall erfolgen
 Fallvorstellungen im Workshop
 Fehlerquellen vor allem bei
-
Diagnose
Differenzialdiagnse
Kausalitätsbeurteilung
MdE-Bewertung
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LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2009, L 31 U 334/08
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 Wegeunfall: mit Motorrad gegen
quer stehenden LKW gerutscht
- Oberschenkelprellung links,
Schulterprellung rechts,
Ellenbogenschürfung links
- regulärer Heilverlauf
- freie Schulterbeweglichkeit, kein
Druckschmerz am AC-Gelenk
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LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2009, L 31 U 334/08
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 SG Berlin weist die Klage auf
Verletztengeld und
Heilbehandlung ab
 Berufung zum LSG
 Im Berufungsverfahren
neurologisch/psychiatrisches
Gutachten nach § 109 SGG
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26
LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2009, L 31 U 334/08
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Im Gutachten werden folgende
Diagnosen unfallbedingt (sic !)
gestellt:
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
[email protected]
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LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2009, L 31 U 334/08
 Einführung
- Andauernde Persönlichkeitsveränderun-
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
-
gen nach psychischer Krankheit, F 62.1
Agoraphobie mit Panikstörung, F 40.0
mittelgradige depressive Episode, F 32.1
Insomnie, F 51.0
Erbrechen bei psychischer Störung, F 50.5
Nikotinabhängigkeit, F 17.2
Mangel von sexuellen Verlangen und
Versagen genitaler Reaktionen,
F 52.0, F 52.2
Migräne G 43.1.
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Persönliche Gutachtenerstattung
 Einführung
 Rechtsgebiete
 § 407 Abs. 1 ZPO:
 Algorithmus der
Kausalität
Der zum Sachverständigen Ernannte hat der
Ernennung Folge zu leisten, wenn er zur
Erstattung von Gutachten der erforderten Art
öffentlich bestellt ist oder wenn er die
Wissenschaft, … deren Kenntnis
Voraussetzung der Begutachtung ist,
öffentlich zum Erwerb ausübt oder ….
wenn er … bestellt oder ermächtigt ist.
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
.
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Persönliche Gutachtenerstattung
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 § 200 Abs. 2 SGB VII:
Vor Erteilung eines Gutachtenauftrages
soll der Unfallversicherungsträger dem
Versicherten mehrere Gutachter zur
Auswahl benennen; der Betroffene ist
außerdem auf sein Widerspruchsrecht …
hinzuweisen und über den Zweck des
Gutachtens zu informieren.
 Zusammenfassung
[email protected]
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Persönliche Gutachtenerstattung
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG





Diagnostik ?
Anamnese ?
Auswahl der Assistenzpersonen ?
persönliche Untersuchung?
Verantwortliche Zeichnung ?
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
Aktuelle Literatur:
Feddern/Widder, MedSach 2009, S. 93 ff.
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Begleitpersonen bei Gutachten
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 erlaubt ?
 verboten ?
 zweckmäßig ?
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
Aktuelle Literatur:
Deitmaring, MedSach 2009, S. 107 ff.
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Quintessenz aus der BSG-Rechtsprechung
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 auch für psychische Störungen gilt
das Prinzip der rechtlich
wesentlichen Ursache
 Diagnose nach anerkanntem
Diagnosemanual (ICD-10, DSM IV)
 allgemeiner wissenschaftlicher
Erkenntnisstand ist zu
berücksichtigen
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Persönliche Gutachtenserstattung
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Zusammenfassung
 § 407 ZPO
 § 200 Abs. 2 SGB VII
Gutachterauswahlrecht
 Delegation bei Diagnostik und
Anamnese erlaubt
 Persönliche Exploration bei
psychiatrischem Gutachten
 Verantwortliche Zeichnung
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Begleitpersonen bei Gutachten
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Begleitung grundsätzlich zulässig
 Zeckmäßigkeit berücksichtigen
 Grenze: Beeinträchtigung des
Vertrauensverhältnisses
Gutachter / Proband
 Zusammenfassung
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Gutachten
 Einführung
 Rechtsgebiete
 Algorithmus der
Kausalität
 Historie
 Rechtsprechung des
BSG
 Fälle,
Fallstricke,
Fehlerquellen
 Korrekter Befund
 Gesicherte Diagnose
 Korrekte Zusammenhangsbeurteilung
(Kausalitätsmaßstab des
Rechtsgebietes beachten)
 Zusammenfassung
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Impulsreferat:
Objektivierung von Gesundheitsschäden auf psychiatrischem
Fachgebiet - „Begutachtungsmethodisches Know-how“
Prof. Dr. med. Harald Dreßing
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Objektivierung von Gesundheitsschäden auf psychiatrischem Fachgebiet- Begutachtungsmethodisches Know-how“
Die Problematik der Objektivierung von Gesundheitsschäden auf psychiatrischem
Fachgebiet ergibt sich insbesondere deshalb, weil es sich um vermeintlich „weiche
Erkrankungen“ handelt, die „nur“ auf den Angaben des Probanden beruhen. Deshalb
erscheint die Symptomatik besonders anfällig für Simulation und Aggravation.
Allerdings ergibt sich die Problematik der gutachterlichen Bewertung funktioneller
Ausfälle auch bei scheinbar objektiven Befunden, wie sie in der Orthopädie oder der
Neurologie erhoben werden können. Es ist zu betonen, dass nicht objektive Röntgenbilder und dort dargestellte Befunde zu begutachten sind, sondern die daraus resultierenden funktionellen Beeinträchtigungen. Insofern muss die gerade für psychiatrische Gutachten geforderte Objektivierung kritisch hinterfragt werden.
Der erfahrene psychiatrische Gutachter, der die professionellen Standards der Begutachtung zur Anwendung bringt, verfügt mit der Erhebung eines psychopathologischen Befundes über eine sehr valide und reliable Untersuchungsmethode.
Ein erfahrener Gutachter wird auch nie eine subjektive Symptomschilderung des
Probanden mit einer psychopathologischen Symptomatik verwechseln. Gerade in der
Abgrenzung dieser Problembereiche besteht die Kunst der psychiatrischen Begutachtung. Natürlich müssen Simulation, Aggravation und Verdeutlichungstendenzen
in der Begutachtungssituation immer geprüft und beurteilt werden. Der obligaten Anwendung von Beschwerdevalidierungstests ist aber entschieden entgegen zu treten.
Solche Verfahren können in begründeten Einzelfällen eine zusätzliche Informationsquelle darstellen. Sie sind aber nicht dazu geeignet, um z. B. Aggravationstendenzen
von krankheitswertigen Konversionssymptomen sicher abzugrenzen. Insofern können solche Verfahren immer nur in einer Gesamtschau verwertet werden. Die Durchführung oder die Nichtanwendung von Beschwerdevalidierungstests stellt auch kein
Qualitätsmerkmal eines sozialmedizinischen Gutachtens dar.
Möglicherweise können moderne Verfahren des Neuroimaging - z. B. die funktionelle
Kernspintomographie - in Zukunft den diagnostischen Prozess z. B. bei der posttraumatischen Belastungsstörung oder bei somatoformen Störungen bereichern. Entsprechende Grundlagenforschung zeigt bei diesen Diagnosen objektiv nachweisbare
Veränderungen in der neuronalen Aktivierung. Entsprechende Untersuchungen im
sozialmedizinischen Begutachtungskontext stehen noch aus, erscheinen aber dringend notwendig.
Eine objektive Begutachtung im Sinne eines maschinellen Prozesses kann und wird
es aber auch in Zukunft nicht geben. Das gilt aber nicht nur für psychiatrische Gutachten, sondern für alle anderen medizinischen Disziplinen. Wesentliche Basis bei
der Begutachtung psychischer Störungen ist und bleibt der psychopathologische Befund. Dabei handelt es sich um ein reproduzierbares Ergebnis, sofern die professionellen Standards beachtet werden!
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34
Objektivierung von Gesundheitsschäden
auf psychiatrischem FachgebietBegutachtungsmethodisches Know-how“
• Begutachtungs-Spezialseminar
• Tübingen, 18.7.2009
• Prof. Dr. Harald Dreßing
• Zentralinstitut für seelische Gesundheit
Warum ergibt sich das Problem der
Objektivierung gerade bei psychischen
Störungen immer wieder?
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35
1. „Weiche Erkrankungen“, die vermeintlich
„nur“ auf den Angaben des Probanden
beruhen.
2. Die Symptomatik erscheint besonders
anfällig für Simulation und Aggravation
Grundsätzliche Vorbehalte/Vorurteile
gegenüber der Psychiatrie
- Psychiatrie ist kein „richtiges“ medizinisches
Fach
-“Psychiater glauben alles und verstehen alles“
-“Psychiater reden nur“
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36
Für jedes Vorurteil gibt es auch Beispiele, die
das Vorurteil vermeintlich bestätigen
Kategorie 1
Angaben des
Probanden
= Symptomatik
Kategorie 2
Professionelle Begutachtung
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Kategorie 3
Antragsteller
= Simulant
37
Professionelle Begutachtung in der Psychiatrie
-es muss genügend Zeit zur Verfügung stehen
-der Proband muss über den Zweck der
Untersuchung und seine Rechte aufgeklärt
werden
- Berücksichtigung aller verfügbarer
Unterlagen
-bei ausländischen Probanden: Dolmetscher
(wenn möglich mit Training in
Begutachtungssituationen bei Migranten)
Professionelle Begutachtung in der Psychiatrie
-Psychopathologischer Befund
Die Validität und Reliabilität der
psychopathologischen Untersuchung sind
nicht zu unterschätzen!
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38
Wunsch nach „vermeintlicher“ Objektivierung
-psychometrisches Messen
-psychophysiologische Untersuchungen
-Bildgebung
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39
Thematik der Objektivierung ergibt sich
wegen
-Aggravation
-Simulation
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40
• Simulation: bewusstes und absichtliches
Vortäuschen von Beschwerden oder Störungen
zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken
• Aggravation: bewusste verschlimmernde bzw.
überhöhende Darstellung einer krankhaften
Störung zu erkennbaren Zwecken
• Verdeutlichungstendenzen: mehr oder weniger
bewusster Versuch, den Gutachter vom
Vorhandensein der geklagten Symptomatik zu
überzeugen (häufiges Phänomen!)
• Wie häufig ist Simulation in der deutschen
Begutachtungspraxis?
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41
Persönliche Einschätzung ????
Unterschiedliche Studien
unterschiedliche Stichproben
unterschiedliche Rechtssysteme (meist aus
angelsächsischen Ländern)
Rogers et al. (1994). Etwa 16% Simulation im
forensischen Kontext
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42
Übertragungsproblematik
Bei der Begutachtung nicht (hinreichend)
begründbarer Beschwerden spielen
Übertragungsprobleme eine gravierende Rolle.
„Psychogene Symptome während der
Begutachtung beruhen häufig auf
Verhaltensfehler des untersuchenden Arztes“
(Bochnik 1995).
Somatoforme Störungen
PTSD
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43
Somatoforme Störungen
• ICD 10: „Das Charakteristikum der
somatoformen Störungen ist die wiederholte
Darbietung körperlicher Symptome in
Verbindung mit hartnäckigen Forderungen
nach medizinischen Untersuchungen trotz
wiederholter negativer Ergebnisse und
Versicherung der Ärzte, dass die Symptome
nicht körperlich begründbar sind.“
• Kapfhammer 2008: „Unabhängig von der
Frage, wie die Beschwerden klassifiziert
werden, handelt es sich bei den Betroffenen um
eine Problemgruppe im Gesundheitssystem, die
charakterisiert ist durch hohe medizinische
Inanspruchnahme, hohe
Patientenunzufriedenheit, konflikthafte ArztPatienten- Beziehungen und psychosoziale
Behinderungen mit reduzierter
Lebensqualität.“
• Die Begutachtung ist häufig umstritten
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44
• Konversion, also die Genese psychischer
Störungen aus emotionalen Konflikten und
innerseelischem Erleben ist nicht Simulation
und Aggravation!!
• Die Einschätzung dieser Prozesse beruht aber
im Wesentlichen auf der gutachterlichen
Erfahrung und der Professionalität des
Gutachters.
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45
• Hinweise aus dem Alltag der Probanden sind
zu berücksichtigen, um eine hinreichende
Konsistenzprüfung zu erreichen
• Ausmaß des Hilfesuchverhaltens
(dokumentierte Arztkontakte, Medikation,
Psychotherapie, Heilverfahren)
• Bei der Abgrenzung zur Simulation hilfreich
• (nach Svitak et al. 2007):
• -Art der Symptomschilderung: undifferenziert,
global, pauschal, versus detailreich,
mehrdimensional, logisch-konsistent
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46
• Abrupter Beginn der Beschwerden mit rascher
Entwicklung eines Entschädigungsbegehrens
versus nachvollziehbare
Krankheitsentwicklung unabhängig von
Entschädigungsansprüchen
• Präsentation einer erheblichen Behinderung
nicht im Einklang mit der
Verhaltensbeobachtung
• Symtomfokussierung mit Einengung auf
Entschädigungswunsch versus
Beschwerdeschilderung mit Leidensdruck und
Hilfserwartung
• Fehlende Wiedereingliederungsversuche, keine
adäquate Behandlungsaktivität
Schmerzempfinden bei Ausländern
• Anderes Schmerzverständnis bei Probanden
aus dem ländlichen Mittelmeerraum,
islamischen Kulturkreis
• „ganzheitzlicher Schmerz, Strafe Gottes“
• Depression wird fast ausschließlich als
körperliche Störung erlebt
• Primär vor der Erkrankung oft besonders
leistungsbereit. Bagatelltraumen können dann
zur völligen Dekompensation führen
(klassische Versuchungs-/Versagungssituation;
„jahrelang über psychophysische Verhältnisse
gelebt“; Symptomatik liefert „narzisstische
Plombe“
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47
• Häufig ähnlich umstritten:
• Posttraumatische Belastungsstörung
Auch hier steht bei der Begutachtung der
psychopathologische Befund im Vordergrund!
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48
• Simulation PTSD (Dreßing et al. 2008)
• Symptome werden übertrieben und
ausführlich berichtet
• Symptome werden spontan und früh
angesprochen
• Flashbacks werden wenig plastisch beschrieben
• Flashback wird ohne Zeichen vegetativer
Erregung oder emotionaler Anspannung
berichtet
• Angabe einer kompletten Amnesie für die
traumatische Situation
• Alpträume mit immer dem gleichen Inhalt und
der gleichen Frequenz
• Simulation PTSD (Dreßing et al. 2008)
• Symptome werden übertrieben und
ausführlich berichtet
• Symptome werden spontan und früh
angesprochen
• Flashbacks werden wenig plastisch beschrieben
• Flashback wird ohne Zeichen vegetativer
Erregung oder emotionaler Anspannung
berichtet
• Angabe einer kompletten Amnesie für die
traumatische Situation
• Alpträume mit immer dem gleichen Inhalt und
der gleichen Frequenz
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49
• Vor dem Trauma wird ein völlig konfliktfreies
Leben ohne Belastungen
• Behandlung wird in unmittelbarem
Zusammenhang mit einer juristischen
Auseinadersetzung begonnen
• die erste Aktivität des Therapeuten ist die
Ausstellung eines Attestes
• Symptome werden im Zeitverlauf als völlig
stabil und unveränderlich dargestellt
• Obwohl bei der traumatischen Situation auch
andere Menschen ums Leben gekommen sind
besteht keine „survivor guilt“
•
•
•
•
•
•
PTSD-Symptomatik
Bericht über Symptomatik wird eher
vermieden
Symptome werden zögernd und erst auf
gezielte Fragen berichtet
Bei Flashbacks sind unterschiedliche
Wahrnehmungsqualitäten involviert
Bericht eher im Präsens
Vegetative Erregung und emotionale
Anspannung sind beim Bericht eines flashbacks
in der Untersuchungssituation direkt
beobachtbar
Es existieren Erinnerungsinseln, mit
zunehmendem Abstand vom Ereignis weitet
sich die Amnesie nicht
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50
• Alpträume mit unterschiedlicher Häufigkeit
und ängstigenden aber durchaus auch
wechselnden Inhalten
• Selbstvorwürfe
• Frühere Konflikte und Probleme werden als
Ursachen für die Symptomatik erwogen
• Frühzeitige Therapiebemühungen
• Symptomatik fluktuiert, teilweise Besserungen
z.B. durch Therapie werden berichtet
• Ausgeprägte „survivor guilt“
Simulationstest nach Rey (1983)
• Ergänzende Untersuchungstechniken neben
dem psychopathologischen Befund
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51
Simulationstest nach Rey (1983)
•
•
•
•
A
1
a
I
B
2
b
II
C
3
c
III
Simulationstest nach Rey
Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie
Heubrock und Petermann
Differentialdiagnose zwischen authentischen
neuropsychologischen Störungen und von
vorgetäuschten und Konversionsstörungen ist
möglich.
Nicht aber die Unterscheidung von
vorgetäuschten Hirnfunktionsstörungen und
von im Zuge einer Konversionsstörung
entwickelten neuropsychologischen Störungen
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52
• Kombination z.B. mit MMPI (Validitätsskalen)
Strukturierter Fragebogen simulierter Symptome
deutsche Version des „Structured Inventory of
Malingered Symptomatology SIMS“)
Cima et al. 2003
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53
• Positive predictive power: 87% bei cut-off 16
• D.h. aber: 13 % werden als Simulanten
klassifiziert, ohne dass sie simuliert haben!
• Werte verschlechtern sich bei niedrigeren
Basisraten!
• Diese und andere Instrumente sind ergänzende
Untersuchungstechniken, die eventuell
zusätzliche Evidenzen schaffen.
• Sie sind keine objektiven Testinstrumente!!
• Der Einsatz solcher Instrumente ist kein
Gütekriterium eines Gutachtens.
• Die Ergebnisse müssen immer in einen
Gesamtkontext eingeordnet werden!
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54
• Neurobiologische Forschung
• „Forscher lesen Gedanken“ (Fokus, 2008)
Was ist moderne neurobiologische
Forschung?
z.B. Bildgebende Verfahren:
fMRI= funktionelle Magnetresonanztomographie
Lokale neuronale Aktivität führt zu einer
lokalen
Überversorgung mit oxygeniertem
Hämoglobin.
Diese Änderung des regionalen Blutflusses
kann
gemessen werden.
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55
Funktionelle
Kernspintomographie (fMRI)
Funktionell bedeutet:
Untersuchen der Funktion des Gehirns.
Genauer: welche Regionen des Gehirns arbeiten
bei welchen Denkprozessen und wie arbeiten sie
zusammen?
Blood Oxygen Level Dependent
Signal (BOLD)
Aktivität der Neurone   Blutfluss   Oxyhämoglobin   T2*   MR signal
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56
Hochfeld MR– 3Tesla
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57
• Functional activation and neural networks in
women with posttraumatic stress disorder
related to intimate partner violence.
• Simmons et al. 2008, Biological Psychiatry
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58
• Verstärkte Aktivierung bei Frauen mit PTSD
in der Inselregion bei Bildern mit negativen
emotionalen Inhalten
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59
• Neuronal correlates of symptom formation in
functional somatic syndromes: a fMRI study
• Landgrebe et al. Neuroimage, 2008
• Probanden mit somatoformen Symptomen in
Folge von „Handystrahlung“ verglichen mit
gesunden Kontrollen
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60
• Signifikante Aktivierung im anterioren
Cingulum und in der Inselregion
• „Schmerz-Neuromatrix“
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61
Neuroimaging
bietet interessante Perspektiven
Befunde sind derzeit aber im Bereich der
Grundlagenforschung
Befunde beruhen ja auch auf vorheriger
psychopathologischer Untersuchung und
Zuweisung zu diagnostischen Gruppen
Befunde bestätigen die Validität der
psychopathologischen Befunde und sprechen
für die Krankheitswertigkeit von PTSD oder
von somatoformen Störungen
Sie erweitern das Verständnis der
neurobiologischen Grundlagen
dieser Störungen
Zur Objektivierung im Gutachtenprozess sind
sie nicht geeignet.
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62
Fazit
Eine objektive Begutachtung i.S. eines
maschinellen Prozesses kann und wird es nicht
geben.
Das gilt aber nicht nur für psychiatrische
Gutachten, sondern für alle anderen
medizinischen Disziplinen.
Wesentliche Basis ist und bleibt der
psychopathologische Befund.
Dabei handelt es sich um ein reproduzierbares
Ergebnis, sofern die professionellen Standards
beachtet werden!
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63
4.
„Blaupause“ für Fallbesprechungen
Strukturierungsschema für Fallbesprechungen (Blaupause)

Besonderheit des Falles (Unter welchem Aspekt wurde dieser Fall ausgewählt?)

Auftraggeber und Charakter des Gutachtens (z.B. Erstgutachten, Verlaufs GA, GA
im Widerspruchsverfahren)

Hauptfragestellung

Kurzcharakteristik der begutachteten Person (Geschlecht, Alter, Beruf, Lebenssituation, etc.)

Beschreibung des Unfallgeschehens (objektive Fakten und Umstände) und des
subjektiven Unfallerlebens (peritraumatisches Erleben)

Entstehung und Entwicklung der psychischen Symptomatik (initiale Reaktion,
Erstauftreten, Verlauf, Vorbehandlungen, Leistungs- und Funktionseinschränkungen) nach
Aktenlage und aufgrund der eigenen Untersuchung

Vorgeschichte nach Aktenlage und nach Anamneseerhebung (biographische
Entwicklung, Persönlichkeit, Lebens- und Arbeitsbedingungen bei Auftreten des Unfalls)

Hinweise auf Unfall unabhängige Faktoren (vorbestehende) psychische Störungen,
Schadensanlage, spezifische Vorbehandlungen, besondere Risiko- und Einflussfaktoren)

Eigene Untersuchungsbefunde: psychisch, körperlich, apparativ, testpsychologisch

Diagnose (nach ICD-10 bzw. DSM-IV)und differenzialdiagnostische Überlegungen

Überlegungen zur Kausalität

Empfehlungen zur Behandlung, Belastungserprobung, Rehabilitation, etc.

Überlegungen zur MdE

Weitere Aspekte der Beantwortung der gutachterlichen Fragestellungen
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64
5.
Fallbesprechungen
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
65
Kasuistiken (Fallvorstellung mit Aktenlage, Vorbefunden, Untersuchungsergebnissen, Diagnosen, Diff.-Diagnostik, Beweisfragen und
Beurteilung)
Fallbesprechung „Posttraumatische Belastungsstörung“
Dr. med. Stephan Bork
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66
Fallbesprechung Frau O.
Begutachtungsspezialseminar für Psychiater/innen
BG Klinik Tübingen, 18.7.09
Stephan Bork
Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
Besonderheit des Falles:
 Bejahung der Kausalität trotz Verneinung
einer Posttraumatischen Belastungsstörung
 diagnostische Schwierigkeiten
(subsyndromale PTSD)
 Problematik der sozialrechtlichen
Teilursächlichkeit in Bezug auf das
gegenwärtige bio-psycho-soziale
Krankheitsmodell
 „Obergutachten“ im Widerspruchsverfahren
nach zwei divergierenden Vorgutachten
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
2
67
Frau O, Biografie
 geb. 1970, Vater Bäcker, Frührentner,
Mutter Putzfrau, gearbeitet
 1 Schwester, + 11 Jahre
 positive Erinnerung an Kindheit und Jugend
 unauffällige schulische Entwicklung, mittelmäßige
Schülerin, Realschulabschluss
 ab 1987 Ausbildung bei der Bahn als Kauffrau,
 ab 1995 kontinuierlich an festem Bahnhof im
Kundenkontakt gearbeitet
 positive Identifikation mit Arbeitsstelle
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
3
Frau O, privat (Angaben der Probandin)
 kleiner, aber stabiler Freundeskreis
 1994 (mit 24 Jahren) jetzigen Ehemann
kennengelernt, 1998 geheiratet, keine
Kinder
 Beziehung stabil, Ehemann unterstütze sie
 Übergewicht:
 früher gehänselt
 früher Diäten und Kur
 aktuell Körpergewicht subjektiv kein Problem
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
4
68
Arbeitsunfall 18.8.2000 (objektiv)
 Kunde wollte entgegen den Bestimmungen
eine bereits in Anspruch genommene
Bahncard zurückgeben
 von Kunde am Fahrkartenschalter
beschimpft:
 dumme Kuh
 blöde Schlampe
 fettes Schwein
 Prospektständer nach ihr geworfen mit den
Worten: “Ich bring dich um!“
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
5
Arbeitsunfall 18.8.2000 (subjektiv)
 der Mann sei immer aggressiver geworden,
zurückgewichen, bis zur Wand
 Selbstbeschreibung Frau O.:




sei baff gewesen
habe gezittert
habe nichts sagen können
sei geschockt gewesen
 der Mann habe die Todesdrohung in ernstem Ton
gesagt, sie habe geglaubt, dass er seine Drohung
wahr machen werde
 auf dem Nachhauseweg von Bahnsteig
zurückgewichen, befürchtet von dem Mann vor
einen Zug gestoßen zu werden
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
6
69
unmittelbare Folgen
 Hausarzt am Unfalltag:





Prellung rechter Unterarm, Schürfwunde
Gesichtsblässe
Tremor
stark beunruhigt, geweint
sei kaum in der Lage gewesen, das Ereignis zu
schildern
 Diagnose retrospektiv:
Akute Belastungsreaktion (ICD-10 F43.0)
 strafrechtlich: Täter wegen Körperverletzung zu
Geldstrafe von 4000,- DM verurteilt
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
7
Krankheitsverlauf I
 2001 stationäre neurologische Abklärung wegen
Schlafstörungen: kein organischer Befund
testpsychologische Abklärung ohne
pathologischen Befund
 depressive Entwicklung
 Ausweitung der Ängste vom konkreten Angreifer
auf die Allgemeinheit (man wolle ihr etwas
anhaben)
 Nervosität, Reizbarkeit, Schreckhaftigkeit
 vermehrte emotionale Ansprechbarkeit
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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8
70
Krankheitsverlauf II
 Krankschreibung ab Juni 2001
 Haus nicht mehr allein verlassen
 suffiziente Psychotherapie erst ab 2004
 depressive Symptomatik abgeklungen
 Vermeidungsverhalten beibehalten
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
9
Befund Begutachtung 2006
 wach, orientiert, adäquat
 euthym, schwingungsfähig
 Denken, Wahrnehmung, Ich-Funktionen,
Mnestik unauffällig
 vermeidet über Ereignis zu sprechen
 nach wiederholtem insistieren:
 weint
 unangenehm
 affektive und körperliche Begleitreaktion
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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10
71
Diagnose, PTSD ICD-10?
A. Geschehen von außergewöhnlicher
Bedrohung, katastrophalem Ausmaß,
das nahezu bei jedem tiefgreifende
Verzweiflung auslösen würde
B. Wiedererleben
C. Vermeidung
D. Erinnerungsstörung oder vermehrte
psychische Sensitivität und Erregung
E. Zeitkriterium 6 Monate (oder mehr)
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
11
Diagnosekriterien PTSD nach DSM-IV
A1 objektiv: Bedrohung des Lebens bzw. der
körperlichen Integrität
A2 subjektiv: Reaktion mit intensiver Angst,
Hilflosigkeit oder Grauen
B ständiges Wiedererleben
C anhaltendes Vermeiden spezifischer Stimuli, die an
das Trauma erinnern
D Angst bzw. erhöhtes Erregungsniveau
E Dauer mindestens 1 Monat
F erhebliches Leiden oder Beeinträchtigung
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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12
72
Ausweitung des Traumakriteriums
1980 DSM III, enges Traumakriterium:
Die Person muss ein stark traumatisierendes,
außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung
liegendes Ereignis selbst erleben
1996 DSM IV, weiteres Traumakriterium:
ausreichend, wenn die betroffene Person durch
Bericht einer dritten Person mit dem Trauma
konfrontiert wird, oder
das Trauma eine nahe stehende Person trifft
(Krebserkrankung des Kindes)
DSM V in der Diskussion:
Miterleben entfernter Situationen (Fernsehbilder
vom Anschlag auf World Trade Center)
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
13
Diagnose Gutachten 2006
 PTSD bleibt subsyndromal, kein Wiedererleben
 depressive Episode inzwischen abgeklungen
 Probandin weiterhin krank
 im Vordergrund der verbliebenen klinischen
Symptomatik phobisches Vermeidungsverhalten
 Klassifikation der psychischen Störung als
Agoraphobie (ICD-10 F40.0)
 entsprechend der weiteren ICD-10 Definition: Angst vor
Situationen, die es nicht ermöglichen, sich sofort wieder
an einen sicheren Platz (das eigene Haus)
zurückziehen zu können
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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14
73
divergierende Meinungen
 Vorgutachten Universitätsklinik 2002:
PTSD, Kriterien abgeschrieben, nicht
problematisiert ob der Befund der Probandin dem
entspricht
 Vorgutachten pensionierter Klinikleiter nach
Aktenlage 2004:
Gelegenheitsursache, Beschwerden beruhten auf
Sozialisationsproblemen
 derselbe, nach unserem Gutachten und
persönlicher Untersuchung:
dito
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
15
bio-psycho-soziales Krankheitsmodell
multifaktorielles Ursachengefüge für die Entstehung
psychischer Störungen:
genetisch
prägende Erfahrungen, insbesondere in der Kindheit
frühere Lernerfahrungen
gegenwärtige (belastende) Lebensumstände
äußere (traumatische) Ereignisse
naturwissenschaftlich-philosophische
Bedingungstheorie
Jedes Ereignis ist Ursache eines Erfolges, das nicht
hinweggedacht werden kann, ohne das der Erfolg
entfiele.
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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16
74
Einflussvariablen psychoreaktiver
Störungen 1
Persönlichkeitsstruktur
konkrete Lebenssituation
Lebensalter
soziale Schicht
soziales Umfeld vor dem Unfall
Art und Schwere des äußeren Ereignisses unter
Berücksichtigung situativen Kontextes einschließlich
des peritraumatischen Erlebens
Coping-Mechanismen
Ausmaß und Verfügbarkeit sozialer Unterstützung
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
17
Einflussvariablen psychoreaktiver
Störungen 2
Auftreten weiterer positiver oder negativer
Lebensereignisse
inhaltlicher Zusammenhang mit dem äußeren Ereignis
unabhängig vom äußeren Ereignis
Krankheitsgewinn
subjektive Krankheitstheorie bezüglich der
Entstehung und des Verlaufes der Störung
empirisch bester Verlaufsprädiktor
positive oder negative Äußerungen von ärztlicher
oder anwaltlicher Seite
keine abschließende Aufzählung
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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18
75
Theorie der wesentlichen Bedingung
 kausal und rechtserheblich sind nur solche
Ursachen, die wegen ihrer besonderen
Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt
wesentlich mitgewirkt haben.
 wesentlich ergibt sich aus der „Auffassung
des praktischen Lebens“
 wesentliche Teilursache ausreichend
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
19
Kausalitätsbeurteilung
Ereignis aufgrund der medizinischwissenschaftlichen Erfahrung überhaupt
geeignet, eine entsprechende Störung zu
bewirken
Schadensanlage bzw. Vorschaden muss im
Vollbeweis gesichert sein, wenn nicht:
unerheblich für die rechtliche Kausalität
wenn ja, konkurrierende Kausalketten:
Schadensanlage nur dann überwiegende
Ursache, wenn so leicht ansprechbar, dass es
zur Auslösung des Gesundheitsschadens der
besonderen äußeren Einwirkung des
versicherten Unfalls nicht bedurft hätte
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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20
76
Ist das äußere Ereignis wesentliche
Bedingung für die psychische Störung?
ja
nein
wesentliche Teilursache
ausreichend
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
21
Quantifizierung der MdE
Keine etablierten Richtlinien der GUV auf
psychiatrischem Fachgebiet
Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im
sozialen Entschädigungsrecht und nach dem
Schwerbehindertengesetz, 2005
(MdE-Sätze zum Teil höher als in GUV)
Vorschläge zur MdE-Einschätzung bei
psychoreaktiven Störungen in der gesetzlichen
Unfallversicherung MedSach 103:52-56, 2007
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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22
77
MdE bei Frau O.
 anfangs 50 v.H. Angststörung und
Depression
 nach Abklingen der Depression 30 v.H.
Stephan Bork, Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
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23
78
Kasuistiken (Fallvorstellung mit Aktenlage, Vorbefunden, Untersuchungsergebnissen, Diagnosen, Diff.-Diagnostik, Beweisfragen und
Beurteilung)
Fallbesprechung „Beschwerdevalidierung“
Dr. med. Roland Helm
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79
Beschwerdevalidierung :
Welche Relevanz im Rahmen der
Neuropsychiatrischen Begutachtung?
Tübingen, 18. Juli 2009
Eine Kasuistik
Roland Helm
ZNS- Stadtmitte Mannheim
Beschwerdevalidierung
Literatur und Quellen:
1. Vorträge von Hr. Dr. Thomas
Merten, Berlin
•
ANB-Tagung 2007: „Begehrenshaltung, suboptimale
Leistungsanstrengung und Testergebnisse“
•
ANB-Tagung 2009:“ Beschwerdenvalidierung bei der Begutachtung
kognitive Störungen“
www.anb-ev.de
2.
Praxis der Rechtspsychologie 1/2007: Simulationsdiagnostik,
Thomas Merten und Andreas Stevens
www.psychologenverlag.de
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80
Beschwerdevalidierung
An
knüpfungstatsachen:
Anknüpfungstatsachen
ersicherte: 31Die V
Versicherte:
31- jährig verheiratet
verheiratet
zum Zeitpunkt
Zeitpunkt des
des Unfalls
Unfalls Dez.
Dez. 2004
2004 in
in Ausbildung
Ausbildung zur
zur
Arzthelferin 2. Lj.;
Lj.; 1994
1994 aus
aus Kasachstan
Kasachstan überübergesiedelt,
gesiedelt, dort
dort Realschulabschluss
Realschulabschluss
verheiratet, 2 Kinder, 9 und 11 Jahre
Die
Die Gesundheitsstörungen durch den Unfall:
Contusio cerebri
cerebri re.-hemispärisch,
re.-hemispärisch, generalisiertes
generalisiertes
Hirnödem, Durchgangssyndrom
Durchgangssyndrom
Beschwerdevalidierung
Der Verlauf:
•Akut-stationäre Behandlung bis 28.02.05
•Neurologische stationäre
stationäre Reha bis 10. 03. 2005
•Wiederaufnahme der Arbeit
Arbeit ab Mai 2005 mit einer regelmässigen
Std.-zahl von 2h/Tag
•Berufsschule erst ab Januar 2006 wieder
wieder möglich
möglich
•Abschluss der Lehre September 2006, ein Jahr später als
geplant: Fehlzeiten, Erschöpfung, Konzentrations-Mangel
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81
Beschwerdevalidierung
Verlauf II:
•Stand
•Stand 2009:
2009:
Teilzeit mit 22h /Woche,
Angebot einer VZ-Tätigkeit wurde von
V. abgelehnt
abgelehnt aus
aus gesundheitlichen
gesundheitlichen Gründen:
•Mit
•Mit Mühe
Mühe häusliche
häusliche Versorgung
Versorgung zu
zu gewährleisten,
gewährleisten, auf
auf dauernde
dauernde
Hilfe
von
außen
(Eltern,
Schwiegereltern)
angewiesen.
Hilfe von außen (Eltern, Schwiegereltern) angewiesen.
Beschwerdevalidierung
Gutachten-Anamnese
Gutachten-Anamnese



GA für die BG
11/06:
Neuro: unauffällig
Psychopathologisch:
Klagsam, erschöpft,
aber belastbar
Diagnose:
Leichte kognitive
Störung
MdE: 10%
Testpsychologie





HAWIE
Benton
d2
FPI
„allenfalls leichte Hinweise fü
für
kogn.
kogn. Beeinträ
Beeinträchtigung“
chtigung“
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82
Beschwerdevalidierung
Gutachten-Anamnese
Gutachten-Anamnese
GA f. Private
Unfallversicherung
10/07

Neuro: unauffällig
Psychopathologisch:
Klagsam, erschöpft,
aber belastbar

Konsequenz:
Leichte kognitive Störung
MdE 30%
Testpsychologie:
 Keine exakte Angabe der
Tests, nur Angabe der
abgeprüften
Teilfunktionen,keine
Rohwerte, nur
Interpretationen
…“ausgeprägtes
hirnschädigungsspezifisch
-es Leistungsbild“

Beschwerdevalidierung
Gutachtenanamnese
Beide GA verzichten auf die Prüfung der Anstrengungsbereitschaft
…“Probandin arbeitete gut mit,…..glaubhafte
Ermüdungsbeschwerden i. R. der Begutachtung…“
Problem des Unfallversicherungsträgers:
Identische Beschwerden, identische Diagnosen :
Rente ja oder nein?
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83
Beschwerdevalidierung
Begriffsbestimmung:
Beschwerdenvalidierung:
Beschwerdenvalidierung:
Prozess
Prozess der
der Beurteilung,
Beurteilung, der
der zu
zu Angaben
Angaben über
über die Validität
Validität geltend
gemachter
gemachter Beschwerden
Beschwerden und gezeigter
gezeigter Symptome
Symptome führt
führt
„Beschwerde“
„Beschwerde“ (engl:
(engl: „symptoms“)
„symptoms“) ≠≠ „Symptom“
„Symptom“ (engl.
(engl. „sign“)
„sign“)
Beschwerdevalidierung
Begriffsbestimmung:
Diagnostische Kategorie
Symptomerzeugung
Motivation
von Beschwerden
Absichtlich
Reflektiert
•Aggravation: Beschwerde-
Absichtlich
Reflektiert
•Artifizielle Störung
Absichtlich
Unbewusst
•Konversionsstörungen
Unabsichtlich
Unbewusst
•Simulation: Vortäuschung
übertreibung
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84
Beschwerdevalidierung
Warum Beschwerdevalidierung?
Negative Antwortverzerrungen im
im gutachtlichen
gutachtlichen Kontext
Kontext I:
I:
(Auftretenswahrscheinlichkeit,
(Auftretenswahrscheinlichkeit, %)
%)
Leichtes
Leichtes SHT:
SHT:
41,2%
41,2%
FMS,
FMS, Erschöpfungssyndrom:
Erschöpfungssyndrom:
38,6%
38,6%
Schmerz:
Schmerz:
33,5%
33,5%
Anfallsleiden:
Anfallsleiden:
9,4
9,4 %
%
Beschwerdevalidierung
Warum Beschwerdevalidierung?
Negative Antwortverzerrungen im
im gutachtlichen
gutachtlichen Kontext
Kontext II:
II:
(Auftretenswahrscheinlichkeit,
(Auftretenswahrscheinlichkeit, %)
%)
Zivilrechtl.
Zivilrechtl. Entschädigungsverfahren
41,2%
41,2%
Invalidität,
Invalidität, Arbeitsunfall/BK:
Arbeitsunfall/BK:
32,7%
32,7%
Strafrecht:
Strafrecht:
22,8%
22,8%
Psychiatr.
Psychiatr. oder
oder sonstige
sonstige Konsultationen
Konsultationen
8,1
8,1 %
%
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85
Beschwerdevalidierung
Stand Deutschland 2009:
Leitlinie „ Neuropsychologische Begutachtung“
Einziger Verweis auf das Problem vorgetäuschter
Störung/Antwortverzerrung etc. ist:
„Wenn der Verdacht auf ein suboptimales Leistungsverhalten besteht,
sollte dies anhand nachvollziehbarer Kriterien konkretisiert werden“.
„…. besteht auch hier die Möglichkeit[!!] , Beschwerdevalidierungstests
einzusetzen“
Beschwerdevalidierung
Stand Schweiz 2008:
„Die Haltung der Anwender zu den BVT ist kontrovers, aber es wird als
verbindend angesehen, dass die
BVT nur komplementär zu den sonstigen Ergebnissen der Testung
interpretiert werden dürfen.“
(Bundesamt für Sozialversicherung, Bern)
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86
Beschwerdevalidierung
Stand USA 2006:
Positionspapier der „Policy and Planning Committee der National Academy
Of Neuropsychology“:
„Angemessene Validitätsprüfung der Probandenangaben ist unabdingbar“
…“stehen Neuropsychologen in der Verantwortung, eine besonders
umfangreiche Diagnostik der Beschwerdevalidität vorzunehmen“
Beschwerdevalidierung
Warum der zurückhaltende Umgang in
Deutschland? (Praxis d. Rechtspsychologie 1/2007)
1.Regulierung sozialer Härten durch den Gutachter?
Tolerierung des Mitnahmeeffektes?
2. Rechtliche, administrative Konsequenzen?
Gutachterhaftung?
Stigmatisierung über Internet- Foren
3. Gutachterwahlrecht im bg-lichen Verfahren
4. Berufsgruppenspez. Gründe? Konflikt im Rollenverständnis
Therapeut ≠ Gutachter?
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87
Beschwerdevalidierung
Welche Testverfahren ?
•
Amsterdamer Kurzzeitgedächtnistest
•
Coin- in- the- Hand- Test
•
Test of Memory Malingering
•
Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie
•
Word Memory Test
Beschwerdevalidierung
BVT sind ein Mosaik der gutachterlichen Konsistenzprüfung!
1.
Andere sind (Auswahl): Aktenlage, Verhaltensbeobachtung,
Medikamentenspiegel usw.
Passen die Testdaten - zur reklamierten/tatsächlichen Verletzung?
- zur Schwere der Verletzung?
- zum Verhalten des Probanden?
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88
Beschwerdevalidierung
Coaching:
Definition: „Der Versuch,die Ergebnisse einer (neuro-)
psychologischen U`suchung so zu verändern, dass der
wahre kognitive, emotionale usw. Status der Person
verschleiert oder dessen Erfasung verhindert wird“.
Beschwerdevalidierung
•75% der Anwälte sollen ihre Klienten auf Testverfahren
vorbereiten- diese Daten gelten nur für die USA•in Deutschland bis 2007 keine entsprechenden U`suchungen.
Über das Internet sind z.T. detaillierte Informationen v. BVT zu
erhalten!
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89
Beschwerdevalidierung
Fazit und Ausblick I:
Das Ausmaß von Aggravation und Simulation können in der
Begutachtungssituation nicht abgeschätzt werden und sind
häufig anzutreffen.
Beschwerdevalidierungstests sind in der Hand qualifizierter, in
Deutschland also zertifizierter GNP- Psychologen ein wichtiger
Baustein in der Begutachtung, um nicht - authentische
Beschwerden zu erkennen.
Beschwerdevalidierung
Fazit und Ausblick II:
•Trotz geeigneter Instrumente wird von den BVT in der Praxis zu
wenig Gebrauch gemacht
• die Haltung der GA-Auftraggeber ist unbestimmt: Eingang in die
Fragestellung?
•
•Auswahl geeigneter Neuropsychologen?
•[email protected]; www.gnp.de
• Konflikt mit dem Versicherten?
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90
Beschwerdevalidierung
Fazit und Ausblick III:
Von den Sozialgerichten wird bislang auf die Anwendung dieser
Verfahren kein Wert gelegt

Ausnahme: Hessisches LSG 2003:
Die Simulationsnähe neurotischer Störungen…..gebieten, eine
eindeutig abgegrenzte Beweisantwort zu verlangen..(AZ:
L3U 36/02)
Beschwerdevalidierung
3. Testpsychologische Begutachtung
(Fr.
(Fr. H.
H. Kullack,
Kullack, Heidelberg,
Heidelberg, zertifiz.
zertifiz. GNP-Dipl.
GNP-Dipl. Psychologin)
Psychologin)
„… durchgängige
durchgängige Anstrengungsbereitschaft“
…die eingesetzten Tests zur Aufmerksamkeit und
Arbeitsgedächtnis
zeigten eine relevante Verlangsamung“.
Unfallabhängige Diagnose:
Leichte kognitive Störung
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
91
Beschwerdevalidierung
Literatur und Quellen:
1. Vorträge von Hr. Dr. Thomas
Merten, Berlin
•
ANB-Tagung 2007: „Begehrenshaltung, suboptimale
Leistungsanstrengung und Testergebnisse“
•
ANB-Tagung 2009:“ Beschwerdenvalidierung bei der Begutachtung
kognitive Störungen“
www.anb-ev.de
2.
Praxis der Rechtspsychologie 1/2007: Simulationsdiagnostik,
Thomas Merten und Andreas Stevens
www.psychologenverlag.de
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
92
Kasuistiken (Fallvorstellung mit Aktenlage, Vorbefunden, Untersuchungsergebnissen, Diagnosen, Diff.-Diagnostik, Beweisfragen und
Beurteilung)
Fallbesprechung „Posttraumatische Belastungsstörung“
Dr. phil. Jörg Angenendt
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
93
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Dr. J. Angenendt
Psychotraumatologische
Ambulanz
Abtlg. für Psychiatrie und
Psychotherapie des
Universitätsklinikums
Hauptstr. 5
D-79104 Freiburg
Begutachtungs-Spezialseminar für Psychiater/innen
DGUV-Landesverband Südwest
BG Unfallklinik Tübingen, 18.Juli 2009
PTBS bei geringfügiger Verletzung?
•
•
•
•
Warum dieser Fall?
Schwerpunkt „Psyche“ früh erkannt und behandelt
Ablehnung Unfallkausalität durch Beratenden Arzt
sehr hohe MdE Einschätzung im 1. Gutachten
Komplizierter / langjähriger Heilverlauf
Art des GA und Fragestellungen?
• Widerspruchsverfahren
• Zusammenhang / Behandlung/ Reha/ MdE
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
94
Kurzcharakteristik * & Unfallsituation
•
•
•
42 J, verh. , 2 Kinder, Industriemeister, Fortbildung zum
technischen Betriebswirt, seit 1. LJ in Deutschland, seit 1990 im
Unfallbetrieb tätig
hoher Stellenwert der Arbeit, engagiert, kompetent und beliebt
im Betrieb. Privat engagiert in Jugendarbeit, Sport, Familie
4 t Kranausleger auf ihn herabgestürzt  in letztem Moment
weggesprungen  leichte äußere Kopfverletzung Klinik
Schulterschmerz, Kopfschmerz  V.a. HWS Syndrom.
Unfallerleben: Todesangst / fragliche Zeitlupe (Dissoziation?)
Gedanken an „Kinder“ und an „Gott“, Benommenheit
* Einzelne Angaben aus Gründen des Persönlichkeitsschutzes geringfügig verändert
Verlauf der Symptomatik
Dez. 06 •
Jan.07
•
•
•
bis April
•
Ende April•
Mai
bis
Juli
•
Nov. 07
•
Febr.08
•
•
Entlassung aus KH nach 1 Tag
wg. Kopfschmerzen/ Abklärung Densfissur  MRT o.B.
Insomnie, Unruhe, Ängste, Träume von D-Arzt dokumentiert
FÄ Diagnose nach 4 Wo  PTBS, Insomnie, Depression 
Psychopharmakotherapie + Psychotherapie
ohne wesentliche Besserung, weiter AU  stat. Behandlung?
Vorstellung beratender Arzt: keine unfallbedingte psychische
Symptomatik; V.a. Aggravation  Abbruch des HV durch BG
Druck der GKV + MDK: Belastungserprobung ohne
Vorbereitung  Chronifizierung der Symptomatik 
Intensivierung durch Beinaheunfall  Ausweichen auf
Nachtschicht
Dekompensation:  stat. Traumatherapie + Pharmakotherapie
ambulante Psychotherapie und psychiatrische Behandlung
seit Nov. durchgängig arbeitsunfähig
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95
Psychischer Befund
- altersentsprechend, sehr gepflegt. Voll orientiert. Keine kognitiven Störungen.
- formales Denken geordnet, inhaltlich auf Symptomatik / Unfallfolgen fokussiert.
- differenzierte Angaben über Beschwerden, Unfallerleben und
Krankheitsentwicklung, z.T. in traumatherapeutischer Terminologie.
- Psychomotorisch angespannt, wirkte angestrengt, spürbar emotional beteiligt,
weinte mehrfach, musste wiederholt zur Fortsetzung ermutigt werden.
- vegetative und psychische Übererregung: Ein- und Durchschlafstörungen mit
max. 4 h Nachtschlaf, Schreckhaftigkeit, Gereiztheit, Nicht-Abschalten können.
- Träume mit Inhalten von Bedrohung und Hilflosigkeit 2 bis 4 /Mon. ; Alpträume
mit szenischen Wiedererinnerungen zuletzt vor 3 Wo. Intrusionen zumeist
stimulusgebunden. Interaktion mit Schmerzerleben.
- Angst vor Unfallanlage in Form phobietypischer emotionaler, körperlicher und
verhaltensbezogener Symptome. Vermeidet außerhalb des therapeutischen
Kontextes Thematisierung des Unfalls.
- Affektiv bei verminderter, aber erhaltener emotionaler Schwingungsfähigkeit
gedrückt, hilflos und z.T. ratlos, Zukunftsängste. Keine Verzweiflung und
Hoffnungslosigkeit. Nicht suizidal. Deutliche Einschränkungen des Antriebs, der
Dynamik und des Aktivitätsniveaus.
- reduziertes Interesse und starke soziale Rückzugstendenzen.
- keine Hinweise auf Störungen der Wahrnehmung oder des Ich-Erlebens
Medikation: Cipralex, Seroquel, Lyrika, Tavor b. Bedarf
Selbstbeurteilungsskalen
Ergebnisse:
Bewertung:
PTBS: PDS 35 von 51 Pkt.
vereinbar mit Befund und Diagnosen
Depression: BDI 20 von 63 Pkt
konsistent zu Diagnosen fachärztlicher
Vorbehandler und des Gutachters
Allgem. psych. Beschwerden:
SCL-90-R hohe SymptomBelastung in mehreren Bereichen
und Sekundärskalen
entspricht Normwerten von behandelten
Pat. mit Referenzdiagnosen
SCL-90 : keine erhöhten Werte für
paranoides Denken, Psychotizismus
BDI niedriger als bei Voruntersuchung
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Diagnosen
PTBS (nach DSM-IV) (F43.1)
leichte komorbide Depression (F32.0)
keine Persönlichkeitsstörung
Zusätzliche Problembereiche:
sekundäre eheliche und familiäre Belastungen
Überlagerungen durch Verfahrensstreitigkeiten
Firma wenig kooperativ nach langer AU
Funktionsbeeinträchtigungen:
Arbeit, Ehe, soziale Kontakte, Freizeitverhalten
Kausalitätsbeurteilung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Unfallkausalität ? Ja  Traumakriterien erfüllt  körperlicher
und psychischer Erstschaden  frühe Dokumentation
psychischer Beschwerden durch D-Arzt 
syndromale Diagnose zeitnah fachärztlich gestellt + bestätigt
spezifische Behandlung durchgeführt
Argumentation des beratenden Arztes nicht schlüssig, V.a.
Aggravation in nur kurzer Untersuchung festgestellt ?
danach erschwerte Durchführung der indizierten Behandlungen
Chronifizierung  zusätzliche aufrechterhaltende Faktoren
Dekompensation nach Beinahe-Unfall (Retraumatisierung)
stationäre Traumatherapie, ambulante Kombinationstherapie
attestierte weitere Arbeitsunfähigkeit
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Wesentliche Ursache?
Vorschaden?
Schadensanlage?
•
•
•
keine psych. Vorerkrankungen /
Traumata
psychisch stabil und belastbar,
außer Ehekrise (2000) mit kurzer
Krisenintervention
1 Wo Arbeitsunfähigkeit wg.
Erschöpfung (durch Hausarzt) in
Prüfungsphase (04)
Verschiebung Wesensgrundlage?
•
Verunsicherung durch
Infragestellung der
Symptomatik und Therapie 
Chronifizierung begünstigt
•
Retraumatisierung durch
Beinaheunfall (Juli)
•
Statuseinbußen im Betrieb
•
Keine Verschiebung der
Wesensgrundlage !
Persönlichkeit?
•
•
•
frühe Verantwortung in Fam.
hohes Kontrollgefühl
Kränkungserleben durch Unfall /
Infragestellung der Störung/
Verhalten der Firma nach AU
Eigene Bewertung im Gutachten
•
MdE: ab Juli 07 : 20%  ab Nov. 07: 30%
•
Behandlungsbedürftigkeit bejaht
•
Störungsspez. evidenzbasierte Verfahren empfohlen
•
Zusammenarbeit: Behandler und BG / BG + Pat. + Arbeitgeber
fördern / gestufte Belastungserprobung planen
•
Berufliche Reha im Rahmen der Psychotherapie gezielt fördern,
speziell bezgl. situativer Angst
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98
Weiterer Verlauf
?
• BG: 20% MdE auf der Basis des Gutachtens anerkannt
• amb. Psychotherapie: bisher 43 Sitzungen
• begleitende Pharmakotherapie bei Psychiater
• gezielte Unterstützung der beruflichen Reha durch Therapeutin seit
Frühjahr geplant
• aber bisher keine Belastungserprobung im Betrieb erfolgt
 vor allem Hindernisse des Betriebs
• Trennung von der Ehefrau
• Tinnitus als Unfallfolge HNO-gutachterlich anerkannt (MdE<10%)
• 1. Renten-Gutachten auf unbestimmte Zeit erfolgt in Kürze
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6.
Rechtsprechungen
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100
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
101
© Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) – Landesverband Südwest
102
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103
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104
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105
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8.
Referenten
Leitung und Moderation
Claudia Drechsel-Schlund
Geschäftsführerin der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst
und Wohlfahrtspflege, Bezirksverwaltung Würzburg
Röntgenring 2, 97070 Würzburg
Prof. Dr. med. Harald Dreßing
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
Leiter der Abt. für Forensische Psychiatrie
J 5, 68159 Mannheim
Vortragende
Dr. phil. Jörg Angenendt
Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie
des Universitätsklinikums Freiburg
Hauptstraße 5, 79104 Freiburg
Dr. med. Stephan Bork
Arzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie
Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Osianderstraße 24, 72076 Tübingen
Klaus Feddern
Geschäftsführer der Berufsgenossenschaft
für Fahrzeughaltungen
Bezirksverwaltung Wiesbaden
Wiesbadener Straße 70, 65197 Wiesbaden
Dr. med. Roland Helm
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Zentrum für Nervenheilkunde
E 2,15, 68159 Mannheim
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