Neue Therapieaspekte der Echinokokkose
Werbung
Neue Therapieaspekte der Echinokokkose Peter Kern & Stefan Reuter Alveoläre Echinokokkose “maligner Charakter” “Die Echinokokkose” “benigner Zystische Echinokokkose Charakter” Echinococcus spp.(Adultstadium) Bildnachweis: R.Lucius &B.Loos-Frank: Parasitologie, 1997 Adultus und protocolex von E. granulosus HM Seitz, Bonn HM Seitz, Bonn Klinisches Bild und Prognose Kleiner Fuchsbandwurm E. multilocularis - Infektion Hundebandwurm E. granulosus - Infektion Alveoläre Echinokokkose Zystische Echinokokkose • Leber in >97,5% der Fälle • Leber in 75%, Lunge und viele andere Organe • Die Larve formt kleine Bläschen, wächst infiltrativ und setzt Fernmetastasen • schwammartiger, alveolärer Tumor, Pseudozysten • Die vitale Larve bildet selten Kopfanlagen aus (steril) • chronische Krankheit, nur in 5% kurativ heilbar • Die Larve bildet meist eine große, scharf begrenzte Zyste mit dicker Wirtskapsel • Die vitale Zyste expandiert langsam, bildet Tochterzysten und Kopfanlagen (Nachweis) • verschiedene Therapiemaßnahmen führen zur Heilung Solitäre Zyste mit dicker Wirtskapsel Sonographie: Zyste mit Tochterzysten Operative Verfahren bei zystischer Echinokokkose Ziel der operativen Verfahren: a) Entfernung der ganzen Zyste mit Wirtskapsel b) „Desinfektion“ der fertilen Zyste unter Belassung der Wirtskapsel c) palliative Maßnahme bei Organschädigung Adjuvante Chemotherapie mit Anthelmithika: a) prä-, peri- bzw. postoperativ Medikamentöse Therapie mit Anthelmithika Albendazol (Eskazole) Mebendazol (Vermox) • Anthelmithika (Wurmmittel) aus der Stoffgruppe der Benzimidazole • Klinische Erfahrungen in der Behandlung der zystischen Echinokokkose seit >25 Jahren Chemotherapie mit Benzimidazolen - in Kürze Parasitozide Wirkung auf die E.granulosus-Larve • • • • • geringe intestinale Resorption eingeschränkte Bioverfügbarkeit erschwerte Penetration durch die Wirtskapsel zyklische Monatstherapie mit Pausen Nebenwirkungsprofil : toxische Hepatitis Neutropenie Teratogenität Prospektive Studien zu Benzimidazolen Franchi et al. 1999 (Clin.Inf.Dis.; 29,304) Benzimidazolmonotherapie und Langzeit beobachtung (448 Patienten, 929 Zysten) Gil-Grande et al. 1993 (Lancet; 342,1269) Randomisierte Studie zur Wirksamkeit von Albendazol, Viabilität und Sonomorphologie Keshmiri et al. 2001(Transactions RSTMH; 95,190) Plazebo-kontrollierte Studie zu Albendazol Evidenz-Basis für die Wirksamkeit von Albendazol Studie von Gil-Grande et al 1993 Spanien 66 Patienten mit zyst. Leberechinokokkose aufgeteilt in 3 Gruppen A: Operation direkt nach Randomisierung B: 1 Monat Albendazol, dann Operation C: 3 Monate Albendazol, dann Operation parasitologische Endpunkte: Viabilität der Larve sonographische Endpunkte: Größe,Echogenität Evidenz-Basis Albendazol vs. Plazebo Studie von Keshmiri et al 2001 aus dem Iran 29 Patienten mit 240 Zysten in Leber, Lunge, bzw. Abdomen, onkologische Responsekriterien Albendazoltherapie für 6 Monate (Plazebo) Heilung bezogen auf die Zysten 9.9% ( 0%) Größenänderung der Zyste bei 59.9% (10%) Sonomorphologie verbessert bei 61.6% (10%) Behandlungssituationen mit Benzimidazolen Chemotherapie ausschließlich medikamentöse Behandlung • Ziel: langfristige Abtötung des Parasiten und Degeneration der Zyste • Behandlungsdauer: 3 – 6 Monate Chemoprophylaxe prä-, peri-, post-operativ bzw. -interventionell • Ziel: Verhinderung von interventionsbedingte n Rezidiven (Sekundärprophylaxe) • Behandlungsdauer: 1 - 3 Monate PAIR-Verfahren nach Filice & Brunetti Stadienabhhängige Therapiestrategie PAIR (oder Modifikationen) als Therapie der Wahl • PAIR statt Operation bei klar definierten, sonomorphologischen WHO-Stadien • peri-interventioneller Schutz durch die Benzimidazole Albendazol oder Mebendazol • Regression der Läsion im Verlauf von Monaten bis Jahren • Heilung bei minimal-invasivem Eingriff und geringer Komplikations- und Rezidivrate • bisherige, unveröffentlichte Ergebnisse positiv Neue Therapieaspekte der zyst. Echinokokkose • Therapie der Wahl ist PAIR oder Modifikationen – Sekundärprophylaxe mit Benzimidazolen • Alternativ: alleinige Chemotherapie und Reevaluation nach einem Jahr • Alternativ: Watch & Wait Konzept • Operative Behandlung nur in ausgewählten Situationen abhängig vom WHO-Stadium Prospektive Beobachtungsstudie geplant aktuelle Infos unter PEG-homepage Vielkammriger Tumor mit Nekrosehöhlen und viabler Larve Alveoläre Echinokokkose (E.multilocularis) Günstiger Infektionsverlauf (frühe Diagnose) Infektion Ð Diagnosestellung >10 Jahre Ï Heilung Radikaloperation 2 Jahre Chemoprophylaxe Echinokokkoseregister: nur bei 4.9 % aller Patienten!! Alveoläre Echinokokkose (E.multilocularis) Häufiger Krankheitssverlauf („späte Diagnose“) Infektion Ð >>>10 Jahre Diagnosestellung Chronische Krankheit Ï lebenslange Chemotherapie ggf. palliative Interventionen Chemotherapie der alveolären Echinokokkose Albendazol (Eskazole®) • 2 x 400 mg bzw. 10 bis 15 mg/kg KG/die, postprandial • geringe intestinale Resorptionsrate • kontinuierliche Behandlung • (einmonatige Behandlungszyklen mit 14-tägigen Wash-out Phasen bei Verträglichkeitsstörung) Mebendazol (Vermox forte®) • 50 mg/kg KG/die, postprandial • kontinuierliche Behandlung Reuter et al. JAC 2000,46,451 Neue Aspekte zur alveolären Echinokokkose • kontinuierliche Chemotherapie mit Albendazol • Therapie-monitoring durch PET • Drug-Screening in vitro • Neue Wirkstoffe PET im Vergleich zu CT (4 Jahre Therapie) Reuter et al.CID 1999;29:1157-63 FDG-PET liefert Hinweis für die Viabilität der Larve Reuter et al.CID 1999;29:1157-63 Versagen der konservativen und chiururgischen Therapie neue Wirkstoffe? Proliferation of E.multilocularis metacestodes in vitro budding vesicles parasitic tissue block Einfluss von Pharmaka auf die Vesikel in vitro Effect of Amphothericin B on vesicle survival in vitro Reuter et al. ASTMH 2001, Abstract #190 Stand und Perspektiven für die spezifische Therapie der Echinokkosen
