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Teil 1 Übelkeit und Fatigue: Schon morgens immer müde Unsichtbare Belastungen Teil 2 Eisgekühlte Handschuhe lindern Folgen der Chemo Haut- und Nagelveränderungen © Getty Images/iStockphoto Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit 2013; 65 (7-8) G ILDU Teil 3 Wenn Schlucken nur noch schmerzt Orale Mukositis, Ösophagitis und Soorstomatitis Heilberufe / Das Pflegemagazin N TB E 3 RT ZE IFIZIE Punkte R Krebstherapie: Folgen managen FO PflegeKolleg RT 29 PflegeKolleg Folgen managen Unsichtbare Belastungen Übelkeit und Fatigue: Schon morgens immer müde Fatigue und Übelkeit sind häufige und besonders stark belastende Begleitsymptome onkologischer Erkrankungen und ihrer Therapien. Bei beiden ist von außen kaum zu beurteilen, wie schwer die Belastung für den Patienten wiegt. Fatigue bleibt von Behandelnden sogar oft unerkannt, unterschätzt und somit unbehandelt. KEYWORDS Erschöpfung Antiemetika Nausea Emesis Emetogenität Bis zu 90% der Krebspatienten klagen während und nach ihrer Behandlung über Müdigkeit und Erschöpfung. 30 Entwicklung krebsbedingter Erschöpfung Die Entstehung von Fatigue hat viele Ursachen. Sie können unterschieden werden in therapiebedingt, tumorbedingt und tumorbedingte Begleiterkrankungen sowie diverse andere Einflussfaktoren. Therapiebedingte Ursachen sind beispielsweise Zytostatika, Bestrahlung oder Immuntherapie. Tumorbedingt kann Fatigue unter anderem entstehen durch die behinderte Blutversorgung von Organen, Knochenmarkinfiltration oder neuromuskuläre Veränderungen. Als Begleiterkrankungen sind beispielsweise Anämie, Tumorfieber, Elektrolytverschiebung oder kardiale und pulmonale Erkrankungen zu nennen. Zu den anderen Einflussfaktoren zählen Depressionen, Behandlungsnebenwirkungen, chronische Schmerzen sowie körperliche und psychische Belastungen. So erleben Betroffenen Fatigue Fatigue ist wie Schmerz ein subjektives Empfinden und von daher von außen kaum zu beurteilen. Wenn der Patient sie nicht von sich aus anspricht, bleibt sie oftmals vom Pfleger und Behandler unentdeckt – vor allem, wenn der nicht gezielt danach fragt. Dem Erfassen von Fatigue kommt eine zentrale Bedeutung zu, wobei der Patient selbst die Stärke einstufen sollte, ähnlich wie bei der Schmerzerfassung mit einer numerischen Skala von 0 bis 10. Für das Empfinden des Patienten gilt: „Müdigkeit ist, was immer der Patient sagt, dass es ist, wann immer er sagt, dass sie da ist“. (Glaus 1999). Um die Selbsteinschätzung zu differenzieren sollte weiterhin erfragt werden: ▶▶Welche Auswirkung gibt es auf Selbstbestimmung und Lebensqualität? ▶▶Gibt es ein Verlaufsmuster der Erschöpfung (Tagebuch führen)? ▶▶Was lindert die Erschöpfung? ▶▶Was sind auslösende Begleitumstände (Schmerz, Anämie, Schlafstörungen, Stress…)? Patientenorientierte Ziele aushandeln Pflegende und Behandler sollten an die Anamnese anknüpfen und gemeinsam mit dem Patienten Behandlungsziele festlegen, die sowohl seinen eigenen Wünschen als auch seinem Erkrankungsstadium angepasst sind. Dazu können Verbesserung des Kräfte- und Energiehaushaltes, Verständigung und Akzeptanz in der Familie, Steigerung des Wohlbefindens, Selbstständigkeit und Selbstkontrolle und vor allem die Reduktion von Therapieabbrüchen gehören. Da Fatigue nur bedingt medikamentös behandelt werden kann, kommt der Beratung und Information Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) © Getty Images/Thinkstock DOI: 10.1007/s00058-013-0755-3 B is zu 90% der Krebspatienten klagen während und nach ihrer Behandlung über Müdigkeit und Erschöpfung. Sie fühlen sich in ihrem Alltag und in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt. Oft führt das sogar dazu, dass sie onkologische Therapien abbrechen. Bei den betroffenen Angehörigen stößt der Patient auf Unverständnis und auch er selbst kann, gerade nach Ende einer onkologischen Behandlung, nicht damit umgehen, dass er so stark geschwächt ist. Eigentlich soll jetzt der Neuanfang da sein, jeder möchte zurück in die Normalität. Doch das ist wegen der andauernden Erschöpfung, die schon nach dem Aufwachen da ist, kaum möglich. Das bewirkt bei ihnen ein hohes Maß an Frustration und das Gefühl zu versagen. Trotzdem gibt es bis heute kaum eine Behandlung oder Beratung zur Fatigue, viele interprofessionelle Teams vernachlässigen dieses Symptom. Ein Auszug aus der Definition der Deutschen Fatigue Gesellschaft macht jedoch klar, was das Symptom für die Betroffenen bedeutet, nämlich ein „krankheitswertiges, unüberwindliches, anhaltendes und ganzkörperliches Gefühl einer emotionalen, mentalen und physischen Erschöpfung.“ Dieses Erschöpfungsgefühl „lässt sich durch Schlaf nicht aufheben“. der Patienten und Angehörigen zur Stärkung der eigenen Bewältigungsstrategien im Umgang mit der Erschöpfung (Empowerment) eine zentrale Bedeutung zu. Die Behandlung in einem multiprofessionellen Team aus Pflegenden, Ärzten, Physiotherapeuten, Sozialarbeitern und Psychoonkologen ist unerlässlich, um das multikausale Symptom durch multimodale Ansätze zu lindern. Beratung und Information der Patienten und Angehörigen können folgenden Themen beinhalten: ▶▶Erklären der Ursachen, Einflussfaktoren und wechselseitigen Beeinflussung bei der Entstehung von Fatigue. ▶▶Besprechen des Erlebens, der Symptome und der Auswirkungen von Fatigue auf Teilhabe und Partizipation (Arbeit, Familie, soziales Leben, Krankheitsbewältigung). ▶▶Ermuntern zu konkreten Handlungsstrategien in der Bewältigung von Fatigue. Dazu zählen energieund kräftesparende Maßnahmen, energieerhaltende und energieerhöhende Aktivitäten, Krankheitsverarbeitung und ablenkende Aktivitäten. ▶▶Körperliche Aktivitäten anregen, wie Spaziergänge, Fahrrad fahren oder Entspannungsübungen. ▶▶Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten. Ziel der Pflegeberatung ist es, individuell angepasste Maßnahmen mit den Betroffenen zu vereinbaren und die individuellen Ressourcen zu stärken. Der Beratung der Angehörigen kommt eine besondere Bedeutung zu, da Partner und Freunde oft Mitbetroffene der Fatigue sind. Müdigkeit ist unsichtbar und kann daher zu Ungeduld und Hilflosigkeit und dadurch zu Konflikten führen. Beratung kann hier zu mehr gegenseitigem Verständnis und Entlastung führen. Übelkeit trotz Antiemetika belastend Ähnlich belastend wie Fatigue wird von den Patienten das Symptom Übelkeit (Nausea) empfunden. Und ähnlich wie bei der Fatigue können Pfleger, BehandHeilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) ler und Angehörige nicht einschätzen, wie schwer die Belastung für den Patienten wiegt. Obwohl durch die standardisierte Gabe von Antiemetika das Auftreten von Erbrechen deutlich zurückgegangen ist, erleben viele Patienten während ihrer onkologischen Therapie aber auch in der Palliativphase Übelkeit und/oder Würgen. Belastend ist nicht nur das Krankheitsgeschehen an sich, sondern damit einhergehende Faktoren wie einem Gefühl der Ohnmacht, Kontrollverlust sowie Ekel (auch bei den Angehörigen) und Schuldgefühle gegenüber Angehörigen zubereitetes/mitgebrachtes Essen abzulehnen. Da Fatigue nur bedingt medikamentös behandelt werden kann, kommt der Beratung der Patienten und Angehörigen zentrale Bedeutung zu. Ätiologie von Nausea Ursächlich für Nausea können beispielsweise Hirntumore und Metastasen sein. Sie steigern den intercraniellen Druck und wirken so auf das Brechzentrum. Tumore können emetogene Toxine produzieren, welche von der Chemorezeptoren-Trigger-Zone (CTZ) als Giftstoffe registriert werden. Sie löst daraufhin Übelkeit aus. Gleiches kann für bestimmte Medikamente (besonders Opiate) gelten. Obstrukti- Medikamentöse Maßnahmen bei Fatigue Für den Erfolg der Therapie krebsbedingter Fatigue ist das Erkennen der Ursachen und Einflussfaktoren entscheidend: ▶▶Bei Schmerzen: Pflegerisches Schmerzmanagement, Anpassung der Analgetika ▶▶Bei Depression: Antidepressiva, Psychotherapie ▶▶Bei Mangelernährung: Ernährungsberatung, Vitaminsubstitution, Nahrungsergänzung, enterale/parenterale Ernährung ▶▶Bei Schlafstörungen: Antidepressiva, Neuroleptika ▶▶Bei Hyperkalzämie: Bisphosphonate ▶▶Bei Anämie: Erythrozyten-Konzentraten (iv), Erythropoetin (s.c.) 31 PflegeKolleg Folgen managen B E R ATU N G B E I FATI G U E Energie- und kräftesparende Maßnahmen Ermutigen Sie Betroffene, ▶▶ihre Prioritäten für Aufgaben aufzuschreiben ▶▶unwichtigere Dinge zu delegieren ▶▶wichtige Dinge in Zeiten mit geringer Müdigkeit zu erledigen ▶▶nicht zu viele Dinge auf einmal zu machen ▶▶den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren ▶▶Dinge langsamer zu tun und Pausen einzulegen ▶▶Erleichterungen im Alltag einzusetzen (z.B. Hilfsmittel bei der Körperpflege und Mobilität, Energiespartipps im Haushalt, beim Einkaufen und Kochen) ▶▶die Balance zwischen Anstrengendem und weniger Anstrengendem zu halten Energieerhaltende Aktivitäten Empfehlen Sie ▶▶Maßnahmen zur Schlafförderung ▶▶Nickerchen am Vormittag und Nachmittag von 30–60 Minuten ▶▶Stress und Belastungen zu reduzieren (z.B. Gespräche über Sorgen/Ängste) ▶▶Entspannungstechniken und Ruhe zu genießen ▶▶Lieblingsbeschäftigungen nachzugehen ▶▶Therapeutische Angebote zu nutzen (z.B. Psychotherapie, Kunst-/Musiktherapie) ▶▶Persönliche Energiequellen zu nutzen ▶▶Mangelernährung zu verhindern oder zu reduzieren (z.B. häufige kleine Mahlzeiten) ▶▶Ausreichendes Trinken, denn es stabilisiert den Elektrolytund Flüssigkeitshaushalt ▶▶Ernährungsberatung und eventuell Substitution Energieerhöhende Aktivitäten ▶▶Eine gute Balance von Ruhe und bewusster Aktivität hilft, den Teufelskreis zwischen reduzierter Aktivität und Fatigue zu durchbrechen ▶▶Spezielle Sportangebote für Krebskranke von Selbsthilfegruppen und Gesundheitsorganisationen ▶▶Spaziergänge, Gymnastik und individuelles Training (z.B. unter Anleitung eines Physiotherapeuten) Krankheitsverarbeitung und ablenkende Aktivitäten Aktivieren Sie Betroffene zu ▶▶Tätigkeiten, die Spaß machen und mit Lebensqualität verbunden sind ▶▶sozialen Kontakte ▶▶Hobbys, gemeinsamen Unternehmungen, Spielen, Vorlesen lassen, Malen, Handarbeiten, liebgewonnenen Tätigkeiten ▶▶Selbstpflege, Verwöhnprogrammen ▶▶Austauschen über Fatigue mit Freunden und Familie, in Selbsthilfegruppen oder mit professionellen Begleitern ▶▶Aufnahme des Arbeitsprozess bis zur Überlastungsgrenze. Damit wird ein Gegengewicht zu den Belastungen durch Krankheit und Therapie geschaffen. 32 on oder eingeschränkte Motilität des Darmes führen zu Stauung von Speisebrei und somit ebenfalls zu Übelkeit oder Erbrechen. Entzündungen im MagenDarm-Trakt sowie ernährungsbedingte oder auch psychische Ursachen können der Nausea zugrunde liegen. Radiotherapie-indizierte Nausea und Vomiting (RINV) ist noch nicht hinreichend erforscht. Möglicherweise aber führt die Bestrahlung zu vermehrter Ausschüttung von Serotonin und Dopamin aus Darmzellen und triggert das Brechzentrum. Speziell bei Krebspatienten gibt es drei Formen von Anorexia-Nausea-Emesis (ANE): ▶▶chemotherapieinduzierte, ▶▶radiotherapieinduzierte und ▶▶Übelkeit bei terminalen Erkrankungen. Bei der Chemotherapieinduzierten Nausea (CINV) unterscheidet man in akut auftretender Übelkeit, also innerhalb von 24 Stunden nach Therapiebeginn, verzögerter Übelkeit ein bis drei Tage nach Therapiebeginn, und antizipatorischer Übelkeit, erst nach der ersten Therapie und dann vor den Folgetherapien. Letztere ist durch Konditionierung erlernt. Gegen Erfahrungen und Begleitumstände, die schon einmal Übelkeit erregt haben, wird eine Aversion entwickelt. Zytostatika haben eine unterschiedlich starke emetogene (übelkeitserregende) Wirkung. Tabellen mit den fünf verschiedenen Stufen der Emetogenität stellen Klinikapotheken zur Verfügung und sind im Internet zu finden. Die radiotherapieindizierte Nausea (RINV) tritt typischerweise akut auf. Nach 10 bis 15 Bestrahlungen tritt bei den Patienten ein Gewöhnungseffekt ein und die Übelkeit nimmt ab. Rund 35% der bestrahlten Patienten klagen über Übelkeit und rund 17% über Erbrechen. Schwierig dabei ist, dass Patienten mit Bestrahlung seltener eine antiemetische Therapie bekommen als Patienten mit Chemotherapie. Terminal erkrankte Menschen leiden zu 60% unter Übelkeit, 40% sogar bis zu ihrem Tod. Zu den auslösenden Faktoren zählen unter anderen Hirnödeme, Tumortoxine, Obstruktion sowie Medikamente. Assessmentinstrument einsetzen Folgende Begleiterscheinungen der Übelkeit, wie Blässe oder kaltschweißige Haut, und die Folgen von Nausea/Emesis sind beobachtbar: Kachexie, Schwäche, Dehydration und Appetitverlust. Erschwerend kommt dazu, dass die Patienten dazu neigen, sich zurückzuziehen. Ihr Leidensbild kann bis zur Depression und damit einhergehend zu einem Abbruch der Behandlung führen. Voraussetzung für eine gute antiemetische Therapie ist eine genaue Anamnese, eventuell mit Hilfe eines Assessmentbogens. Folgende Fragen können zu einer Einschätzung der individuellen Belastung des Patienten beitragen: ▶▶Wann begann die Übelkeit, wann tritt sie auf? Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) ▶▶Wie stark schätzt der Patient seine Be- schwerden auf einer Skala von 0 bis 10 ein? ▶▶Wie sehr beeinträchtigt die Übelkeit den Patienten? ▶▶Gibt es auslösende, verstärkende oder lindernde Faktoren? Tagebücher, die der Patient selbst führt, können ein hilfreiches Mittel sein, mehr herauszufinden. Zudem sollten Pflegende beobachten, wie häufig und in welchem Umfang der Patient Mahlzeiten zu sich nimmt, wie viel er trinkt, und auch die Stuhlgangfrequenz und Darmgeräusche sowie die Hautsituation beobachten. Symptommanagement von Nausea und Emesis Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Patient und Pflegendem ist wichtig: Fühlt sich der Patient verstanden und wird er über die Ursachen seiner Übelkeit und des Erbrechens aufgeklärt, fühlt er sich nicht mehr ganz so ausgeliefert. Gemeinsam mit Angehörigen kann dann nach individuellen Lösungsansätzen gesucht werden. Zur Aufklärung und Hilfe gehört beispielsweise eine transparente Therapieplanung mit den zu erwartenden Nebenwirkungen, Gespräche über Ängste und Bedenken bezüglich einer Chemotherapie oder auch Aufklärung über Dauer- oder Bedarfsmedikation. Die Pflege in der Onkologie trägt die Verantwortung dafür, dass die antiemetische Behandlung passend zum Chemoprotokoll regelmäßig und vorbeugend durchgeführt und deren Wirksamkeit und gegebenenfalls Nebenwirkungen dokumentiert werden. Dazu brauchen Pflegende grundlegende Kenntnisse über Antiemetika (Leitlinie der MASCC). Pflegekräfte können den Patienten aber auch Mittel zur Selbsthilfe an die Hand geben, ihnen Entspannungstechniken und komplementäre Maßnahmen empfehlen. All das stärkt den Patienten darin, dass er der Übelkeit nicht hilflos ausgeliefert ist. In die Ernährungsberatung können auch Angehörige einbezogen werden. Bei der antizipatorischen Übelkeit ist es besonders wichtig, schon im Vorfeld darauf zu achten, dass es möglichst gar nicht erst zu einem Unwohlsein kommt, denn dann kann auch keine Aversion erlernt werden. Auf jeden Fall muss hier frühzeitig eine Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E ▶▶Fatigue und Übelkeit sind häufige und stark belastende Begleitsymptome onkologischer Erkrankungen. Wie Schmerzen sind sie ein subjektives Empfinden. Es gilt der Grundsatz: Der Patient bestimmt den Grad seiner Beeinträchtigung. Beurteilungsskalen können hilfreich sein. ▶▶Empathische Beratung und Informa- tion der Patienten und ihrer Angehörigen tragen zur Stärkung ihrer Bewältigungsstrategien bei. Wird der Patient über die Ursachen seiner Erschöpfung und/oder Übelkeit aufgeklärt, fühlt er sich nicht mehr ganz so ausgeliefert. ▶▶Eine antiemetische Therapie sollte frühzeitig durchgeführt werden. Besonders bei der antizipatorischen Übelkeit ist im Vorfeld darauf zu achten, dass es gar nicht erst zu einem Unwohlsein kommt. WALA-Arzneimittel antiemetische Therapie durchgeführt werden. So sollten angstlösende Medikamente wie Benzodiazepine am Vorabend der Therapie verabreicht werden. Bei palliativer Erkrankung steht das Ausschalten oder Lindern von Entstehungsmechanismen (Kortison bei Hirnödem, MCP/ Haloperidol bei opiatinduzierter Übelkeit (OINV) im Vordergrund. Bei beiden Symptomen, der Fatigue und der Nausea, kommt den Pflegenden eine große Bedeutung zu, da sie eine intensive Beziehung zu ihren Patienten entwickeln. Gelingt es, ein vertrauensvolles Miteinander aufzubauen, kann trotz aller Widrigkeiten eine sinnvolle Hilfe geschaffen werden. Axel Doll Bereichsleiter Lehre Palliativmedizin Uniklinik Köln Kerpener Str. 62, 50924 Köln [email protected] Britta Wels Assistentin Bereichsleitung Lehre Palliativmedizin Uniklinik Köln [email protected] 33 PflegeKolleg Folgen managen Haut- und Nagelveränderungen Eisgekühlte Handschuhe lindern Folgen der Chemo KEYWORDS Verändertes Körperbild Wundversorgung Antibiotika Hautpflege Partieller Haarausfall nach Bestrahlung bei Leukämie. Geschädigter Fingernagel nach Chemotherapie bei Brustkrebs. 34 K rebserkrankungen und Krebstherapien können Haut- oder Nagelveränderungen auslösen. Dafür gibt es verschiedene Ursachen. Diese lassen sich in drei Kategorien einteilen: ▶▶Tumorbedingte Veränderungen (z.B. Tumore der Haut wie Melanome) ▶▶Therapiebedingte Veränderungen (z.B. durch chirurgische Eingriffe, Chemotherapie, Radiotherapie) ▶▶Infektionen (z.B. Herpes simplex oder Pilze) Tumorbedingte Veränderungen Direkte tumorbedingte Hautveränderungen, wie Melanome, können je nach Lage, beispielsweise im Gesicht, eine sehr hohe Belastung für die Psyche des Patienten sein. Das Körperbild verändert sich. Oft ulzerieren diese Tumore und die dadurch entstandene Wunde infiziert sich. Es kann zu Fäulnisgeruch kommen, dies kann jeder sehen und riechen. Patienten haben Angst vor ablehnenden Reaktionen aus der Gesellschaft. Schamgefühle entstehen. Oft kommt es zur doppelten Isolation, das heißt, dass nicht nur der Patient sich zurückzieht, sondern dass sich auch Familienmitglieder entziehen. Dies hat einen großen Einfluss auf die Lebensqualität. Aber auch andere tumorbedingte Körperveränderungen können zu chronischen Wunden führen. Hier unterscheidet man zwischen nicht ulzerierenden und ulzerierenden Wunden. Nicht ulzerierende Wunden. Die pflegerische Therapie bei nicht ulzerierenden Wunden ist in erster Linie präventiv. Dazu gehört eine sorgfältige Hautpflege und Beobachtung der Haut auf Veränderungen. Hautpflege sollte mit milder Seife erfolgen, kein Trockenreiben, sondern Tupfen. Patienten sollten Druck, Reibung und Verletzungen vermeiden. Auch die Kleidung darf nicht einengen oder reiben. Verbände als Schutz vor mechanischen Verletzungen sollten weich und atmungsaktiv sein. Ulzerierende Wunden. Bei den ulzerierenden Wunden liegt der Schwerpunkt auf der Geruchsminderung und Schmerzlinderung, auf dem Verhindern einer Infektion und dem Aufnehmen des Exsudates. Während und nach der Wundversorgung sollten Patienten keine Schmerzen verspüren. Eine ausreichende Analgetikagabe – am besten 30 Minuten vor einem Verbandwechsel – ist daher sehr wichtig. Beim Verbandwechsel selbst ist zügiges Arbeiten gefragt. Das Erklären der Vorgehensweise und der Handgriffe beruhigt den Patienten. Die sorgfältige Reinigung mit lauwarmen Wasser oder das Spülen der Wunden mit NaCl 0,9% sollte mindestens zweimal pro Tag durchgeführt werden. Das Wundmilieu muss sauber, feucht und atmungsaktiv gehalten werden. Salben und Puder sind zu vermeiden, denn in Verbindung mit dem Exsudat ergeben sie eine schwer ablösbare Masse, die das BakHeilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) © DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY/Agentur Focus DOI: 10.1007/s00058-013-0756-2 Haut- und Nagelveränderungen nach Krebstherapien können bis zu einem gewissen Maß von Patienten, Pflegenden und Ärzten beeinflusst werden. Dabei spielt das Beobachten und Erkennen von entsprechenden körperlichen Veränderungen eine wichtige Rolle, um gezielt prophylaktische Maßnahmen einleiten zu können. Und oft sind es kleine, alltägliche Dinge, die effektiver gegen unangenehme Begleiterscheinungen wirken als Medikamente. terienwachstum begünstigt und eine Infektion auslösen kann. Bei stark nässenden Wunden sind Hydrofaser- oder Schaumstoffauflagen von Vorteil. Bei kleinen Wunden eigenen sich auch Alginate. Diese sollten locker aufliegen und mit hautfreundlichem Pflaster fixiert werden. Um unangenehme Gerüche zu verhindern, können die Reinigung und der Verbandwechsel bis zu dreimal täglich wiederholt werden. Zusätzlich hilft eine Antibiotikagabe, entweder als systemische oder lokale Therapie. Bei oberflächlichen Wunden empfehlen sich Aktivkohlefilter. Der Raum sollte gut gelüftet werden. Tupfer mit Duftölen helfen, die Gerüche zu binden. Höchste Priorität besitzt das Verhindern einer Infektion. Deshalb erfolgt die Wundversorgung konsequent aseptisch. Kreuzinfektionen während einer Spülung müssen vermieden werden. Antiseptische Spülungen können allerdings die Wundheilung stören. Eine regelmäßige Wundinspektion und -dokumentation gibt Aufschluss über den Erfolg und/oder Misserfolg der angewandten Therapie. Therapiebedingte Veränderungen Anders als bei den tumorbedingten Hautveränderungen, kommt es bei den therapiebedingten Veränderungen nur als Spätfolge oder Komplikation zu Veränderungen von Haut und Nägeln. Hautveränderung nach Operation. Nach operativer Tumorentfernung kann es trotz optimierter Operationsverfahren zu Wundheilungsstörungen oder Hautreaktionen kommen. Diese können entweder direkt am Wundgebiet entstehen oder durch andere Erkrankungen und/oder einen schlechten Allgemeinzustand des Patienten begünstigt werden. Eine lokale äußerlich sichtbare Entzündung/Hautreaktion ruft Rötung, Druckempfindlichkeit, Überwärmung und/ oder pochende Wundränder sowie eventuell eine Absonderung von eitrigen Sekret hervor. Eine nicht sofort sichtbare Infektion äußert sich durch Fieber mit oder ohne Schüttelfrost, Verschlechterung des Allgemeinzustandes und die Erhöhung der Leukozyten/C-reaktives Protein (CRP). Behandelt wird hier mit einer systemischen Antibiotikagabe. Darüber hinaus sind regelmäßige Temperaturkontrollen nötig. Kommt es im Prozess der Wundheilung zu hypertropher Narbenbildung, zu Verwachsungen und Verklebungen, führt das, je nach Lage der Narbe, zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Narbenpflege sollte daher sowohl das Aussehen als auch die Funktion der verletzten Haut wieder herstellen. Eine frische Narbe darf keinem Druck, Zug oder keiner Dehnung ausgesetzt sein. Hitze und direkte Sonneneinstrahlung sollten vermieden werden. Während der Wundheilung darf keine Lotion benutzt werden, diese könnte die Narbe aufweichen. Nach der abgeHeilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) Verlauf der akuten Hautreaktion auf die Bestrahlung Stadium 1 ▶▶Gesamtdosis ca. 20–30 Gray (Gy) (bei normaler Fraktionierung à 2 Gy pro Sitzung) ▶▶Erythem (entzündliche Rötung des Bestrahlungsfeldes, bedingt durch Kapillarerweiterung), ähnlich wie ein Sonnenbrand I. Grades ▶▶Evtl. leichtes Ödem im Bestrahlungsfeld ▶▶Minimaler Schaden; die Therapie wird weitergeführt Stadium 2 ▶▶Gesamtdosis ca. 30–40 Gy ▶▶Häufig Juckreiz oder leichtes Brennen ▶▶Beginnender Haarausfall im Behandlungsfeld ▶▶Die Therapie wird gewöhnlich weitergeführt Stadium 3 ▶▶Gesamtdosis ca. 40–50 Gy ▶▶Blasenbildung (entsprechend einen Sonnenbrand II. Grades) ▶▶Lokale Schmerzen ▶▶Der erlittene Hautschaden ist teilweise reversibel ▶▶Bleibender Haarausfall im bestrahlten Gebiet ▶▶Die Therapie wird evtl. unterbrochen, bis sich der Hautzustand wieder gebessert hat Stadium 4 ▶▶Gesamtdosis ca. 65–70 Gy ▶▶Suppression der Talg- und/oder Schweißdrüsenfunktion ▶▶Definitiver Verlust der Haare im bestrahlten Hautareal ▶▶Nekrosen, irreversible Schädigung (Quelle: Margulies et al. 2011, S. 465) schlossenen Wundheilung gibt es spezielle Cremes zu Narbenpflege, diese machen die Narbe weich und geschmeidig. Hautveränderungen bei Strahlentherapie. Eine Strahlentherapie wirkt örtlich begrenzt, daher ist das Ausmaß der Nebenwirkung auch lokal. Bei einer Strahlentherapie wird unterschieden zwischen akuten Nebenwirkungen, die schon während der Therapie entstehen und den Spätreaktionen. Zu den akuten Reaktionen zählt unter anderem die Hautrötung, zu den Spätfolgen Hautverfärbungen oder Verhärtungen des Unterhautgewebes. Vorbeugend muss die Haut während der Bestrahlung solange wie nur möglich intakt gehalten werden, um Infektionen und Schmerzen zu vermeiden. Eine Hautpflege erfolgt immer erst nach der Bestrahlung. Mechanische Reize, ausgelöst durch enge und raue Kleidung, Druck oder Kratzen sind kontraproduktiv. Pflegeprodukte mit Parfums, Alkohol, Make-up mit Silikoninhalt, Schwimmen in Ein Malignom kann das Körperbild verändern. Das führt nicht selten zu sozialer Isolation. 35 PflegeKolleg Folgen managen FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E ▶▶Jede Therapie ist nur dann effektiv, wenn das therapeutische Team gemeinsam mit dem Patienten an der Genesung arbeitet. Die Patienten sollten über mögliche Komplikation und über Verhaltensmaßnahmen gut aufgeklärt werden. ▶▶Pflegekräfte achten auf Veränderungen von Haut und Nägeln der Patienten und reagieren mit adäquaten Maßnahmen, um eine Verschlechterung des Zustandes zu verhindern und somit einem Therapieabbruch vorzubeugen. ▶▶Patienten müssen angeleitet werden, sich intensiver mit ihrem Körper zu beschäftigen und einen gesünderen und bewussteren Umgang zu pflegen. Haut- und Nagelzellen gehören zu den sich schnell teilenden Zellen, die mit Veränderung ihrer Struktur oder Farbe reagieren. 36 gechlortem oder salzigem Wasser, direkte Sonnenbestrahlung, heiße Vollbäder, Saunagänge sowie Heizkissen sollten ebenfalls vermieden werden. Bei Hautreaktion sollte viel Luft an die betroffene Körperstelle gelangen. Eine Reinigung mit lauwarmem Wasser ist möglich. Bei brennenden Schmerzen darf ein Kühlelement für drei bis fünf Minuten auf die entsprechende Stelle gelegt werden. Auch eine 1%ige Kortikosteroidcreme kann appliziert werden. Ist eine Wunde entstanden, ist je nach Grad der Wunde die entsprechende Wundversorgung durchzuführen. Bei anogenitalen Läsionen sind kühlende Sitzbäder bis zu fünf Minuten mit lauwarmem Wasser indiziert. Dazu kann der Bereich mit dünn aufgetragener Bepanthen®-Salbe geschützt werden. Oft leiden die Patienten an Juckreiz während der Strahlentherapie. Juckreiz kann mit Kühlelementen, Bepanthen®Salbe oder mit Kortikos­teroidsalben gelindert werden. Hautveränderungen nach Chemotherapie. Die Hautund Nagelzellen gehören zu den sich schnell teilenden Zellen, die mit Veränderung ihrer Struktur oder Farbe reagieren. Die Haut reagiert mit Rötung, Trockenheit verbunden mit Juckreiz. Eine Pigmentveränderung an Haut und Nägeln kann schon zwei bis drei Wochen nach Beginn der Therapie vorkommen, ist aber in der Regel nach Beendigung der Therapie innerhalb von zehn bis zwölf Wochen reversibel. Oft kommt diese Störung an mechanisch beanspruchten Hautregionen vor. Bei der Behandlung mit Hemmstoffen des EGFR (epithelial growth factor) kann es zu akneähnlichen Veränderungen kommen. Sie werden begleitet von Rötung, Schuppung, Knötchenbildung und juckenden Pusteln, die eine Hauttrockenheit zu Folge haben. Pflegende können den Patienten über geeignete Pflegeartikel aufklären. Der Patient sollte nicht Baden, sondern lieber kurz Duschen. Vor Sonneneinstrahlung schützt eine Sonnencreme mit ausreichendem Lichtschutzfaktor. Auch die Nägel werden unter einer Chemotherapie in Mitleidenschaft gezogen. Sie können brüchig werden, sich verfärben, Längs-/Querrillen oder schmerz- hafte Nagelbettentzündungen und Nagelablösungen entwickeln. Aber auch Fissuren an Fingern oder Fersen stellen ein Problem dar, da sie die Fingerfertigkeit und das Gehen beeinträchtigen. Viele Probleme könnten durch das prophylaktische Tragen von eisgekühlten Handschuhen während der Chemotherapie vermieden werden. Dadurch wird die Blutzirkulation gesenkt und die Chemo gelangt nicht bis zu den Spitzen. Das Auftragen von Nagellack mit Silikon – eine Woche vor Therapiebeginn jeden Abend – stärkt die Nägel. Während der Therapie dürfen keine Kunstnägel aufgeklebt werden, ein fes­ tigender Nagellack wirkt jedoch positiv. Zudem müssen die Hände bei Arbeiten im Haus oder Garten mit Baumwollhandschuhen geschützt werden. Bequeme Schuhe sind wichtig, damit kein Druck auf das Nagelbett entsteht. Die Nägel sollten stets kurz und grade geschnitten werden. Hände und Füße können zweimal pro Tag mit einer Feuchtigkeitscreme gepflegt werden, Lotionen mit Harnstoff eigenen sich besonders. Je nach Schwere der Haut- und Nagelveränderung muss diese mit kortison- oder antibiotikahaltigen Cremes oder Tabletten behandelt werden. Wichtig ist aber, jede Art von Veränderungen an Haut oder Nägeln dem Arzt anzuzeigen. Hautveränderungren durch Infektionen Immunsupprimierte Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine Infektion durch Bakterien, Viren oder Pilze. Oft kommt es dabei zu einer Herpes simplex Infektion. Dies wird mit Aciclovirhaltigen Cremes oder Tabletten behandelt. Die lokale Behandlung mit Acic sollte mehrmals täglich wiederholt werden, dies vermindert den Juckreiz und fördert die Heilung. Sonneneinstrahlung, Hautkontakt mit infizierten Körperteilen und Gegenständen sowie Nähe zu einer anderen Person muss vermieden werden. Bei jeder Therapie kann es zu Nebenwirkungen kommen. Deshalb muss auf Veränderungen geachtet werden, um prophylaktische Maßnahmen frühzeitig einleiten zu können. Effektiver als Medikamente sind oft einfache Dinge, wie das Tragen gekühlter Handschuhe während der Chemo oder einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr unter der Therapie. So werden beispielsweise Rückstände leichter aus dem Körper gespült. Genauso sind naturheilkundliche Maßnahmen immer öfter Bestandteil der Therapien. Sie werden ergänzend zur Linderung der Nebenwirkungen eingesetzt. Johanna Podkowinski Gesundheits- und Krankenpflegerin Breast Care Nurse Kliniken Essen Mitte Henricistr. 92, 45136 Essen [email protected]‘ Literatur bei der Verfasserin Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) I NTE RV I E W Pflegewissenschaft und Praxis vernetzen Prof. Dr. Stefanie Seeling ist Sprecherin der Sektion Onkologische Pflege der DGP. An der Hochschule Osnabrück hat sie eine Professur für Pflege­ wissenschaft im Bachelorstudiengang Pflege dual inne. HEILBERUFE: Frau Professor Seeling, welche Ziele verfolgt die Sektion Onkologische Pflege der DGP? Seeling: Die Sektion ist eine von zwölf Arbeitsgrup­ pen der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissen­ schaft, thematisch reiht sie sich in die Klinische Pflege ein. Die Mitglieder der Sektion forschen im Fachge­ biet Onkologie. Ziel ist es, pflegewissenschaftliche Forschung und Praxis miteinander zu vernetzen, pflegewissenschaftlich gestützte Konzepte für Pfle­ gende in der Onkologie zu generieren und Imple­ mentierungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Ein weiteres Ziel ist es, Kooperationen zu Einrichtungen und Or­ ganisationen mit einem komplementären Ansatz aufzubauen und Synergien aus diesen spezifischen Angeboten für die onkologische Pflege zu nutzen. Gibt es aktuell einen Forschungsschwerpunkt? Seeling: Gegenwärtig arbeiten wir an dem Thema Hautstörungen als Nebenwirkung von Target- und Chemotherapie. Hautstörungen sind in der Pflege­ praxis weit verbreitet und nehmen offensichtlich zu. In der Pflege gibt es zwar ein großes Erfahrungswis­ sen zum Umgang mit Hautstörungen, aber evidenzbasierte Pflegestandards fehlen. Dabei stellen Hautstörungen für Patienten eine elementare Ein­ schränkung der Lebensqualität dar. Aktuell laufen Literaturrecherchen, um den Stand der Forschung zu den verschiedenen Hautstörungen und deren Therapien abzubilden. Wir eruieren Infor­ mationsschriften zum Thema und stellen Kontakte her zu Personen, die ebenfalls diesen Forschungs­ schwerpunkt im nationalen und internationalen Kontext haben. In der Pflegepraxis erarbeiten Mitglieder der Sektion eine Fotodokumentation der wahrgenommen Phä­ nomene. Weiter ist geplant, eine Befragung zur Thematik in Kliniken in Norddeutschland durchzu­ führen. Dafür entwickeln wir gerade einen Fragebo­ gen. Zudem möchten wir ein pflegewissenschaftliches, evidenzbasiertes Versorgungskonzept entwickeln, in dem auch die Ergänzung der onkologischer Fach­ krankenpflege durch komplementäre Pflegemaß­ nahmen bei Hautstörungen vorgesehen ist. Eine Präsentation der Ergebnisse ist für 2014/2015 geplant. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) Sollten onkologische Fachkrankenpfleger akademisch ausgebildet sein? Seeling: Die Sektion vertritt die Position, dass die onkologische Pflege zukünftig eine weitere Speziali­ sierung erfahren soll und im Sinn eines klinischen Masters Kompetenzen durch ein Studium erworben werden müssten. Die Zunahme von hochkomplexen Versorgungssituationen bei onkologischen Patien­ ten zieht diesen Bedarf nach sich. Die Diskussion über Delegation und Substitution ärztlicher Aufgaben ist auch in der Onkologie sehr gegenwärtig. In der Praxis wird vieles von dem, was da diskutiert wird, schon praktiziert. Für akademisch spezialisierte Pflegende könnten diese Tätigkeiten konkret definiert werden und in ihren Verantwor­ tungsbereich übergehen. So kann das, was bisher meist in einem stillschweigenden Abkommen läuft, transparent und kompetenzbasiert organisiert wer­ den. Damit wäre auch die Voraussetzung geschaffen, pflegewissenschaftliche Forschungsergebnisse in der Praxis umzusetzen. Langfristig sollten diese Überlegungen bei der Konzeption von Masterstudi­ engängen berücksichtigt werden und dann eine Er­ gänzung der bewährten Fachweiterbildung in der onkologischen Pflege sein. Das Interview führte Heike Ottow Sektion Onkologische Pflege Die Sektion Onkologische Pflege wurde 2005 als eine Sektion der DG-Pflegewissenschaft gegründet. Mitglieder sind Pflegepraktiker, die in der onkologischen Pflege tätig sind, aber auch Pflegewissenschaftler. Alle haben einen Arbeits-, Forschungs- oder Promo­ tionsschwerpunkt in der onkologischen oder palliativen Pflege. Die Prozesse in der Sektion laufen arbeitsteilig. Die Mitglieder treffen sich viermal im Jahr. Interessierte Kollegen sind herzlich willkommen. www.dg-pflegewissenschaft.de 37 PflegeKolleg Folgen managen Orale Mukositis, Ösophagitis und Soorstomatitis Wenn Schlucken nur noch schmerzt Schleimhautentzündungen gehören zu den typischen Nebenwirkungen von Krebstherapien. Sie sind mit schmerzhaften Veränderungen im Mund- und Rachenraum verbunden und führen zu gravierenden Einschränkungen der Lebensqualität. Nur unter Schmerzen essen und trinken zu können, führt schnell zu Mangelernährung und Tumorkachexie. KEYWORDS Dysphagie Entzündung Supportive Maßnahmen D a persistierende Schleimhautentzündungen im schlimmsten Fall eine Sepsis auslösen und somit zu einer vitalen Bedrohung werden können, ist eine frühzeitige Behandlung unerlässlich. Weil das Beschwerdebild der Mukositis Gesundheitsund Krankenpfleger schon seit jeher beschäftigt, liegt mittlerweile ein breiter Erfahrungsschatz an Behandlungsmöglichkeiten vor. Funktion von Schleimhäuten Der gesamte Verdauungsapparat ist mit Schleimhaut (Mukosa) bedeckt. Auch der Bauchinnenraum sowie die inneren Geschlechtsorgane und sämtliche Hohlorgane sind mit Mukosa ausgekleidet. Dieses Körpergewebe produziert Schleim- und Schmierstoffe zur Reinigung und Feuchthaltung der Organe. Nährstoffe können so leichter transportiert und Organe vor Keimen und Pilzen geschützt werden. Enstehung und Einteilung der Mukositis Bei Anwendung folgender Chemotherapeutika ist mit dem Entstehen einer Mukositis zu rechnen: Alkylantien, Antimetabolite, Topoisomerasehemmern und Mitosehemmstoffe. Die Ausprägung und Schwere der Erkrankung ist von der Dosierung und Dauer der Chemotherapie abhängig. Dies gilt auch für die Strahlentherapie. Je höher die applizierte Strahlendosis im Kopf -und Halsbereich ist, desto größer das Mukositisrisiko. Auch Faktoren wie mechanische Schädigungen (falsches Zähneputzen), chemische Reize (Alkohol, Nikotin), zu heiße oder kalte Nahrungsmittel, zu scharf gewürzte Speisen und säurehaltige Lebensmittel, Infektionen, schlechte Mundhygiene, Begleiterkrankungen wie Immunerkrankungen, Diabetes mellitus, rheumatische Erkrankungen, bestimmte Medikamente und zu geringe Flüssigkeitszufuhr können eine Mukositis hervorrufen beziehungsweise begünstigen. Welchen Einfluss bestimmte genetische Voraussetzungen mit sich bringen, wird derzeit in Studien untersucht. Die World Health Organisation (WHO) hat eine Gradeinteilung zur Einschätzung von Mukositis ver- 38 © Matthias Ernert DOI: 10.1007/s00058-013-0757-1 Vorbereitung für eine Schwerionenbestrahlung im Ion-Beam Therapy Centre in Heidelberg. Mit einer Schwerionenbestrahlung können auch langsam wachsende Tumoren mit geringem Zellteilungsindex erfolgreich behandelt werden. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) EINTEILUNG DER MUKOSITIS-SCHWEREGRADE NACH WHO Schweregrad Objektive Symptome Subjektive Symptome Grad I Leichte Rötung einzelner Stellen und Schwellungen der Mundschleimhaut bzw. Gingiva Schmerzempfindlichkeit, Überempfindlichkeit bei heißen und scharfen Speisen und Getränken, Brennen Grad II Fleckenförmige Stomatitis, vereinzelte fibrinöse Beläge, kleine Erosionen, helle Flecken (Ø unter 5 mm) Schmerzen beim Essen, Einnahme weicher Speisen meist noch möglich Grad III: Fortgeschrittenes Stadium Konfluierende Stomatitis, flächige Erosion an der Mundschleimhaut, bzw. Gingiva oder Gaumen, evtl. leicht blutende Ulzerationen, betroffen ca. 25% der Mundschleimhaut. Verkrustungen, vereinzelt oder gehäufte Aphthen (schmerzende weiße oder rote kleine Bläschen) Sehr starkes Brennen und starke Schmerzen, nicht nur bei der Nahrungsaufnahme, der Patient mag oft nur noch Flüssiges zu sich nehmen. Grad IV Blutende Ulzerationen, Nekrosen, betroffen ca. 50% der Mundschleimhaut Sehr starke Schmerzen, peroorale Ernährung ist nicht mehr möglich Ösophagitis Dieselben wie bei Stomatitis Schwierigkeiten und Schmerzen beim Schlucken und fester Nahrung und Flüssigkeit, „Kloß im Hals“, sternale Schmerzen (Quelle: www.onkologie-landshut.de/therapieinfo/8-therapieinfo/33-mukositis) öffentlicht. An dieser Gradeinteilung orientieren sich Erfassungsassessments zur Beurteilung des MundRachen-Raums. Prophylaxe und Pflege Die prophylaktische Behandlung einer Mukositis begrenzt sich laut AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) auf eine gute Mundhygiene, Mundspülungen und das Meiden von Noxen. Eine Mukositis betrifft in vielen Fällen immungeschwächte Menschen. Daher sind prophylaktische Maßnahmen vor einer bevorstehenden immunsuppressiven Therapie zur Vorbeugung einer Mukositis empfehlenswert. Der Mukosa IST-Zustand im Mundund Rachenraum und der Zahnstatus sollten erhoben werden. Zähne müssen saniert werden. Medikamente. Verschreibungspflichtige Medikamente, wie Benzydaminhaltige Mundspüllösung oder Lutschtabletten besitzen antimikrobielle und schmerzlindernde Wirkung und werden prophylaktisch eingesetzt. Der Wirkstoff Amifostin (Ethyol®) hat zellschützende und antioxidative Eigenschaften, die auch Entzündungen im Ösophagus lindern. Supportive Maßnahmen. Ergänzende Maßnahmen sind in vielerlei Hinsicht bei Mukositis-Beschwerden hilfreich. Bei deren Anwendung können Patienten oft selbst aktiv werden: Mechanische Schädigungen durch harte Zahnbürsten oder scharfkantige/harte Lebensmittel müssen vermieden werden, ebenso wie chemische Reize durch Alkohol, Nikotin, zu heiße oder zu kalte und zu scharfe oder zu säurehaltige Nahrungsmittel. Auch handelsübliche Mundwasser sind oft zu aggressiv. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) Viele kleine Mahlzeiten sind besser als drei große, die Nahrungsmittel sollten lange gekaut und nach jeder Mahlzeit sollten der Mund gespült und die Zähne geputzt werden. Zahnprothesen müssen unbedingt gut und exakt sitzen. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mindestens 30 ml/kg Körpergewicht täglich) ist zu achten. Pflegend wirkt auch das so genannte Öl ziehen. Dabei wird beispielsweise Sonnenblumen- oder Sesamöl in Bioqualität morgens vor dem Essen im Mund zwischen den Zähnen hin- und hergezogen bis es schaumig wird. Das dauert drei bis fünf Minuten, anschließend wird das Öl ausgespuckt und die Zähne geputzt. Spülungen mit Salbeitee, dreimal täglich, oder auch verdünnte Salbeitropfen tun den Mundschleimhäuten gut. Bewährt hat sich auch Leinsamenschleim. Dafür werden zwei bis drei Esslöffel Leinsamen (nicht geschrotete) in 500 ml Wasser mindestens 30 Minuten geköchelt, dann durchgesiebt. Die so entstandene visköse Flüssigkeit kann dann schluckweise warm getrunken werden. In einer Thermoskanne hält sie bis zu zwei Tage. Zudem kann die Schleimhaut auch mit einer salzhaltigen Lösung (NaCl 0,9%) benetzt und befeuchtet werden. Da NaCL 0,9% der physiologischen Körperflüssigkeit entspricht, verursacht das keine Reizung. Fünf Minuten vor und während der Chemotherapie können auch Eiskugeln aus stillem Wasser, Ana­ nas­saft oder Salbeitee gelutscht werden. Das Lutschen der Eiskugel führt zu einer Vasokonstriktion und damit zu einer verminderten Durchblutung im Bereich der Schleimhäute. So dringt weniger des Wirkstoffes der Chemotherapie in die Schleimhaut ein. Diese Maßnahme bietet sich vor allem bei Chemotherapien mit kurzer Halbwertzeit an und wird in Eine Mukositis kann im schlimmsten Fall zu einer Sepsis führen und somit zu einer vitalen Bedrohung werden. 39 PflegeKolleg Folgen managen FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E ▶▶Schleimhautentzündungen können zu schwerwiegenden Folgen führen. Eine frühzeitige Mukositisbehandlung ist daher unerlässlich. ▶▶Prophylaktische Maßnahmen sollten schon vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie durchgeführt werden. ▶▶Supportive Maßnahmen binden den Patienten langfristig in ein Betreu- ungskonzept ein und werden ergänzt durch kontinuierliche Anleitung und Motivation durch Pflegende. ▶▶Unter www.PUBmed.de sind viele Studien zum Thema Mukositis zu finden. Vor einer bevor­ stehenden immun­ suppressiven Therapie sind prophylaktische Maßnahmen zur Vorbeugung einer Mukositis empfeh­ lenswert den europäischen Leitlinien empfohlen (European Society for Medical Oncology, Mucositis Study Section of Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the International Society for Oral Onco­ logy). Cave: Eiswürfel sollten nicht scharfkantig sein. Prophylaktisch wirken auch Mundsprays mit Blutwurz, Ratanhiawurzel, Pfefferminz und Myrrhe. Sie können fünf bis sechsmal täglich ab dem ersten Tag der Chemotherapie verwendet werden. Die Gerbstoffe der Blutwurz und der Ratanhiawurzel wirken zusam- Mukositis nach Chemotherapie bei Kehlkopfkrebs. menziehend (adstringierend) und bilden mit Eiweißstoffen der oberen Gewebeschicht der Schleimhaut eine schützende Schicht. Blutwurz hat darüber hinaus auch eine antibakterielle Wirkung. Cave: Bei bestehender Entzündung ist das Spray zu scharf. Bei trockener Mundschleimhaut kommen Übung aus dem Qi-Gong zum Einsatz: Zungenspitze hinter den Schneidezähnen an die Nahtstelle von Zahn und Zahnfleisch ansetzen, mit leichtem Druck Zahn für Zahn abrollen, jeweils viermal nach rechts und links und dasselbe wiederholen von außen vor den Schneidezähnen. Liegt keine Entzündung vor, hilft saures Obst gegen trockene Mundschleimhaut. Auch langes Kauen verbessert den Speichelfluss, ein milder Kaugummi kann Linderung schaffen. Zudem können Akupunktur/Akupressur Beschwerden verringern. Zur prophylaktischen Behandlung einer Ösophagitis empfehlen die Leitlinien der AWMF eine optimierte Therapieplanung sowie das Einsetzen von Präparaten mit Amifostin. Bei einer akuten Ösophagitis sollte eine gesicherte Nahrungszufuhr und eine optimierte Schmerztherapie im Vordergrund stehen. Auch bei einer chronisch auftretenden Speiseröhrenentzündung muss die Nahrungsaufnahme gesichert werden und eine medikamentöse und gegebenenfalls eine symptomatische Therapie mittels Dilatation, Stent, PEG erfolgen. Maßnahmen bei bestehenden Schleimhautproblemen Alle bisher genannten prophylaktischen Anwendungs­ tipps können auch bei bestehenden Schleimhautproblemen genutzt werden. Darüber hinaus gibt es folgende symptomlindernde Maßnahmen: ▶▶Spülungen mit Sandornfleischöl. Das Wirkprinzip basiert auf den Inhaltsstoffen des Sanddorns. Viele Mukositis (Schleimhautentzündung) Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung) Soorstomatitis (Mundsoor) Als Mukositis bezeichnet man eine entzündliche Veränderung der Schleimhaut. Diese Bezeichnung wird je nach Lokalisation genauer differenziert. Eine Mukositis kann den gesamten Verdauungstrakt betreffen, Mund, Ösophagus, Magen/Darm Trakt, Anus und Vagina. „Die Mukositis im oberen Gastrointestinaltrakt zählt zu den wichtigsten frühen Nebenwirkungen der Tumortherapie und ist häufig dosislimitierend. Daneben können als frühe Folgen einer Radio-und/oder Chemotherapie der oropharyngealen und perioralen Region Geschmacksverlust, Heiserkeit, radiogene Sialadenitis etc. auftreten.“ (Hartmann, Dörr, Steingräber, Grötz 2007) Eine Ösophagitis ist eine entzündliche Veränderung der Speiseröhre, „meistens hervorgerufen durch Bestrahlungen im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich. Diese können so gravierend sein, das Patienten parenteral ernährt werden müssen“ (Vehling, Kaiser 2010). „Klinische Symptome der akuten Ösophagitis sind Dysphagie und Odynophagie, gelegentlich scharfe retrosternale Schmerzen. Zeichen der späten ösophagalen Nebenwirkungen (chronische Ulzera, Fisteln, narbige Stenosen) ist die Dysphagie, evtl. mit Aspiration.“ (AWMF-Leitlinie Stand 2010). Als Soorstomatitis bezeichnet man eine Schleimhautveränderung/-entzündung im Mund. „Eine Stomatitis entwickelt sich häufig durch eine Xerostomie (Mundtrockenheit). Bei Xerostomie geben Patien­ ten an, die Zunge klebe am Gaumen und der Geschmackssinn nehme ab. Die Stomatitis selbst äußert sich durch schmerzhafte Schwellungen im Mund-Rachen Bereich. Klinisch bemerkt man im Bereich der Mundhöhle Rötungen und Belege sowie Mundgeruch. Entscheidend beteiligt sind Erreger wie Pilze, erkennbar an den weißlichen, schwer abwischbaren Belägen im Zungen und Wagenbereich.“ (Vehling, Kaiser 2010) 40 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) © DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY/Agentur Focus DEFINITIONEN Heilberufe KONGRESSE Vitamine und ungesättigte Fettsäuren unterstützen die Wundheilung, reparieren Zellschäden und wirken als Radikalfänger. ▶▶Traumeel S®. Fünf bis sechsmal täglich mit zwei Ampullen in Wasser verdünnt oder mit Wasser verdünnter Myrrhe-Tinktur spülen. ▶▶Spülungen mit lokal betäubenden Lösungen wie Stomatitis Mundspüllösung mit Tetracain. Ein Esslöffel auf ein Glas Wasser, drei- bis fünfmal täglich anwenden. ▶▶Bei Soor können nach Absprache mit dem Arzt Antimykotika angewendet werden. ▶▶Bei schmerzenden Lippen schafft ein Gel mit lokalem Anästhetikum und Kamille Linderung. ▶▶Heilerde (innerlich) in Wasser rühren und damit den Mund spülen. ▶▶Bei bestehendem Schleimhautdefekt sollte der Patient auf Zahnprothesen verzichten. Ziel einer Therapie sollte immer sein, patientenorientierte Lösungen zu finden. Ein informierter Patient, der Hilfsmittel an die Hand bekommt, mit denen er sich selber vor einer Mukositis schützen kann, ist ein dankbarer Patient. Die Lebensqualität wird gesteigert und es zeigen sich seltener komplikationsbedingte Pflegegipfel im Norden Am 15. und 16. November findet der 11. Gesundheitspflege-Kongress statt. „Neue Konzepte in der Onkologie“ ist ein Schwerpunkt der Veranstaltung in Hamburg. Unter anderen geht es um Chancen und Grenzen komplementärer Methoden im Akutkrankenhaus. www.heilberufe-kongresse.de Therapieabbrüche. Ein gutes Nebenwirkungsmanagement – bestehend aus einer Kombination von bisher etablierten Verfahren wie lokal betäubenden Stomatitislösungen und komplementären Behandlungen – führt zu einer besseren Compliance und Therapietoleranz. Sandra Kuhlmann Breast Care Nurse Kliniken Essen - Mitte Evang. Huyssens-Stiftung/Knappschaft GmbH Henricistr. 92, 45136 Essen [email protected] Anzeige Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8) 41 RT Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP – www.regbp.de) beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. 2. Was ist der zentrale Behandlungsansatz bei Fatigue? A Beratung und Information der Patienten und ihrer Angehörigen B Eine medikamentöse Behandlung C Eine komplementärmedizinische Behandlung 3. Welche Zellen werden unter einer Chemotherapie angegriffen? A Sich schnell teilende Zellen B Sich langsam teilende Zellen C Nur Tumorzellen 4. Welche Wundversorgung ist bei ulzerierenden Wunden kontraindiziert und sollte unbedingt vermieden werden? A Spülungen mit NaCl B Salben und Puder C Hydrofaser- oder Schaumstoffauflagen Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz 3 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505) 5. Welche Prophylaxe ist während der Verabreichung der Chemotherapie gegen Nagelveränderungen am effektivsten? A Eisgekühlte Handschuhe B Baumwollhandschuhe C Es gibt keine Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von NichtAbonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. 6. Womit werden schwere der Haut- und Nagelveränderung behandelt? A Mit kortison- oder antibiotikahaltigen Cremes oder Tabletten B Lokal mit Feuchtigkeitscreme C Nur mild lauwarmen Wasser Teilnahmeschluss ist der 30.11.2013 Name, Vorname Straße E Fernfortbildung zum Mitmachen 1. Kann Fatigue objektiv beurteilt werden? A Fatigue ist mit einem Assessmentinstrument gut messbar. B Fatigue ist wie Schmerz ein subjektives Empfinden und von daher von außen kaum zu beurteilen. C Fatiguesymptome sind nur eingebildet, man muss sie nicht messen. 3 N TB G Punkte R (Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.) IFIZIE RT FO Krebstherapie: Folgen managen ZE PflegeKolleg Fragebogen ILDU 7. In welchen anatomischen Strukturen ist Mukosa vorhanden? A Mukosa befindet sich ausschließlich in den oberen Atemwegen. B Mukosa ist im gesamten Bereich der Muskulatur zu finden. C Der gesamte Verdauungsapparat, der Bauchinnenraum, die inneren Geschlechtsorgane und alle Hohlorgane sind mit Mukosa ausgekleidet. 8. Wie wird Mukositis definiert? A Eine Mukositis beschreibt die Produktion von Schleim im Mund-Rachen-Raum. B Als Mukositis bezeichnet man eine entzündliche Veränderung der Schleimhaut. C Mukositis ist die schlimmste Form der Zahnfleischentzündung. 9. Worauf sollten mukositisgefährdete Patienten achten? A Patienten sollten vor der Behandlung einen Gynäkologen aufsuchen. B Betroffenen kann nicht geholfen werden, es gibt keine prophylaktischen Maßnahmen. C Patienten sollten auf gute Mundhygiene, regelmäßige Mundspülungen und das Meiden von Noxen achten. 10. Bei welcher Patientengruppe ist mit einem Schleimhautdefekt zu rechnen? A Nur Patienten unter Chemotherapie sind gefährdet. B Weibliche Patienten neigen zu Schleimhautveränderungen. C Immungeschwächte Menschen und Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand sind besonders gefährdet. � Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen Gebühr (5 €/pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. � Ich habe kein HEILBERUFE Abo und möchte gegen Gebühr (7,50 €/ pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. PLZ/Ort E-Mail 42 Datum/Unterschrift Heilberufe / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)
