im -Format 5.080 kb - Deutsches Herzzentrum München
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Deutsches Herzzentrum München Klinik an der TU München Mitralklappenoperation Rüdiger Lange Paul Libera Diagnostik der Mitralstenose „Facies mitalis“ aus Tischendorf F.W.: Der diagnostische Blick, Schattauer, 6.Aufl., 54 Was passiert ohne Operation? „Überlebensrate konservativ behandelter Patienten mit Herzklappenfehlern“ aus Meisner H. et al: Die Chirurgie der erworbenen Herzklappenfehler. Perimed Erlangen 1981, 18 Vorhofflimmern bei Mitralvitien Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bedingt • verminderte Bewegung des Blutes • wandständige Thromben • arterielle Thrombembolien im Gehirn, Koronararterien und Nieren (bei 10-20% der Mitralstenosen erstes Symptom) Operationsindikation für Mitralinsuffizienz • Aufgrund der heutigen, hervorragenden Rekonstruktionsmöglichkeiten wird die chronische Mitralinsuffizienz operiert, wenn die Insuffizienz mitel- bis schwergradig ist und die Herzhöhlen beginnend vergrößert sind, auch wenn die Belastbarkeit der Patienten noch nicht eingeschränkt ist. • Bei akuter Mitralinsuffizienz muss innerhalb von Stunden eine Klappenrekonstruktion/-ersatz erfogen („Notfall-Operation!“) Ätiologie der Mitralklappenfunktionsstörungen Ätiologie Pathomorphologie Rheumatische Entzündung Schrumpfung der Segel, der Chordae und Verschmelzung der Kommissuren Akute Endokarditis Destruktion der Klappenstrukturen Myxoide Degeneration Verdickung und Elongation der Segel, Sehnenfadenabriss Bindegewebserkrankung (Marfan) Elongation und Prolaps der Segel Myokardinfarkt Pappilarmuskelischämie oder -abriss Angeborene Entwicklungsstörung (1) Fehlbildung (1) Vorlesung: angeborene Herzfehler Operative Behandlung der Mitralklappenerkrankung Die klappenerhaltende Operation ist unbedingt anzustreben !! • Nachteile von mechanischen Prothesen • subvalvulärer Halteapparat (Papillarmuskeln und Chordae) bleibt erhalten (Ventrikelgeometrie!) Nur wenn eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist, wird ein Mitralklappenersatz durchgeführt! Ziel der Rekonstruktion ist es, eine möglichst breite Kontaktfläche der Klappensegel in der Ebene des Klappenringes zu erreichen. German Heart Center Munich Isolated MV-Repair vs. MV-Replacement German Heart Center, Munich 1991 - 2004 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 MV-repair MV-replace German Heart Center Munich W. Disney for Ch. Bailey (1946) Methoden der Operation bei Mitralinsuffizienz Ursache Technik (stets mit Ringprothese, um Zugbelastungen zu reduzieren) Dilatation des Klappenringes Implantation einer Ringprothese (Anulorhaphie) Zurückschlagen der Segel in den Vorhof (Prolaps) Verkürzen von einzelnen, elongierten Chordae durch Plikatur oder Verkleinerung des Papillarmuskels durch Keilresektion Rupturierte Chordae Ersatz durch Perikardstreifen oder prothetischem Material Rupturierter Papillarmuskel Prinzipiell Naht möglich, meist nach Infarkt aber Klappenersatz nötig Elongation eines Segels wg. Gewebeüberschuss Segelverkürzung durch Resektion des prolabierenden Anteils Postrheumatische Klappensegelschrumpfung Segellösung von verklebten und verkürzten Chordae, Spaltung an den Kommisuren, möglich auch Segelvergrößerung mit Flicken aus autologem Perikard Weitgehende Zerstörung bei akuter Endokarditis Meist prothetischer Klappenersatz notwendig Technik der MK-Rekonstruktion – Fusion der Kommissuren Technik: Kommissurotomie Ursache: Fusion der Kommissuren bei Mitralklappenstenose Technik: Spaltung der Kommissuren (offene Kommissurotomie) Technik der MK-Rekonstruktion – Ringanuloplastik Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik externe Kamera Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik endoskopische Kamera Technik der MK-Rekonstruktion – Sehnenfadentransposition Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss) Technik: Sehnenfadentransposition vom posterioren Segel Technik der MK-Rekonstruktion Quadranguläre Resektion des posterioren Segels Segelprolaps, Sehenfadenabriss Segelresektion und Adaption Ringprothese (Anuloraphie) Technik der MK-Rekonstruktion – Sehnenfadenverkürzung Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenelongation) Technik: Verkürzung der Sehnenfäden Technik der MK-Rekonstruktion – Segelaufbau Ursache: Segelperforation bei Endokarditis Technik: Segelaufbau mit Perikardpatch(1) oder Patchplastik und quadranguläre Resektion (2) CG FutureTM Annuloplasty System Mitralklappenendokarditis Vegetation Explantierte Mitralklappe Herzklappenprothesen mechanisch biologisch Lebenslange Haltbarkeit Begrenzte Haltbarkeit Lebenslange Marcumarisierung Keine Marcumarisierung Kugelprothese Doppelflügel Schweineherzklappe Rinderperikard Minimal invasive mitral valve operation Atrial retractor Wound retractor Direct aortic-clamping using Chitwood-clamp Minimal invasiver Mitralklappenersatz - Kosmetisches Ergebnis Kosmetisches Ergebnis Mitralklappenplastik mit Telemanipulator „Roboter-OP“ Totally endoscopic mitral valve reconstruction using DaVinci telemanipulator system Operationserfolg nach Mitralklappenersatz Rückbilden können sich: • Vergrößerung des linken Herzvorhofs • Druckerhöhung im Lungenkreislauf • leichte Vergrößerung der linken Herzkammer • Vorhofflimmern Manchmal nicht mehr rückbildungsfähig: • ausgeprägte Vergrößerung der linken Herzkammer • stark verminderte Leistungsfähigkeit des Herzens • Chronisches Vorhofflimmern Ergebnisse der Mitalklappenrekonstruktion • • • • Überlebensrate nach 5 Jahren Überlebensrate nach 10 Jahren Re-Klappenersatz innerhalb 10 Jahre Re-Klappenersatz innerhalb 20 Jahre 94% 84% 20% 50% Überleben nach Rekonstruktion vs. Ersatz Freiheit von Reoperation Der Hausarzt erhält ein Informationsblatt über die implantierte Herzklappe Endokarditis-Prophylaxe Jeder Patient nach einer Herzklappenoperation braucht bei bakteriellen Infekten und operativen Eingriffen eine Endokarditis-Prophylaxe. Der Patient sollte die Empfehlungen immer bei sich tragen und bei Arztbesuchen, vor allem beim Zahnarzt, Hals-NasenOhrenarzt und Urologen dem Arzt vorlegen. 1.2 ThromboCheck - Gerätekonzept • Handgerät zur täglichen Funktionskontrolle • Anwendung durch den Patienten • Einfache Bedienung • Vollautomatische Auswertung • Warnung bei signifikanter Änderung der akustischen Klappensignale Gerinnungshemmung Patienten mit mechanischen Herzklappen müssen lebenslang Marcumar zur Gerinnungshemmung einnehmen.
