Refraktive Laserchirurgie
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MEDIZIN FORUM Lifestyle oder mehr? Refraktive Laserchirurgie Unter refraktiver Laserchirurgie subsumiert man eine Reihe von Laserverfahren mit dem Ziel, durch Formänderungen der Hornhaut die Refraktion in einen anderen, meist normalsichtigen Zielbereich zu verschieben. Der Grossteil der Laserverfahren wird bei myopen Patienten angewandt. Laserverfahren zur Korrektur der Hyperopie und Presbyopie sind weniger verbreitet und auch mit grösseren optischen Nachteilen behaftet. Da 90% aller refraktiven Lasereingriffe myope Patienten betreffen, wird hier nur auf die Verfahren zur Korrektur der Myopie eingegangen. Dr. med. ed. Hans Gruber Zürich Das optische System des Auges kann an zwei Orten verändert werden Vorbedingungen, ngungen, damit ein refraktiverr L Lasereingriff führt werden kann durchgeführt 1. Änderung der Hornhautbrechung • Durch Laserverfahren (PRK 1987, Lasik 1992, Smile 2010) (Radiäre Keratotomien 1970: heute verlassen) • Durch intracorneal eingeschobene Ringsegmente nte 2. Änderung der Brechkraft der Linse • Durch Entfernen der normalen Linse und Implantation einer rentsprechend berechneten Intraokularlinse (= Cataract-Chirurgie ohne Cataract = clear lens extraction) • Durch Implantation einer irisfixierten Artisan-Linse oder einer retropupillär implantierten Linse (sogenannte phake Hinterkammerlinse) 1. Stabile abile Refraktion. Es macht keinen Sinn ei ein Laserverfahren anuwenden, wenn die Myopie ständig zun zuwenden, zunimmt. 2. Gesundes Augenpaar. Normale binok binokulare Funktionen. (In einer Brille können allenfalls laten latente Schielformen korrigiert K werden, mit dem Laser nicht). Kein Glaukom, keine Cataract. sonders bei M Netzhaut muss besonders Myopen vorher genau untersucht wer werden. 3. Keine Sicc (A Sicca Symptomatikk (Auge, Haut, Schleimhäute). 4. Normale Hornhautdicke (Genug Substrat, um Gewebe abzutragen) 5. Verständnis tändnis seitens des Patienten, dass der Nahvisus ab 35 J mit le korrigiert werden muss. einer Brille en nicht nic kassenpflichtigen Eingriff selber zu bezahlen. 6. Bereitschaft, den TAB. 1 Grenzen der möglichen Korrekturen Gren Arten der eingesetzten Laser ExcimerLaser Wellenlänge nm Einzelpuls puls Spotsize 190–(350) 4–40 nanosek nosek 0.9 mm 0. FemtoLaser 1040 nm 10–15 sek 0.001 m mm C ten Laser 193 nm nanosekunden nanosek 0.5 mm TAB. 2 Korrelation Abtragtiefe,optische iefe,optische Zone, D Dioptrien diameter (mm) Fordiameter Required Correction 5 mm Diopters –1.00 –2.00 –3.00 –4.00 00 –5.00 5.00 –6.00 –7.00 7.00 –8.00 –9.00 –10.00 –11.00 00 –12.00 µm –8.3 –16.7 ––25.0 –33.3 –33 –41.7 –50.0 –58.3 58.3 –66.7 –75.0 –83.3 –91.7 –100.0 22 6 mm 7 mm Arten der Laserkorrektur ablation ablati depth (um) um) µm –12.0 –24.0 –36.0 36.0 –48.0 –60.0 –72.0 –84.0 ––96.0 –108.0 –120.0 –132.0 –144.0 Die einzelnen ein Laserhersteller und Anbieter von Laserverfahren übertru übertrumpfen sich, bis wie hoch man die Myopie abtragen kann. Munne Munnerlynn hat die Abtragtiefen berechnet. Je kleiner die optische Zone d der Abtragung ist, desto mehr kann man abtragen (theoretisch bis –20.0), –2 aber desto kleiner wird der Komfort (pinpoint Effekt). Als Faustregel gilt: Man kann eine maximale Myopie von –8.0 korrrigieren. Je grösser die optische Zone (der Komfort), desto grösser die notwendige Abtragung von Gewebe; bei –8 Dioptrien zwischen 5 mm und 7 mm optische Zone entspricht dies einer Verdoppelung der Abtragtiefe. µm –16.3 –32.7 –49.0 –65.3 –81.7 –98.0 –114.3 –130.7 –147.0 –163.3 –179.7 –196.0 Es gibt aktuell 3 verschiedene Verfahren für eine Laserkorrektur, welche z.T. auch unterschiedliche Lasergeräte benötigen. PRK (photorefraktive Keratektomie) Das erste angewandte Laserverfahren (1987). Dabei wird nach mechanischer Abtragung des Epithels Gewebe von „vorne“ abgetragen. Die Bowmannsche Membran wird dabei geopfert. Bis zum postoperativen Epithelschluss können stärkere Schmerzen auftreten. Varianten des PRK Verfahrens sind Epilasik und C-TEN Laser. Lasik (Laser in situ Keratomileusis) Beim Lasik (in Deutschland ist der Lasik feminin) wird eine ca 180 μ dicke HH Lamelle vorbereitet mit einem Scharnier (Typ 09 _ 2013 _ der informierte arzt MEDIZIN FORUM WC-Deckel). Die refraktive Abtragung erfolgt unter der Klappe. Heute wird die Hornhaut Lamelle meistens mit einem Femtolaser geschnitten. Die Bowmann Membran wird geschont, intracorneale Nervenfasern werdenpartiell durchtrennt. Smile (small incision lenticule extraction) Beim smile Verfahren wird mit einem Femtolaser intracorneal ein Lentikel präpariert, anschliessend durch einen kleinen Schnitt mobilisiert und extrahiert. Dieses Verfahren ist noch nicht sehr verbreitet. Nachteile aller Laserverfahren 1. Durch die Veränderung der Hornhautdicke kann der intraokulare Druck nicht mehr mit dem üblichen Goldmanntonometer gemessen werden. Die Pascal Tonometrie (Digital contour tonometry) umgeht diese Klippe, ist aber nicht bei allen Augenärzten verfügbar. Myope Patienten habe tendenziell mehr Glaukome; nach einem Laserverfahren würden diese – sofern man nur mit der Applanationstonometrie misst – verspätet erkannt werden. 2. Berechnung der Intraokularlinsen bei Cataract. Die jetzt gelaserten Patienten sind im höheren Alter „normale“ Kandidaten für autgeom eine Cataractoperation. Infolge veränderter Hornhautgeometrie Be stimmen die ‚„normalen“ Berechnungsprogramme zur Bestimmung der Stärke von Intraokularlinsen nicht mehr. Es b braucht besondere Verfahren , z.B. Raytracing , um die Berechnung zielgenauer zu machen. 3. Ektasie. Eine Furcht von Laserkritikern ist, dass die Schwächung des Hornhautstromas zu einer ‚Ausbeulung’ der Hornhaut führen kann, was in einem optischen Chaos endet. Bei richtiger Indikation und sorgfältiger Auslese darf man diese Gefahr heute jedoch als praktisch inexistent einstufen. 4. Störung der Integrität der Hornhautoberfläche. Dadurch dass dur eine beim Schneiden des Lappens mit Lasik oder auch durch den, ist die Anzahl PRK intracorneale Nerven beschädigt werden, Horn der Patienten, die eine Sicca Symptomatikk der Hornhaut auftik nimmt meistens mei weisen, signifikant höher. Diese Problematik abe jahrelang elang bestehen. rasch ab, kann in vereinzelten Fällen aber Es wird sich zeigen, ob das smile Verfahren weniger Siccaprobleme macht. 5. Halos: Als Halos bezeichnet man n Streulichter um Lichtp Lichtpunkte im aben wohl an sich mehr Halos, die Dunkeln. Myope Patienten haben en können. nach dem Lasern noch zunehmen ille korrigiert werden. 6. Eine spätere Presbyopie muss mit Brille romale Ei 7. Haze: subepitheliale–stromale Eintrübungg der Hornhaut. Bei La Lab PRK mit heutigen Ge sik und smile ist dass Risiko bei null, bei Geräten ist es ebenfalls extrem klein. Astigmatism sind PRK PR und 8. Für zylindrische Korrrekturen bei Astigmatismus ktem Umfang möglich. Lasik in beschränktem fraktiven La Risiken der refraktiven Laserchirurgie uigkeit. Die Zielgenauigkeit heutiger Lase 1. Zielgenauigkeit. Laserverfahren ist extrem hoch. Wenn innerhalb der erlaubten Bandbreite gelasert Patien wird, dürften über 95% aller Patienten zwischen ±0.5 sph und % zwischen ±1.0 sph landen. 99% (sogenannter free cap): kommt ex2. Durchschneiden des Lasikdeckels (sogenann trem selten und heute im Zeitalter des Femtolasers Fem noch seltener vor. 3. Gestörte törte Wundheilu Wundheilung, Infekte, Einwachsen von Epithelzellen face, „Sand of Sahara“ S ins Interface, Phänomen durch unklare Einschlüsse sind alle heute sehr se selten geworden. der informierte arzt _ 09 _ 2013 Abb. 1: Der Flap wid d zur Seit Seite geklappt TAB. 3 Ab Abb. 2: Der Excimer-Laser führt d die individuelle e Korrektur aus Anwendungsbereiche bereiche Lasertypen Excimer PRK Lasik Smile X X Femtolaser tolaser X X C ten X 0. Schlussbemerkung ssbemerku Die Anzahl nzahl Augenärzte, die an sich selber ei eine refraktive Laserchirurgie haben durchführen lassen, ist sehr kklein. h Das Preisdumping ist unsinnig. Es handelt sich um eine lifetime Investition in einen en der kostba kostbarsten Sinne des Menschen: Daher sol hmen von Laseraktionen. sollte man Abstand nehmen do Die schrillst schrillste Reklame (mitt doofen Sprüchen, Zeichnungen und gen“ Fotos) entspricht ni „lustigen“ nicht zwingend dem seriösesten Anbieter. ndikation und u Bei richtiger Indikation sorgfältiger Voruntersuchung kann man einen Lasereingriff griff heute befürworten. Es muss nach meinem Dafürh ine Indikation vorliegen (pas de plaintes, pas de Dafürhalten aber eine traitemen traitements). ei B&H Optics in New York kann man jeden gekauften Artikel Bei m Schluss Schlu bewerten: Would you recommend this to a friend? zum w So: Yes I would recommend this to a friend, but watch where you y. buy. Dr. med med. Hans Gruber Talacker Augen Zentrum Zürich Talac Talacker 42, 8001 Zürich [email protected] Anmerkung des Autors: Der Autor selber führt keine refraktiven Laserverfahren durch und hat somit keinen Amortisationsdruck dieser extrem teuren Investitionen. Take-Home Message ◆ Laserverfahren innerhalb von Grenzen sind genau ◆ Die Rehabilitaion ist sehr rasch ◆ Spätfolgen sehr selten. Präoperative Untersuchung und Aufklärung wichtig ◆ Keine Pflichtleistung der KK 23
