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Pathologie der Mammatumoren
H.-P. Sinn, B. Helmchen
Bei der Interpretation radiologischer und sonographischer Befunde ist die fundierte Kenntnis der normalen und pathologischen Anatomie der Brustdrüse von
großer Bedeutung um Veränderungen, die im Rahmen
physiologischer Umstellungsvorgänge (z. B. in der Perimenopause und Postmenopause) auftreten, von prämalignen und malignen Befunden abzugrenzen.
Die Brustdrüsen sind ontogenetisch gesehen Hautanhangsgebilde und entwickeln sich embryologisch aus
modifizierten Schweißdrüsen. Verschiedene hormonelle Einflüsse bewirken morphologisch Ausreifungsund Rückbildungsvorgänge. Die physiologischen Umstellungen während Pubertät, Prä- und Postmenopause
spiegeln sich wider im histologischen und im radiologischen Bild und beruhen im Wesentlichen auf der Relation zwischen Epithel und Stroma sowie der Relation
zwischen fibrösem Stroma und Fettgewebe.
Im Folgenden wird für verschiedene Konstellationen
bzw. Befundmuster (Herdbefund etc.) die Pathologie
der häufigsten dazugehörenden Differentialdiagnosen
erörtert. Ausgeklammert werden entzündliche Veränderungen und postoperative Befunde.
6.1 Benigne Läsionen und gutartige
Tumoren
matöse Formen, die häufig auch kombiniert auftreten,
sich aber im Übrigen morphologisch nicht von dem
Spektrum normalen Brustdrüsengewebes unterscheiden lassen.
Mastopathie und Adenosen
Unscharf abgrenzbare knotige Gewebsverdichtungen
entsprechen histologisch häufig einer einfachen fibrösen oder fibrozystischen Mastopathie. Der Begriff
„Mastopathie“ beinhaltet Umbauvorgänge des Drüsenkörpers, die im Rahmen physiologischer, hormonellbedingter Umstellungen und Involution auftreten und
für sich genommen keinen Krankheitswert besitzen,
jedoch auch gehäuft in Zusammenhang mit duktalen oder lobulären Epithelhyperplasien und anderen
pathologischen Veränderungen auftreten können. Zu
dem Spektrum der Mastopathie gehören fibrozystische
Veränderungen mit mikroskopisch bis makroskopisch
sichtbaren Zysten, apokrinen Epithelmetaplasien und
vermehrter Fibrose. Einhergehend mit diesen Veränderungen finden sich vielfach auch sklerosierende und
mikrozystische Adenoseherde, seltener eine mikroglanduläre Adenose. Das morphologische Substrat der
Adenosen ist eine Hyperplasie von Lobuli mit einer
Vermehrung azinärer und/oder myoepithelialer Strukturen.
T Diffuse Veränderungen und unscharf
begrenzte Herdbefunde
Diffuse oder unscharf begrenzte sonographische Befunde entsprechen in der Regel gleichfalls diffusen bzw.
unscharf begrenzten, makropathologischen Veränderungen. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich dabei
um gutartige Läsionen oder um Abweichungen von der
Norm. Innerhalb solcher Veränderungen ist jedoch die
Abgrenzung prämaligner oder maligner Herdbefunde
unter Umständen erschwert.
Fibromatose
Bei der Fibromatose handelt es sich um eine seltene, lokal aggressive Erkrankung mit tumorähnlicher Proliferation von Fibroblasten und Myofibroblasten. Klinisch
und bildgebend imponiert die Fibromatose aufgrund
ihres lokal infiltrativen Wachstums häufig als invasiver
Tumor. Die Größe der Läsionen beträgt zwischen 0,5
und 10 cm.
T Scharf begrenzte Läsionen
Hypertrophie (Makromastie)
Zu den verschiedenen Erscheinungsformen der Makromastie gehören die juvenile Hypertrophie, die Graviditätsmakromastie und die gewöhnliche Makromastie,
die häufig mit Adipositas verbunden ist. Alle Formen
der Makromastien können auch unilateral auftreten
und sind dann differentialdiagnostisch gegenüber anderen hyperplastischen Prozessen und Neoplasien abzugrenzen. Pathogenetisch liegt in der Regel eine hormonell bedingte Hypertrophie des Drüsengewebes und
des hormonell sensitiven Stromas vor. Histologisch unterscheidet man die lipomatöse und die fibroadeno-
Bei diesen, klinisch meist benigne imponierenden
Herdbefunden handelt es sich häufig um gutartige Tumoren; die Kenntnis dieser Tumoren ist jedoch insbesondere in Abgrenzung gegenüber scharf begrenzten
Malignomen von Bedeutung.
Fibroadenom
Das Fibroadenom ist ein biphasischer benigner Tumor
aus Bindegewebe und Duktuli mit perikanalikulärem
und/oder intrakanalikulärem Wachstum. Das Fibroadenom leitet sich von Drüsenläppchen ab und kann daher
Christof Sohn, Jens-Uwe Blohmer, Mammasonographie (ISBN 3131028726), © Georg Thieme Verlag
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Pathologie der Mammatumoren
eine gelappte Struktur aufweisen. Vielfach finden sich
jedoch auch Variationen mit Regression und Verkalkungen, hyperplastischen Veränderungen, myxoiden
Stromaverquellungen oder Spaltbildungen und Zysten.
kann die Abgrenzung gegenüber einem gut differenzierten tubulären Mammakarzinom schwierig sein.
Tubuläres Adenom
Die komplexe sklerosierende Läsion zeigt ähnlich wie
die radiäre Narbe ein pseudoinfiltratives Wachstum. Sie
weist sämtliche Merkmale der radiären Narben auf, hat
aber neben ihrer größeren Ausdehnung auch eine unregelmäßigere Struktur, häufig mit nodulären Proliferationen an der Peripherie. Diese Läsionen sind meist größer als 10 mm.
Das tubuläre Adenom ist ein kleiner, morphologisch
dem Fibroadenom ähnlicher, gutartiger Tumor mit
homogener Binnenstruktur, der aus dichtliegenden
tubulären Strukturen aufgebaut ist. Im Gegensatz
zum Fibroadenom findet sich hier keine gelappte Struktur.
Komplexe sklerosierende Läsion
Sklerosierende Adenose
Adenomyoepitheliom
Hier handelt es sich um einen gutartigern, scharf begrenzten, biphasischen Tumor, bestehend aus einer soliden Proliferation myoepithelialer Zellen um schmale,
epithelial begrenzte Spalträume (mittlere Größe
2,5 cm).
Mammäres Hamartom
Unter einem mammären Hamartom versteht man eine
lokalisierte tumorartige Läsion aus ortstypischem
mammären Gewebe mit einem ungeordneten Gewebsaufbau. Das mammäre Hamartom ist kapselartig begrenzt und imponiert klinisch und sonographisch häufig als Fibroadenom. Die Größe beträgt 1–7 cm.
Phylloider Tumor
Phylloide Tumoren umfassen eine Gruppe von gut begrenzten, biphasischen Tumoren, welche ähnlich wie
Fibroadenome durch eine zweischichtige duktale epitheliale Komponente charakterisiert sind. Im Unterschied zum Fibroadenom weist der phylloide Tumor ein
zellreiches, die epitheliale Komponente verdrängendes
Stroma mit Ausbildung blattartiger Strukturen und zystischen Hohlräumen auf. Die Beurteilung der Dignität
phylloider Tumoren richtet sich wesentlich nach der
Zellularität und Mitoseaktivität.
Die sklerosierende Adenose ist durch eine herdförmige
Proliferation azinärer Strukturen mit Störung der Architektur, aber erhaltenen luminalen und peripheren myoepithelialen Zellen charakterisiert. Die lobulär orientierten Herde können untereinander konfluieren. Eine
Vermehrung kollagener Fasern führt zu zentralen Sklerosen und kann ein infiltratives Wachstum vortäuschen.
Fettgewebsnekrosen
Die exogen entstandenen, traumatisch ausgelösten Alterationen des Fettgewebes wandeln sich im Laufe von
Wochen und Monaten zu einem lipophagen Granulom
um und werden schließlich narbig demarkiert, wobei
durch die dadurch bedingte Schrumpfung das Bild eines
strahlenförmigen Tumors vorgetäuscht werden kann.
Mit den regressiven Veränderungen sind nicht selten
grobschollige Verkalkungen und die Ausbildung zentraler Pseudozysten assoziiert.
T Zystische Veränderungen und Papillome
Bei zystischen Raumforderungen handelt es sich nur selten um prämaligne oder maligne Tumoren. Allerdings
können insbesondere papilläre Veränderungen, die in
Zusammenhang mit Zysten auftreten, heterogen differenziert sein und bedürfen der genauen Analyse, um höherwertige Befunde auszuschließen (Abb. 6.1 a–c).
T Strahlenförmige Läsionen
Diese radiologisch und sonographisch häufig maligne
imponierenden Läsionen imitieren auch makropathologisch und gelegentlich histologisch einen malignen Tumor der Mamma und stellen gelegentlich auch für den
diagnostizierenden Pathologen eine Herausforderung
dar.
Radiäre Narbe
Die radiäre Narbe ist durch ihr charakteristisches radiäres Wachstumsmuster gekennzeichnet, bei dem duktolobuläre Strukturen strahlenförmig von einer zentralen Zone dichten fibroelastischen Gewebes ausgehen.
Die radiäre Narbe hat in der Regel einen Durchmesser
von maximal 10 mm. Makroskopisch und histologisch
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Fibrös-zystische Mastopathie und Makrozysten
Als Makrozysten werden Zysten mit einem Durchmesser von 1 cm und mehr bezeichnet. Diese treten in der
Regel in einer fibrös-zystischen Mastopathie auf und
können das Bild dieser Erkrankung dominieren. Im
Gegensatz zu den Duktektasien betrifft die fibröszystische Mastopathie das terminale Gangsystem. Begleitend finden sich charakteristische apokrine Epithelmetaplasien, häufig auch Typ-1-Verkalkungen (Kalziumoxalat-Kristalle).
Duktektasien und Retentionssyndrom
Duktekasien sind charakterisiert durch die Erweiterung
von Ausführungsgängen und treten gewöhnlich mit be-
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Prämaligne Läsionen
a
b
c
Abb. 6.1 a–c Zystische Herdbefunde.
a
intrazystisch-papilläres Karzinom
b+c fibrös-zystsiche Mastopathie mit multiplen Mikrozysten
(b) bzw. einer Makrozyste und Mikrozysten (c)
gleitender chronischer, periduktaler Entzündung auf.
Die häufig im retromammilären Drüsenkörper gelegenen Duktektasien sind in der Menopause mit einer
Involution der Ausführungsgänge assoziiert. Das auskleidende Epithel ist flach und kubisch, intraluminal
kann es zur Bildung von Sekretkalk kommen. Synonyme Begriffe sind Plasmazellmastitis, Komedomastitis
und Mastitis obliterans.
Gang. Große, komplex gestaltete Papillome mit zystischen Arealen werden gelegentlich als papilläre Zystadenome bezeichnet, wohingegen solide, nichtzystische Papillome verschiedentlich als duktale Adenome
klassifiziert wurden.
Papillome und intrazystische Papillome
Bei den duktalen und lobulären In-situ-Karzinomen
unterscheidet man verschiedene Risikokategorien je
nach histologischem Differenzierungsmuster. Wichtig
erscheint, dass in allen diesen Kategorien das Spektrum
von sehr kleinen, nur wenige Millimeter großen Herdbefunden, bis hin zu sehr ausgedehnten, partiell oder
auch das gesamte Brustdrüsengewebe einnehmenden
Läsionen reicht.
Papillome sind kleine gutartige Tumoren, die vom
luminalen Epithel mammärer Duktuli ausgehen. Sie
können sowohl zentral bzw. retromamillär (zentrales
Papillom), aber auch peripher in den terminalen duktolobulären Einheiten (peripheres Papillom) auftreten.
Unter intrazystischen Papillomen versteht man das Auftreten eines Papilloms in einem zystisch dilatierten
6.2 Prämaligne Läsionen
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Pathologie der Mammatumoren
T Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Das DCIS ist durch intraduktale Proliferationen epithelialer Tumorzellen charakterisiert und geht typischerweise von der terminalen duktolobulären Einheit aus.
Es umfasst ein morphologisch und klinisch großes
Spektrum von Erkrankungen mit unterschiedlichem Risiko für das spätere Auftreten eines invasiven Karzinoms und unterschiedlicher klinischer Präsentation.
Beim hochmalignen DCIS handelt es sich häufig um
tumorbildende Veränderungen, die einen tastbaren
Herdbefund verursachen. Dies ist bedingt durch eine
extensive lobuläre Kanzerisierung und eine begleitende
periduktale Stromareaktion. Meist liegt dem ein DCIS
vom Komedotyp zugrunde. Beim niedrigmalignen DCIS
unterscheidet man verschiedene histologische Formen,
meist kommt es hier nicht zur Ausbildung eines tastbaren Herdbefundes. Seltener als beim hochmalignen liegen bei diesen Formen des DCIS Mikroverkalkungen
vor.
T Lobuläres Carcinoma in situ
Das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS) bildet keine tastbare oder makroskopisch erkennbare Veränderung,
sondern wird typischerweise als Zufallsbefund bei der
Abklärung wegen okkultem Mikrokalk oder anderer
Befunde entdeckt. Das LCIS tritt in bis zu 85 % der Patientinnen multizentrisch und in 30–67 % bilateral auf.
Generell hat das LCIS ein geringeres Progressionsrisiko
als das DCIS und gilt allgemein eher als Risikoläsion für
die spätere Entwicklung eines invasiven duktalen oder
invasiven lobulären Mammakarzinoms.
In neuerer Zeit wurde zur besseren Abschätzung des
individuellen Risikos eine Unterteilung der Veränderungen entsprechend ihrem histologischen Bild in drei
Kategorien vorgeschlagen. Die lobuläre Neoplasie Grad
1 (LIN 1) beinhaltet Veränderungen, die atypische lobuläre Hyperplasien (ALH) einschließen, das Progressionsrisiko ist gering. Die lobuläre Neoplasie Grad 2 und
3 (LIN 2 bzw. 3) entspricht morphologisch dem lobulären Carcinoma in situ (LCIS) mit höherem Progressionsrisiko. Eine Sonderform ist das pleomorphe LCIS,
dabei handelt es sich um eine LIN Grad 3, welche Komedotyp-Nekrosen aufweisen kann und gehäuft mit
einem pleomorphen invasiven lobulären Karzinom
oder einem DCIS assoziiert ist.
T Morbus Paget der Mamille
Als M. Paget wird eine Neoplasie bezeichnet, bei der
große Adenokarzinomzellen die Epidermis der Mamille
infiltrieren. Damit assoziiert ist in der Regel ein hochmalignes DCIS intramamillärer Milchgänge und tieferer
Duktuli, nicht selten auch ein invasives Mammakarzinom. Der isolierte M. Paget der Mamille ohne assoziiertes DCIS oder invasives Karzinom ist selten.
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6.3 Maligne Tumoren
T Scharf begrenzte Tumoren
In Abgrenzung zu den häufigeren gutartigen, scharf begrenzten Läsionen gibt es einige charakteristische,
scharf begrenzte maligne Tumoren (Abb. 6.2 a–d), dazu
gehören insbesondere das muzinöse und das medulläre
Mammakarzinom.
Muzinöses Mammakarzinom
Das muzinöse Mammakarzinom ist ein scharf begrenzter, häufig lobulierter Tumor und charakterisiert durch
eine Proliferation von nestartig aggregierten Tumorzellen, die in große extrazelluläre Schleimseen eingebettet
sind. Der Begriff „Gallertkarzinom“ ist damit synonym.
Neben der reinen Form kommt häufig auch der Mischtyp des muzinösen Mammakarzinoms vor, dabei handelt es sich um Tumoren mit verschiedener, andersartiger Teildifferenzierung, z. B. eines invasiven duktalen
Mammakarzinoms. Auch eine intraduktale Tumorkomponente ist nicht ungewöhnlich. Abzugrenzen ist das
muzinöse Mammakarzinom gegenüber einer Muzinextravasation beim seltenen, mukozelenartigen, nichtinvasiven Tumor der Mamma.
Medulläres Mammakarzinom (MBC)
Das MBC ist ein solide, verdrängend wachsendes Mammakarzinom, aufgebaut aus pleomorphen epithelialen
Tumorzellen mit synzytialem Wachstumsmuster und
prominentem lymphozytären Stroma. Diese Tumoren
weisen typischerweise keine intraduktale Tumorkomponente auf und zeigen weitere Gemeinsamkeiten wie
Fehlen von Hormonrezeptoren, Assoziation mit BRCA1Keimbahnmutation und Auftreten im jüngeren Alter.
Wenn nicht alle histomorphologischen Kriterien erfüllt
sind, spricht man vom atypischen medullären Mammakarzinom.
Papilläres Mammakarzinom
Das seltene papilläre Mammakarzinom entsteht typischerweise auf dem Boden eines nichtinvasiven (intrazystischen oder intraduktalen) papillären Karzinoms
durch Infiltration in das umgebende Gewebe. Aufgrund
dessen handelt es sich häufig um scharf begrenzte Tumoren mit zystischer Komponente.
Metastasen
Zu den häufigsten Primärtumoren, die zu Metastasen in
der Mamma führen gehört das maligne Melanom, das
seröse Ovarialkarzinom und seltener andere Organtumoren (Magen, Lunge, Niere, Schilddrüse und Zervix).
Typisch für Metastasen in der Mamma ist das solide,
knotige Tumorwachstum mit einem solitären Herdbefund, bei multiplen Herden sollte differentialdiagnostisch immer an das Vorliegen von Metastasen gedacht
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Maligne Tumoren
a
b
c
d
Abb. 6.2 a–d Scharf begrenzte Herdbefunde.
a invasives duktales Mammakarzinom mit zentraler
Tumornekrose
b muzinöses Mammakarziom mit kolloidglänzender
Schnittfläche
c Metastasen eines serös-papillären Ovarialkarzioms mit
schrotschussartigen runden Tumorherden
d gutartiger phylloider Tumor mit zentralen regressiven
Veränderungen und kapselartiger Begrenzung
werden. Metastasen eines kontralateralen Mammakarzioms sind häufig beim inflammatorischen Karzinom
und Blockade des Lymphabflussweges mit Umkehr des
Lymphstroms auf die Gegenseite. Beim malignen Lymphom der Mamma handelt es sich jedoch häufiger um
eine Primärerkrankung im Sinne eines Organlymphoms
und seltener um eine Manifestation einer Systemerkrankung.
kleinzellige Tumorzellen und ein typischerweise dissoziiertes Tumorwachstum in einem fibrösen Stroma charakterisiert. Die Zuordnung zum Läppchensystem stützt
sich auf die häufige Assoziation des invasiven lobulären
Karzinoms mit dem zytologisch identischen LCIS. Von
der klassischen Form werden Varianten mit solider,
pleomorpher, alveolärer oder siegelringzelliger Differenzierung abgegrenzt, die im Gegensatz zur klassischen Variante auch sich schnell vergrößernd, scharf
begrenzt wachsen und frühzeitig metastasieren können. Die häufigste klassische Variante unterscheidet
sich vom invasiven duktalen Karzinom (IDC) durch eine langsamere Tumorproliferation und stadienbezogen
seltenere lymphogene Metastasierung.
T Unscharf begrenzte und diffus
infiltrierende Tumoren
Diese Tumoren, die sich klinisch als Tastbefund manifestieren, können im Prinzip allen histologischen Kategorien angehören (Abb. 6.3 a–d); gehäuft handelt es
sich jedoch um invasive lobuläre Mammakarzinome.
Invasives lobuläres Karzinom (ILC)
Das invasive lobuläre Mammakarzinom (ILC) ist die
häufigste besondere Differenzierungsform des invasiven Mammakarzinoms. Das ILC ist durch uniforme
Invasives duktales Mammakarzinom (IDC) mit
extensiver intraduktaler Komponente (EIC)
Das IDC mit EIC ist eine weniger häufige Manifestationsform des IDC und durch ein Überwiegen der intraduktalen Tumorkomponente charakterisiert, die die
Größe des invasiven Karzinoms weit übertreffen kann.
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Pathologie der Mammatumoren
a
b
c
d
Abb. 6.3 a–d Unscharf und strahlenförmig begrenzte
Herdbefunde.
a invasives tubuläres Mammakarzinom
b großes invasives duktales Mammakarzinom in lipomatösatrophem Drüsenkörper
c kleines invasives lobuläres Mammakarzinom mit regressiven Veränderungen bei Z.n. Chemotherapie
d invasives duktales Mammakarzinom mit diffuser Tumorinfiltration und Satellitenherden
Definitionsgemäß handelt es sich hier um ein IDC mit
intraduktaler Tumorkomponente in mehr als 25 % der
Tumorfläche und im angrenzenden Normalgewebe
bzw. um ein IDC, dessen Gesamtausdehnung einschließlich der intraduktalen Komponente mindestens
doppelt so groß ist wie der größte Durchmesser des invasiven Karzinoms. Bei Anwendung dieser Definition
liegt die Häufigkeit von IDC mit EIC bei ca. 15 % aller invasiven duktalen Mammakarzinome. Zu berücksichtigen ist, dass hier häufig auch multifokale invasive Tumorherde auftreten können.
nifikanten Entzündungsinfiltrat assoziiert ist und kein
entzündliches Geschehen darstellt. Vielfach ist der Prozess über den gesamten Brustdrüsenkörper ausgedehnt.
Inflammatorisches Mammakarzinom
Das inflammatorische Mammakarzinom ist eine Sonderform des invasiven Mammakarzinoms mit ungewöhnlicher klinischer Manifestation, welche auf einer
ausgedehnten Lymphangiosis carcinomatosa intramammär und in der Regel auch intrakutan beruht. Der
Begriff „inflammatorisches Mammakarzinom“ ist irreführend, da der Tumor in der Regel nicht mit einem sig-
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T Stahlenförmig begrenzte Tumoren
Sowohl invasive duktale Mammakarzinome wie auch
insbesondere das gut differenzierte tubuläre Karzinom
der Mamma können ein radiäres Wachstumsmuster
zeigen. Dabei handelt es sich typischerweise um langsam wachsende, hormonrezeptorpositive Tumoren. Die
radiären Ausläufer können eine intraduktale Tumorkomponente beinhalten.
Invasives duktales Mammakarzinom, NOS
Der Begriff „invasives duktales Mammakarzinom“ beinhaltet alle invasiven Tumoren der Mamma ohne besondere Tumordifferenzierung, daher wird im englischen Sprachgebrauch häufig auch die Abkürzung NOS
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Maligne Tumoren
(not otherwise specified) oder NST (no special type) angefügt. Das makromorphologische Wachstumsmuster
ist höchst variabel und reicht von knotigen bis hin zu
diffus infiltrierenden Erscheinungsformen. Bedingt
durch das typischerweise langsame Tumorwachstum
und das Vorherrschen von Tumorstroma kommt es im
charakteristischen Fall zur Ausbildung eines Szirrhus
mit strahlenförmiger Begrenzung des Tumors
Tubuläres Karzinom
Das tubuläre Mammakarzinom ist ein spezieller Typ
des invasiven Mammakarzinoms mit einer besonders
guten Prognose und histologisch charakterisiert durch
gut differenzierte tubuläre Strukturen mit offenen, unregelmäßig begrenzten Lumina. Die typische Wuchsform des tubulären Karzinoms ist strahlenförmig mit
zentraler Elastose. Eine intraduktale Tumorkomponente ist meist gering.
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