Onkologischer Arbeitskreis Mittelhessen e.V.

Onkologischer Arbeitskreis
Mittelhessen e.V.
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Bronchialkarzinom
Bronchialkarzinom (Lungenkrebs)
Das Bronchialkarzinom ist mit einer Inzidenz (Häufigkeit) von ca. 36000 Neuerkrankungen pro Jahr ein
sehr häufiger maligner (bösartiger) Tumor, beim Mann auch die häufigste zum Tode führende
Tumorerkrankung (bei der Frau dritthäufigster Tumor, Tendenz steigend). Es werden grundsätzlich
zwei Tumorzellarten unterschieden, die größte Untergruppe stellt mit 75-80% der Patienten das nichtkleinzellige Bronchialkarzinom (NSCLC) dar, bei ca. 20-25% der Patienten wird ein prognostisch
ungünstigeres kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) diagnostiziert.
Abb.1: Großes
Bronchialkarzinom im
Thorax-CT
Abb.2: Operationspräparat mit
demselben Bronchialkarzinom
(rechter Lungenoberlappen)
Nach Diagnosestellung eines Bronchialkarzinoms (meist mit Röntgen-Aufnahme der Lunge) durch
den behandelnden Arzt (Hausarzt, Internist, Lungenfacharzt) wird das “Staging“ durchgeführt und die
lokale Tumorausdehnung sowie der Ausschluß/Nachweis einer Fernmetastasierung (Tumorstreuung)
bestimmt.
Folgende Untersuchungen werden hierzu und zur Therapieplanung (Operation ja/nein?) eingesetzt:
- Thorax-CT (= Computertomographie, siehe Abb. 1),
- Kopf-CT,
- Oberbauch-Sonografie (Ultraschall Untersuchung) oder
- Oberbauch–CT;
- Skelettszintigraphie (spezielle Knochenstoffwechsel- Untersuchung)
- Untersuchung der Herz- und Lungenfunktion in Ruhe (ggf. auch mit Belastung).
- Bronchoskopie (Bronchienspiegelung)
Der Onkologische Arbeitskreis Mittelhessen ist eingetragener Verein mit Sitz in Giessen. Er verfolgt ausschliesslich und unmittelbar
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Bankverbindung: Volksbank Mittelhessen - BLZ: 513 900 00 - Konto-Nr: 662 87 02
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Abb. 3: Bronchialkarzinom im rechten Lungenoberlappen,
Befund bei der Bronchoskopie
Als operative Untersuchungsverfahren können darüberhinaus noch folgende Maßnahmen erforderlich
sein:
-
Mediastinoskopie (Mittelfellspiegelung)
-
Thorakoskopie, (Brustkorbspiegelung)
-
Gewebeentnahme
von
auffälligen
Hals-Lymphknoten
(Tochtergeschwülste
?)
Anhand der Untersuchungsbefunde wird die bestmögliche individuelle Therapie des Patienten
festgelegt.
Entscheidend bei den o.g. Untersuchungen ist hierbei, ob der Tumor
1. lokal auf die Lunge begrenzt ist oder
2. lokal fortgeschritten in die Nachbarorganstrukturen eingewachsen ist oder mediastinale
Lymphknoten (Lymphknoten des Mittelfellraumes) gestreut hat oder
3. bereits jenseits der Lunge gestreut ist (metastasiert ist)
Dabei entscheidet sich der kurative Therapieeinsatz (mit dem Ziel einer definitiven Heilung)
oder alternativ dazu die palliative Therapie (Abmilderung der Tumorsymptome und Besserung
der Lebensqualität).
Allerdings liegt bei Diagnosestellung des Bronchialkarzinoms in ca. 30% der Fälle ein lokal
fortgeschrittener Tumor vor (mit mediastinalen Lymphknotenmetastasen oder
Tumorinfiltration in benachbarte Gefäß- oder Organstrukturen wie z.B. Brustwand,
Herzbeutel, Zwerchfell, obere Hohlvene oder Aorta; Tumor-Stadium III in der Klassifikation
nach UICC) und bei weiteren 40% ein bereits fern-metastasierter Tumor (Metastasen /
Tochterabsiedlungen in anderen Organen oder Lymphknoten außerhalb des Thorax
Brustkorb); Stadium IV in der Klassifikation nach UICC. Beim Stadium IV ist eine Heilung
selten möglich.
Therapiekonzept – Operationsplanung:
Ein lokal begrenztes oder im Frühstadium nachgewiesenes Bronchialkarzinom wird am
besten durch eine thoraxchirurgische Operation behandelt. Dabei wird der tumorerkrankte
Lungenabschnitt (meist ein Lungenlappen, ggf. zwei Lappen oder ein Lungenflügel) und
darüber hinaus noch die gesamten Lymphknoten im Bereich der erkrankten Thoraxseite
entfernt.
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Im Falle eines lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms ist neben der Operation zusätzlich
eine Chemotherapie und Strahlentherapie erforderlich.
In einer gemeinsamen ärztlichen Konferenz unter Beteiligung eines Thoraxchirurgen,
Pneumologen (Lungenfacharzt), internistischen Onkologen (Tumorspezialist) und
Strahlentherapeuten wird das Therapiekonzept für jeden Patienten individuell besprochen und
festgesetzt.
Abb. 4: Verkleinerung eines Bronchialkarzinoms durch präoperative (neoadjuvante)
Chemotherapie (Thorax-CT im Verlauf, links vor der Chemotherapie, rechts nach der
Chemotherapie)
Vor der Operation werden die Patienten intensiv krankengymnastisch (insbes. in der
Atemtherapie) geschult, damit das Risiko der Operation möglichst gering gehalten werden
kann. Ein rechtzeitiges Beenden des Rauchens sollte vor der Operation angestrebt werden.
Lobektomien (Entfernung eines Lungenlappen, s. Abb. 2) und Pneumektomien (Entfernung
eines Lungenflügels) sind die klassischen, dem malignen Tumor gerecht werdenden
Resektionsverfahren. Dehnt sich der Tumor oder die entzündliche Infiltration
(Begleitreaktion) bis zur Pleura (Rippenfellhaut) aus, muß die Lunge über diesen Bereichen
extrapleural ausgelöst werden.
Keil- und Segmentresektionen sind in der Regel zur Entfernung von Tochtergeschwülsten
(Metastasen) indiziert.
Erweiterte Resektionsverfahren, wie z. B. die intraperikardiale Gefäßversorgung,
Vorhofteilresektion,
Resektion
der
Brustwand,
des
Zwerchfells
oder
von
Oesophaguswandteilen können notwendig sein, um eine komplette Entfernung des Tumors zu
erzielen. Grundsätzlich muss immer mit ausreichendem Abstand zum Tumor, in
Korrespondenz zur Tumorausbreitung oder dem Lymphknotenbefall, gegebenenfalls in
Abhängigkeit von der Schnellschnittuntersuchung (Resektionslinie am Bronchus, Pleura,
Gefäß), operiert werden.
Plastische Eingriffe an der Trachea, Bronchien und Gefäßen ermöglichen bei entsprechenden
Tumorstadien ein gewebesparendes und funktionserhaltendes Operieren. Diese gilt nicht nur
für die sogenannten Manschettenresektionen, sondern für alle Eingriffe einschließlich der
Bifurkationsresektion (Aufteilung der Hauptluftröhre in den rechten+ linken Hauptbronchus)
und End-zu-End-Anastomose des gegenseitigen Hauptbronchus mit der Trachea
(Hauptluftröhre).
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Bei den Pancoast-Tumoren in der Thoraxapertur (Ausbrecherkrebs in der oberen
Thoraxöffnung) ist eine Vorbestrahlung mit 50-60 Gray und ggf. eine Chemotherapie
erforderlich. Die Resektion (gegebenenfalls mit Rippenresektion kombiniert) muß spätestens
12-14 Tage nach Beendigung der Bestrahlung erfolgen.
Die Überlebenschance nach kurativer Resektion eines Bronchialkarzinoms ist vom Tumorstadium abhängig und korreliert vor allem mit der Ausdehnung des Lymphknotenbefalles.
Im Frühstadium I (nach UICC) werden 5-Jahres-Überlebensraten bis zu 80- 90% erreicht.
Die durchschnittlichen 5-Jahres-Überlebensraten nach Resektion für die Tumorstadien II
und IIIA (nach UICC) liegen bei 40 % bzw. 20-25%. Auch bei lokal fortgeschrittenen Tumoren
können günstige Ergebnisse erzielt werden. Bei Brustwand- und Zwerchfallbefall oder
Tumorausdehnung bis zur Bifurkation werden Überlebensraten von 23-42% mitgeteilt.
Voraussetzung für eine optimale Behandlung und eine möglichst günstige Prognose ist, daß die
Indikation (Entscheidung) zur Operation frühzeitig gestellt und der Eingriff organsparend und
individuell angepaßt ausgeführt wird.
Bei R1- und R2- Resektion (mikroskopisch / makroskopisch nicht radikale Tumorentfernung) erfolgt
eine lokale Strahlentherapie, wenn eine Nachresektion nicht möglich oder indiziert ist.
Bei operierten N2-Tumoren (Befall der mediastinalen Lymphknoten) schließt sich eine Strahlenbzw. Chemotherapie an.
Die postoperative Rehabilitation
Nach einer Lungenoperation ist die unmittelbare krankengymnastische Betreuung zur Kompensation
des Lungenfunktions-Verlustes sehr wichtig. Die postoperativen Schmerzen lassen sich durch eine
Rückenmarksnarkose und die Gabe von Schmerzmitteln sehr gut beseitigen.
Eine eventuelle Nachbehandlung wird mit den beteiligten Ärzten besprochen.
Der Sozialdienst organisiert den weiteren Rehabilitationsverlauf mit Anschlussheilbehandlung usw.
Nach einer Thorakotomie ist normalerweise eine leichte körperliche Arbeit ab der 4.-6. und eine
schwere körperliche Arbeit ab der 12. postoperativen Woche vertretbar.
Eine Keilresektion, Segmentresektion oder Lobektomie führt bei präoperativ normaler
Lungenfunktion kaum zu einer merkbaren Beeinträchtigung der Atmung. Die Patienten können
meistens wieder ihre berufliche Tätigkeit nach Abklingen der Thorakotomiebeschwerden ausüben.
Nach einer Pneumektomie oder bei einer ausgeprägten postoperativen Reduktion der Lungenfunktion
muß im Einzelfall zur Arbeitsunfähigkeit Stellung genommen werden. Die endgültige Konsolidierung
(Ausheilung) der Pneumektomiehöhle mit kompensatorischer Vergrößerung des gegenseiten
Lungenflügels ist erst nach 12-18 Monaten vollzogen. In dieser Zeit geschieht auch die
kreislaufmäßige Umstellung auf die neue kardiopulmonale (Herz-Kreislauf-) Situation. In den ersten 6
Monaten ist der Patient nur gering belastbar. Nach dieser Zeit kann körperlich wenig belastende Arbeit
verrichtet werden. Eine körperlich schwere Arbeit ist nach der Pneumektomie meistens nicht mehr
zumutbar.
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Mediastinaltumore
Mediastinaltumore (Tumore des Mittelfellraumes)
Die thoraxchirurgische Operation hat heutzutage einen festen Stellenwert im Therapiekonzept
mediastinaler Tumorerkrankungen. In Abhängigkeit von der Symptomatik der Patienten, Lokalisation
des Tumors im vorderen, mittleren oder hinteren Mediastinum (Mittelfellraum), und Tumorgröße
können im Einzelfall zunächst diagnostische Operationen wie die Mittelfellspiegelung (siehe
Mediastinoskopie), parasternale Mediastinoskopie oder videoassistierte Brustkorbspiegelung
(Thorakoskopie) zur Histologiesicherung (Entnahme einer Gewebeprobe/pathologische
Untersuchung) und Therapieplanung indiziert (angezeigt) sein.
Andernfalls wird bei einem primär operablen Befund (durch Operation entfernbarem Tumor) und /
oder benigner Dignität (gutartiger Tumorerkrankung) die radikale Tumorexstirpation (Entfernung des
Tumors im Gesunden) durchgeführt.
Häufige Indikationen (Entscheidungen) zur Operation - unter Respekt der Lokalisation – sind im:
- vorderen Mediastinum:
Teratom, Dermoidzyste (Keimzellgeschwülste, Abb.2), Thymom
(Thymustumor, Abb.1), retrosternale Strumen (hinter dem Brustbein
gelegene Schilddrüsenanteile)
- mittleren Mediastinum:
bronchogene oder Perikard-Zysten
- hinteren Mediastinum:
Neurinome (Nervengeschwülste, Abb. 3)
Abb. 1: Operationsfoto eines Thymoms im vorderen Mediastinum
Selten werden auch Karzinome und Sarkome (Krebsgeschwülste) operiert. Bei der "Myasthenia gravis"
(Muskelermüdungserkrankung) ist die Entfernung des Thymus ein fester Bestandteil des
Therapiekonzeptes.
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Abb. 2, 3: Magnetresonanz-Tomographie-Bilder (MRT):
links: Dermoidzyste im vorderen Mediastinum, rechts : Neurinom im hinteren Mediastinum
Die Mediastinaltumore werden über einen Sternotomie-Zugang (Längsspaltung des Brustbeines) oder
via lateraler Thorakotomie (seitliche Brustkorberöffnung, im Rippenzwischenraum), in Einzelfällen
auch über eine videoassistierte Thorakoskopie operiert und entfernt. Bei Infiltration (Einwachsen) der
Tumore in die Nachbarorgane oder –gewebe können diese Strukturen (z.B. Lunge, Perikard, Pleura,
Gefäße) anteilig mit entfernt werden, um eine Resektion (Entfernung) des Tumors im Gesunden zu
erreichen. Defekte können hierbei durch Kunststoff-material (z.B. Goretex) ersetzt und damit die
Organstruktur wiederhergestellt werden (z.B. Kunststoff-Implantation und Wiederherstellung großer
Gefäße).
Im Einzelfall kann es bei malignen oder zweifelhaften Tumoren erforderlich sein, ergänzend zur
Operation, noch eine Chemotherapie und / oder Strahlentherapie in das Therapiekonzept einzu-binden.
Ziel ist es dabei, für den individuellen Patienten eine möglichst definitive und langzeitige Heilung zu
erreichen.
Verfasserin:
Dr. Maria Vollerthun
Oberärztin der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax, Transplantations- und
Kinderchirurgiem Gießen
Rudolf-Buchheim-Str. 7
35385 Giessen
Telefon: 0641 99 44710
Telefax: 0641 99 44709
eMail: [email protected]
eSite: Chirurgie Univ. Gießen
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