Bronchialkarzinom

Bronchialkarzinom
VON DER DIAGNOSE ZUR
STADIENORIENTIERTEN THERAPIE
Katharina Prebeg
15.01.2015
Definition
 Lungenkarzinome sind primär in der Lunge
entstandene Malignome
 Unterscheidung zwischen kleinzelligem (SCLC) und
nichtkleinzelligem Karzinom (NSCLC)
 Die Lunge ist auch Prädilektionsstelle für
Metastasen zahlreicher Malignome
Katharina Prebeg
15.01.2015
Epidemiologie
 Zweithäufigstes Malignom beim Mann;
häufigste tumorbedingte Todesursache
 Dritthäufigstes Malignom der Frau,
zweithäufigste Todesursache
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
Risikofaktoren
Katharina Prebeg
15.01.2015
Vorbeugung
 Primärprävention: beziehen sich auf die bisher
bekannten Auslöser (Rauchen, berufliche
Exposition, d.h. Arbeitsschutz....)
 Sekundärprävention: keine flächendeckende
Früherkennung;
nur für eine kleine Risikogruppe erscheint ein CTScreening indiziert
Katharina Prebeg
15.01.2015
Symptomatik
 Unspezifische Beschwerden (Husten, Nachtschweiß,







Gewichtsabnahme)
Zufallsbefund
Symptomatik als Folge der Metastasen
Heiserkeit (Recurrensparese)
Brustschmerzen
Dyspnoe
Bluthusten
etc
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
Diagnostische Schritte
 Ziel ist die Histologische Diagnosesicherung und
Stadieneinteilung
 1. Bestätigen der Verdachtsdiagnose mittels
Gewebeentnahme (histologische Klassifikation)
 2. Ausbreitungsdiagnostik
 2.1. lokale Lymphknotenstation
 2.2. hämatogene Fernmetastasierung
Katharina Prebeg
15.01.2015
Stadieneinteilung
 T1-4 Größe der Primärtumors
 N0-3 Ausdehnung der lokalen Lymphknotenstation
1 ipsilateraler Hilus
2 ipsilaterales Mediastinum (bis zur Medianlinie)
3 kontralaterales Mediastinum (die Medianlinie
überschreitend
 M Fernmetastasen 1a pulmonal
1b extrathorakal
Katharina Prebeg
15.01.2015
Diagnostische Schritte
 Thorakale Bildgebung mittels CT-Thorax/
Oberbauch:
Lage und Größe des suspekten Herdes?
Infiltration in benachbarte Gewebe/ Organe?
weitere pulmonalen Herde?
lokale Lymphadenopathie?
Pleura- oder Perikarderguss?
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
Gewebegewinnung
 Bronchoskopie: Beurteilung des endobronchialen Status
(exophytischer Tumor?, Infiltration mehrere
Lungenabschnitte bis zur Trachea?)
 CT- oder sonographisch gesteuerte transthorakale
Stanzbiopsie
Probentnahme direkt unter Sicht, transbronchial
• endosonographisches Lymphknotenstaging mit
Gewebegewinnung (TBNA)
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
Histologische und Immunhistologische
Diagnosesicherung
 Primäres Bronchialkarzinom?
 Einteilung in NSCLC und SCLC
 Weitere Unterscheidung der NSCLC in PleCa und
Adeno-CA, NOS
 Weitere mögliche Entitäten: neuroendokrin
differenziertes Karzinom, Karzinoid
Katharina Prebeg
15.01.2015
Mediastinales Lymphknotenstaging
 CT-Thorax
 Endosonographie mit TBNA der LKS
 Bei unsicheren Befunden bzw Diskrepanz zur
Bildgebung insbesondere PET steht noch die
Mediastinoskopie zur Verfügung, insbesondere auch
bei Vd Lymphom
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
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Ausbreitungsdiagnostik
 Häufigste Organmanifestationen: Leber, Nebennieren,




Gehirn, Knochen
CT/ Sonographien des Abdomens
MRT/ CT des Neurokraniums
Knochenszintigraphie
PET-CT: markierte Glucoselösung, welche sich in
stoffwechselaktivem Gewebe anreichend, Maßeinheit ist
SuV, malignomtypische Mehranreicherung (CAVE nicht
regelhaft für die cerebrale Beurteilung verwendbar)
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
Stadieneinteilung
 T1-4 Größe der Primärtumors
 N0-3 Ausdehnung der lokalen Lymphknotenstation
1 ipsilateraler Hilus
2 ipsilaterales Mediastinum (bis zur Medianlinie)
3 kontralaterales Mediastinum (die Medianlinie
überschreitend
 M Fernmetastasen 1a pulmonal
1b extrathorakal
Katharina Prebeg
15.01.2015
Stadien nach UICC
 Ia
 Ib
 IIA
 IIB
 IIIa
 IIIb
 IV
T1a/1b N0Mo
T2a N0M0
T1-2a N1M0; T2bN0M0
T2bN1M0; T3N0M0
T1-2N2M0; T3N1-2M0; T4N0-1M0
T1-3N3M0; T4N2M0
jedes T und N; M1a/b
 Stadium IIIa wird nach Anzahl der LK noch unterteilt in
4 Untergruppen
Katharina Prebeg
15.01.2015
Therapieentscheidung
 Interdisziplinäres Tumorboard
 Entsprechend den aktuellen S3-Leitlinien
 Einzelfallentscheidung je nach Klinik, Komorbidität,
Alter, bisheriger Therapieverlauf
 Immer auch unter Berücksichtigung des
Patientenwunsches
Katharina Prebeg
15.01.2015
Interdisziplinäres Tumorboard
Katharina Prebeg
15.01.2015
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe
zur Therapie onkologischer Erkrankungen des Thorax
Prätherapeutische Konferenz
Diagnose NSCLC im rechten Oberlappen ED 09/14
Stadium UICC cT4 cN3 M1b (pulmo, adren, lymph)
Performance ECOG: 1 Karnofsky: 70-80 GFR 200 ml/min
Lungenfunktion: VC 2,67 l (52,6 Soll%). TLC 6,3l (84,5 Soll%).
FEV1 1,43 l (36,5 Soll%). FEV1/VC 80,4 % der Norm. DLCOc/VA 41,7Soll%.
MRT/CT-Schädel: Kein Nachweis einer zerebralen Filialisierung.
CT-Thorax : V.a. Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen suprahilär mit
ausgedehnten ipsi- sowie kontralateralen Lungenmetastasen. V.a. Lymphknotenmetastasen
axillär, mediastinal und rechts hilär. V.a. Nebennierenmetastasen beidseits.
Bronchoskopie exopytischer Tumor re OL, mittels Kryosonde Rekanalistaion in S1/ 3 erreicht
Co-Morbidität kardiale Dekompensation bei dilatativer Kardiomyopathie, am ehesten
äthyltoxischer Genese, geplant biventrikulärer PM und ICD
Thrombus der RV-Spitze
Empfehlung der TuKo: Aufgrund der schweren kardialen Komorbidität ist der
Einsatz der möglichen Chemotherapie kritisch zu bewerten.
Als wenig kardiotoxisch kann dann über den Einsatz von Gemcitabin
oder bei entsprechendem Mutationsstatus ein Tyrosinkinaseinhibitor diskutiert werden.
Katharina Prebeg
15.01.2015
Definitionsklärungen
 Kurativ: Heilend
 Palliativ: Kontrolle der Erkrankung, Symptomen
 Multimodal: Kombination mehrerer Therapieoptionen
 Als neoadjuvante Therapie bezeichnet man eine
Therapie, die vor der geplanten operativen Sanierung
einer Tumorerkrankung verabreicht
 Als adjuvante Therapie bezeichnet man eine Therapie,
die nach der operativen Sanierung einer
Tumorerkrankung durchgeführt wird.
Katharina Prebeg
15.01.2015
Kurative Therapie
 Stadium I und II primäre operative Resektion
 Stadium IIIa1 Option der primären Resektion
 Stadium IIIa2 und b (T4N2): evt.
Induktionstherapie, Klären der technischen und
funktionellen Operabilität; adjuvante Therpie
 Stadium IIIa3,4 und b: definitive
Radiochemotherapie bei Inoperabilität
Katharina Prebeg
15.01.2015
Optionen im Stadium IV
 Palliativ heißt nur keine Heilung, ABER
 Möglichkeit der Symptomkontrolle
 Verlängerung der Überlebenszeit (bis zu 18
Monaten!)
 Erreichen einer Remission
 Verlängern des progressionsfreien Intervalls mit
Erhaltungstherapien
Katharina Prebeg
15.01.2015
Einzelfallentscheidungen
 Solitäre Metastase: Option der Resektion, und
kurativer Therapieansatz des Primarius
entsprechend dem UICC-Stadium (oft bei Hirn- oder
NN-Filiae, solitärer Lungenmetastase)
 Bei guter Therapiekontrolle des Primarius: auch
Resektion mit entsprechender adjuvanter Therapie
möglich
 Konsolidierende Radiatio und PCI bei SCLC
verbessert das progessionsfreie Intervall
Katharina Prebeg
15.01.2015
Molekularpathologie
 Zelleigenen Bestandteile (Rezeptoren,
nachgeordnete Einzelmoleküle zellulärer
Signalkaskaden), welche die Proliferation der Zelle
steuern
 Rezeptoren der Zelloberfläche, intrazelluläre
Signalmoleküle werden in verschiedenen
Tumorarten hochreguliert und/oder in mutierter
Form vorgefunden, so dass die Tumorzellen
unkontrolliert wachsen und sich vermehren
 Mutation beim Lungenkarzinom leider selten
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
Katharina Prebeg
15.01.2015
Molekular zielgerichtete Therapie
 VGEF: Signalmolekül, welches in der Vaskulogenese
als auch in der Angiogenese seine Wirkung entfaltet,
stimuliert also hauptsächlich vaskuläres Endothel
Bevacizumab als Antikörper blockt diesen Vorgang
 EGF-Rezeptor ist ein Molekül der Zellmembran: TKI
(Erlotinib, Gefitinib)
 ALK-Mutation (Crizotinib)
 HER-2- Mutation (Tastuzumab)
Katharina Prebeg
15.01.2015
Molekulapathologie
 Zusätzliche Molekulardiagnostik bei NSCLC im
Stadium IV und inoperablem Stadium IIIb/a
 Einsatz der Target-Therapie als Firstline (Erlotinib,
Bevacizumab), Secondline und/oder
Erhaltungstherapie
 Klären der Teilnahme an Studien:
LungCancerGroup Cologne
Katharina Prebeg
15.01.2015
Vielen Dank
Katharina Prebeg
15.01.2015