Medikamentöse Schmerztherapie
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#$$$$$$$$ % & ' #$$$$$$$$ '( ' ) #$$$$$$$$ #$$$$$$$$ )#' #$$$$$$$$ *+ ) #$$$$$$$$ ,- . " Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 2 Schmerzzentrum „Kappelchen“ DGSSe.V. DGS e.V. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla DSL Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 3 THOMAS H.CEGLA Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 4 Welche Medikamente in welcher Dosierung verordnen Sie für einen Patienten mit akutem Rückenschmerz ? Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 5 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 6 Chronischer Schmerz Daten und Fakten Deutschland – 6 Millionen Menschen schwer therapierbares Schmerzsyndrom - 500.000 bis 600.000 Patienten • Rückenschmerzen - die häufigste Form chronischer Schmerzen • Kopfschmerzen an zweiter Stelle – Erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität – gravierende psychosozialen Folgen – volkswirtschaftlichen Belastungen » Kosten für Behandlung, Rehabilitation, Arbeitsausfälle und frühzeitige Berentung » Rückenschmerzen > 15,3 Milliarden EURO pro Jahr » Kopfschmerzen etwa 2,5 Milliarden EURO pro Jahr. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 7 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 8 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 9 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 10 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 11 Demographische Entwicklung: – die Häufigkeit chronischer Erkrankungen wird zunehmen 8.000.000 Schmerzpatienten 3.000.000 über 65 Jahre 25% aller älteren Menschen ca.800.000 Patienten mit problematischen Schmerzen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 12 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 13 Schmerztherapeutische Versorgung 26% 23% nicht ausgefüllt Kopfschmerz Gesichtsschmerz Durchblutungsstörungen 4% 13% 6% 9% 7% 2% 10% Diagnosen aus 6 Schmerzambulanzen Tumorschmerzanteil: 20,6% Klinikarzt 2005; 34(10):299-305 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla neurogener Schmerz Wirbelsäule muskuloskelettal viszeraler Schmerz sonstige Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 14 Wann, wie , warum......... .....wird ein akuter Schmerz chronisch? .....kann eine medikamentöse Therapie dieses verhindern? Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 15 Ein guter Arzt versteht es, seine Patienten so lange zu beruhigen bis die Natur sie wieder gesund gemacht hat. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 16 SCHMERZweiterleitung Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 17 Chronifizierung • Glutamat depolarisiert den AMPA-Rezeptor stark • Der NMDA-Rezeptor wird geöffnet-Ca++strömt ein • Ca++abhängige Enzyme aktivieren Zellproteine • Bahnung der Erregungsweiterleitung • Langzeitpotentierung Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 18 Die körpereigene Schmerzabwehr Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 19 Opiatwirkung Präsynaptische Hemmung der Glutamatfreisetzung Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 20 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 21 Zentral gesteuertes System zur Schmerzempfindungskontrolle • Synapsen der Interneurone enthalten Substanzen die als Liganden der Opiodrezeptoren wirken: – – – – • Endorphine Enkephaline Dynorphine Unterbrechung der Schmerzweiterleitung durch Hemmung der präsynaptischen Calciumkanäle Die Endorphin-haltigen Interneurone werden ihrerseits von Neuronen kontrolliert, deren Zellkörper im Gehirn liegen. Ihre Axone verlaufen das Rückenmark hinab und enden in serotonergen Synapsen, mit denen sie die endorphinhaltigen Zellen aktivieren können. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Stephan Frings, Uni Heidelberg, Abt. Molekulare Physiologie Mai 2003 [email protected] 22 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 23 Die körpereigene Schmerzabwehr • Starke oder langanhaltende Schmerzreize • Individuell geschwächte körpereigene Schmerzabwehr Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 24 Schmerzhemmung • • • • • • Die Ad- und C-Faser der Nozizeptoren enden im Hinterhorn des Rückenmarks. Die Synapsen der Nozizeptoren nutzen Glutamat und Neuropeptide als Transmitter. Das körpereigene Schmerzunterdrückungssystem kann die Weiterleitung des Schmerzsignals blockieren Morphin aktiviert dieses System durch Bindung an die Opioidrezeptoren der Nozizeptoren. Die Schmerzfasern des Rückenmarks erreichen durch den Vorderseitenstrang den Thalamus. Projektionen in das limbische System sind die Basis für die Verflechtung von Emotionen und Schmerz. Stephan Frings, Uni Heidelberg, Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Abt. Molekulare Physiologie Mai 2003 Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie [email protected] 25 Chronifizierungsfaktoren Ärztliche Beratung „Diese Wirbelsäule ist ein Trümmerfeld.“ „Irgendwann werden Sie im Rollstuhl landen.“ „Das ist der Rücken eines 90-jährigen.“ Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 26 Chronifizierungsfaktoren Psychische • Depression • Chronische Alltagsbelastung • Inadäquate Strategien • (Vermeiden körperlicher Aktivität, zwanghaftes Durchhalten) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Hasenbring, Hildebrandt, 2002 27 Chronifizierungsfaktoren Soziale • Unzufriedenheit mit der Arbeit • Niedrige soziale Schicht • Medizinisches System (Krankschreibung, Renten) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Hasenbring, Hildebrandt, 2002 28 Chronifizierungsfaktoren Partnerschaft • Mitleidvolle Umsorgung • Schmerzbedingte Zuwendung Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie stern, Nr. 16, 2004 29 Biopsychosoziales Schmerzmodell Soziale Bedingungen Seelischer Kontext Körperlichkeit Schmerz Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 30 Wann, wie , warum......... .....wird ein akuter Schmerz chronisch? Immunsystem Körper Psyche SCHMERZ Akutschmerztherapie Partnerschaft Sozial Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 31 If it were not the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art Sir William Osler (1849-1919) Jeder Jeck is anders (Kölsches Brauchtum) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 32 Was muß die Therapie berücksichtigen? Umwelt Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 33 Mutationen am µ-Opiatrezeptor Polymorphismen im µOpiatrezeptor können die Wirkung von Opioidanalgetika verändern! Die Allelhäufigkeit beträgt ca. 12%. Analgesie kann mit höheren Dosen ohne NW-Steigerung erreicht werden Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Der Schmerz Heft5 Oktober 2005 Sind µ-Opioidrezeptorpolymorphismen wichtig für die Opioidtherapie? J.Lötsch - Frankfurt Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 34 Cytochrom P450 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 35 Relevante genetische Varianten • Codein • – Poor Metaboliser – PM = Poor Metaboliser • Mangelnde Analgesie • Keine enzymatische Aktivität • NW • Tramadol – Interaktion mit monoaminergen Transmittern – Hemmt die Wiederaufnahme von 5-HAT – Und Noradrenalin – Poor Metaboliser • Mangelnde Analgesie • CYP2D6 Trizyclische Antidepressiva • Wird das Enzym zur Metabolisierung benötigt, fehlt die Wirkung bei Mangel • Wird es zum Abbau der aktiven Substanz benötigt, verlängert sich die Wirkung - es kann zur Überdosierung kommen – EM = Extensive Metaboliser • Besonders schnelle Metabolisierung – Poor Metaboliser • NW – Extensive Metaboliser • Keine Antidepressive Wirkung • Nichtsteroidale Antiphlogistika – PM Der Schmerz Heft5 Oktober 2005 – Stammer, Bonn Pharmakogenetik: Bestimmt das Gen die Wirksamkeit des Analgetikums? – EM Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 36 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Schmerz und Geschlecht 37 – wem tut´s mehr weh Christiane Zimmer Marburg Geschlecht und Schmerz Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr weh Christiane Zimmer Marburg Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 38 Schmerz bei Frauen • • • • • • 1,5-facherhöhte Schmerzprävalenz Erhöhte Schmerzsensivität Sexualhormone verändern die periphere und zentrale Scherzverarbeitung Kappa-Opioide und andere Analgetika wie Ibuprofen wirken unterschiedlich Mehr Schmerz bei mehr Bewältigungsstrategie Traditionelle Geschlechtsrollenstereotype Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Schmerz und Geschlecht – wem tut´s mehr weh 39 Christiane Zimmer Marburg Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 40 Moderne Schmerztherapie: Ein individuelles Puzzle Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla • Anamnese • Untersuchung • Akupunktur • TENS • Medikamente • Spritzen und Infusionen • Entspannung • Physiotherapie • Psychologische Betreuung • Spritzen in Rückenmarksnähe • Katheter • Pumpen • Elektrostimulation Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 41 Stärkung der Schmerzabwehr • Training körperlicher Aktivität – Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer • Patienteninformation – Schmerzforum • Verhaltensänderung • Sonstiges – Kälte – Wärme – Akupressur – TENS Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 42 Welche Schmerzen werden mit Opiaten behandelt? - Definitionen • Akuter Schmerz – Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schäden beschrieben wird. • Perioperativer Schmerz • Chronischer Schmerz – Über 6 Monate – Keine Leit- und Warnfunktion akut Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Schmerz chronifizierend Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie chronisch 43 Erste Frage vor der Therapie: Was ist die Schmerzursache? Nozizeptorschmerz Somatisch viszeral Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Haut Sympathisch invervierte Organe BGW Parenchymatöse Organe Muskulatur Hohlorgane Knochen Peritoneum Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 44 Was ist die Schmerzursache? Neuropathischer Schmerz peripher Polyneuropathe zentral Nervenkompression Phantomschmerz Neuroforamina Lanzierende Neuralgie Kausalgie Pexusinfiltration Thalamusschmerz Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Mischform Postherpetische Neuralgie Lanzierende Neuralgie Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 45 Wenn du niemals Schmerzen hast, dann mußt du skeptisch werden oder misstrauisch im Hinblick darauf, ob du noch lebst. (William Falkner) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 46 Was ist zu beachten? • Anamnese – Sorgen-Nöte-Ängste • Diagnostik • Therapie – – – – – – Aufklärung Familie persönlicher Kontakt physikalische Maßnahmen 80% mit Analgetika Invasive Maßnahmen nur in 0,4 - 1% Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 47 Behandlungsstufen Nervenblockaden Transcutane Nervenstimulation Schmerzmedikamente nach WHO-Stufenschema Entspannungstraining Akupunktur etc. Schmerz -anamnese -dokumentation Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Intrathekale Medikamentenpumpen NeuroStimulation (SCS) 48 Nicht pharmakologische Therapie IA Ein Training körperlicher Aktivität sollte für alle Patienten mit chronischen Schmerzen angeregt werden. IA Dieses Training sollte Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, der Kraft und der Ausdauer enthalten. IA Patientenedukation sollte integrativer Bestandteil der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome sein. IA Kognitiv-behaviorale Therapie soll Schmerzpatienten bei entsprechender Indikation angeboten werden. IIIC Andere Modalitäten (z.B. Kälte, Wärme, Massage, Chiropraxis, Akupunktur, TENS) führen zur vorübergehenden Linderung und können adjuvant eingesetzt werden. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie AGS, Panel on Persistent Pain in Older Persons (2002) JAGS 50: S205 – S224 49 Das WHO-Stufenschema Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 50 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 51 Med. Therapie konzeptionieren nach: • Schmerzart: Beispiel: NSAR helfen nicht bei Neuropathie. • Prognose: Beispiel: Bei Langzeittherapie (Osteoporose, Spinalkanalstenose) steht die Verträglichkeit im Vordergrund. • Vormedikation: Beispiel: Bei Polymedikation wenige, aber trotzdem effektive Analgetika, bei Sensitivität frühzeitig Opioid. • Psychosozialem Umfeld: Beispiel: kein Opioid bei somatoformen Schmerzen. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 52 2005 ngen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 53 Periphere Analgetika Medizin deines Lebens? Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 54 Ursache und Therapie Somatisch Knochen Bisphosphonate NSAID Antidepressiva Steroide Opiate (Stufe III) Stützkorsett Muskulatur Paracetamol Muskelrelaxantien Physikalische Therapie: Wärme, Reizstrom Antdepressiva Haut Lokale Anästhetika Salben Antibiose Plexusanästhesie Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 55 Ursache und Therapie somatisch viszeral neuropathisch Knochen Ösaphagus NervenwurzelInfiltration Muskulatur Magen Periphere Neuropathie Haut Blase Zentrale Deafferenzierung Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 56 Ursache und Therapie viszeral Ösaphagus Opiate: s.c.-s.l.-transcutan Thorakale Periduralanästhesie Magen Schleimhautprotektion Antipropulsiva und s.o. Blase Antidepressiva Scopolamin NSAID Metronidazol Suprapubischer Katheter Lokalanästhetika Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 57 Ursache und Therapie neuropathisch Nervenwurzel - Infiltration Regionalanästhesie Opiate NSAID Antikonvulsiva Antidepressiva Periphere Neuropathie Antidepressiva Methyldopa Opioide SCS Zentrale Deafferenzierung Antidepressiva Antikonvulsiva Opiode Inthrathekal:Clonidin, Opioide, Baclofen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 58 Nicht-Opioid-Analgetika ergänzen die Opiattherapie Substanz Paracetamol Metamizol Celecoxib Diflunisal Diclofenac Indometacin Naproxen Ibuprofen Piroxicam Flupiritin Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Dosis(mg) 4x500-1000 4-6x750-1000 1x200 250-500 3x50-100 3x25-50 2x250-500 3-440-600 1x20-40 100-200 Intervall(h) 4 4 12-24 12 6-8 6-8 12-14 6-8 24 6-8 Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie HWZ(h) 4 3 5 1-2 2 12 2 42 4 59 Nebenwirkungen und Organschädigungen begrenzen die therapeutischen Möglichkeiten der Stufe-1-Analgetika Substanz Besonderes Paracetamol Hepatotoxizität >6g/die; parenterale Gabe jetzt möglich Metamizol Anaphylaxie bei schneller i.v. Gabe Celecoxib Cave:Magenulcera, Niereninsuffizienz Diflunisal Geringe GI-NW aber Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerz Diclofenac GI-NW aber Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerz Indometacin Idem idem s.o. Naproxen Knochenschmerz Ibuprofen Piroxicam Cave: NI Na+H2O-Retention Flupiritin Oberhausen 2007 Müdigkeit, grüner Urin (Biliverdin) Curriculum spezielle Schmerztherapie: Thomas H. Cegla Medikamentöse Schmerztherapie 60 Tabelle 3: Nicht-Opioid-Analgetika (Die Auswahl der Nicht-Steroidalen Analgetika erfolgte willkürlich). Substanz Einzeldosis (mg) Wirkdauer (h) Wirkprofil Hauptindikation Metamizol 500 - 1000 4 1,2,4 kolikartige/viszerale Schmerzen, Knochenschmerzen Paracetamol 500 - 1000 4 1,2 leichte Schmerzen Ibuprofen retard 600 - 800 8-12 1,2,3 Schmerzen mit entzündlicher Komponente, Knochenschmerzen Diclofenac retard 50 - 100 8-12 1,2,3 wie Ibuprofen Naproxen 500 12 1,2,3 wie Ibuprofen Celecoxib 100 - 200 (12) - 24 1,2,3 wie Ibuprofen Rofecoxib 12,5 - 25 (12) - 24 1,2,3 wie Ibuprofen 1=antipyretisch, 2= analgetisch, 3= antiphlogistisch; 4 = spasmolytisch Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Leitlinien AWMF 61 Ibuprofen • • Ibuprofen (2-(4-Isobutyl-phenyl)propionsäure, Summenformel: C13H18O2) ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika, der zur Behandlung von Schmerzen, Entzündungen und Fieber eingesetzt wird. Chemisch gehört es in die Gruppe der Arylpropionsäuren. Ibuprofen hemmt nichtselektiv die Cyclooxygenasen I und II, die im Organismus für die Bildung von entzündungsvermittelnden Prostaglandinen verantwortlich sind. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Nebenwirkung • gastrointestinale Beschwerden wie Sodbrennen, Übelkeit oder Durchfall auftreten • Das Auftreten von Magen-Darmblutungen, Magengeschwür, Magenschleimhautentzündung (Gastritis) hängt von der Dosis und der Anwendungsdauer ab. • Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautauschlag oder Hautjucken (Pruritus) sind möglich. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln • Antikoagulantien und Thrombolytika: Ibuprofen bewirkt eine reversible Thrombozytenaggregationshemmung. • Lithium: Ibuprofen steigert die Plasmakonzentration von Lithium, in dem es seine Ausscheidung in der Niere verringert. Es kann dadurch zu einer Lithium-Vergiftung (Intoxikation) beitragen. Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 62 Diclofenac • • Diclofenac ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der nichtopioiden Analgetika, das bei leichten bis mittleren Schmerzen und Entzündungen eingesetzt wird, z. B. bei Rheuma, Prellungen, Zerrungen, Arthrose. Seine Wirkung beruht auf einer nichtselektiven Hemmung der Cyclooxygenasen (COX), die im Körper für die Bildung von Entzündungsmediatoren, den Prostaglandinen, verantwortlich sind. Diclofenac besitzt antipyretische, analgetische, antiphlogistische und antirheumatische Wirksamkeit. Verantwortlich für diese Wirksamkeit ist eine Inhibition der Cyclooxygenasen und damit eine Inhibition der Synthese entzündlicher Prostaglandine. Möglicherweise ist Diclofenac direkt am LipoxygenaseStoffwechsel beteiligt und unterdrückt die Bildung von Leukotrienen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Wechselwirkungen • blutgerinnungshemmenden Substanzen wie z. B. Phenprocoumon • Lithium, Phenytoin und Herzglykosiden, Infarktrisiko Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 63 Infarktrisiko: • • • Nach neuesten wissenschaftlichen Forschungen und Berichten hat man an Probanden eindeutig feststellen können, dass das Herzinfarktrisiko um 24% anstieg, wenn Patienten vorher Medikamente mit dem Wirkstoff "Ibuprofen" eingenommen hatten. Deutlich höher, nämlich bei 55% aller Fälle stieg das Risiko eines lebensbedrohlichen Herzinfarkts bei vorheriger Einnahme des Wirkstoffs Diclofenac. In der bislang größten Untersuchung ihrer Art hatten die Professorinnen Julia Hippisley-Cox und Carol Coupland von der Universität Nottingham die Verschreibung sogenannter nichtsteroidaler Entzündungshemmer (NSAID) bei 9218 HerzinfarktPatienten untersucht. Zu den NSAID gehören unter anderem die weitverbreiteten Wirkstoffe Ibuprofen, Diclofenac und die bereits in die Diskussion geratenen Coxibe. Auch die Metastudie von Patricia McGettigan und David Henry zeigt ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkt bei der Einnahme von Diclofenac[1]. Dafür wurden elektronische Datenbanken ausgewertet, die Fälle von 1985 bis Januar 2006 umfassten. Für die Metastudie wurden daraus 23 Studien über zusammen rund 540.000 Patienten und mehr als 1.100.000 Kontrollpersonen ausgewählt. Aus diesen Studien ließ sich ein um 40% erhöhtes Herzinfarktrisiko im Zusammenhang mit der Einnahme von Diclofenac ableiten. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 64 Etoricoxib • • Etoricoxib ist ein verschreibungspflichtiges Schmerzmittel aus der Klasse der Coxibe (Nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR) zur Behandlung der Arthrose, der rheumatoiden Arthritis und bei akuten Gichtanfällen. In Deutschland seit September 2004 zugelassenen unter dem Namen Arcoxia®. Das Präparat ist für Erwachsene ab 16 Jahren zugelassen. Folgende Dosierungen sind erhältlich: 60 mg, 90 mg, 120 mg. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Zugelassen für: • Arthrose, empfohlene Dosis 60 mg • Rheumatoide Arthritis (Rheuma), empfohlene Dosis 90 mg • Akute Gichtarthritis (Gicht), empfohlene Dosis 120 mg Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 65 Etoricoxib Nebenwirkungen • Kontraindiziert bei Niereninsuffizienz (mit einer KreatininClearance unter 30 ml/min) • akute Magengeschwüre und Magen/Darmblutungen • Hypertonie und Ödemen • Dehydrierte Patienten (z. B. Leistungssportler mit zu geringer Flüssigkeitsaufnahme) dürfen ebenfalls kein Etoricoxib erhalten. • Bezüglich des kardiovaskulären Sicherheitsprofils sind bisher nur Daten über einen Zeitraum von 12 - 15 Monaten bekannt. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 66 Neubewertung der Klasse der Coxibe durch die FDA (Food and Drug Administration, USA) und die EMEA (europäische Zulassungsbehörde) durchgeführt. Folgende Gegenanzeigen wurden für alle Coxibe neu aufgenommen: • • • • • Ischämische Herzerkrankungen wie: Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) Klinisch gesicherte Koronare Herzkrankheit (KHK, z.B. Angina Pectoris) und/oder zerebrovaskuläre Erkrankungen (z.B. Schlaganfall) Zusätzlich für Etoricoxib: Patienten mit Hypertonie, deren Blutdruck nicht ausreichend kontrolliert ist. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 67 Metamizol • Metamizol (N-Methyl-N-(2,3-dimethyl-5-oxo-1-phenyl-3pyrazolin-4-yl) aminomethansulfonsäure)ist ein stark wirksames und im Allgemeinen gut verträgliches Schmerzmittel. • Metamizol gehört zu den nichtsauren NichtopioidAnalgetika (Gruppe der Pyrazolone). Da es kein Opiat oder Opioid ist, wird das Suchtpotenzial als gering eingeschätzt, dagegen sind bei chronischer Einnahme Organschädigungen (z. B. der Nieren) zu beachten. Metamizol ist in Deutschland verschreibungspflichtig. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 68 Metamizol Anwendungsgebiete • akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen • Koliken • Tumorschmerzen • sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht angezeigt sind • hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht • Nebenwirkungen • rot gefärbter Urin • Asthma-Anfall bei bestehendem Asthma bronchiale, Heuschnupfen und chronischen Atemwegserkrankungen • Beeinträchtigt die Nierenfunktion • anaphylaktische Reaktionen • Blutdruckabfaei zu schneller Gabe • selten schwere Blutbildveränderungen (Agranulozytose) – – – – Zugelassen in: – – – – – – – – – – – – Deutschland Österreich Belgien Frankreich Israel Niederlande Polen Spanien Schweiz Russland Lateinamerika Indien Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla • • Anzeichen: Fieber, Zahnfleisch- und Mundschleimhautentzündungen Halsschmerzen ohne grippeähnliche Krankheitsanzeichen. nekrotische Entzündungen im Bereich der Körpereintrittspforten hervorrufen (Auftreten 1: 100 000, hohe Letalität) Übelkeit, Erbrechen Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 69 Flupirtin • • • • • Nicht-opioides Analgetikum spinal u. zentral wirksam zusätzlich muskelrelaxierendes neuronaler Kaliumkanalöffner. zur Behandlung akuter und chronischer Schmerzen Wechselwirkungen • Bei einer Kombination von Flupirtin und Paracetamol Anstieg der Leberenzyme beobachtet. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Nebenwirkungen • zentralen Nervensystems • Müdigkeit und Schwindel • Magen-Darm-Trakts • Übelkeit, Magenbeschwerden, Verstopfung oder Durchfall • vermehrtes Schwitzen • Mundtrockenheit • Sehstörungen • Hautreaktionen • Erhöhung der Leberenzyme im Blut. Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 70 Kardiovaskuläre KardiovaskuläreRisiken Risikenvon vonCox-2 Cox-2Inhibitoren Inhibitoren––alle(s) alle(s)Einerlei Einerlei?? ProzentPatienten Patienten Prozent Häufigkeit Häufigkeitthromboembolischer thromboembolischercerebro-/kardiovaskulärer cerebro-/kardiovaskulärerEreignisse Ereignisse 2.5 2.5 2.0 2.0 CLASS CLASS& &VIGOR VIGOR (Patienten (Patientenohne ohneASS-Komedikation) ASS-Komedikation) 1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 Behandlungsdauer BehandlungsdauerininTagen Tagen 00 0 40 80 120 160 200 240 280 320 Naproxen Naproxen1000mg/d 1000mg/d (n=4029) (n=4029) Rofecoxib50mg/d Rofecoxib50mg/d (n=4047) (n=4047) Diclofenac Diclofenac150mg/d 150mg/d Ibuprofen Ibuprofen2400mg/d 2400mg/d (n=3124) (n=3124) Celecoxib Celecoxib800mg/d 800mg/d (n=3105) (n=3105) 360 0 40 80 120 160 200 240 280 320 360 Oberhausen 2007 Curriculum spezielle Schmerztherapie: 71 Thomas Cegla Medikamentöse Schmerztherapie White WB, Faich G,H. Whelton A, Maurath C, Ridge NJ, Verburg KM, Geis GS, Lefkowith JB. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, White WB, Faich G, Whelton A, Maurath C, Ridge NJ, Verburg KM, Geis GS, Lefkowith JB. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cyclooxygenase-2 specific inhibitor versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425-430; FDA-Homepage a cyclooxygenase-2 specific inhibitor versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425-430; FDA-Homepage Kardiovaskuläre KardiovaskuläreRisiken Risikenvon vonCox-2 Cox-2Inhibitoren Inhibitoren––alle(s) alle(s)Einerlei Einerlei?? Cyclooxygenasen, Cyclooxygenasen,thromboembolische thromboembolischeEreignisse Ereignisseund undErklärungsversuche Erklärungsversuche Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie nach: Hinz B. & Brune K. Cyclooxygenase-2 – 10 years later. J Pharm Exp Ther 2001; 300: 367-375) nach: Hinz B. & Brune K. Cyclooxygenase-2 – 10 years later. J Pharm Exp Ther 2001; 300: 367-375) 72 Kardiovaskuläre KardiovaskuläreRisiken Risikenvon vonCox-2 Cox-2Inhibitoren Inhibitoren––alle(s) alle(s)Einerlei Einerlei?? Ursachen Ursachenthromboembolischer thromboembolischerKomplikationen Komplikationen ¾ ¾ Vasoprotektion Vasoprotektion durch durch NO NO L-Arginin L-Arginin NO-Synthase Vasodilatation Vasodilatation Plättchenaggregation Plättchenaggregation NO Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Monozytenadhäsion Monozytenadhäsion Proliferation Proliferationglatter glatterMuskelzellen Muskelzellen Bildung Bildungfreier freierSuperoxidradikale Superoxidradikale LDL-Oxidation LDL-Oxidation Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie nach: Chenevard R, et al. Selective cox-2 inhibition improves endothelial function in coronary artery disease. Circulation 2003; 107: 1-5 73 Individuelle Therapie bei entzündlichen Schmerzen Gastrointestinales Risiko: o Cardiovas. Risiko tNSAR -MI Anamnese -Angina pectoris o -Kein Magenschutz erforderlich -Geringes GI-Restrisiko bleibt -Hohes Alter -Ulcusanamnese -Allgemeinkrankheit -Kortison -Antikoagulantien + COXIB oder tNSAR + PPI* -PPI sind ohne Einfluss auf das (geringere) NSARRisiko im distalen GI-Trakt -Zerebrovasc. Anamnese -TIA -Bypass + Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla tNSAR + ASS -Komedikation mit PPI verringert das GI-Restrisiko Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie NSAR + ASS + PPI oder COXIB + ASS + PPI 74 -COXIB anstelle tNSAR Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 75 Opiate - Grundlagen • Entwicklung der Opioide – Historisch: Schlafmohn, Laudanum – Sertüner isoliert 1803 das Morphin • Indikationen – Tumorschmerzen – Nichttumorbedingte Schmerzen • Abhängigkeit – Körperlich – Psychisch Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 76 Therapiegrundlagen • • • • • • • Schmerzanamnese Schmerzbefund Schmerztagebuch Opioidsensitiver Schmerz ? Adjuvantien Therapie der Nebenwirkungen Kombination mit: – Nichtopioidanalgetika – Adjuvante Therapie • Opioidwechsel/rotation Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 77 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 78 Welche Eigenschaften hat das ideale Opiat ? • • • • • Einnahme.... Wirkung.... Dauer.... Anschlagzeit.... Nebenwirkungen.... Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 79 Opioidanalgetika • Opiate: Opiumhaltige oder Alkaloide des Opiums enthaltende Arzneimittel • Opioide: synthetische Analoga • Narkotische Analgetika • Aktivieren den Opiat -µ- Rezeptor • 15-50% der Morphindosis sind bioverfügbar und systemisch wirksam • Ein erheblicher Teil wird in der Leber und evtl. im ZNS in M-6-G umgewandelt und über die Nieren ausgeschieden (Akkumulation bei NI) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 80 Opiatrezeptoren µ1 Analgesie supraspinal + Analgesie Spinal + Atemdepression Euphorie µ2 KAPPA DELTA + + + + + + + + Abhängigkeit + + Obstipation + (+) Miosis + Bradykardie + Harnretention + Hypothermie + Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla + + + Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 81 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 82 Überdosierung Analgesie Überdosierung Unterdosierung = Schmerz 24 h Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 83 Überdosierung Analgesie Überdosierung Unterdosierung = Schmerz 24 h Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 84 Überdosierung Analgesie Überdosierung Unterdosierung = Schmerz 24 h Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 85 Überdosierung Analgesie Überdosierung Unterdosierung = Schmerz 24 h Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 86 Algorithmus frei nach Rationale Schmerztherapie Fokus auf retardierte Opioide U.Junker, Remscheid Indikation für ein Opioid Retardiertes Morphin ungenügende Schmerzlinderung Nebenwirkungen Nebenwirkungen behandeln keine Nebenwirkungen Koanalgetika und/oder Adjuvantien Dosiserhöhung Befriedigende Schmerzlinderung Opiatwechsel Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 87 Opioid-Analgetika Substanz Dosis(mg) 24h Wirkungs-beginn in Wirkdauer in Std Minuten/W.max 10mg Morphin Dosisaequivalenz Morphin-HCL 4-6x10-20mg 4 20 -- 60 30mg Morphin retard 2x10mg 60-90 -12 240-360 30mg Buprenorphin 3-4x0,2-1,0mg 15 -- 50 6-8 0,4-0,8mg s.l. 0,3-0,6mg i.m. Piritramid 4-6x7,5-15mgi.m. 2-4 10 15mg i.m. Hydromorphon 3-4x2-4 3-4 1-2mg i.m. Oxycodon retard 2x10mg 8-12 Dihydrocodein 2-3x60-120mg 30 15mg p.o. 30 -- 180 250-300mg p.o. 20 mg i.m. 10 – 60 150-300mg p.o. 10 – 90 300mg 8-12 Tramadol Tilidin Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla 4-6x50-200 mg Max. 600mg 4-6x50-100mg Max.600mg 4 4-6 Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 88 Opioid-Analgetika Substanz Morphin-HCL Antagonist: Naloxon 20-30min Wirkung i.v., M-e-G und M-6-G Morphin retard Buprenorphin Partialagonist, geringere NW, schlecht antagonisierbar (Dopram, Naloxon?) Piritramid Keine Histaminfreisetzung Pethidin Kurze Wirkdauer, Hydromorphon µ -Agonist, Wirkverfübarkeit -50%, Fehlen aktiver Metabolite, geringere NW, Diamorphin (heroin)-ähnliche Wirkung Oxycodon retard Hohe Wirkverfügbarkeit -70%, Fehlen aktiver Metabolite, geringere NW Pentazozin µ +ț-Antagonist, į-Agonist, analgetisch, sedativ, halluzinogen Codein, Dihydrocodein Analgetische Potenz 1/5-1/10 bei gleicher obstipierender Wirkung wie MO Tramadol µ -Agonist-serotonerge und noradrenerge Wirkung Tilidin µ -Agonist, keine Organtoxizität, keine BB-Veränderungen, keine Obstipation Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 89 Opioide - was wissen wir? - Retardopioide • Tilidin / Naloxon • Morphin • Tramadol • Hydromorphon • L-Methadon • Oxycodon • Fentanyl • Buprenorphin WHO- Stufe II Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla WHO- Stufe III Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 90 Opioide – was wissen wir? Körperliche Abhängigkeit • Folge einer längeren Zufuhr einer Substanz • Physiologischer Anpassungsprozess • Entzugssymptomatik • Kein abruptes Absetzen (z.B. auch bei ß-Blocker, Steroide) Psychische Abhängigkeit • Psychotrope Wirkung steht im Vordergrund • Tendenz zur Selbstschädigung /soz. Rückzug in Einzelfällen Bei retardierten Opioiden ist die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit sehr gering. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 91 Tilidin/Naloxon Charakteristika: • Bei Niereninsuffizienz keine Dosisänderung nötig • Kaum Missbrauchspotential • Geringere Obstipation (keine Tonuserhöhung der glatten Muskulatur) • Nicht BtMVV-pflichtig • Cave: Leberinsuffizienz • Potentiell zentralnervöse Nebenwirkungen (bes. Ältere) Indikaktionsprofil: mittelstarker Schmerz, opioidnaiver Patient, eingeschränkte Nierenfunktion Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 92 WHO - Stufe II noch aktuell? – Tilidin/Naloxon AWB, 18.596 Patienten: Dosierung, Behandlungsverlauf, Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tilidin/Naloxon unter Berücksichtigung von Funktionalität und Patientenzufriedenheit in der Praxis Niedergelassener • • • • Schmerzreduktion von Ø NRS 7 auf 3,1 Verbesserung der Funktionalität von 40,2 auf 66,0 Punkte Patientenzufriedenheit 92,7 % NW im Zusammenhang mit der Medikation bei 378 Patienten (2 %): Schwindel 0,5 %, Erbrechen 0,4 % • Alter Ø 61,7 Jahre (57,1 % weibl., 42,9 % männl.) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Junker U, Sarnow E, Tilker C; Poster DGSS 2005 93 Morphin und andere Opioide nach Radbruch, Nauck Schmerz 2002 . 16:186-193 • • • • • • Morphin ist das Opioid der ersten Wahl Ideal: oral – normale Freisetzung zur Dosisfindung – modifiziert zur Erhaltung Titration: Dosis alle 4h und zusätzlich die gleiche Dosis bei Durchbruchschmerz bis stündlich Bei nl freisetzendem Morphin evtl.Verdopplung zur Nacht Alternative zu oral, subcutan, da einfach und wenig schmerzhaft Oral:subcutan = 1:2 ; oral: intravenös = 1:2 und 1:3 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 94 Morphin und andere Opioide nach Radbruch, Nauck Schmerz 2002 . 16:186-193 • • • • • • • Keine Verneblung, Vorteil der buccalen Gabe ungewiss Orales transmukös appliziertes Fentanyl bei breakthrough pain des mit Stufe 3 Opiaten stabil eingestellten Tumorpatienten Bei intolerablen NW- Opiatwechsel Hydromorphon und Oxycodon sind Alternativen Methadon: individuell unterschiedliche Analgesie und Plasma-HWZ Transdermales Fentanyl bei stabilem Dosisbedarf Alternative: spinale Opiat- und Clonidinapplikation Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 95 Morphin Charakteristika: • • • • • • • Gut erforscht und verbreitet Hohe analgetische Potenz Viele Applikationsformen Obstipation stärker als andere Opioide Potentiell Kumulation aktiver Metabolite Juckreiz Morphinmythos Indikaktionsprofil: starker Schmerz, WHO II-Opioid nicht ausreichend, Dosistitration auf modernes WHO III-Opioid Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 96 Oxycodon Charakteristika: • Schnellere Anschlagzeit als retardiertes Morphin • Biphasische Absorption ĺ auch als Bdf.-Med. einsetzbar • In Niedrigdosis verfügbar ĺ für Opioidneueinstellung geeignet • Weniger zentralnervöse NW als Tramadol • Hohe orale Bioverfügbarkeit • Kein Morphin – Stigma (Name!) • Gut wirksam bei neuropathischen Schmerzen Indikaktionsprofil: starker Schmerz, wechselnde Intensität, neuropathische Komponente Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 97 Hydromorphon Charakteristika: • Beste Retardierung aller oralen Opioide • Keine Akkumulation aktiver Metabolite • Tendenziell weniger Obstipation • Retardgalenik in Kapseln sondenfähig • Geringe Plasmaeiweißbindung • Cytochrom P450 – unabhängige Metabolisierung • Wirkstoffgleiche unretardierte Form verfügbar Indikaktionsprofil: starker Schmerz, multimorbide Patienten, palliative Situation Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 98 Transdermale Systeme Charakteristika: • • • • • • • Einfache Handhabung (?) Gleichmäßige Zufuhr der Wirksubstanz Compliance erleichtert Vorteile bei Schluck- und Passagestörung Geringere Obstipation (?) Sehr langsamer Wirkeintritt Ungeeignet bei niedrigem oder hohem Dosisbedarf bzw. wechselndem Schmerzniveau • Resorption von der Hautdurchblutung abhängig Indikaktionsprofil: starker Schmerz, stabiles Schmerzniveau, Schluckstörungen Oberhausen 2007 Curriculum spezielle Schmerztherapie: Thomas H. Cegla Medikamentöse Schmerztherapie 99 Vor- und Nachteile der transdermalen Applikation • Unabhängigkeit • Für Opiat naive Patienten nicht geeignet von der gastrointestinalen • Schlechte Steuerbarkeit Passage • Hautirritationen vom First - pass Effekt von möglichen Schluckproblemen des Patienten • Vermeidung von Injektionsschmerz (i.m. / i.v. / s.c.) • geringerer Personalaufwand, vor allem in der Pflege Oberhausen 2007 Curriculum spezielle Schmerztherapie: 100 Thomas H. Cegla Medikamentöse Schmerztherapie Matrix - Pflaster Schematischer Aufbau Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 101 Durogesic Wirkstoff: Fentanyl Technologie: Matrix- Pflaster Indikation: starke bis stärkste nicht akute Schmerzen, Tumorschmerzen 4 Wirkstärken: Durogesic 12 µg / h Durogesic 25 µg / h Durogesic 50 µg / h Durogesic 75 µg / h Durogesic 100 µg / h Tragezeit: Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla 3 Tage = 72 Stunden pro Pflaster Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 102 Transtec Wirkstoff: Buprenorphin Technologie: Matrix - Pflaster Indikation: mäßig starke bis starke nicht akute Schmerzen 3 Wirkstärken: Transtec 35 µg / h ( Tagesdosis ~0,8 mg Buprenorphin) Transtec 52,5 µg/ h ( Tagesdosis ~1,2 mg Buprenorphin) Transtec 70 µg / h ( Tagesdosis ~1,6 mg Buprenorphin) Tragezeit: Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla 3-3,5 Tage = 72-84 Stunden pro Pflaster ? 2x/Woche Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 103 Verträglichkeit von Transtec Systemische Verträglichkeit bei Tumorpatienten Übelkeit Erbrechen Müdigkeit Schwindel Obstipation 19,3 % 12,7 % 7,2 % 6,6 % 5,5 % Systemische Verträglichkeit bei Nicht-Tumorpatienten Übelkeit Erbrechen Müdigkeit Schwindel Obstipation 13,4 % 4,9 % 3,5 % 5,5 % 4,9 % Besonders auffällig ist die niedrige Rate der Obstipation mit 5,3% über alle Patienten. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 104 Opioid-Analgetika Substanz Dosis(mg) 24h Wirkungs-beginn in Wirdauer in Std Minuten/W.max 10mg Morphin Dosisaequivalenz Fentanyl Transdermal: 25-100yg/h 12 – 24 0,1mg i.m. 6 - 10 0,30,5mg i.m 48-72 Buprenorphin* Transdermal: 35-70 yg/h *Ceilingeffekt evtl. ab 4-5mg/Tag Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 105 Neue Präparate • Jurnista - Hydromorphon – pharmakologische Wirkung durch Bindung an spezifische Opioidrezeptoren im Zentralnervensystem (ZNS) und in der glatten Muskulatur – Retardtablette erreicht die Konzentration im Plasma innerhalb von 6 bis 8 Stunden ein breites, relativ flaches Plateau, auf dem sie für ca. 24 Stunden nach der Einnahme verbleibt – konstante Abgabe Absorption durch den Magendarmtrakt hält ca. 24 Stunden an – Retardtabletten von Jurnista(TM) sind in vier Dosierungen zu 8 mg, 16 mg, 32 mg und 64 mg – Nebenwirkungen: Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 106 Neue Präparate • Targin® = Retardtablette mit dem Opioid Oxycodon und dem Opioid-Antagonisten Naloxon – 10mg Oxycodon / 5mg Naloxon + 2omg Oxycodon / 10mg Naloxon – Naloxon bremst eine opioidinduzierte Obstipation, indem es die OpioidRezeptoren in der Darmwand blockiert. – Die schmerzlindernde Wirkung von Oxycodon im zentralen Nervensystem dagegen bleibt erhalten. – Obstipation keine Toleranzentwicklung Verstopfung 80 bis 90 Prozent der Patienten, die starke Opioide der Stufe III erhalten – 4613 Schmerzpatienten mit einer Opioid-Monotherapie mit Oxycodon, Hydromorphon, Morphin, Fentanyl oder Buprenorphin gaben 95 Prozent der Teilnehmer eine Obstipation an. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 107 Umstellung oral / transdermal Substanz Morphin 90 mg Fentanyl 25 ug/h Buprenorphin 52,5 ug/h je weitere 60 mg Morphin: Fentanyl 25 ug/h Buprenorphin 35 ug/h Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 108 Umstellung oral / oral Substanz Morphin 60 mg Tilidin/Naloxon 300 mg Tramadol 400 – 600* mg Oxycodon 30 mg Hydromorphon 8 mg Buprenorphin 0,4 mg Methadon 20 mg Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla * außerhalb der empfohlenen klinischen Dosierung Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 109 Neuropathie: Medikamentöse Basistherapie Trizyklische Antidepressiva* Pharmakotherapie Lang wirksame Opioide* Antiepileptika* * (in Mono- oder Kombinationstherapie) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Freynhagen, R., Baron, R.: Kompendium Neuropathischer Schmerz, 2003 110 Opioide bei Neuropathie? Numbers needed to treat (NNT) für t 50% Schmerzreduktion Antidepressiva TCA (alle) 2,3 (1,7-3,3) TCA (5-HT, NA) 2,4 (1,8-3,9) TCA (NA) 1,9 (1,3-3,7) Gabapentin 3,2 (2,4-5,0) Pregabalin 3,3 Opioide Oxycodon 2,5 (1,6-5,1) Transdermal Lidocain Patch 5% 4,4 (2,5-17,5) Capsaicin 5,3 (2,3-f) Antiepileptika Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie Sindrup und Jensen, Pain, 1999; Meier T et al, Pain, 2003; Dworkin R.H. et al, Neurology 2003 111 Opioidsensitivität - Schmerztagebücher Schmerzintensität 110 Fraglich sensitiv, evtl. Dosis erhöhen Fall 1: Sensitiv, zweite Dosis zu spät Nicht sensitiv 8 6 4 2 0 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 Uhrzeit Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla z.B. 30 Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie mg Morphin retard 112 Opioidäquivalente nach Bromm et al. Fortschr.Med 1993; 17:385-389; lt. Fachinformation, nach Diener HC, Maier C. Das Schmerztherapiebuch, Urban & Fischer, 2003 Morphin 1:1 60mg 90mg 120mg Tramadol 10:1 100mg 200mg 400mg Tilidin/Naloxon 5:1 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 600mg Oxycodon 1:1,7 ca.40mg ca.60mg ca.8omg Methadon 1:3 20mg 30mg 40mg Hydromorphon 1:15 4mg 6mg 8mg Buprenorphin 1:72 35yg/ 52,5yg/h 70yg/h Fentanyl TTS 1:100 25yg/h Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 50yg/h 113 Morphinaequevalenzdosen der Applikationsform Intrathekal 0,3 epidural 3mg i.v.10mg s.c. 10mg oral 30 mg Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 114 Umrechnungsbeispiel Fentanyl Wechsel von Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Faktor Morphin p.o. Oxycodon p.o. Hydromorphon p.o. Fentanyl transdermal Buprenorphin s.l. L-Methadon p.o.a 0,50 (0,75) 0,13 (0,2) 0,01 0,025 (0,02) (0,3) Oxycodon p.o. Hydromorphon p.o. Fentanyl transdermal Buprenorphin s.l. L-Methadon p.o.a Morphin p.o. 2 (1,34) 7,5 (5) 100 40 (50) (3) 50yg/h = 24x50 =1200yg/d=1,2mg/d x 100 = 120mg Morphin auf Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 115 Titrationsphase der Opiateinstellung 1.Tag • Morphinhydrochlorid oder Morphin-sulfatLsg. 10mg oder höher HWZ 4-6h d.h. 2. Tag mindestens 4x/Tag • Ist die Einzeldosis nicht ausreichend 3.Tag wird die Dosis erhöht 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 10mg 15mg 20mg 25mg 25mg 20mg 8:00 14:00 20:00 2:00 20mg 25mg 25mg 25mg 40mg MST * * 40mg MST * * *Morphin-HCL10mg bei Bedarf Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 116 Opiatnebenwirkungen • In der Anfangsphase: – Übelkeit, Erbrechen – Pruritus – Schläfrigkeit, Schwindel, Verwirrtheitssymptome • Seltene NW: – – – – Schwitzen, Myoklonie Mundtrockenheit Muskelrigidität • Opstipation, Miktionsstörung, Euphorie Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 117 Opioidwirkung Tachyphylaxie Häufigkeit Therapie Obstipation < 90% keine obligate prophylaktische Laxantiengabe, 1. Wahl antiresorptiv /hydragog wirkende Laxantien (z.B. Macrogol); ergänzend Osmotika, Gleitmittel, Irritantien (Quellstoffe), Kombinationen sinnvoll Nausea/Emesis ca. 20 - 40% ja initial empfohlen Antiemetika, 1.Wahl Haloperidol 0,5 bis 1,5 mg/d oder Metoclopramid. Ergänzend Dimenhydrinat, Cyclizin, Hyoscin, Cisaprid, Domperidon, Kortikosteroide, 5 HT3-Blocker; keine Kombination von prokinetisch und anticholinerg wirksamen Substanzen Sedierung ca. 20% ja Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?), Psychoanaleptica, Opioidwechsel Verwirrtheit Halluzinationen Alpträume selten (erfragen!) keine/selten Überprüfung der Opioiddosis (geringerer Bedarf?), Opioidwechsel, Neuroleptika (z.B. Haloperidol in adäquater Dosis) ggf. rückenmarknahe Analgesie Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 118 Opioidwirkung Häufigkeit Tachyphylaxie Therapie Schwitzen selten keine/ selten Anticholinergika, Opioidwechsel Juckreiz selten keine/ selten Antihistaminika, Hautpflege, ggf. Opioidwechsel Harnverhalt selten ja Medikamentenrevision (Synergismus mit anderen Substanzen?) Parasympathomimetika, Opioiddosisreduktion / -wechsel Myoklonien selten keine Antikonvulsiva, Benzodiazepine (Clonazepam), Opioiddosisreduktion / -wechsel, Myotonolytika Xerostomie häufig keine lokale Maßnahmen, Stimulation der Salivation, Reduktion anticholinerger Medikation Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 119 Opiatnebenwirkungen • In der Anfangsphase: • Metoclopramid 30 – 60mg p.o.– Haloperidol 1-2mg p.o. • Carbachol – Prazosin • Lactulose-NatriumpicosulfatBisacodyl-AnthranoideMikroklistier – Übelkeit, Erbrechen – Pruritus – Schläfrigkeit, Schwindel, Verwirrtheitssymptome • Seltene NW: – – – – Schwitzen, Myoklonie Mundtrockenheit Muskelrigidität • Opstipation, Miktionsstörung, Euphorie Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 120 Adjuvante Schmerztherapie nicht vergessen • Verhindern von Nebenwirkungen • Verbesserung der Analgesie Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 121 Schmerztyp Ko-Analgetikum Tagesdosis Besonderheit Knochenschmerz Bisphosphonate Calcitonin p.o. und i.v. möglich, Ausweichsubstanz, auch als Nasenspray, s.c./i.v. Viszeraler Schmerz + Kolik + Ödem + Kapselspannung 40-80mg Butylscopolamin 3-6g Metamizol Kortikosteroid p.o. unwirksam! Nur auf den Gastrointestinaltrakt wirkend auf Urogenital- und Intestinaltrakt wirkend initial höhere Dosierung initial höhere Dosierung Muskelschmerz keine Dauermedikation, Beobachtung nichtpharmakologischer Optionen Myogelosen 200-400mg Tetrazepam Optionen Muskelspastik 60-100mg Baclofena auch bei Myoklonien Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 122 Schmerztyp Ko-Analgetikum Tagesdosis Besonderheit Neuropathisch heiß, hell, brennend 25-75 (150) mg Amitriptylina 25-75 (150) mg Imipramina höchste Dosis zur Nacht, niedrigere Abendgabe, ggf. Alternative bei kardialen Problemen Neuropathisch einschießend 5-20mg Paroxetina 6001200mg Carbamaz epina bestuntersuchte Substanz, zahlreiche Wechselwirkungen und Kontraindikationen zahlreiche Wechselwirkungen und Kontraindikationen 200-400mg Phenytoina 1,2-2,4g Gabapentina neuere Alternativsubstanz, kaum Wechselwirkungen und Kontraindikationen; Anpassung an Nierenfunktion erforderlich Benzodiazepinderivat, sedierend, Muskelrelaxans 2-4 (8)mg Clonazepama siehe Carbamazepin, u.U. weniger Nebenwirkungen 600-1200 mg Oxcarbazepina 60-100mg Baclofena 50-200 IE Calcitonin ggf. Kombination mit Antikonvulsiva Therapiedauer und -dosis nicht eindeutig Neuropathisch krampfartig Phantomschmerz Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 123 Analgesie und Hyperalgesie durch Opioide • Sensibilisierung und Toleranzentwicklung • Reaktion: – Rezeptordesensibilisierung • Opioidrotation – Hochregulation der Adenylzyklasenaktivität • Kombination von Opioiden mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität – Aktivierung des N-Methyl-DAspartat-(NMDARezeptorsystems • Kombination mit – Deszendierende Faszilierung – NMDA-Rezeptor-Antagonisten • Z.B. Ketanest – a-Agonisten • Z.B. Clonidin – NSAID Der Schmerz Heft5 Oktober 2005 Opioidvermittelte Analgesie und Hyperalgesie W. Koppert - Erlangen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 124 Opioidrezept gemäß schriftlicher Anweisung Laxantien und Antiemetika mit auf´s Opioidrezept! Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 125 Opiatverbrauch Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 126 Noch Fragen ? Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 127 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla mit Curriculum spezielle Schmerztherapie:Chronische Schmerzen bei Patienten 128 schweren internistischen Begleiterkrankungen Medikamentöse Schmerztherapie M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 129 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 130 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 131 Chronische Schmerzen bei Patienten mit schweren internistischen Begleiterkrankungen M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 132 Chronische Schmerzen bei Patienten mit schweren internistischen Begleiterkrankungen M.Kloke Klinikarzt 2005;34(6)c 187-190 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 133 v o n D e x a m e t h a s o n Wechselwirkungen zwischen Analgetika, Chemo- / und Immuntherapie • a b . Z e n t r a l d ä m p f e n d e P h a r m a k a ( C o d e i n , S e d Allopurinol - Salizylaten – Kann im Tubulussystem der Niere als Oxypurin präzipitieren und ein Nierenversagen induzieren. • • Antazida können die Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt (u.a. durch Alkalisierung) behindern, so daß unzureichende Serumspiegel resultieren. Cyclophosphamid Antirheumatika (Naproxen, Diclofenac) – verursachen möglicherweise einen Kreatininanstieg bzw. eine Wasserretention (speziell lndometacin) • Cyclophosphamid - Morphin – rufen häufig eine erosive Cystitis hervor • Interferon - Paracetamol – bei gleichzeitiger Chemotherapie können die Lebertoxizität erhöhen. • Interferon - Morphin – benötigen höhere Morphindosen. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 134 v o n Wechselwirkungen zwischen Analgetika, Chemo- / und Immuntherapie D e x a m e h a o n a b Z e n • – Benommenheit wird intensiviert. • a d ä m p e n d e P h a m a k a ( C o d e Zentral dämpfende Pharmaka (Codein, Sedativa, Antidepressiva) Hydroxyharnstoffderivaten (ACNU, BCNU, Hydroxyurea usw.) Mao-Hemmer (Procarbacin, Tranylcypromin, Moclobemid) zentralwirksame Analgetika – Verstärken die Nebenwirkungen (insbesondere die Sedierung) • Methotrexa Antirheumatika (ASS, Diclofenac, lbuprofen, Indometacin, Naproxen) – steigern die Knochenmarkstoxizität • • Salizylate können Sulfonylharnstoffe aus der Eiweißbindung verdrängen. Es kann zu hypoglykämischen Zuständen kommen. Salizylate oder Indometacin - Corticosteroiden – Anstieg des Serumspiegels des Analgetikums und Begünstigung n S e d a Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 135 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 136 Postoperative Schmerztherapie • Verhinderung einer Chronifizierung • Postoperativer Streß zeigt sich respiratorisch und kardiovaskulär • Frühe Mobilisation Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 137 Postoperative Schmerzdokumentation • • • • VAS, NRS, verbale AS Präoperativ feststehendes Regime Schmerzdienst Symptomkontrolle 0 1 Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla 2 3 4 5 6 7 Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 8 9 10 138 Postoperativer Schmerz auf der Normalstation warten lindern rufen aufnehmen kommen bringen holen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 139 Balancierte Analgesie aus Perioperative Schmerztherapie BMS-Symposium Schmerztherapie Leibzig, 17.Mai 2006 Adjuvantien Clonidin, Antidepressiva, NMDA-Antagonisten Opioid PCIA, Kurzinfusion, oral, transdermal Lokalanästhetikum, Regionalanästhesie Nicht-Opioidanalgetikum Paracetamol, NSAIDs, COX2 Hemmer, Metamizol Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 140 Risiken der medikamentösen perioperativen Schmerztherapie Opioide: Atemdepression Sedierung, Verwirrtheit Toxizität NSAIR: Blutung Niereninsuffizienz Hypertension, Herzinsuffizienz Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Risiken Coxibe: Gefäßokklusion Hypertension Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 141 Akute Schmerzen (postoperativ, entzündlich) • Medikation der WHO Stufe 1 – oral: • Paracetamol (z.B. Benuron 1g beim Erwachsenen) – Wirkdauer 4-6 h • Ibuprofen (200-400mg) – Wirkdauer bis 8 h • Diclofenac (Voltaren 50-100mg) – Wirkdauer 4-8 h • Metamizol (Novalgin) 20 Tropfen – Suppositorien: • Diclofenac (Voltaren 50 oder 100 supp) – Wirkdauer 4-8 h ZUSÄTZLICH • Medikamente der WHO Stufe 2 – oral: • Tramadol (Tramal) 20-40 Tropfen • Tilidin (Valoron) 20-40 Tropfen • i.v.: Medikamente der WHO Stufe 3 • Oxycodon • Dipidolor ½ Ampulle i.v. (durch Arzt) • Kurzinfusion (durch Schwester) Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 142 Postoperative Analgesie Orientierung: präoperative Patientenwünsche postoperativer Verlauf perioperativer Analgetikabedarf Schmerzen: mittel Patientenzufriedenheit: gering Verlegung, keine apparative PCA möglich unkomplizierter Verlauf geringe bis mittlere Schmerzen gute Patientenzufriedenheit Starke Schmerzen mangelhafte Patientenzufriedenheit Bedarfsanalgesie z.B. Paracetamol, Voltaren etc. zusätzlich Tramadol Trpf. oder Valoron Trpf. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla ? PCA Piritramid 1,5mg/h 1,5mg/BolusSperrzeit 15 Minuten Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 143 Analgesie durch den Patienten PCA: • Es wird ihm gestattet, sich innerhalb vorgegebener Grenzen, die seine Gefährdung ausschließen sollen, ein Schmerzmittel eigenständig und unabhängig von einer Fremdbeurteilung i.v. zuzuführen. Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla • • • • • Dipidolor=Piritramid 1ml=1,5mg Basalrate 1ml/h Bolus 1ml Sperrzeit 15 Minuten Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 144 Vorteile: • Frühzeitiges Abrufen der Bolusinjektion bei postoperativen Schmerzen • Abrufen einer Bolusinjektion vor schmerzhaften Maßnahmen • die Analgetikamenge wird individuell titriert • die intravenöse Gabe garantiert eine gute Bioverfügbarkeit und einen raschen Wirkungseintritt Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 145 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung • Hinw.: Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung und Überwachung einer speziellen Schmerztherapie oder Symptomkontrolle bei Patienten mit schweren akuten Schmerzzuständen (z.B. nach Operationen, Unfällen oder schweren, exazerbierten Tumorschmerzen) mit einem der unter 8910 bis 8-911 genannten Verfahren, – – – – mit kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z.B. Plexuskatheter) oder parenteraler patientenkontrollierter Analgesie (PCA) durch spezielle Einrichtungen (z.B. Akutschmerzdienst) mit mindestens zweimaliger Visite pro Tag • Der Kode ist auch bei Tumorschmerzen anzuwenden, bei denen akute Schmerzexazerbationen oder Therapieresistenz von tumorbedingten oder tumorassoziierten Schmerzzuständen im Vordergrund des Krankheitsbildes stehen und den Einsatz spezieller schmerztherapeutischer Verfahren und Techniken erfordern Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Dokumentation von mindestens drei Aspekten der Effektivität der Therapie (Analgesie, Symptomintensität, Symptomkontrolle, Ermöglichung aktiver Therapie) • Der Kode ist nicht anwendbar bei Schmerztherapie nur am Operationstag Oberhausen 2007 Curriculum spezielle Schmerztherapie: 146 Thomas H. Cegla Medikamentöse Schmerztherapie Neue Präparate • Transdermale Systeme = Schmerzpflaster – kontinuierliche Wirkstoff-Freisetzung über 72 Stunden – postoperativen Schmerzen mit Intensitätsveränderungen – für dieses Einsatzgebiet ein kreditkartengroßes System – das Medikament wird dabei in einer Elektrode auf der Haut platziert und mit Einschalten des Schwachstroms in die tiefen Gewebeschichten der Haut verschoben und dort vom Körper aufgenommen Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 147 Ausblick Oberhausen 2007 Thomas H. Cegla Curriculum spezielle Schmerztherapie: Medikamentöse Schmerztherapie 148
