PET/CT - NIO Kongress

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PET/CT
Chancen und Grenzen
Andreas Niesen
Nuklearmedizinische Klinik / Praxis
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover
www.pet-ct-ddh.de
PET - Entwicklung
PET/CT in Oncology: Current Status and Perspectives
J. Czernin et al., Curr Radiol Rep (2013) 1:177–190
2
1
Targets für die Molekulare Bildgebung
Wester HJ, TUM 2005
Charakterisierung der Tumorbiologie durch Molecular Imaging
3
PET in der Onkologie –
Deutschland und Europa im Vergleich
Reske SN, Best practice oncologie, 2013; 3(8): 44-49
4
2
Kostenerstattung PET/CT
kein Problem
• PKV
• GKV:
– Lungenkarzinom (NSCLC/SCLC)/unkl. Lungenherd
– M. Hodgkin (nach Chx vor RT, residueller Bulk 2,5 cm)
• Selbstzahler (Kostenvoranschlag anfordern)
alle anderen
• Kostenübernahmeanträge (PET/CT-Anbieter helfen gern!)
• vorstationär (SGB V! kurzfristige Termin ohne Pat. finanziell zu belasten)
PET steht für:
funktionelle Bildgebung => anwendbar in allen med. Bereichen
•
•
•
•
•
•
•
•
F-18-FDG
(Fluordeoxyglucose)
F-18-Fluorethyltyrosin (FET)
Ga-68-DOTATATE
F-18-Cholin
F-18-Fluorid
F-18-Misonidazol (MISO)
F-18-FLT (Fluorothymidin)
F-18-AZ-Compounds
Glucosemetabolismus:
Tumor, Entzündung, Hirn, Herz
Aminosäurestoffwechsel
Somatostatinrezeptoren
Prostata-Ca (Membransynthese)
Knochenstoffwechsel
Hypoxie
Proliferation
Alzheimer Plaque-Imaging
quantitative Bildgebung => Messung von Funktion
•
•
Standardized Uptake Value (SUV)
Kompartmentmodeling (µmol / min / g)
6
3
FDG-Mehranreicherung
In malignen Tumoren
• abhängig von der Tumorhistologie
• intensiv in entdifferenzierten, Adeno- und
Plattenepithel-Karzinomen, Sarkomen
• kann fehlen in endokrinen Tumoren oder HCC
In floriden Entzündungen
• Abszesse und granulomatöse Entzündungen
(Focussuche)
Hilfe: PET/CT
7
Vorteile PET/CT
•
Funktionelle (PET) und
anatomische (CT) Information mit
höchster Genauigkeit der Bildfusion
•
Kurze Aufnahmezeiten:
•
CT-basierte Schwächungskorrektur
•
3D PET Emissionsakquisition
•
Quantitative (SUV) PET Daten
•
PET und CT können unabhängig
Ga-68 DOTA-NOC
voneinander eingesetzt werden
8
4
PET/CT: Vorteile
morphologische und funktionelle Information
in einem Bild
• höhere Sensitivität (=> weniger falsch negative Befunde)
– größenunabhängige Beurteilung der PET (Lymphknoten)
– hohe Auflösung der CT (kleine Herde < 1 cm, Leber, Lunge)
• höhere Spezifität (=> weniger falsch positive Befunde)
– anatomische Information der CT
– funktionelle Information der PET (Lk > 1 cm, NN, Resttumor)
• bessere Lokalisation (Biopsie, OP, Bestrahlungsplanung)
– anatomische Information der CT
– funktionelle Information der PET
9
F-18-FDG-Ganzkörper-PET
Onkologische Indikationen Klasse 1a/1b
-
Lungenkarzinome / SPN
Maligne Lymphome
CUP-Syndrom
Melanom (High Risk)
Kolorektale Karzinome
Ösophaguskarzinome
Sarkome
Kopf-/Hals-/PE-Karzinome
Schilddrüsenkarzinome
Mammakarzinome
Ovarialkarzinome
Pankreaskarzinome
Hodenkarzinome
Hirntumore (Grading, Rezidiv, Bx)
10
5
Stellenwert FDG PET in der Onkologie
Results From the National Oncologic PET Registry (NOPR)
(Hillner: JCO 26; 2008)
• n = 22.975 Studien für Staging und Re-Staging
• zugelassene Indikationen (Haupttumortypen)
• FDG-PET: Change in intended patient management in
36.5% of pts. (2013 bei ca. 300.000 pts. 30 %)
Relationship between cancer type and impact of PET and
PET/CT on intended management (Hillner et al.: JNM 49; 2008)
• n = 40.863 Studien für Staging und Re-Staging
• 16 verschiedene Krebsarten + Varia (seltene Tumore)
• FDG-PET: Impact of PET on intended management
consistent across cancer types
11
FDG-PET: Indikationen und Reimbursement
Buck et al, JNM 2010
12
6
PET/CT in der Onkologie
• Dignitätsbeurteilung
• Tumorlokalisation
• Staging, Restaging
• Therapieplanung (speziell RT)
• Kontrolle des Therapieansprechens
• Verlaufskontrolle
13
Lungenkarzinom - NSCLC
7
FDG-PET: Indikation unklarer SPN
Klinische Diagnose: SPN in S5 linke Lunge
Staging ohne PET: keine Metastasen
FDG-PET
Hypermetaboler Tumor in S5
LK-Metastasen hilär
Multiple Knochenmarkmetastasen
Histologische Diagnose:
Kleinzelliges Lungenkarzinom,
extensive disease
8
S.N., 45-jähr. Pat.
Klinische Diagnose
Rundherd unklarer Ätiologie li. OL
Abgelaufene Pneumonie li. UL.
FDG PET
Intensiv hypermetaboler SPN in S1
(MTD 1.8 cm, SUV 9.6), malignomsuspekt
Histologie
Tumorähnliche Sarkoidose mit ischämischen
Nekrosen (S1-Resektion).
2-Jahre Follow-up nach Kortisontherapie
unauffällig.
„Falsch positive“ FDG PET
Preoperative Staging of Lung Cancer with
Combined PET–CT
• PET/CT besser als
konventionelles Staging
• Weniger Thorakotomien
• Kein Einfluß auf OS
B Fischer et al, N Engl J Med 2009; 361:32-39
9
Lymphknoten
Region 5 + 6
NSCLC – Histologie
Lymphknotengröße und Tumorbefall
>30% Irrtum
Größe bis 1 cm
> 1 bis 2 cm
> 2 bis 4 cm
38 % Metastasen 61 % Metastasen 84 % Metastasen
62 % entzündlich
39 % entzündlich 16 % entzündlich
Die Größe der Lymphknoten ist kein geeigneter Parameter
zur Charakterizierung eines malignen Befalls!
K.-M. Müller et al. Radiologe 2004
Pathologie Bochum
10
LK Bsp1: CLL + Z.n. Laryngektomie wg. Larynxkarzinom
CT: mediastinale Lymphome – Differenzierung?
PET/CT: zervikalen/nuchalen, axillären, mediastinalen sowie abdomino-inguinalen LK
keine signifikante Glukose-Utilisation:
Kein Plattenepithelkarzinom!
Bsp2: CLL + Oropharynxkarzinom
PET/CT: Rezidivtumor und LK hypermetabol, d.h. Plattenepithelkarzinom
11
NSCLC: Fernmetastasen
Stadium I: 7,5 %, II: 18 %, III: 24 %
Macmanus MP et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50(2): 287-93
Nebennieren: vergrößert 2/3 nicht Mal!, PET auch klein RP
Sens 100%, Spez 94%, Acc 96%1
Knochen: Sens. ident. zur Sk-Sz, jedoch Spez. (osteolyt.)2
Leber:
PET sehr gut ab 5 mm, kleiner besser MRT
Hirn:
FDG physiolog. hoch, daher MRT besser 3
1Yun
M, J Nucl Med 2001; 42 (12): 1795- 9
I, Semin Nucl Med; 2005; 35 (2): 135- 42
3 Ludwig V, Mol Imaging Biol 2002; 4 (5): 359- 62
2 Fogelman
Plattenepithel-Ca. zentrale rechte Lunge cT2 N2 Mx, ED 03/2007
Metabolisches PET/CT-Staging: mT2 (SUV 18,1) mN2 mM1 (oss)
12
Plattenepithel-Ca. zentrale rechte Lunge cT2 N2 Mx, ED 03/2007
3D Bestrahlungsplanung mit PET
(-> PET-Plan Studie)
Ergebnisse bei 29 von 31 Patienten
Reduktion des PTV:
3% bis 21%
12%
(Spannbreite)
(Mittel)
p = 0.009
Reduktion von V Lunge:
(20 Gy)
5% bis 17 % (Spannbreite))
10%
(Mittel)
p = 0.012
bei 2 von 31 Patienten
größere PTV, da PET LK-Metastasen detektierte,
die im CT morphologisch unauffällig waren
DEGRO 2001, Hamburg
13
3D Bestrahlungsplanung mit PET
Planungs-CT ohne PET
Planungs-CT nach Fusion mit PET
Zweittumor linke Koloflexur
14
NSCLC: Restaging und Therapiekontrolle
• RECIST problematisch bei
peritumoralem Ödem oder Narbe1, PET hochspezifisch2
• Uptake (SUV) korreliert mit Therapieansprechen3
• Änderung des Therapieregimens bei fehlender Response
im PET. Diese Pat. haben eine signifikant schlechtere
Prognose (median survival 12 vs. 34 mo)4
• Frühe Detektion eines Rezidives durch PET führte in 63%
der Pat. zu einer Änderung des Therapiemanagements
(kurativ zu palliativ, palliativ zu kurativ oder aktiver Th.)5
1Weber
WA, J Nucl Med 2005; 46 (6): 983- 95
RP et al, Q J Nucl Med Mol Imaging 2004; 48 (2):119- 42
3Weber WA et al, J Clin Oncol 2003; 21(14): 2651- 7
4Patz EF Jr et al, AJR Am J Roentgenol 2000; 174 (3): 769- 74
5Hicks RJ et al, J Nucl Med 2001; 42 (11): 1605- 13
2Baum
Metabolische / funktionelle
Veränderungen
ereignen sich vor
morphologischen Alterationen !
15
Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC:
Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data
• N = 168 (296)
• 5 J. Follow up oder Tod
• PET: Änderung Tumorstadium zu CI in 50,6%
(41,1% up, 9,5% down)
• PET: Management impact 42,3%
• Conclusion: PET/CT
– frequently changes patient management
– strongly predicts OS in NSCLC,
supporting the appropriateness of such changes.
Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53:1007–1015
Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC:
Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data
Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53:1007–1015
16
Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC:
Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data
Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53:1007–1015
Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC:
Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data
Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53:1007–1015
17
Effect of PET/CT on Management of Patients with NSCLC:
Results of a Prospective Study with 5-Year Survival Data
Therapiewahl – Ökonomische Vorteile
PET/CT kann
• Zeit bis zur definitiven Diagnose und Staging verkürzen
• Teure und aufwändige Therapien (OP, RT) sparen, dafür
eher angemessene palliative Therapie und supportive care
• Kann die Wahrscheinlichkeit einer Progression vor Beginn
der Therapie vermindern
PET-Staging:
- Pat mit der teuersten und potentiell belastendsten Therapie: längstens OS
- Pat mit schlechtestem Outcome hatten die am wenigsten aggressive Therapie
Gregory DL et al, J Nucl Med 2012; 53:1007–1015
NSCLC: FDG-PET/CT
Vorteile
• Anatometabolisches Ganzkörperstaging:
Differenzierung: Stadium I/II und IIIa zu IIIb/IV
–
–
–
–
–
Fernmetastasen
mediast. LK: FP? welcher für EBUS/Mediastinoskopie
Kl. Lungenherde (<5 mm): Atemtriggerung, PET/CT
Tumor – Atelektase (RT-Planung)
Tumor – Narbe (Th.-Kontrolle)
• Prognostische Aussage (Rezidiv-D., Th.-Kontrolle)
Nachteile
• FDG: FN bei NET (SMS!), hochdiff. Tumore, kleine Herde
• FP bei granulomatösen Erkr. (chron. Erkr. kein Problem!)
18
SCLC: TNM und PET
limited disease:
• Tx Nx M0
– Alt: ipsilateraler Thorax, ipsilat. supraclav. LN und kontralat.
mediast. LN (kontralat. hilär und supraclav. Kontrovers)
• PET Ausschluss Fernmetastasen und für mediast. LN 1
15% up-staged (histolog. Sicherung), 5% down-staged 2
extensive disease:
• Tx Nx M1a/b; T3-4 mult. Lu-Mets (RT nicht mögl.!)
• PET ändert Therapiemanagement in 16 – 38 %
(RT-Feld und mediast. LN) 3
1
Fossella FV, Putnam JB, Komaki R, eds. Lung Cancer.
M.D. Anderson Cancer Care Series. New York: Springer; 2003:316
2 Eberhard DA et al ,J ClinOncol 2005; 23 (25): 5900- 9
3 Cappuzzo F et al, J Thorac Oncol 2007; 2 (5): 423- 9
3 Kwak EL et al, N Engl J Med 2010; 363 (18): 1693- 703.
PET/CT beim Lungenkarzinom 1
Staging entscheidender Einfluß auf die therapeutische Strategie
Rezidivdiagnostik sehr hohe diagnostische Genauigkeit
Therapiekontrolle Metabolismus früher und genauer
als morphologische Parameter
Strahlentherapieplanung PET-Plan Studie (vielerorts schon Routine)
19
PET/CT beim Lungenkarzinom 2
Die anatometabolische Bildfusion sollte Standard sein,
da die Informationen sich ergänzen:
CT:
- Infiltration von Thoraxwand, Mediastinum oder Perikard,
- kleine Lungenherde
MRT: Hirn; spielt bis dato keine Rolle im Thorax
(Ausnahme Angio-MRT bei V.a. Gefäßinfiltrationen)
Eine enge interdisplinäre Zusammenarbeit
(Radiologie, Nuklearmedizin, Chirurgie, Onkologie)
ist Voraussetzung für eine optimale Diagnostik und Therapie
Lymphome
20
Lymphome: Diagnostik lt. Leitlinie
• Leitlinien für Hodgkin (S3) und NHL (S1)
• Sono Abdomen / LK und Rö-Thorax wird zunehmend
verlassen (außer: Pädiatrie)
• CT Bildgebung der Wahl bei Staging und Therapiekontrolle
(NHL und Hodgkin)
• FDG-PET/CT
– Staging: ggf. ergänzend zur CT
– Therapiekontrolle: ergänzend zur CT
(international: Methode der Wahl für Therapiekontrolle!)
– Kinder (EuroNet-PHL-C2 study: Keine Sk-Sz, KM-Punktion,
sondern PET/CT), Einfluß auf RT-Feld in 17 %
(A.C. Paulino, Pediatr Blood Cancer, 2012 Jun;58(6):860-4)
Lymphome: Welche sind FDG positiv?
TYP (WHO)
• Morbus Hodgkin
• Großzelliges B-Zell
Lymphom
• Mantelzelllymphom
• Follikuläres Lymphom
• Plasmazelllymphom /
Plasmozytom
• MALT
Anteil FDG +
98%
100% (~ 30% of NHL)
100% (~ 5% of NHL)
98% (~ 20% of NHL)
80% (~ 5% of NHL)
65% (~ 9% of NHL)
Elstrom et al. Blood. 2003
Jérusalem et al. Ann Oncol. 2001
Bredella et al. AJR 2005
21
HD: PET/CT oder Knochenmarkbiopsie?
•
•
•
•
N=454
82 (18%) fokal Skelettherde im PET/CT
27 (6%) positive BMB
PET bzgl. BMB-positive Befunden
Sens. 85% Spez. 86%
• Keine positive BMB bei PET/CT Stadium I und II
• Verzicht auf BMB: Kein erhöhtes Risiko und keine
Änderung des Th.-Management
Routine Bone Marrow Biopsy Has Little or No Therapeutic Consequence for PET/CT-Staged
Treatment-Naive Patients With Hodgkin Lymphoma
TC El-Galaly, J Clin Oncol 2012;30:4508-4514
Lymphome: Staging
•
•
•
•
Metaanalyse 1995 - 2004
20 Studien, 854 Patienten
FDG-PET/CT vs. CT
Median
Sens. 90,9% Spez. 91,1%
• Pooled FP 10,3%
FDG-PET international zunehmend Alternative zur CT
beim Staging
Isasi et al Cancer 2005 Sep 1;104(5):1066-74
22
Lymphome: Frühes Therapieansprechen
Potentielle Vorteile:
• Frühes Ansprechen:
Heilung mit weniger toxischer Therapie
• Frühes Nicht-Ansprechen:
Frühzeitiger Wechsel auf aggressiveres
Therapieregime (Studien)
Lymphome: Frühes Therapieansprechen
Vor Therapie
Nach 2 x CHOEP
23
Lymphome: Frühes Therapieansprechen
90 pts, Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom
„early PET“: prädiktiver Wert
unabhängig vom IPI
2-J: 82% vs 43%
p<.001
2-J: 90% vs 61%
p< .006
C. Haioun et al., Blood 2005 Aug 15;106(4):1376-81
HD: Frühes Therapieansprechen
• 260 pts
• HD
Stage IIb-IV
IIA + adv.
Prognostic
factors
• ABVD
A Gallamini et al, J Clin Oncol. 2007;25(24):3746–52
24
Doxorubicin, vinblastine, and gemcitabine (CALGB 50203)
for stage I/II nonbulky Hodgkin lymphoma:
pretreatment prognostic factors and interim PET
Cycle 2 PET and cycle 6 PET were predictive of PFS
D.J. Strauss et al., Blood, 2011;117(20):5314-5320
ABVD Alone and a PET Scan Complete Remission Negates
the Need for Radiologic Surveillance in Early-Stage,
Nonbulky Hodgkin Lymphoma
•
•
•
•
•
•
47 pts (34 IIA, 6 IA, 6 IIB, 1 IIEA, lung)
41 pts Subtyp nodulare Sklerose
6 Zyklen ABVD, alle CR
2 positiv im PET; Biopsie: Sarkoidose
2 Rezidive (7 Mo / 24 Mo) trotz negativem PET
CONCLUSIONS:
– Because of a low risk of disease recurrence, posttreatment
radiologic surveillance appears to be unnecessary in
patients with early-stage, nonbulky (CD20 negative) cHL
who achieve a PET-detected CR with the ABVD
combination alone.
– This will reduce cumulative radiation exposure and health
care costs in a predominantly young patient population.
S. K. Hartridge, Cancer 2013;119:1203-9
25
Early interim PET scans in diffuse large B-cell lymphoma: can
there be consensus about standardized reporting, and can
PET scans guide therapy choices?
• International Harmonization Project (IHP) Kriterien
(primär am Ende der Therapie): zu hohe FP
• 5-point scale (5PS) Orientierung an Leberuptake:
etwas niedrigere FP
• Quantifizierung (SUV) und Messung der Reduktion
besser als nur visuelle Auswertung
• Ausgangs-PET verbessert die Sicherheit der Aussage
und die Inter-Observer Bewertung deutlich
R O Casasnovas et al.
Curr Hematol Malig Rep. 2012;7(3):193–9
Lymphome: Wann PET/CT?
• Staging:
- ggf. ergänzend zur CT
(CT Methode der Wahl)
- Baseline-PET/CT
• Therapiekontrolle
– International: PET/CT
– Deutschland:
• CT Methode der Wahl lt. Leitlinie;
• PET/CT nur bei M. Hodgkin mit residuellem Bulk
von >2,5 cm
26
Carcinoma of unknown primary (CUP)
Definition
• Histologisch gesicherte metastasierte Erkrankung ohne
Primärtumornachweis nach kompletter Diagnostik
• Gehört zu den 8 häufigsten Krebserkrankungen
• Schlechte Prognose (poor outcome)
53
CUP: PET/CT
• im Kopf-/Halsbereich
• extrazervikal
• NET
54
27
Clinical utility of PET/CT in the evaluation of head and
neck squamous cell carcinoma with an unknown
primary: A prospective clinical trial.
• Nicht häufig aber wichtig
• N = 20
• PET/CT erhöht die Detektionsrate des PT
von 25 % auf 55 % (5 vs 11). 1 FN
• PET/CT nach klinischer Untersuchung, flexibler
Endoskopie und CT oder MRT
• PET/CT vor Panendoskopie
- erhöht die PT-Detektion und diagn. Genauigkeit
- führt zu gezielterer und NW-ärmerer Therapie
L Rudmik, Head Neck. 2011 Jul;33(7):935-40
55
Utility of combined (18)F-FDG PET/CT in patients with
cervical metastases from unknown primary tumors
N = 44
FDG-PET/CT zu CT
• PT-Detektion
Sensitivität 87.5% vs. 43.7%, P=.016
Spezifität
82.1% vs. 89.3%
• LK: 34/44 mit ND: level-basis 94.0% vs. 71.6%, P<.001
• Fernmetastasen 6/6 nur im PET/CT
• FDG-PET/CT is a useful screening method for
– primary tumor detection,
– accurate nodal staging, and
– distant metastases in patients with CUPs
JL Roh et al, Oral Oncol. 2009 Mar;45(3):218-24
56
28
Clinical applications of 18F-FDG PET/CT in
carcinoma of unknown primary
N = 149
FDG-PET/CT nach konventionellem Staging
• PT-Detektion bei 24,8 %, Sens. 86,0%, Spez. 87,7%
• Metastasen-Detektion bei 29,5 %
• Änderung Therapie-Management 31,5 % (47/149)
• FDG-PET/CT is a valuable tool
- detecting unknown primary tumors and
- previously unrecognized distant metastases
- optimized the management of these patients
Hu Met al, Chin Med J (Engl). 2011 Apr;124(7):1010-4
57
H&N: Cost-Effektivness of 18F-FDG PET/CT
N = 145 pts. mit Risikofaktoren, multicenter, prospektiv
• 80 pts Kostenanalyse über mind. 12 Mo (D + Th)
• Fernmetastasen bei 21 %, Sens. 63% vs 35%(nur CT)
• FDG-PET/CT verbessert die Diagnostik zu CT allein,
d.h. ist die effektivste Diagnostik ohne zu zusätzlichen
Kosten zu führen!
C.A. Uyl-de Groot et al., J Nucl Med 2010; 51:176–182
58
29
CUP-Syndrom bei PLE-Karzinom
59
Detection of unknown primary neuroendocrine tumours
(CUP-NET) using (68)Ga-DOTA-NOC receptor PET/CT
N = 59 (33 m, 26 w, 65+/- 9 J.)
FDG-PET/CT zu CT
• PT-Detektion 35/59 entspr. 59 % (CT retrospective 20%)
Ileum/Jejunum (14), Pankreas (16), Rektum/Colon (2), Lung (2) and
Paraganglioma (1)
10 % operabel, 90 % PRRT wg. ausgedehnter Met
• Our data indicate that (68)Ga-DOTA-NOC PET/CT is
highly superior to (111)In-OctreoScan
(39% detection rate for CUP according to the literature)
and can play a major role in the management of patients
with CUP-NET.
Prasad V et al, EJNMMI. 2010 Jan;37(1):67-77
60
30
ZMA-360369/08-04
Prof. Baum, ZKBB
Whole-body diagnosis („one stop shop“)
Receptor-PET/CT using Ga-68 DOTA-NOC
Primary tumor (ileum), liver, lymph node & bone metastases
61
Literatur CUP
Autor
Land
Jahr
Pat
Sens %
Spez %
55
ACC %
Conclusion
Majchrzak E
Polen
2013
H&N
50
100
Zhao K
China
2012
H&N
25
73,3
PET/CT useful PT, LK, FM
Keller F
Deutschland
2011
H&N
39
55,2
Tamam MO
Türkei
2012
extracervical
432
81
45
78
PET/CT useful PT, LK, FM
Wang G
China
2013
Extracervical
142
95,7
91,7
93,7
PET/CT useful PT, LK, FM
Moller AK
Dänemark
2012
Extracervical
136
48,9
Hu M
China
2011
Extracervical
149
86,0
87,7
87,7
PET/CT valuable PT, LK, FM
Pak K
Südkorea
2011
Extracervical
51
100
9,6 TP,
90,4 TN
80,4
82,4
PET/CT valuable PT, LK, FM
Prasad V
Deuschland
2010
NET
59
59
35/59
PET/CT effective
SUV prognostic
PET/CT superior to PET
PET/CT useful PT, LK, FM
PET/CT highly superior to SMS-Sz
62
31
CUP: Einsatz der FDG-PET/CT
• H&N:
– möglichst vor Panendoskopie mit PE
– PLE Verbesserung der Strahlentherapie mögl.
– Ausschluß extrazervikaler Filiae (ca. 15%)
• NET: Diagnose und ggf. PRRT
63
CUP: Wann ist die PET/CT nützlich?
Praktisch in Deutschland: nach CT
• Primärtumorsuche (>30% nach CI)
• Nachweis von Lymknotenmetastasen
• Nachweis von Fernmetastasen
• Einfluß auf das Therapiemanagement
•
Zeit- (Kosten)sparend, wenig aufwendig, wenig belastend
•
Lokalisierte von disseminierter Erkrankung sicher unterscheiden
•
Therapiesensible und potentiell heilbare Tumoren erfassen?
64
32
Melanom: Wann PET/CT?
•
•
•
•
Primärtumor: N-Staging: Nein (?) wg. Mikrometastasen
M-Staging: MRT genauer bei Hirn und Leber
Follow-up: Rezidivnachweis bei klin. V.a. Rezidiv
aber negativem CT
Melanom: Diagnostic performance ...
• 250 pts; FDG-PET for N- and M-staging
M.J. Reinhardt, Clin Oncol 24:1178-1187.2006
33
Melanom: Primärstaging mit PET/CT?
•
•
•
•
n=56
PET vs. CT vs. PET/CT
N und M
Fazit:
- nur bei High risk Patienten empfehlenswert
- v.a. bei M-Staging Verbesserung
Veit-Haibach Eur J Nucl Mol Imaging 2009
Melanom: Wann PET/CT?
• Primärstaging: High-Risk, plus MRT Hirn
(international Standard)
• Restaging:
bei klinischen V.a. Rezidiv
(und negativem CT)
• Therapiekontrolle: wenn Konsequenz
Rinne, NEJM 1998
34
Mammakarzinom: Primärtumor
• geringe Sensitivität bei kleinen
Tumoren
• falsch-positive Befunde bei
Fibroadenomen
• lobuläre Karzinome geringere
FDG-Aufnahme als invasivduktale
Keine Indikation für PET/CT
Mammakarzinom: Axilla
• FDG-PET/CT: guter Prediktor,
gute Übereinstimmung mit SLN;
erkennt Notwendigkeit für ALND
• Ersetzt SLN oder ALND nicht (Mikromets;
begrenzte Ortsauflösung)
• PET scheint bei Mammaria int. LK besser als CI
Yiyan Liu, Review, World J Clin Oncol 2014 December 10
35
Mammakarzinom: Axilla
• FDG-PET/CT negativ: SLNB
• FDG-PET/CT positiv: ALND
Heusner et al EJNMMI 2009
Ergul et al., Acta Radiol. 2014 Jul 10. pii
Mammakarzinom: Fernmetastasen
• 154 pts; Ziele:
•
•
•
•
– Ausschluß Fernmets vor NAC
– Klinischer Einfluß von FP-Befunden
PET/CT: 42 Fernmets/25 pts, bestätigt 20/154 (13%)
FP 8: falsches Stadium 5/154 pts (3%)
16/20 pts (80%) Mets nur in PET/CT
Th-Änderung in 13/154 pts (8%)
Sensitivtät 100%, Spezitivtät 96%
PPV 80%, NPV 100%, ACC 97 %
PET/CT ist konventionellen Staging überlegen
Sehr geringe FP
B.B. Koolen et al, BCRT. 2012;131(1):117-126
D. Groheux, J Nucl Med. 2013 Jan;54(1):5-11
36
Mammakarzinom: Therapiekontrolle
• Patholog. Grading System nach NAC:
residual cancer burden (RCB) criteria (0 to III)
• 36 pts., lokal fortgeschr. MaCa
• FDG-PET/CT vor und nach 1 Zyklus
Vergleich mit RCB: PET scheint brauchbar
• NAC: Vergleich CT mit PET/CT
• 25 pts.
CT nicht akurat; PET SUVmax-Reduktion:
Sensitivtät 83,3%, Spezitivtät 78,9%
Hilft unnötige Chemotherapie zu vermeiden
S.M. Lee et al, Clin Nucl Med. 2014 Jul 25
K. Ogino et al., Int Surg. 2014 Jul-Aug;99(4):309-18
K Pahk et al., Anticancer Res. 2014 Aug;34(8):4447-55
Mamma-Ca: Wann PET/CT?
• Ausschluss von Fernmetastasen sowie
extraaxillärer LK-Metastasen vor Therapie
• Rezidivdiagnostik
• Therapiekontrolle: wenn CI nicht konklusiv
CI: conventionel Imaging
37
Zervixkarzinom: Wann PET/CT?
• LK: Differenzierung Low – High Risk
• 5 J. ÜLR lokal fortgeschritten (chir.)
neg. LK: 57 %
pos. LK: pelvin 34 %,
paraaortal 12 %
• Restaging: bei klin. V.a. Rez.
und unklarem CT
Choi HJ et al, Cancer. 2006;106(4):914–22.
Seminom: Therpiekontrolle Bsp
Extragonadales ED 10/2012
mit Lymphknotenmetastasen an multiplen Lokalisation
(mediastinal und abdominell, insbes. paraaortal)
11/2012 - 02/2013 4 Kurse Polychemo nach PEB-Schema
14.01.2013: CT: Deutliche Befundbesserung, jedoch noch
LK-Konglomerat auf Höhe der oberen Nierenpoles
(1,8 x 3,8 cm zuvor bis 7 cm), paraaortal in Nieren Höhe
rechts (2 x 2,2 cm, zuvor 3 x 4,3 cm).
Im oberen Mediastinum größter LK ca. 1,1 cm transversal
Nebendiagnosen: Ex-Nikotinabusus (ca. 40 packyears),
Z.n. Pankreatitis
76
38
Seminom: Therpiekontrolle Bsp
CT: residuelle LK, PET: nicht vital!
77
Seminom: Therpiekontrolle Bsp
78
39
Therapieresponse – RECIST?
Personalisierte Medizin/Therapie
CT-basierte RECIST: einfach, weit verbreitet
• Erhebliche interobserver Variabilität in Größenmessung
• Ungenaue bis nicht mögliche Differenzierung zw. vitalem
und nicht-vitalem Tumor
• Überschätzung der Response bei schneller TumorRegression
Weichteilsarkome
• Staging, Grading
(keine Diff. Subtypen)
• Lokalisation/Ausdehnung:
Biopsieort, RT-Planung
• Therapieresponse
MR Benz et al, J Nucl Med 2010; 51:1174–1181
MR Benz et al, Clin Cancer Res. 2009;15(8):2856–63
40
Weichteilsarkome: Th-Kontrolle
Reduction of glucose metabolic activity is more accurate
than change in size at predicting histopathologic response
to neoadjuvant therapy in high-grade soft-tissue sarcomas
V Evilevitch et al, Clin Cancer Res. 2008;14(3):715–20
Myelom
18F-fluoro-deoxyglucose
positron emission tomography in assessment
of myeloma-related bone disease: a systematic review
• PET besser als Röntgen
• MRT bzgl. Knochenherden potentiell überlegen
• PET scheint wertvoll bei Therapieresponse
(Studien erforderlich)
D van Lammeren et al, Cancer. 2012;118(8):1971–81
41
CRC - Metastasen
• 50–60 % der Patienten entwickeln Mets
• 25 % primär
• 25–35 % sekundär:
Leber (15 %), Lunge (4 %), Peritoneum (3 %)
und nicht-regionäre Lymphknoten (2 %)
• 25 % nur Lebermets
CRC - Nachsorge
• Nachweis extrahepatischer Metastasen
• Ergebnisse quantitativer Evidenzsynthesen:
Sensitivität und Spezifität
FDG-PET
91 bzw. 98 %
CT-Diagnostik
55 bzw. 96 %
• 25 % Änderung des Th-Managements
Fletcher J W et al. Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology
J Nucl Med 2008;3:480 - 508
42
CRC: CEA-Anstieg unauffällige CI
• Sensitivität
Spezifität
100 bzw. 97 %
84 bzw. 85 %
Empfehlungen und Aussagen der aktuellen S3-Leitlinie zur PET-Diagnostik
bei kolorektalen Karzinomen
Kolorektal: Nachsorge/Rezidive
• australische HTA-Bericht zur FDG-PET/CT von 2011
• Sensitivität 91 %, Spezifität 91 %
• Differenzierung zwischen Lokalrezidiv und narbigen
postoperativen Veränderungen: 96 bzw. 98 %
• zusätzliche Tumormanifestationen
– symptomatischen Patienten 48 %
– Leber- oder Lungen-Metastasen (resektabel) 43 %
• Änderung Th-Management 66 % bzw. 49 %
intensivierte Nachsorge unter Einschluss der PET/CTDiagnostik eine Verbesserung der Versorgung erwarten lässt
Eine unauffällige FDG-PET/CT bei normalem CEA-Wert
schließt ein Rezidiv aus!
43
Nachsorge nach laparoskopischer RFA von
Lebermetastasen kolorektaler Karzinome
• Mit FDG-PET/CT: 46 vs. 28 Monate, p = 0,0204
• Differenzierung zwischen postoperativen Veränderungen
und Metastasen-Rezidiven
• PET/CT: früher und prognostischer Wert
Sahin D A , Agcaoglu O , Chretien C et al.
The utility of PET/CT in the management of patients with colorectal
liver metastases undergoing laparascopic radiofrequency thermal ablation
Ann Surg Oncol 2012; 3 : 850 – 855
Kolorektal: Wann PET/CT ?
• Keine Indikation bei der Beurteilung des Primärtumors
• Keine Indikation für das N-Staging
(Kantorva et al. JNM 2003; Abel et al. Radiology 1998)
44
Kolorektal: Wann PET/CT ?
• Nachweis von Fernmetastasen vor Therapie (S3 Leitlinie:
Ausschluß extrahepatischer Mets vor regionaler Therapie)
Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii1–iii19, 2014
Kolorektal: Wann PET/CT ?
• Nachweis des Rezidivs bei Tumormarkeranstieg und
negativer CT
Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii1–iii19, 2014
45
Niereninsuffizienz: kein KM möglich!
FDG-PET
CRC
Lebermets
Anal-Karzinom: Wann PET/CT?
• FDG-avide
• N-Staging, wenn MRT, CT, EUS nicht konklusiv
• ca. 20% Änderung der Therapie
(z.B. Strahlenfeld: Empf. in USA NCCN)
• Therapiekontrolle: noch nicht ausreichend untersucht
Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii10–iii20, 2014
46
Ösophaguskarzinom
• Therapiekontrolle
Metabolic imaging predicts response, survival and recurrence
in adenocarcinomas of the esophagogastric junction
Overall survival (56 pts)
Resp. (18 pts not reached)
Non-Resp. (38 pts), median 18 Mo.
DFS (41pts)
Resp. (16 pts not reached)
Non-Resp. (25pts), median 10 Mo.
K Ott et al, J Clin Oncol. 2006;
24(29):4692–8
47
Gastroösophageal: Therapie
• MUNICON Phase II Studie
• 119 pts, prospektiv
• Adeno-Ca dist. Ösophagus
o. Kardia
• FDG-PET vor und 2 Wo n. Chx
• PET-Response: 35% SUV Lordick et al. Lancet Oncol 2007;8:797-805
T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53:864–871
Gastroösophageal: Therapie + Prognose
Lordick et al. Lancet Oncol 2007;8:797-805
T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53:864–871
48
Ösophagus: Therapie + Prognose
T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53:864–871
PT
LK
NN
Meta <1 cm!
T.W. Barber, J Nucl Med 2012; 53:864–871
49
Magen: Therapie und Prognose
• Prospektiv, lokal fortgeschr. MagenCa, Langzeitverlauf
Metabol. Responder 17/49; histopath. Response Rate 69%
OS
und gute Prognose (median survival nicht erreicht)
Metabol. Non-Responder 32/49; histopath. Response Rate
17% und schlechte Prognose (median survival 24,1 mo)
nicht FDG-avide (primär PET negativ):
histopath. Response Rate 24 % und schlechte Prognose
(median survival 36,7 mo, p=0,46 zu PET Non-Respondern)
• Einfluss auf Therapieentscheidung?
Early metabolic response evaluation by F-18 FDG PET/CT allows in vivo testing
of chemosensitivity in gastric cancer: long-term results of a prospective study
K Ott et al, Clin Cancer Res. 2008;14(7):2012-8
GIST: Wann PET/CT?
• Frühe Tumorresponse
Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii21–iii26, 2014
50
GIST: PET/CT und Prognose
Stroobants et al., Eur J Cancer 2003
Ga-68 DOTA-NOC – Rezeptor-PET/CT
molekulare Diagnostik neuroendokriner Tumore
sehr hohe diagnostische Genauigkeit
Vorteile:
- Semiquantitative Daten (SUV, MTV, CTV) – verbesserte Verlaufskontrolle (Cave: Akquisitionszeitpunkt!)
- Kurze Untersuchungszeit (insges. 90 Min / 30 Min Scanzeit)
- In vivo Rezeptorbildgebung mit PET/CT– neuer Goldstandard
Zukunftsperspektiven:
- Tumordosimetrie vor PRRT markierten Somatostatinanaloga
„one stop shop“ (CT, Rezeptorstatus, Dosimetrie)
51
Z.n. Hemihepatektomie links wegen Lebermetastasen eines kalzitoninbildenden
NET des Pankreas. Jetzt erneuter Kalzitoninanstieg, konventionelle Bildgebung normal.
SMS-Rezeptor PET/CT:
Lebermetastase in S1
Op-Präparat
Lebermetastase
PET/CT und MR-Bildfusion
(Ø 1.5 cm, SUV 71)
koronales MRT
Kalzitonin postoperativ normal
Ga-68 DOTA-NOC PET/CT
A
Lebermetastase
CT normal
B
Lymphknotenfilia
CT ?
C
Ossäre Metastase
52
3 Monate nach PRRT mit 4 GBq Y-90 DOTA-TATE
vor PRRT
PET/CT – Non-Tumor/Entzündung
• Vasculitiden
wichtiger Beitrag bei speziellen Fragestellungen:
– Ausbreitungsdiagnostik
– Darstellung des Befallsmusters der Arteriitis
– Therapiekontrolle (Quantifizierung)
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Courtesy Dr. Freesmeyer, Nuklearmedizin, FSU Jena
Takayasu
Courtesy Dr. Freesmeyer, Nuklearmedizin, FSU Jena
54
PET/CT: Chancen
Metabolismus + Morphologie (LD-CT ± KM)
Staging oft Einfluß auf therapeutische Strategie
Rezidivdiagnostik sehr hohe diagnostische Genauigkeit
Deutschland: oft nur bei unklaren Befunden in CT
Therapiekontrolle früher und genauer, Prognose
Strahlentherapieplanung akt. Evaluation in Studien
(vielerorts Routine: Hirn, BC, Lymphom)
Radiorezeptor-/Peptid-Therapie
Indikationsstellung und Therapiekontrolle
PET/MRT: Strahlenexposition (Kinder), Leber, Hirn
PET/CT: Grenzen
pulmonale und hepatische Herde < ~ 5 mm
Hirnmetastasen
Entzündung, akut (Granulozyten, z.B. Sarkoidose)
Abstand zu
− Chemotherapie und Radiatio 4 Wo.
− Antikörper 2 Wo., RFA, LITT einige Stunden
Aktivierungen:
− Braunes Fett
− KM nach Therapie (insbes. Lymphome)
Diabetes mellitus: spezielle Vorbereitung beachten!
Strahlenexposition PET/MRT (Kinder)
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Kostenerstattung PET/CT
kein Problem
• PKV
• GKV:
– Lungenkarzinom (NSCLC/SCLC)/unkl. Lungenherd
– M. Hodgkin (nach Chx vor RT, residueller Bulk 2,5 cm)
• Selbstzahler (Kostenvoranschlag anfordern)
alle anderen
• Kostenübernahmeanträge (PET/CT-Anbieter helfen gern!)
• vorstationär (SGB V! kurzfristige Termin ohne Pat. finanziell zu belasten)
www.pet-ct-ddh.de
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