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R T PflegeKolleg PflegeKolleg Koronare Xxxxxxxxxxxxx Herzkrankheit Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mitmit Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit G N FO 3 Punkte E ZE ©© kemalbas / iStock IFIZIE RT RT U BILD Bypass, Stent oder Pillen? XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Therapieoptionen bei verengten Herzkranzgefäßen Pflege bei Bypass-OP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Informieren, Begleiten, Mobilisieren Zurück ins Leben nach Herz-OP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Patientenedukation und Genesungsprozess PflegeKolleg Koronare Herzkrankheit Therapieoptionen bei verengten Herzkranzgefäßen Bypass, Stent oder Pillen? Die Koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine chronische Erkrankung, deren Krankheitswert von Ausmaß und Fortschritt der Schädigung bestimmt wird. In Deutschland sind 30% der Männer und 15% der Frauen im Laufe ihres Lebens von ihr betroffen. Aber es gibt heute eine Reihe von Therapieoptionen, die trotz KHK ein Leben in guter Qualität ermöglichen. K E Y WO R DS Koronararterien ACS Dilatation Bypass Herzinfarkt mit verschlossenem Herzkranzgefäß. P lötzlich einschnürender Brustschmerz, drohendes Vernichtungsgefühl – so beschreiben Patienten einen akuten Angina pectoris-Anfall. Häufig kann ein solcher Anfall mit Nitro-Spray beendet werden. Es kann sich aber auch um den Vorboten eines anlaufenden Herzinfarktes handeln. Dem wird häufig durch eine Katheter-Intervention mit Aufdehnung (Dilatation) der verschlossenen oder verengten Stellen an den Herzkranzge- fäßen mit Einlage einer Gefäßstütze (Stent) begegnet. Voraussetzung ist, dass ein Herzkatheter-Labor zeitnah zu erreichen ist. Denn die Zeit ist ein dynamischer Faktor im Geschehen des Herzinfarktes. Sie bestimmt den Verlauf dieser immer noch häufig tödlichen Erkrankung. Wird ein plötzlicher Verschluss eines wichtigen Herzkranzgefäßes innerhalb von vier Stunden wieder eröffnet, kann die von der Durchblutung dieses Herzkranzgefäßes abhängige Muskulatur des Herzens gerettet werden. Herzkatheter-Intervention Zweifelsohne besticht die Herzkatheter-Intervention (Percutaneous Coronary Intervention – PCI) durch ihre rasche Verfügbarkeit, durch die geringe körperliche Belastung und die hohe Effizienz der schnellen Wiedereröffnung des betroffenen Koronar-Gefäßes. Auch die unmittelbare Qualitätskontrolle der Behandlung durch die Bildgebung ist ein Vorteil. Die koronaren Gefäßstützen (Stents) sind in verschiedenen Größen sowie Beschaffenheiten (pures Metall „Bare Metal Stent – BMS“, Medikamenten-beschichtet „Drug Eluting Stent – DES“, selbstauflösend „Bio-degradable Vascular Scaffolds – BVS“) verfügbar. So können viele arteriosklerotisch-erkrankte Koronararterien behandelt werden. Zuweilen hält der Behandlungserfolg nach einer Katheter-Intervention nicht lange an, was schon nach Wochen oder Monaten eine erneute Intervention nötig macht. Oder es wird doch die Entscheidung zur koronaren Bypass-Operation (CABG) gefällt, der ein längerer Erfolg der Rekanalisierung beschieden ist – häufig um den Preis einer größeren Invasivität mit Eröffnung des Brustkorbes. Die Bypass-Anlage ©© Springer Verlag GmbH Bestimmte Verteilungen der Koronar-Verengungen bedürfen primär der Bypass-Anlage (Coronary Artery Bypass Grafting-CABG), da diese in solchen Fällen signifikant der PCI überlegen ist. Durch minimal invasive Techniken der modernen Herzchirurgie lassen sich in manchen Fällen die Zugänge zum Herzen verkleinern. Sie hinterlassen nur beachtlich kleine Narben und kommen ohne die miss- 24 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) liebige Durchtrennung des Brustbeins aus. Bei der CABG-Operation wird die Durchblutung wiederhergestellt, indem das Bypass-Gefäß das verschlossene oder verengte Gefäßsegment der Koronarie überbrückt und in den dahinter liegenden Gefäßabschnitt frisches sauerstoffreiches Blut strömen lässt. Vorteile der Operation sind ein möglichst kontrolliertes und schonendes Wiedereinsetzen der Durchblutung des durch Sauerstoff-Mangel belasteten Herzareals und die Unterstützung des oft im Zuge des Infarktgeschehens geschwächten Herzens durch die Möglichkeit einer mechanischen Kreislaufunterstützung. Das ist vor allem bei Patienten mit akuter Infarkt-bedingter Herzschwäche (Herzinsuffizienz) von Bedeutung, die ansonsten in einen kardiogenen Schock rutschen können, der eine der höchsten Todesraten zur Folge hat. Stent oder Bypass? Die Frage „Stent oder Bypass?“ stellt sich vor allem beim Akuten Koronarsyndrom (ACS), das in drei Formen auftreten kann: —Instabile AP ohne Anstieg von Troponin —NSTEMI – non ST-segment elevation myocardial infarction (Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt) mit Anstieg von Troponin, aber ohne persistierende ST-Strecken-Hebung —STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction (ST-Streckenhebungsinfarkt) mit Anstieg von Troponin und anhaltender (länger als 20 min) ST-Strecken-Hebung im Elektrokardiogramm (EKG) mit mindestens 0,1 mV in mindestens zwei zusammenhängenden ExtremitätenAbleitungen und/oder 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwand-Ableitungen im 12-Kanal-EKG-Modus. Patienten mit ACS gilt es rasch zu helfen, bevor wertvolle Zeit verstreicht, die das Herzgewebe schädigt. Die kurze „Tür-bis-Ballon-Zeit“ (Zeit von Erreichen einer Klinik bis zur Wiedereröffnung des verschlossenen Herzkranzgefäßes) gilt als international anerkanntes Maß einer zügigen Patientenversorgung. Die beispielsweise im Berliner Herzinfarktregister ermittelten Werte von unter 90 Minuten stellen Berliner Kliniken ein gutes Zeugnis aus. Symptomatische KHK Der Symptomatischen KHK werden neben dem ACS folgende weitere Manifestationen zugerechnet: —„Stabile AP“ als Form von reversiblen und genau zu provozierenden Herzschmerzen unter bestimmten Belastungen als Ausdruck einer definierten Myocard-Blutarmut (Ischämie) —Chronisch-ischämische Herzmuskel-Schädigung (Ischämische Kardiomyopathie – IKMP) mit fortschreitender Entwicklung einer kardialen PumpSchwäche (Herzinsuffizienz) Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) DA S D EUT SCH E H E R Z Z E NTRUM B E R LI N Das Deutsche Herzzentrum Berlin wurde 1986 eröffnet, um dem damals bestehenden Mangel an herzchirurgischer Operationskapazität in Deutschland abzuhelfen. Die Klinik erreichte schnell Weltgeltung als Behandlungszentrum für Herz-, Thorax- und Gefäßerkrankungen. Seit 2014 steht sie unter der Leitung von Prof. Dr. Volkmar Falk, der zugleich Ärztlicher Direktor des Deutschen Herzzentrums Berlin ist. — Die chirurgische Klinik des Deutschen Herzzentrums Berlin kann heute auf die Erfahrungen von mehr als 71.000 Operationen am offenen Herzen zurückblicken. — Pro Jahr werden mehr als 2.500 Operationen am offenen Herzen und 2.000 weitere Herzund Gefäßoperationen, rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche, in zehn OP-Sälen durchgeführt. Dabei wird mit blutsparenden oder nach Möglichkeit fremdblutfreien Techniken operiert. onen bei den angeborenen Herzfehlern entwickelte sich das Programm zu einem der leistungsstärksten in Europa. — Das DHZB ist auf die Transplantation von Spenderherzen und Lungen spezialisiert und kann zusätzlich weltweit das größte Programm zur Implantation von Kunstherzen vorweisen. In den vergangenen Jahren wurden mehr als 1.460 Herzunterstützungssyteme implantiert. — Dort wo es für den Patienten Vorteile bietet, werden minimal- invasive OP-Verfahren angewendet. — Ziel des DHZB ist es, ein umfassendes, alle Facetten der Herzchirurgie abdeckendes Programm anzubieten und besondere und komplexe Fälle von anderen Herzkliniken zu übernehmen. — Die hohen Operationszahlen im Bereich der koronaren Bypass-Chirurgie, das Aortenzentrum, die Herzklappenchirurgie, die Rhythmus-Chirurgie, die chirurgische Therapie der Endokarditis und die Chirurgie der angeborenen Herzfehler bezeichnen das vielfältige Leistungsspektrum. Mit jährlich rund 500 Operati- — Durch die fortlaufende Entwicklung und den Einsatz innovativer Behandlungsstrategien, wie der regenerativen Stammzellentransplantation nach Myokardinfarkt und der Hybrid-Chirurgie, trägt das DHZB dem rasch voranschreitenden medizinischen Fortschritt Rechnung und behauptet damit seinen Platz in vorderster Reihe. www.dhzb.de 25 PflegeKolleg Vor allen klinischen und apparativen Untersuchungen steht die Anamnese, die meist den stärksten Hinweis auf ein Krankheitsgeschehen erbringt. Koronare Herzkrankheit —Ischämisch bedingte Herzrhythmusstörungen als ventrikuläre Extrasystolen (VES) bis hin zum Kammerflimmern (KF) —Plötzlicher Herztod (SCD-Syndrom) Asymptomatische KHK Die Asymptomatische KHK gilt als stumme Ischämie des Herzens. Häufigste Ursache für die Schmerzlosigkeit der kardialen Mangeldurchblutung ist der Diabetes mellitus, in dessen Zuge eine Mikroangio- oder Mikroneuropathie auftreten kann, die das Warnsignal „AP-Schmerz“ nicht fühlen lässt. Oft wundern sich langjährige Diabetes-Patienten über die Diagnose durchgemachter Herzinfarkt bei der kardiologischen Erst-Diagnostik. Medikamentöse Behandlung Der Faktor Zeit bestimmt bei Herzinfarkt den Verlauf dieser häufig tödlichen Erkrankung maßgeblich. Die meisten Patienten mit einer KHK sind von den Hausärzten und Kardiologen konservativ-medikamentös so gut mit pharmakologischen Substanzgruppen eingestellt, dass ein Leben mit berechenbaren Belastungen des Alltags zufriedenstellend möglich ist. Verordnet werden Thrombozyten-Aggregationshemmer als Mono-, duale oder TripleGabe verschieden agierender Substanzen, coronarvaskular erweiternde Substanzen wie Nitroglyzerin, β-Blocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker, Statine, Diuretica, ggf. Antikoagulantien. Herzunterstützende Systeme Alle Organe des Menschen hängen von einer ausreichenden Durchblutung mit sauerstoffreichem Blut ab. Ein schwaches Herz bedingt oft einen nur man- gelhaften Kreislauf. In dessen Folge können alle anderes Organe in Mitleidenschaft, Funktionsbeeinträchtigung, -ausfall und schließlich in einen GanzKörper-Schock (Multi-Organ-Versagen) geraten, der eine der schlechtesten Prognosen in der Medizin hat. Die Palette an mechanischer Kreislaufunterstützung umfasst die kurzfristige Anlage einer Intraaortalen Ballonpumpe (IABP), einer Innerherz-Entlastungpumpe (z.B. Impella-Technologie), die das Blut von der linken Herzkammer in die Hauptschlagader fördert und rasch Katheter-gestützt angelegt werden kann, über die Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) bis hin zur Herz-Lungen-Maschine. Mündet die Mangeldurchblutung des Herzens in eine anhaltende Herzschwäche (Herzinsuffizienz), stellt sich die Frage nach einer mittel- und langfristigen Unterstützung des Kreislaufs. Früher bot die Herztransplantation eine Lösung, die auf Grund der Knappheit der verfügbaren Spenderorgane gegenwärtig eher als „anekdotische“ Behandlungsform angesehen wird. Der Einsatz von Herz-Unterstützungssystemen (Ventricular AssistDevice – VAD) bietet eine Alternative mit der Perspektive einer jahrelangen verlässlichen Kreislaufunterstützung, die eine Rückkehr in gewohnte Lebensräume ermöglicht. Die in kleinen Handtaschen mitgeführten Batterien der Strom-betriebenen Geräte der heutigen Generation ermöglichen Mobilität fernab einer fixierten Stromquelle von über acht Stunden. Viele ambulant geführte VAD-Patienten leben fast „normal“ in der Häuslichkeit, gehen ihrer früheren Arbeit nach und frönen ihrem Hobby. Tab. 1: KHK-Risikofaktoren Kardiovaskuläre Risiken Nicht-kardiovaskuläre Faktoren LDL-Cholesterin-Erhöhung gepaart mit HDL-Cholesterin-Erniedrigung. Verzehr von Lebensmitteln, die das atherogene Risiko erhöhen. Besser wäre die Bevorzugung mediterraner Kost. Arterielle Hypertonie. Adipositas mit Betonung der abdominellen Fettspeicherung. Angestrebt werden sollte ein athletisch-schlanker Habitus. Diabetes mellitus. Rauchen und körperliche Inaktivität. KHK und/oder Herzinfarkte bei erstgradigen Familienangehörigen vor dem 55. Lebensjahr bei Männern und vor dem 65. Lebensjahr bei Frauen. Erhöhter Spiegel an Blutfetten im Sinne einer Lipidstoffwechselstörung. Angestrebt werden sollten physiologische Blutwerte durch ausgeglichene Kost, körperliche Aktivität und/oder die Unterstützung durch geeignete Lipid-senkende Medikamente. Lebensalter älter als: 45 Jahre für Männer und 55 Jahre für Frauen. Erhöhter Blutzuckerspiegel im Sinne einer Glukosetoleranzstörung. Besser wäre es, physiologische Blutzuckerwerte durch ausgeglichene Kost und ungezuckerte Getränke sowie körperliche Aktivität und/oder die Unterstützung durch geeignete Blutzucker-regulierende Medikamente zu erreichen. Chronische Entzündungen, denen ein die Atherose unterstützender Krankheitswert nachgesagt wird wie erhöhtes C-reaktives-Protein, erhöhte Blutwerte an Leukozyten und ein krankhaft erhöhter Blutwert an Fibrinogen. 26 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) Lediglich Schwimmen und Tauchen sind ausgeschlossen, weil sich Elektrik und Wasser immer noch nicht recht vertragen wollen. Duschen, mit einer Abdeckung der Batterien ist aber möglich. Krankheitsverlauf beobachten Rückgängig zu „gesund“ lassen sich arteriosklerotisch befallene Koronargefäße nicht machen. Moderne Medizin ist aber sehr wohl im Stande, die Progression aufzuhalten. Allerdings erfordert dies die Mitarbeit aller Beteiligten, am meisten der Patienten selbst. Diese in Gesprächen zu erreichen, ist Aufgabe der pflegenden wie ärztlichen Kollegen. Denn neben den kardiovaskulären Risiken gibt es Reihe von nicht-kardiovaskulären Faktoren, die das Entstehen einer KHK vermeiden oder befördern können (Tab. 1). Sie geraten zunehmend in den Vordergrund des öffentlichen Bewusstseins. Die Progression der KHK und unberechenbares Auftreten der AP erfordern aber in vielen Fällen eine invasive Diagnostik mit dem Herzkatheter, dessen Koronar-Angiogramm bedrohliche Verengungen (Stenosen) der Herzkranzgefäße (Koronarien) zuverlässig anzeigt. Alternativ kann eine kardiale (EKG-getriggerte) Computertomographie mit intravenös appliziertem Kontrastmittel größere Verengungen sowie Verkalkungen des Koronarsystems in den proximalen Koronarsegmenten anzeigen. Damit kann sich der invasive Charakter der Herzkatheter-Untersuchung aufschieben lassen. Auch das Ruhe-Elektrokardiogramm (EKG), das Belastungs-EKG, der laborchemische Nachweis der Ischämie-sensiblen Herz-Enzyme wie Kreatininkinase (CK), deren herzspezifisches Iso-Enzym (CK-MB) sowie Herz/Leber-Enzyme (LDH, GOT, GPT) können auf eine drohende oder ablaufende Unterversorgung des Herzens mit Sauerstoff hinweisen. Diese Stufen-Diagnostik kann durch eine Echokardiographie und eine Röntgen-Thorax-Aufnahme zur Darstellung des Herzen sowie seiner dynamischen Funktionsparameter ergänzt werden. Diese Untersuchungen sind ambulant möglich. Der massive und/oder sich steigernde AP-Anfall führt unweigerlich zu einer Koronarangiographie, die unter Nachweis von Stenosen in den Herzkranzarterien auch hier wieder unweigerlich die Frage „Stent oder Bypass?“ aufwirft. Die Antwort auf diese Frage bedarf des Gespräches unter allen Beteiligten: Ärzten, Pflegenden und Patienten sowie deren Angehörigen. Dazu gehört ein Gespräch der Ärzte des Heart-Teams, d.h. ein in den ärztlichen Leitlinien empfohlener Dialog zwischen Kardiologen und Herzchirurgen über die für jeden Patienten-individuell beste Behandlungsstrategie. Das nächste Gespräch mit dem Patienten ist obligat. Ärztliche Kunst verlangt, den Patienten über alle Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären, sich Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) Fazit für die Pflege — In den Industrieländern ist die KHK die häufigste Todesursache. Männer sind stärker betroffen als Frauen. Über 80% der Patienten, die an einer KHK sterben, sind älter als 65 Jahre. — Arteriosklerotisch befallene Koronargefäße können nicht wieder gesund werden. Moderne Medizin kann die Progression aber aufhalten. — Zahlreiche Faktoren der Lebensweise vermeiden bzw. befördern das Entstehen einer KHK. Patienten müssen darüber aufgeklärt werden. Pflegende haben dabei eine besondere Verantwortung. — Der medizinische Alltag offenbart den hohen Stellenwert des Gesprächs der Patienten mit Pflegefachkräften. seines Verstehens der jeweiligen Behandlung, ihrer Risiken, Vor- und Nachteile sowie deren Konsequenzen zu vergewissern und schließlich sein Einverständnis zum geplanten medizinischen Vorgehen nach ausreichender Bedenkzeit einzuholen. Der medizinische Alltag offenbart den hohen Stellenwert des Gesprächs der Patienten mit Schwestern und Pflegern, an die oft die Fragen gerichtet werden, die sich Patienten beim Arztgespräch mitunter nicht zu stellen trauen. Ähnlich verhält es sich bei dem die Behandlung abschließenden Gespräch, in dem häufig Fragen zu Tage treten, die im ArztPatienten-Gespräch nicht zur Sprache kamen, sei es aus Mangel an Zeit oder Scheu. Gerade die kleinen Fragen des Alltags über Belastbarkeit, Lebensführung, Essen, Trinken oder körperliche Belastung spielen hier eine zentrale Rolle und werden von Pflegekräften beantwortet. Das eingehende und abschließende Gespräch mit dem Patienten sind das Alpha und Omega der Herzmedizin. Herz-Unterstützungssystemen ermöglichen eine Rückkehr in gewohnte Lebensräume. PD Dr. med. Rufus Baretti Deutsches Herzzentrum Berlin Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin [email protected] 27 PflegeKolleg Koronare Herzkrankheit Informieren, Begleiten, Mobilisieren Pflege bei Bypass-OP Durch die Fortschritte in der Medizin stehen mehrere OP-Techniken für Bypass-Operationen am Herz zur Verfügung. Die prä- und postoperative Pflege der Patienten hat sich darauf eingestellt. Petra Sorgenfrei vom Deutschen Herzzentrum Berlin erläutert, worauf es dabei ankommt und wie Pflegende Patienten unterstützen, damit sie schnell wieder fit werden. K E Y WO R DS Atemtraining Katheter Team Time Out Extubation Frühmobilisation P atienten, die vor einer geplanten Herzoperation stehen, sind häufig beunruhigt. Sie fühlen sich, ebenso wie ihre Angehörigen, der unbekannten Situation ausgeliefert und brauchen emphatische Betreuung. Die ärztliche OP-Aufklärung über den Ablauf der geplanten Operation, mögliche Risiken und Komplikationen sollte daher so erfolgen, dass dem Patienten genügend Bedenkzeit bleibt. Präoperative Pflege Übelkeit und Erbrechen sind in der Allgemeinanästhesie neben Schmerzen die zweithäufigste Komplikation. 28 Vor der Operation werden die Patienten nach Möglichkeit in der ambulanten Sprechstunde vorgestellt oder stationär aufgenommen. Es erfolgen Anamnese, klinische Untersuchung, Sichtung der Vorbefunde auf Aktualität und alle noch notwendigen Untersuchungen. Der Patient wird über die geplante Operation und den Ablauf im Krankenhaus informiert, um Vertrauen herzustellen und Ängste zu thematisieren. In der Folge wird Kreuzblut abgenommen zur Bereitstellung von Blutkonserven. Gerinnungsbeeinflussende Medikamente werden überprüft und eventuell auf Heparin umgestellt. Bei Diabetikern werden orale Antidiabetika abgesetzt, der Blutzucker wird engmaschiger kontrolliert und bei Bedarf Insulin gegeben. Der Patient erhält Informationen über die Vorbereitung und den Zeitpunkt der OP, den postoperativen Ablauf und damit verbundene Mobilisation, Prophylaxen und Atemtherapie. Mit dem Atemtraining beginnen wir unterstützt durch die Physiotherapie schon vor der Operation. Um postoperativen Wundinfektionen vorzubeugen, sollte die präoperative Rasur zeitnah und mit elektrischen Haarschneidemaschinen durchgeführt werden. Zur OP-Vorbereitung gehören weiterhin Abführ- und Hygienemaßnahmen, spezielle Nahrungsaufnahme beziehungsweise Nahrungskarenz, entsprechend den Leitlinien und nach ärztlicher Anordnung. Lange Nüchternheitssequenzen sollten aber vermieden werden. Der Ernährungsstatus muss im Vorfeld abgeklärt werden. Im Rahmen der Prämedikationsvisite durch den Anästhesisten erfolgt eine Risikoabschätzung und Aufklärung des Patienten über den Ablauf der Nar- kose. Auch hier sollte es Ziel sein, Ängste zu reduzieren. Gefragt wird nach vorangegangenen Narkosen, um eventuelle Komplikationen zu eruieren. Dann erfolgt eine PONV Einteilung (Postoperative Nausea and Vomiting/Übelkeit und Erbrechen). In der Allgemeinanästhesie liegt die Wahrscheinlichkeit von Übelkeit und Erbrechen bei 20–30% und ist damit die zweithäufigste Komplikation neben Schmerzen. Präoperativ werden ein zentraler Venenkatheter, eine Schleuse, ein arterieller Katheter zur kontinuierlichen Blutdrucküberwachung und ein Blasendauerkatheter mit integriertem Temperaturfühler von den Kollegen aus der Anästhesie angelegt. Da Aufregung bei KHK-Patienten Angina pectoris auslösen kann, werden am Vorabend sowie am Tag der Operation Benzodiazepine verabreicht. Perioperatives Management Das OP-Protokoll beginnt auf der Normalstation mit der Abfrage des vollständigen Namens, des Geburtsdatums und der Kontrolle der Unterlagen. Bei der Übernahme des Patienten im OP durch die Anästhesiepflege erfolgt die Abfrage erneut, mit einigen Erweiterungen wie Fragen nach Identität, Nüchternheit, Allergien, Größe/Gewicht. Patienten wundern sich zwar oft, warum ihnen immer die gleichen Fragen gestellt werden, doch diese dienen einfach der ihrer Sicherheit. Im Operationssaal stellt sich das OP-Team vor und nimmt sich kurz Zeit, um kritische Situationen, die entstehen könnten, noch einmal anzusprechen. Die letzte Kontrollstufe, die ein Operationsteam vor einem Eingriff beachten muss, ist das Team Time Out (TTO). Dabei wird in mehreren Stufen wiederholt von allen an der Operation beteiligten Mitarbeitern an Hand einer Checkliste der Patient identifiziert, die Besonderheiten des Eingriff besprochen und der Eingriffsort bestätigt. Während des Eingriffs dürfen Echokardiographie und BIS-Monitoring zur Überwachung der Narkosetiefe nicht fehlen. Pflegende sorgen für ein adäquates Wärmemanagement mit Wärmedecke und angewärmten Infusionen. Für eventuelle BlutverHeilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) luste steht ein Autotransfusionssystem bereit, welches das bei der Operation verlorene Blut reinfundiert. Nur wenn es unbedingt notwendig ist, wird auf Blutkonserven zurückgegriffen. Postoperative Pflege Im Deutschen Herzzentrum Berlin wird abhängig von Alter, Vorerkrankungen, Allgemeinzustand und Operationsverlauf entschieden, ob ein Patient in den Aufwachraum oder auf die Intensivstation kommt. Während der Phase des Aufwachens ist immer eine Pflegefachkraft anwesend. Herzrhythmus, Blutdruck, Atmung und Sauerstoffsättigung werden ständig überwacht. Für den Patienten kann es sehr unangenehm sein, dass er nicht sprechen und nur sehr schlecht schlucken kann. Es kann zu Panikattacken kommen, wenn die Patienten merken, dass sie wach sind, aber etwas in ihrem Hals steckt. Dieser Zustand kann durch eine gute Aufklärung, das kontrollierte Wachwerden aus der Narkose, eine schnelle Extubation und das Erreichen hämodynamischer Stabilität beendet werden. Extubation: Zum Entfernen des Beatmungsschlauches (Tubus) sollten bestimmte Kriterien erfüllt sein: Der Patient muss wach und ansprechbar sein und Schutzreflexe wie das Schlucken wiedererlangt haben. Er sollte seinen Kopf heben und die Zunge herausstrecken können, so können Muskelrelaxantien ausgeschlossen werden. Nach circa 15 Minuten Spontanatemmodus mit einer ausreichenden Atemfrequenz (<10), einem guten Atemminutenvolumen, das individuell für den Patienten berechnet wird (Idealgewicht x 6–8 ml x Atemfrequenz pro Minute) erfolgt eine Blutgasanalyse, anhand derer beurteilt wird, ob der Gasaus- tausch suffizient ist. Sind alle Werte und die Neurologie des Patienten in Ordnung, erfolgt die kontrollierte Entfernung des Beatmungsschlauchs durch den Arzt und die betreuende Pflegekraft. Ist dies alles geglückt, kommt der Patient in mindestens 30 Grad-Oberkörperhochlage, wird mit einer Sauerstoffbrille oder Maske versorgt und ist nun wieder in der Lage, sich verbal zu äußern. Eine der ersten Fragen an den Patienten gilt der Einschätzung seiner Schmerzen mittels Numerischer Rating-Skala. Auch während der Nachbeatmungszeit gibt es solche Scores, um eine ausreichende Versorgung mit Schmerzmitteln sicherzustellen. Nach einer Herzoperation müssen viele Parameter beachtet werden: Atmungs-/Sekretmanagement, Shivering, Cardiac Low Output, Infusionstherapie, Blutdruck- und Gerinnungsmanagement, Schmerztherapie, Ernährung, Drainagen, Frühmobilisation, Antibiotikatherapie, Komplikationen wie Blutungen, Ileus, Delir, SIRS und Wundheilungsstörungen. Im Folgenden konzentriere ich mich auf einige wenige. Präoperativ geht es darum zu informieren, Vertrauen herzustellen und Ängste abzubauen. Drainagen: Pleuradrainagen sind Kunststoffkatheter, die im Pleuraspalt platziert werden. Sie dienen zum Ableiten von Flüssigkeiten (Blut, Wundsekret o.ä.) genau wie die Mediastinaldrainagen, die sich innerhalb des Mediastinums befinden. Kontrolliert werden Dichtigkeit, Durchgängigkeit, Verband, ordnungsgemäßer Aufbau-, Sog und Lage der Ablaufschläuche (hängen sie frei, sind einsehbar, nicht geknickt?). Das Sekret wird beurteilt nach Aussehen und Menge, die Flaschen auf Luft. Die Drainagen werden je nach Nachblutung und Blutgerinnung postoperativ entfernt, im Herzzentrum beginnt man damit nach dem zweiten postoperativen Labor auf der Intensivstation (12 Stunden post OP). Das Atemtraining findet vor der Operation statt, unterstützt durch die Physiotherapie. ©© ciseren/iStock Aufgrund der hohen Zahl schwerstkranker Patienten müssen in Herzzentren besondere hygienische Maßnahmen streng eingehalten werden. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) 29 PflegeKolleg Koronare Herzkrankheit Atemtherapie: Sofort nach der Extubation beginnt die Arbeit für den Patienten. Da die Beatmung das Zwerchfell und damit den Hauptatemmuskel geschwächt hat, ist gerade bei älteren und vorerkrankten Patienten (z.B. mit COLD/COPD), eine intensive Atemtherapie notwendig. Sie soll zum Abbau atemhemmender Widerstände und Fehlatembewegungsformen, zur Sekretlösung, Ventilationssteigerung, Kräftigung der Atemmuskulatur und zu einer allgemeinen Leistungssteigerung beitragen. Alle beteiligten Berufsgruppen (Atemtherapeuten, Physiotherapeuten, Ärzte, Pflegende und eventuell Logopäden) überwachen den Erfolg nach den Kriterien: Qualität des Hustenstoßes, Sekretmobilisation, Viskosität, radiologischer und auskultatorischer Befund, Gasaustausch. Ziele der postoperativen Pflege sind das kontrollierte Wachwerden aus der Narkose, eine schnelle Extubation und das Erreichen hämodynamischer Stabilität. 30 Frühmobilisation: Sie hängt, wie so vieles, von der hämodynamischen Stabilität und der Compliance des Patienten ab. Durch eine adäquate Schmerztherapie sind Fachkrankenpfleger zusammen mit Physiotherapeuten in der Lage, schon kurze Zeit nach der Extubation den Patienten an die Bettkante zu setzten. Die genannten Schmerzskalen ermöglichen ein individuelles Therapiekonzept, um den Patienten zu unterstützen. Schon in der ersten Stunde nach Entfernen des Beatmungsschlauches kann sich der Patient mit Unterstützung aufsetzen. Um die Stabilität des Sternums nach einer Sternotomie zu verbessern, wird dem Patienten vorher ein Cingulum (Brustgürtel) angelegt. Die präoperativ eingeübten Verhaltensweisen, wie die Arme vor der Wunde zu verschränken, um sich nicht nach hinten abzustützen, sollten noch einmal in Erinnerung gerufen werden. Mit zwei Personen, eine im Beinbereich und mit den unteren Ableitungen (BDK und Drainagen) betraut, die andere im oberen Bereich für den Rücken und die dortigen Kabel (ZVK, Schrittmachersonden, Monitorüberwachung) verantwortlich, geht es im Normalfall ohne Komplikationen an die Bettkante. Stehversuche erfolgen bei späteren Mobilisationen, um eine Überbelastung und daraus resultierende Kreislaufdepression zu vermeiden. Patienten mit Radialisentnahme anstelle eines Venenbypasses sind deutlich schneller mobilisierbar. Die Ursache ist die Bewegungs-/Schmerzfreiheit der Beine. So genannte „Bettgalgen“ gibt es im Deutschen Herzzentrum Berlin nicht, so werden unkontrollierte Zugbewegungen für die Brustmuskulatur grundsätzlich vermieden. Trotz des Aufwandes und Stresses für den Patienten, fühlen sich die meisten Patienten in der sitzenden Position sehr wohl. So werden nicht nur Beweglichkeit, Muskulatur und Atmung unterstützt, sondern auch die Psyche und das Selbstbewusstsein des Patienten positiv gefördert. Fazit für die Pflege — Präoperativ informieren Pflegende den Patienten über Vorbereitung und Zeitpunkt der OP, den postoperativen Ablauf und die damit verbundene Mobilisation und Atemtherapie. — Während der OP achten Pflegende auf ein adäquates Wärmemanagement mit Wärmedecke und angewärmten Infusionen. — Patientensicherheit hat oberste Priorität. Die letzte Kontrollstufe, die ein Operationsteam vor einem Eingriff beachten muss, ist das Team Time Out (TTO). — Postoperativ ist während der Phase des Aufwachens immer eine Pflegefachkraft anwesend und überwacht ständig Herzrhythmus, Blutdruck, Atmung und Sauerstoffsättigung. Ernährung: Im DHZB dürfen Patienten 30 Minuten nach dem Entfernen des Beatmungsschlauches kleine Schlucke stilles Wasser trinken. Ist dies, ohne dass es zu Übelkeit kommt, geglückt, darf mehr Wasser getrunken werden, wobei die Flüssigkeitsbilanz im Auge zu behalten ist. Besonders angenehm empfinden die Patienten das Lutschen von Wassereis, das beide Intensivstationen immer vorrätig haben. Der kühlende Effekt beruhigt den oftmals gereizten Hals. Vier bis sechs Stunden nach Extubation kann bei unkompliziertem Verlauf die erste flüssige Nahrung (z.B. klare Brühe, Joghurt) aufgenommen werden. Ab dem ersten postoperativen Tag werden Abführmaßnahmen eingeleitet. Bis diese erfolgreich sind, besteht, um Darmkomplikationen zu vermeiden, die Ernährung aus flüssiger und weicher leichter Kost. Später darf dann Wunschkost gegessen werden oder Angehörige bringen das Lieblingsessen mit, um den Appetit anzuregen. Je besser die Patienten vor der Operation darüber aufgeklärt wurden, was sie nach der Operation erwartet, je besser sie präoperativ beispielsweise das Atmen trainiert haben, um so komplikationsfreier gestaltet sich die Aufwach- und postoperative Phase. Petra Sorgenfrei Fachkrankenschwester Deutsches Herzzentrum Berlin Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie [email protected] Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) WA S DAR F I CH? K AN N I CH? – CH ECK LI STE FÜ R PATI E NTE N NACH H E R Z- O P Sitzen, Liegen, Aufstehen Achtung: Nach einer OP, bei der das Brustbein durchtrennt und mit Cerclagen fixiert wurde, sollten sich Patienten nicht mit voller Kraft mit den Armen abstützen. Die Stabilität des Brustkorbes besitzt oberste Priorität und ist bei „normaler“ Wundheilung meist nach einem Vierteljahr gegeben. Liegen ist die natürliche und gesunde Haltung im Schlaf. Unnatürlich langes Liegen auf einer sich nicht ändernden Körperregion und Hautarealen kann zum Druckgeschwür führen. Nach Operationen „lagern“ sich die Patienten meist von selbst in die für sie komfortabelste, schmerzfreieste Position. Achtung: Nach einer OP, bei der das Brustbein durchtrennt wurde, liegt der Patient meist auf dem Rücken, um Schmerzreize zu vermeiden. Die Drehung auf die Seite oder den Bauch ist vorsichtig möglich, ohne die Stabilität des durchtrennten und dann mit Cerclagen fixierten Brustbeins zu gefährden. Aufstehen aus dem Liegen sollte immer langsam und bewusst geschehen. Erst an die Bettkante setzen, Herz und Kreislauf eine Chance geben, sich zu stabilisieren, dann langsam aufstehen, sich dabei festhalten – ggf. in Anwesenheit einer hilfreichen Person, die stützen könnte. Bei anfänglichem Schwindel rasch hinsetzen. Hintergrund des Schwindels könnten Blutdruckschwankungen durch Versacken des Blutes in den Beinen (Stichwort: „Orthostatische Dysregulation“) sein. Achtung: Auch hier gilt, dass sich Patienten nach einer Op, bei der das Brustbein durchtrennt wurde, nicht mit den Armen voll abstützen dürfen. Essen, Trinken, Alkohol Trinken ist schon kurz nach Operation möglich. Nach der Extubation werden einem wachen und adäquaten Patienten nach einer halben Stunde erste kleine Schlucke zu trinken angeboten. Weiteres Trinken hängt von einer physiologisch-störungsfreien Schluckfähigkeit ab und von der Aktivität des Gastrointestinaltraktes als Ganzem. Essen ist vier bis sechs Stunden nach Extubation bei unkompliziertem Verlauf möglich. Dann kann die erste flüssige Nahrung (z.B. klare Brühe, Joghurt) aufgenommen werden. Ab dem ersten postoperativen Tag werden Abführmaßnahmen eingeleitet. Bis diese erfolgreich sind, besteht, um Darmkomplikationen zu vermeiden, die Ernährung aus flüssiger und weicher leichter Kost. Später darf dann gern Wunschkost gegessen werden oder von Angehörigen das Lieblingsessen geliefert werden, um den Appetit anzuregen. Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) Der Ernährungszustand der Patienten wird bei der Bemessung der zu empfehlenden Trink- und Nahrungsmenge sowie -beschaffenheit (Kalorien, Mischung der Kohlenhydrate, Fette und Eiweiße sowie Ballaststoffe, Vitamine und Spurenelemente) beachtet. Herzpatienten wird häufig eine mediterrane Ernährung empfohlen. Alkohol ist in geringen Mengen zulässig, denn er unterstützt die Verdauung und schützt langfristig vor Herzinfarkt und Schlaganfall. Eine Vielzahl wissenschaftlicher Untersuchungen belegt die günstige Wirkung maßvollen Weingenusses auf die Gesundheit, in erster Linie das Herz-Kreislaufsystem und die Diabeteserkrankung. Bei einem längerfristig hohen Konsum alkoholischer Getränke nehmen dagegen alle Organe Schaden. Hier stehen Erkrankungen der Leber, der Bauchspeicheldrüse, der Nerven, des Gehirns sowie ein erhöhtes Krebsrisiko im Vordergrund. Risikoarm bedeutet für gesunde Erwachsene mit mittleren Körpermaßen Alkoholmengen bis zu 20 g pro Tag für die Frau, und bis zu 30 g pro Tag für den Mann. Dies entspricht etwa 200 bis 400 ml Wein, je nach Alkoholgehalt. Pro Trinkanlass sollte nicht mehr als 40 g Alkohol konsumiert werden. Die Einhaltung von ein bis zwei Abstinenztagen pro Woche ist empfehlenswert. Baden, Duschen, Saunieren Baden sollte vermieden werden, solange das Hautniveau der Wunde nicht komplett zusammengewachsen ist, denn sonst kann die Wundzone aufweichen und durchlässig für Keime werden. Daraus könnte eine Infektion erwachsen. Die Temperatur des Badewassers beeinflusst durch die Vasoaktivität (Eng- oder Weitstellung der Gefäße) maßgeblich Blutdruck und Hämodynamik. Vorsicht bei Herzschwäche in zu heißem und langem Bad! ©© Hemera / Martin Konz / Getty Images / Thinkstock Sitzen gilt als Vorstufe der Mobilisation. Der aufgerichtete Oberkörper ermöglicht eine bessere Kontaktaufnahme mit der Umwelt und ist die geeignete Haltung zum Trinken und Essen. Sitzen kann aber in den Gelenken durch rechtwinkliges Abknicken der Beinen zu Durchblutungsstörungen führen. Gerade das Übereinanderschlagen der Unterschenkel mit rechtwinklig gebeugten Knien im aufrechten Sitz ist nach Operationen an den Beinen (Entnahme von Venen für den Bypass) nicht förderlich für die Wundheilung und sollte vermieden werden. Die Hochlagerung der Beine fördert den Rückfluss des venösen Blutes sowie der Lymphe. Duschen ist möglich, sobald die Haut zwischen den Wundrändern zusammengewachsen ist. Dies tritt meist nach 10 bis 14 Tagen nach einem Hautschnitt ein. Das Duschwasser sollte sachte über den Wundbereich laufen. Seife kann die Wunde zusätzlich durch behutsames Streichen mit den Händen reinigen. Keinesfalls sollte ein spitzer Duschstrahl auf die Wunde gehalten werden, der sich unter die Haut bohren könnte. Es besteht die Gefahr einer sekundären Infektion durch Einschwemmen von Keimen unter die Hautbarriere mit resultierender Wundheilungsstörung. Schwimmen bedeutet den Aufenthalt im Wasser. Wunden sollten im Hautniveau vollständig zusammengewachsen sein, um nicht aufzuweichen und 31 PflegeKolleg Koronare Herzkrankheit WA S DAR F I CH? K AN N I CH? – CH ECK LI STE FÜ R PATI E NTE N NACH H E R Z- O P einen Keimübertritt ins Körperinnere zu ermöglichen, woraus eine Infektion erwachsen kann. Bei jeder Form der Herz- und/ oder Kreislaufschwäche ist Vorsicht geboten, damit eine plötzliche Kraftlosigkeit und/oder Ohnmacht nicht zum Ertrinken führt. Rhythmusstörungen können beim Schwimmen besonders gefährden. Die Temperatur des Wassers kann Herz und Kreislauf erheblich beeinflussen durch Veränderung des Blutdrucks. Saunieren führt zu einem „vermehrten“ Kreislauf im Sinne eines gesteigerten Herz-Zeit-Volumens. Ein schwaches Herz kann hierdurch überfordert werden. Das kann in einem Kreislaufkollaps enden. Die persönliche Belastbarkeit sollte vor einem Saunagang bekannt sein. Ein Ziel einer Herzoperation ist, ein erkranktes Herz gesunden zu lassen, weshalb nach einer Operation das operierte Herz oft belastbarer ist als zuvor. Trotzdem: Vor einem Saunabesuch besser einen Arzt befragen. Die starke Schweißbildung bei einem Saunagang kann eine noch nicht komplett zusammengewachsene Hautwunde aufweichen und durchlässig für Keime machen, woraus eine Infektion erwachsen kann. Deshalb sollte starkes Schwitzen bis zum vollständigen Wundverschluss der Haut vermieden werden. Jucken, Fieber, Haustiere Jucken der Wundränder gehört mitunter zum Heilverlauf und tritt manchmal in der zweiten postoperativen Woche auf. Es kann aber auch Vorbote einer Wundheilungsstörung sein. Die Wundheilung ist ein immunogenes Geschehen, die „Sensibilitäten“ auslösen kann. Im Wundbereich sollte nicht gekratzt oder manipuliert werden. Ruhe und Keimfreiheit gehören zu den Bedingungen für einen störungsfreien Heilverlauf. Fieber hat meist eine organische, infektiologische oder immunogene Ursache und ist keiner psychischen Affektion wie Freude, Angst, Traurigkeit geschuldet. Nach Operationen sollte die Infektion einer Wunde ausgeschlossen werden. ©© Wavebreak Media / Getty Images / Thinkstock Achtung: Die Infektion kann in der Tiefe der Wunde verborgen sein und muss sich nicht durch klassische Entzündungszeichen wie Schwellung, Rötung, Wärme, Schmerz und Funktionseinschränkung an der Haut sichtbar machen. Weitere operationsbedingte „Quellen“ für Fieber können sein: Blasenkatheter, Zugänge zu Gefäßen, Schläuche zur Beatmung, Lungenentzündung. Haustiere sind kein Problem nach einer Operation, solange daraus keine gefährliche Keimbelastung für die Wunde oder das Immunsystem des Patienten resultiert. Solange die Wundränder im Hautniveau nicht komplett zusammengewachsen sind, sollte die Wunde durch Pflaster abgedeckt bleiben, um eine Keimbesiedlung durch den Kontakt mit Tieren zu verhindern. Vorsicht ist bei Federvieh geboten, denn durch den Flügelschlag können keimhaltige Stäube aufgewirbelt und auch über einige Meter Distanz übertragen werden. Nach größeren Operationen gilt das Immunsystem durch die Phase der Wundheilung als „angegriffen“. Achtung: Werden Pflaster/Verbände feucht, entsteht eine „Brücke“, die eine Keimübertragung möglich macht. Laufen, Autofahren, Sport Laufen im Sinne eines Spazierengehens, Schreitens bis hin zum „Walken“ (forcierter Gehschritt) ist in Maßen und der Konstitution angemessen, gesund. Gerade durch Betätigung der Muskelpumpe wird der Kreislauf unterstützt und Gewebswasser von der Körperperipherie zum Herzen gepumpt. Auto fahren kann durch „Betätigung“ des Lenkrades, der Pedalen wie Bremse und Kupplung eine gewisse menschliche Kraft kosten. Hier gelten keine absoluten Regeln der Zeit, vielmehr ist Augenmaß bezüglich einer zuzumutenden Belastung angesagt. Achtung: Nach einer OP, bei der das Brustbein durchtrennt wurde, kann es bei heftigen Lenkbewegungen zu Heilungsstörungen kommen. Radfahren ist erst erlaubt, wenn mögliche Operationswunden an den Beinen (Entnahme von Venen für den Bypass) abgeheilt sind und das Hautniveau zumindest geschlossen und zusammen gewachsen ist. Denn Wunden heilen am besten in Ruhigstellung der betroffenen Körperregion. Achtung: Bei sportlicher Fahrweise mit Kraftanstrengung der Arme über den Fahrradlenker kann es auch durch Übertragung über den Schultergürtel zu Belastungen des Brustkorbes kommen. Hier gelten keine absoluten Regeln sondern ebenfalls sinnvolles Augenmaß. Sport mit angepasster Belastung ist gesund. Körperliche Belastungen sollten nicht zu einer Sauerstoffschuld führen, die das Gewebe in eine anaerobe Phase bringen. Herz und Kreislauf, Gelenke, Muskulatur und alle andere „Strukturen des Körpers“ dürfen nicht überlastet werden. Am besten einen kundigen Mediziner über die individuelle Belastbarkeit befragen. Sex ist möglich. Hier gilt das gleiche wie für sportliche Aktivitäten – alles in Maßen und der Konstitution angemessen. Achtung: Nach einer OP, bei der das Brustbein durchtrennt wurde, muss vor allem aber auf die Stabilität des Brustkorbes geachtet werden. Also: Die Missionarsstellung ist für Männer nach einer solchen Herz-OP erst einmal Tabu. Zusammengestellt von PD Dr. med. Rufus Baretti, Berlin 32 Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) PflegeKolleg Koronare Herzkrankheiten Patientenedukation und Genesungsprozess Zurück ins Leben nach Herz-OP Ziel der Patientenedukation ist es, den Patienten über mögliche Therapien und Versorgungsarrangements zu informieren, damit er kompetent über die Art seiner Behandlung mitbestimmen kann. Nach erfolgreicher Herzoperation ist die Wiedererlangung der Alltagskompetenz eine der wesentlichen Ziele der Patientenedukation. K E Y WO R DS Empathie Risikofaktoren Lebensstiländerung Selbstmanagement D ie statistischen Überlebensraten bei Herzoperationen liegen bei über 95%. Trotzdem empfinden viele Patienten den Eingriff am Herzen als eine lebensbedrohliche Situation und zeigen ein vermehrtes Auftreten von Ängsten und Depressionen. Es bestehen Unsicherheiten darüber, wie belastbar sie nach der Operation sind und ob sie in der Lage sein werden, ihren Alltag zu bewältigen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, das Wissen der Patienten über den Eingriff und seine Folgen zu erhöhen, operationsbezogene Ängste und Befürchtungen abzubauen und die Genesung nach dem Eingriff zu fördern. Konzentrierte Informationsweitergabe Patienten dürfen nicht überfordert werden. Maßnahmen werden so erklärt, dass die Patienten sie auch verstehen. Früher wurden die Patienten im Krankenhaus (KH) aufgenommen, haben auf die OP gewartet und wurden nach der OP so lange im KH betreut, bis sie zur Rehabilitation verlegt werden konnten. Es blieb ausreichend Zeit, im Krankenhaus zu beraten und zu schulen. Mit der verbindlichen Einführung des GDRG-Systems im Jahr 2004 steigen die Kosten einer Klinik bei einer längeren Verweildauer des Patienten, womit der wirtschaftliche Anreiz gesetzt wird, die Verweildauer so kurz wie möglich zu halten. Das bedeutet steigende Fallzahlen, gesunkene Belegungstage, Leistungsverdichtung insbesondere für den Pflegedienst. Zudem erwarten Gesetzgeber und Krankenkassen von den Versicherten immer mehr Eigenverantwortung in Hinsicht auf gesundheitsförderndes Verhalten und aktive Mitgestaltung am Genesungsprozess (§ 1 SGB V). Das Ziel der Krankenhausversorgung muss es daher sein, den Patienten so zu entlassen, dass er und seine Angehörigen das Leben mit der Krankheit selbstständig managen können. Alltagskompetenz schulen Unter Patientenedukation sind alle pädagogischen und psychologischen Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten zu verstehen. Sie umfasst vier Hauptstrategien: 34 Information: Gezielte Mitteilung, mündlich, schriftlich oder medial, offenes Angebot. Beratung: Ein ergebnisoffener Dialog zur Vorbereitung einer individuellen und bedürfnisgerechten Problemlösung. Schulung: konzentriert sich auf zielorientiertes, strukturiertes und geplantes Vermitteln von Wissen und Fertigkeiten mit Ergebnissicherung. Moderation: richtet sich an Gruppen, z.B. mit Familienangehörigen, zur Information und Konfliktschlichtung bei Pflegebedürftigkeit eines Angehörigen. Die Beratung von Patienten und Angehörigen dient dazu, das Wissen der Patienten über die eigene Er- Tab. 1: Risikointerventionen und Lebensstil Risiko Ziel der Risikointervention Fettstoffwechselstörungen LDL-Cholesterinsenkung Hypertonie Blutdruck-Zielwert < 130/85 mmHg Diabetes mellitus Normoglykämische Blutzuckereinstellung Psychosoziale Faktoren Geeignete unterstützende psychotherapeutische und/oder medikamentöse Maßnahmen Falsche Ernährung Kaloriengerechte, fettarme, ballaststoffreiche Ernährung, moderater Alkoholgenuss Rauchen Vollständige Beendigung des Rauchens Fehlendes Training Regelmäßiges aerobes Ausdauertraining (3–7 / Woche) Übergewicht Erreichen des Normalgewichts (BMI) Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) krankung und deren Behandlung zu erweitern, die Gesundheit zu fördern, weitere Krankheiten zu vermeiden und Ängste abzubauen. Eine wesentliche Zielgröße ist die Wiedererlangung der Alltagskompetenz. Um die vorhandenen therapeutischen Optionen im Sinne des Patienten optimal einzusetzen, spielt die Koordination der Versorgung auf allen Ebenen eine wichtige Rolle (Schnittstellenmanagement). Im Krankenhaus kommen neben interventionellen und chirurgischen Maßnahmen und der konservativen Behandlung als Begleittherapie auch Maßnahmen, die eine Verhaltensänderung in Bezug auf beeinflussbare Risikofaktoren wie Rauchen, Bewegungsarmut, Fehlernährung und Übergewicht bewirken, eine große Bedeutung zu. Die Aufgabe der Pflegenden besteht darin, den Patienten zu beraten, seine Selbstständigkeit zu fördern und neben einer pflegebezogenen Wissensvermittlung, bei der Entscheidungsfindung zu unterstützen. Damit sich Pflegende besser auf das Gespräch mit dem Patienten einstellen können, wurde von der Arbeitsgruppe Patientenedukation der Universität Witten/Herdecke ein Leitfaden mit zehn Werkzeugen entwickelt (DoubleCare Beratungsansatz), wobei sich fünf Kriterien auf den Patienten und fünf Kriterien auf den Pflegenden (Self Care) beziehen. Patient Care: Achtsamkeit (den anderen wirklich wahrnehmen), Einlassung (ganz Ohr sein), Empathie (sich in den Anderen einfühlen), Resourcing (auf die Stärke fokussieren), Berührung (dem anderen Nähe vermitteln). Self Care: Selbstachtung (sich selbst im Blick haben), Intuition (auf die Innere Stimme achten), SelbstSpürung (bei sich sein, authentisch sein), Selbststärkung (sich selbst Gutes tun), Selbstermutigung (sich positiv instruieren). Pädagogische Kompetenz Pflegender Im Klinikalltag können während der Verabreichung von Medikamenten, bei der Blutzuckerkontrolle oder beim Verbandswechsel Fragen der Patienten beantwortet und einzelne Schritte erklärt und begründet werden (Tab. 1). So kann der Patient die damit verbundenen Prozesse nachvollziehen. Bei der Essensbestellung kann beispielsweise herzgesunde Ernährung erläutert werden. Und bei Selbstpflegeaktivitäten kann die Pflegekraft Feedback geben, therapieunterstützende Verhaltensweisen zeigen und auf Ressourcen hinweisen. Wichtig ist, den Patienten dabei nicht zu überfordern und die Dinge so zu erklären, dass die Patienten sie auch verstehen. Dabei sind einschränkende Bedingungen zu beachten, wie kognitive Grenzen, situatives körperliches und psychisches Befinden oder die fehlende UnterHeilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) Fazit für die Pflege — Um bei der Patientenedukation im Krankenhaus planvoll und zielgerichtet vorgehen zu können, bedarf es umfassender Kompetenzen und spezifischer Qualifikationen der Pflegenden. Fachbegriffe sollten im Gespräch mit Patienten vermieden oder erläutert werden. — Durch verkürzte Liegezeiten in den Krankenhäusern verlagert sich ein Teil der Patientenberatung und -schulung in den ambulanten und Rehabilitationsbereich. — Ziel der Krankenhausversorgung ist es, den Patienten so zu entlassen, dass er und seine Angehörigen das Leben mit der Krankheit selbstständig managen können. stützung der Familie. Eine gelungene klinische Kommunikation zeichnet sich durch einen emotional stützenden, empathischen Gesprächsstil aus. Die mündliche Information wird durch schriftliches und visualisiertes Bildmaterial unterstützt. Empowerment des Patienten im Sinne der Übernahme von Krankheitsbewältigungsaufgaben kann durch eine umfassende Patientenedukation erreicht werden. Das bedarf allerdings umfassender Kompetenzen und spezifischer Qualifikationen bei Pflegenden, denn es gilt, die Grenzen des Machbaren im Auge zu behalten. Gerade bei älteren Patienten muss die Gratwanderung zwischen Überforderung und Hilflosigkeit geschafft werden. Der Patient sollte bei seinen Bemühungen, die Krankheit zu bewältigen und die damit verbundenen Konsequenzen zu akzeptieren, unterstützt werden. Hierbei ist das Krankheitsstadium, die Persönlichkeit und Prognose zu berücksichtigen und situations- und phasengerecht auf den Patienten einzugehen. Auch die Angehörigen können sich in einer Krisensituation befinden. Der Umgang mit ihnen sollte von Präsenz, Zuwendung, Empathie und Akzeptanz geprägt sein. Ziel aller Bemühungen ist die bedarfsgerechte individuelle soziale Beratung und Unterstützung des Patienten bei der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung. Von den Patienten wird immer mehr Eigenverantwortung und aktive Mitgestaltung am Genesungsprozess erwartet. Sabine Schäfer B.Sc. Gesundheits- und Pflegemanagement Pflegerische Leitung OE IPS/AN Deutsches Herzzentrum Berlin [email protected] 35 IFIZIE 6. Welches Narkoserisiko wird mit der PONV-Einteilung eruiert? A Die Wahrscheinlichkeit eines besonders starken postoperativen Schmerzempfindens. B Die Wahrscheinlichkeit postoperativer Depression. C Die Wahrscheinlichkeit von postoperativer Übelkeit und Erbrechen. 2. A B C 7. Welches sind die wichtigsten Parameter, die nach Herz-OP während der Phase des Aufwachens durch eine Pflegefachkraft ständig überwacht werden? A Lage der Drainagen und Sekretabfluss. B Herzrhythmus, Blutdruck, Atmung und Sauerstoffsättigung. C Körpertemperatur und Flüssigkeitsbilanz. 3. Was ist die häufigste Ursache für die Schmerzlosigkeit der kardialen Mangeldurchblutung bei asymptomatischer KHK? A Die Lage der betroffenen Kornarien an der Herzhinterseite. B Die Mikroangio- und Mikroneuropathie als Folge eines Diabetes mellitus. C Die Einnahme schmerzstillender Medikamente. 4. Was gehört zu den nicht-kardiovaskulären Risikofaktoren für das Entstehen einer KHK? A Lebensalter älter als 45 Jahre für Männer und 55 Jahre für Frauen. B Diabetes mellitus. C Körperliche Inaktivität. 5. Wann beginnt für Herz-OP-Patienten idealerweise das Atemtraining? A Vor der Operation. B Im Aufwachraum. C Atmen erfolgt spontan, das muss nicht trainiert werden. Name, Vorname Straße 8. Welche Hauptstrategien gehören zu einer gelungenen Patientenedukation? A Information, Beratung, Schulung und Moderation. B Mitteilungen, Dialoge und Problemlösungen. C Vermittlung von Fertigkeiten mit Ergebnissicherung. 9. Welches ist eine wesentliche Zielgröße der Patientenedukation nach Herz-OP? A Die Wiedererlangung von Alltagskompetenz. B Die Befähigung der Angehörigen, in Krisensituationen überlegt zu handeln. C Das Erlernen des konsequenten Medikamentenmanagement ein Leben lang. 10.Welche Aspekte des Lebensstils spielen bei der Patientenedukation nach Herz-OP eine besonders große Rolle? A Sexualität und Schlafdauer. B Stressbewältigungsstrategien und Konfliktmanagement. C Ernährung, Rauchen, Bewegung, Gewicht. ☐ Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen Gebühr (5 €/pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. ☐ Ich habe kein HEILBERUFE Abo und möchte gegen Gebühr (7,50 €/ pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. G ILDU 1. Wie groß ist das Zeitfenster, um ein verschlossenes Herzkranzgefäß wieder zu eröffnen, ohne dass die Muskulatur des Herzens geschädigt wird? A Acht Stunden. B Vier Stunden. C Zwei Stunden. Was ist der Vorteil einer Bypass-OP (CABG)? Liefert die besten Langzeit-Ergebnisse . Bedeutet die geringste Belastung für den Patienten. Verursacht die geringsten Behandlungskostens. E TB R (Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.) 3 Punkte N RT RT FO Koronare Herzkrankheit ZE PflegeKolleg Fragebogen Fernfortbildung zum Mitmachen Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP – www.regbp.de) beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz 3 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505) Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von NichtAbonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. Teilnahmeschluss ist der 31.03.2016 PLZ/Ort E-Mail Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (11) Datum/Unterschrift 37
