Vortrag Dr. Haltmayer - Bundesministerium für Gesundheit und Frauen

30.12.2013
Ziele und Rationale für eine spezifische
Pharmakotherapie von Abhängigen
1. Entzugssymptome verhindern
2. Craving verringern/verhindern
3. Normalisierung der durch Drogenkonsum gestörten
physiologischen Funktionen
Hans Haltmayer
Beauftragter für Sucht- und Drogenfragen der Stadt Wien
Ärztlicher Leiter - Suchthilfe Wien gGmbH
4. Spezifische pharmakologische Wirkung an den
Rezeptoren bzw. gestörten physiologischen Systemen
erzielen.
120. Amtsärztliche Fortbildungsveranstaltung
3. Dezember 2013, Wien
Bundesministerium für Gesundheit
2
Kreek, 1978; 1991; 1992; 2001
Aktivität am µ–Rezeptor
Charakteristika von effektiven
Pharmakotherapeutika zur Behandlung von
Abhängigkeitserkrankungen
...Dosis-Wirkungsbeziehung
100
90
Reiner Agonist
Methadon-Razemat
Levomethadon
Morphin
80
70
•
Oral effektiv
•
Langsames Einsetzen der Wirkung
•
Lange Wirkdauer
•
Intrinsic Activity 60
Partieller Agonist
50
Buprenorphin
40
Partieller Agonist/Antagonist
Buprenorphin/Naloxon
30
20
Langsames Abklingen der Wirkung
Reiner Antagonist
Naloxon
10
0
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
Log Dose of Opioid
3
Kreek, 1978; 1991; 1992; 2001
4
4
1
30.12.2013
Substitutionsmittel in Österreich
d/l-Methadon
l-Methadon
5
Grahammer/Haltmayer/Hinterhofer/Pletzer: Substitutionstherapie 2013, proLibris (in press)
Wahl des Substitutionsmittels
6
§ 23c eingefügt durch BGBl. II 451/2006
Wahl des Substitutionsmittels
…1
...2
Aus medizinischer Sicht sollte die Wahl des Substitutionsmittels
individualisiert erfolgen!
Die in Österreich zur Verfügung stehenden
Arzneimittel sind als gleichwertig,
wenn auch
unterschiedlich in ihrem Wirkungsspektrum
einzustufen.
Aktuell gibt es 3 Formen von „Methadon-Unverträglichkeit“
1.) Die Unverträglichkeit gemäß Suchtgiftverordnung:
Die SV definiert Methadon und Buprenorphin als Mittel der
ersten Wahl. Nur bei Unverträglichkeit ist ein anderes
Arzneimittel verschreibbar.
2.) Unverträglichkeit gemäß Erstattungskodex (EKO): ein anderes
Mittel als Methadon wird nur bei Unverträglichkeit erstattet.
3.) Unverträglichkeit im eigentlichen, medizinischen Sinn.
Haltmayer et al,: ÖGABS-Konsensus; Suchtmed (2009)
7
Fischer, Kayer: Psychiatrie & Psychotherapie (2006)
8
2
30.12.2013
Wahl des Substitutionsmittels
...wichtige Aspekte 1
1.) Vorerfahrung des Patienten
– Aversive oder positiv getönte
– Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen
2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz
3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber
– Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der „peer group“
– Es ist unsinnig (und unethisch) ein Arzneimittel zu
verabreichen das vom Pat. entschieden abgelehnt wird.
10
9
Grahammer/Haltmayer/Hinterhofer/Pletzer: Substitutionstherapie 2013, proLibris (in press)
Wahl des Substitutionsmittels
Wahl des Substitutionsmittels
...wichtige Aspekte 3
...wichtige Aspekte 2
6.) Arzneimittelinteraktionen (AMI)
4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit:
– leicht/kurz: eher partieller Agonist (Buprenorphin)
– schwer/lang: voller Agonist wie Morphin ret. oder d,l-Methadon
bzw. Levomethadon
5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten
– Bei manischer Komponente,
Antrieb oder Angstniveau eher AM
mit dämpfender Wirkkomponente wie d,l-Methadon,
Levomethadon
– Bei Antrieb eher AM mit aktivierendem Wirkspektrum.
(Bup, Bup/Nal, Morphin)
– psychosoziale Desintegration: Bup. und Bup/Nal eher weniger
geeignet
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Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation.
Methadon: zeigt die meisten AM-Interaktionen.
Levomethadon: deutlich weniger ausgeprägte AMI!
QTc-Verlängerung signifikant geringer als bei L/D-Methadon.
7.) Aktuell konsumiertes Opioid
Bei Opioiden mit langer Wirkdauer und aktiven Metaboliten (OpiumTee, l,d-Methadon) kann die Einstellung auf Buprenorphin, Bup/Nal
schwierig sein.
12
3
30.12.2013
Wahl des Substitutionsmittels
....wichtige Aspekte 4
Medikamentenkosten (Kassenpreis)
8.) Kontrollaspekt
Wenn von übergeordneter Bedeutung:
– Arzneimittel, das im HT von Heroin unterscheidbar ist: d,lMethadon, Levomethadon, Buprenorphin
– Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert
– Substanzen mit geringerem „i.v.-Missbrauchsrisiko“
(Bup; Bup/Naloxon; „geöffnete Kapseln“)
*
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* inkl. Vergütung für Suchtgiftdauerverordnung (€ 15 p. Mo.)
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Grahammer/Haltmayer/Hinterhofer/Pletzer: Substitutionstherapie 2013, proLibris (in press)
Randomised, Controlled Clinical Study Regarding the Feasibility of Converting Opiate Dependents
SROM
Österreich
Slowenien
Slowakei
Bulgarien
Luxemburg
Schweiz
(1998)
(2005)
(2005)
(2006)
(2006)
(2013)
(Frankreich, UK)
HAT
From Methadone Substitutes to Slow Release Morphine Sulphate (Sevre-Long™)
Dänemark
Deutschland
Niederlande
Schweiz
Spanien
United Kingdom
(Belgien, Luxemburg)
¾ der Substituierten in Europa erhält Methadon
¼ erhält Buprenorphin
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Statistical Bulletin 2011 EMCDDA
Schweiz:
SROM ist seit Mai 2013 in der
Indikation SubstitutionsBehandlung zugelassen.
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Swissmedic Journal 05/2013, S. 401
4
30.12.2013
„Real life“: Kohortendaten aus Ö …2
Deutschland:
Die Zulassung von SROM in der
Indikation Substitutionsbehandlung wird von
Mundipharma Dtld. angestrebt.
17
„Real life“: Kohortendaten aus Ö …1
19
Epidemiologiebericht Drogen 2012/2013 (GÖG) BMG
„Real life“: Kohortendaten aus Ö …3
18
Epidemiologiebericht Drogen 2012/2013 (GÖG) BMG
20
Epidemiologiebericht Drogen 2012/2013 (GÖG) BMG
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30.12.2013
Coming soon…
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