finden Sie die Musterantwort zum InteraktionsCheck 2011/2012.

Musterantwort/Lösung zum Interaktionscheck 2011/2012 der Apothekerkammer Berlin
Fall 1
Herr M. (77J.), ein Stammkunde hat nach mehreren Bandscheibenoperationen und einer
Versteifung der Wirbelkörper starke Schmerzen, die ins Bein ausstrahlen. Er reicht Ihnen ein
Rezept mit:
Gabapentin 600 mg Tbl. 100
Außerdem möchte er Riopan® Beutel, 50 Stück bei Ihnen kaufen.
Seine Dauermedikation ist gemäß Kundenkarte:
Morphin ratio®100ret. 100
Tramundin® 50mg, 100
Diclo®75Sl 1A Pharma, 100
Ramipril Teva comp® 2,5/12,5, 100
Fallauflösung:
1. ABDA Datenbank
Drei Interaktionen werden genannt:
A. Gabapentin / Magaldrat (Riopan®)
ABDA: Überwachung-Anpassung
verminderte Wirksamkeit des Gabapentin bei gleichzeitiger Anwendung
um bis zu 24 %
Pharmakokinetische Interaktion (verminderte Absorption)
Maßnahme: Mind. zweistündiger Abstand bei der Einnahme beider Arzneimittel. Hier
Pantoprazol als effektivere Alternative empfehlen und hinterfragen, ob Diclofenac als
Dauermedikation erforderlich ist (Gespräch mit dem Arzt) und ob Diclofenac zur Mahlzeit
richtig eingenommen wird.
B. Ramipril/Hydrochlorothiazid/ Diclofenac
bei Risikofaktor Überwachung/Anpassung erforderlich
verminderte blutdrucksenkende Wirkung, erhöhtes Risiko von Nierenfunktionsstörungen.
Diese Interaktion ist bei allen COX-2-Hemmern beschrieben bei gleichzeitiger Anwendung
von ACE-Hemmern, AT1-Blockern, Betablockern, Renin -Antagonisten und Diuretika.
Pharmakodynamischer Antagonismus
Maßnahme: Hinterfragen, ob es für diesen Patienten klinisch relevant ist, d.h. engmaschige
Kontrolle der Blutdruckwerte, bei Anstieg des Blutdrucks auf mehr als 5-10 mm Hg und
Verschlechterung der Nierenwerte, entweder Dosisanpassung oder Wechsel auf ein anderes
Schmerzmittel bzw. Dosiserhöhung des Tramadols.
2. Drugs.com-Datenbank (drei weitere Interaktionen)
A. Morphin /Tramadol - relevant
Kombination vermeiden
verstärkte zentralnervöse Wirkung und Nebenwirkung, verstärkter atemdepressiver Effekt
Maßnahme: Überwachung des Patienten durch den Arzt, gegebenenfalls Dosisanpassung .
B. Morphin / Gabapentin - mittelschwer
verstärkte zentralnervöse Wirkung- und- Nebenwirkung, verstärkter atemdepressiver Effekt.
Morphin erhöht bei gleichzeitiger Gabe die AUC von Gabapentin um bis zu 44 %
Maßnahme: Überwachung des Patienten durch den Arzt, evtl. Dosisanpassung des
Gabapentins.
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C. Gabapentin / Tramadol - mittelschwer
s. A. und B. verstärkte zentralnervöse Wirkung und Nebenwirkung
Maßnahme s. o.
Kommentar:
Interessant ist die unterschiedliche Bewertung der Relevanz durch die verschiedenen
Datenbanken. Optimale Dosisanpassung und engmaschiges Monitoring (Leber- und
Nierenfunktion) durch den Arzt verhindern hier Nebenwirkungen durch die
Arzneimittelkombination. Schichtgitterantacida (Riopan®) sollten vermieden werden,
Hinterfragen der Magenbeschwerden des Patienten (Auslöser Diclofenac?) und evtl.
Pantoprazol als Alternative verwenden.
Quellen:
ABDA-Datenbank, Scholz-Datenbank, Drugs.com-Datenbank
Fall 2
Herr W. (58 J.) ist HIV-Patient und löst regelmäßig Rezepte mit:
Kaletra® 100mg/25mg (Lopinavir/Ritonavir)
Sortis® 40mg (Atorvastatin) und
Sustiva® 600mg (Efavirenz) bei Ihnen ein
Heute hat er ein Rezept vom Orthopäden über:
Carbamazepin 300 ret., 100
Fentanyl 1A® 75 µg/h, 10 Matrixpflaster
Novaminsulfontropfen 100ml.
Er fragt Sie, ob er irgendetwas beachten muß ?
Fallauflösung:
ABDA Datenbank Scholz Datenbank Drugs.com-Datenbank
Über zehn Interaktionen werden genannt
Welche Interaktionen sind hier klinisch relevant?
A. Carbamazepin / Ritonavir (Kaletra®) / Carbamazepin/ Efavirenz (Sustiva®)
ABDA: Überwachung/ Anpassung
Scholz-Datenbank: bedeutsam
Drugs.com: Caution
Pharmakokinetische Interaktion, gehemmter oxidativer Metabolismus, dadurch verstärkte
Wirkung der oxidativ metabolisierten Stoffe möglich. Ritonavir und Efavirenz sind CYP3A4-,
CYP2D6- und CYP2C9-Inhibititoren.
Maßnahme: Bei gleichzeitiger Behandlung sorgfältige Überwachung der Wirkung und
Nebenwirkung von Carbamazepin. Dosisanpassung, lt. Drugs.com ist ein 20-35 % Anstieg
des Plasmaspiegels gemessen worden.
B. Carbamazepin/Lopinavir (Kaletra®)
ABDA: Überwachung/Anpassung
Scholz-Datenbank: bedeutsam
Drugs.com: Caution
Pharmakokinetische Interaktion, durch CYP3A4-Induktion des Carbamazepins Gefahr der
Wirkabschwächung des Lopinavirs(subtherapeutische Dosis, cave Resistenz-Entwicklung)
Maßnahme: Überwachung der Wirksamkeit des Lopinavirs.
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C. Carbamazepin/Fentanyl
ABDA: Überwachung/Anpassung
Drugs.com: Caution
ABDA: Durch CYP3A4-Induktion des Carbamazepins Abschwächung der Fentanyl-Wirkung.
Drugs.com: Durch pharmakodynamischen Synergismus verstärkte zentralnervöse und
atemdepressive Nebenwirkungen, besonders bei älteren Patienten.
Maßnahme: Überwachung
D. Carbamazepin/Atorvastatin (Sortis®); Efavirenz (Sustiva®)/Atorvastatin (Sortis®); Lopinavir
(Kaletra®)/Atorvastatin (Sortis®)
ABDA: Überwachung/Anpassung
Scholz-Datenbank: bedeutsam
Drugs.com: Caution
Pharmakokinetische Interaktion, durch CYP3A4-Induktion
verminderte Wirkung des Statins um ca. 40-90 %
Maßnahme: Evtl. Wechsel auf Rosuvastatin oder Fluvastatin, die über CYP2C9
verstoffwechselt werden.
E. Ritonavir (Kaletra®)/Atorvastatin (Sortis®)
ABDA: Überwachung/Anpassung
Scholz-Datenbank: gefährlich!
Drugs.com: dangerous
Pharmakokinetische Interaktion CYP3A4-Inhibition, dadurch erhöhte Plasmaspiegel des
Statins (gilt auch für Simvastatin und Lovastatin), Gefahr der Myopathie und
Rhabdomyolyse.
Maßnahme: Umstellung auf Fluvastatin oder Rosuvastatin (CYP2C9)
F. Fentanyl/Ritonavir (Kaletra®)
ABDA: Überwachung/Anpassung
Scholz-Datenbank: bedeutsam
Drugs.com: dangerous
Pharmakokinetische Interaktion, verstärkte Wirkung des Fentanyls durch gehemmten
oxidativen Abbau.
Maßnahme: Cave
Opiode, Gefahr der Atemdepression und verstärkten zentralen
Wirksamkeit der Opiode, sorgfältige Überwachung und Dosisanpasssung. Cave: Bei
transdermalen Systemen kann die Gefährdung des Patienten noch bis zu 17 Stunden nach
Entfernen des Pflasters andauern! (schlecht steuerbar)
G. Fentanyl/Efavirenz (Sustiva®); Fentanyl/Lopinavir (Kaletra®)
ABDA: Überwachung/Anpassung
Drugs.com: Caution
Pharmakokinetische Interaktion, verminderte Wirkung der Opioide, beschleunigter
Metabolismus durch Enzyminduktion. (CYP3A4, CYP2E1, CYP2C9)
Maßnahme: Dosisanpassung (Opioderhöhung) bei Entzugssyndrom. Besonders bei der
Substitutionsbehandlung mit Methadon ist eine bis zu 22 % Wirkminderung des Methadons
bei der Kombination mit Sustiva® zu berücksichtigen!
H. Efavirenz (Sustiva®)/Ritonavir (Kaletra®)
ABDA Datenbank: Überwachung/Anpassung
Scholz-Datenbank: bedeutsam
Drugs.com: Caution
Erhöhte Inzidenz unerwünscher Wirkungen (Schwindel, Übelkeit, Parästhesien,
Transaminasenanstieg). Der Mechanismus ist nicht geklärt.
Maßnahme: Cave Efavirenzassoziierte UAW. Überwachung der Leberenzyme, möglichst
niedrige Dosis von Ritonavir.
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J. Efavirenz (Sustiva®)/Lopinavir (Kaletra®)
ABDA-Datenbank: Überwachung/Anpassung
Scholz- Datenbank: unklar
Drugs.com: Caution
Pharmakokinetische Interaktion, verminderte Lopinavirwirksamkeit. Vermutlich induziert
Efavirenz den oxidativen Metabolismus von Lopinavir.
Maßnahme: Es wird eine Dosiserhöhung von 2*tgl. 3 Kapseln Kaletra® auf 2*tgl. 4 Kapseln
empfohlen. Überprüfung der Plasmaspiegel.
Abschließende Bewertung der gesamten Medikation und Empfehlung für den Patienten:
Generell stellt sich hier die Frage, ob der behandelnde Orthopäde die HIV-Erkrankung und
Medikation kennt. Bei diesen zahlreichen Interaktionen ist unbedingt die Kommunikation der
Fachärzte erforderlich. Es fallen bei näherer Betrachtung besonders zwei Medikamente auf,
die eventuell ausgetauscht werden sollten:
1. Atorvastatin® sollte optimalerweise gegen Fluvastatin oder Rosuvastatin ausgetauscht
werden.(s.o)
2. Carbamazepin als starker CYP-Induktor interagiert mit fast allen anderen Arzneimitteln
des Patienten. Warum bekommt er es? Handelt es sich um einen neuropathischen
Schmerz? Dann wäre zum Beispiel Pregabalin (Lyrica®) eine bessere Alternative. Handelt es
sich um einen Osteoporose-Schmerz oder um einen entzündlichen Schmerz? Auch dann
sind andere Arzneimittel wie Coxibe oder Ibuprofen kombiniert mit Pantoprazol günstiger.
3. Cave bei Novaminsulfon: Das Agranulozytose-Risiko wird gerade wieder neu diskutiert.
4. Generell gilt für eine solche komplexe Medikation ein engmaschiges Monitoring und eine
sehr gute interdisziplinäre Zusammenarbeit der Ärzte.
Quellen: ABDA Datenbank, Scholz-Datenbank, Drugs.com- Datenbank