Pericarditis and Tamponade
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Myokarditis Westfälische Wilhelms-Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Dr.h.c. Günter Breithardt Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie Universitätsklinikum Münster Myokarditis WWU Münster Myokarditis WWU Münster Symptome und Befunde Symptome Befunde Leistungsknick Ruhetachykardie Dyspnoe Palpitationen Herzschmerzen Kardiomegalie Hebende Pulsationen Verstärkter Spitzenstoß Stauungszeichen Periphere Zyanose Arrhythmien Myokarditis WWU Münster Diagnose der viralen Herzerkrankung klinisch V.a. Myokarditis (n=770) Klinik Infekt Abgeschlagenheit Angina pectoris Belastungsdyspnoe Perikarderguss Kontraktionsstörungen (global) Kontraktionsstörungen (region.) Rhythmusstörungen SVES VES Vorhofflimmern Ventr. Tachykardien Entzündung (n = 350) keine Entzündung (n = 420) p 26% 26% 37% 51% 7,5% 47% 33% 42% 7,3% 11,9% 19,6% 1,4% 29% 29% 34% 55% 5,7% 47% 24% 37% 5,9% 13,3% 15,3% 4,0% ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns M. Pauschinger et al. Myokarditis Coxsackie B1-B5 + A Adeno Typ 2+5 Parvo B19 Echo Subtypen Herpes Simplex Mumps Influenza A+B Cyotomegalie Ebstein-Barr Flavo Virus HIV Masern Polio Hepatitis C Rabes Virus Toga Virus WWU Münster Kardiotrope Viren 20% Mitbeteiligung des Myokards bei endemischen Infektionen mit kardiotropen Viren. Serologie nur wegweisend, wenn ansteigender IgM-Titer nachweisbar. Kein Serologie-Screening ! Myokarditis Magnetresonanz-Tomographie Kontraktionsstörung (global / regional) Interstitielles Ödem Fokale Narben (late enhancement) Mahrholdt et al. Circulation. 2004;109:1250-1258 Myokarditis Herzkatheter Hämodynamik (Druckmessungen, HZV) LV / RV - Dysfunktion Ausschluss KHK Endomyokardbiopsie Myokarditis EMB: Histologie und Immunhistologie Klinische Verdachtsdiagnose Myokarditis / Dilatative Kardiomyopathie (N = 966) Histologische Aufarbeitung Immunhistologische Aufarbeitung positiv (n = 12) grenzwertig (n = 29) negativ (n = 925) positiv (n = 355) grenzwertig (n = 196 negativ (n = 415) Akute Myokarditis (1,3%) Borderline Myokarditis (3,0%) Keine Myokarditis (95,7%) aktive Entzündung (36,7%) grenzwertige Entzündung (20,3%) keine Entzündung (43,0%) Myokarditis Diagnose: Molekularbiologische Techniken 1. In-situ Hybridisierung Vorteil: Exakte morphologische Zuordung der Virusinfektion Nachteil: Als klinische Routinediagnostik ungeeignet 2. Polymerase Kettenreaktion (PCR) Vorteil: Als klinische Routinediagnostik geeignet Beurteilung der Gesamtbiopsie Nachteil: Keine morphologische Zuordnung der Virusinfektion Riesenzell - Myokarditis WWU Münster Myokarditis Überleben bei Myokarditis: Lymphozytäre- vs. Riesenzell-Myokarditis Cooper et al. NEJM 1997; 336:1860 –1866 Myocarditis Treatment Trial (n= 111 pts) p< 0.001 WWU Münster Myokarditis WWU Münster Therapieoptionen: Sonderformen Riesenzell-Myokarditis: Corticosteroide, Azathioprin, Immunsuppressiva, LVAD, Transplantation Sarkoidose: Corticosteroide Vaskulitis: Corticosteroide, Immunsuppressiva Bakterielle Myokarditis: wie Endokarditis Parasitäre Myokarditis: Antibiotika Therapie der Herzinsuffizienz WWU Münster LVAD, HTX Stufen-Therapie CRT +/- ICD Aldosteron-Bl. Digitalis Diuretika Beta-Blocker post-MI ACE-Hemmer oder/und AT1-Blocker Basistherapie NYHA I II III IV Myokarditis WWU Münster Übergang Myokarditis in DCM Entwicklung einer DCM bei 21% der Pat. über 33 Monate Klinische Diagnose: 10/26 (39%) Histolog. Diagnose: 16/26 (61%) D’Ambrosio A Heart. 2001;85:499 Myokarditis WWU Münster Pathogenese der postmyokarditischen DCM Akute Phase Virale Infektion: Myozytolyse / akute Immunantwort Chronische Phase Chron. myokardiale Entzündung Zelluläre Immunität Humorale Immunität ZytokinExpression Virus Persistenz Virale Proteasen Dystrophin Spaltung Dilatative Kardiomyopathie Myokarditis WWU Münster Nachweis von Virusgenom V.a. DCM (n=862) Adenovirus (5%) Enterovirus (7%) Parvo + Entero 5,5% DCM 28,5% HHV6 17% M. Pauschinger et al. Parvo 14,5% Parvo + HHV6 22,5% Myokarditis WWU Münster β-Interferon bei chronisch viraler KMP 30 Virus Elimination Virus Persistenz 25 Kühl U et al. Circulation 2003;107:2793 20 15 10 EF 5 % change 0 -5 -10 -15 EV- ADV- PVB19- HHV-6- PVB19+ HHV-6- EV+ ADV+ PVB19+ HHV-6+ PVB19+ HHV-6+ Myokarditis WWU Münster Pauschinger et al. Med Microbiol Immunol. 2004;193:65-69 β-Interferon bei chronischer Myokarditis Myokarditis WWU Münster β-Interferon bei chronisch viraler KMP β-Interferon Spontanverlauf 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 NYHA baseline NYHA follow-up NYHA baseline NYHA follow-up Kühl U, et al. Circulation 2003;107(22):2793 Myokarditis WWU Münster BICC Betaferon® In Patients with Chronic Viral Cardiomyopathy European Randomized, Placebo-Controlled Multicenter Study of Interferon beta-1b Therapy in Chronic Viral Cardiomyopathy, Started 12/2002 Myokarditis WWU Münster ESETCID European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases Myokarditis (aktiv / chronisch) Cytomegalie Hyperimmunglobulin vs. Placebo Autoreaktiv Prednisolon + Azathioprin vs. Placebo Coxsackie-B Adenovirus α-Interferon vs. Placebo Immunglobulin vs. Placebo Maisch et al., 2002 Myokarditis WWU Münster Akute Virusmyokarditis Kardiomyopathie Immunhistologie negativ Immunhistologie positiv ohne Viruspersistenz mit Viruspersistenz ohne Viruspersistenz Postmyokarditische Herzerkrankung Chronisch virale Kardiomyopathie Inflammatorische Kardiomyopathie HerzinsuffizienzTherapie anti-virale Therapie Immunsuppression Immunoadsorption Myokarditis WWU Münster Fazit Klinische Daten (Anamnese, Symptome) für Diagnosesicherung zu unspezifisch Kombination mit EKG-Verlauf und moderner Bildgebung erlaubt klinische Diagnosestellung Geringer Nutzen einer Virus-Serologie als Screening-Diagnostik (unspezifisch und teuer) Myokardbiopsie mit differenzierter Diagnostik (Immunhistologie, PCR) zur Diagnosesicherung und als Basis für spezifische Therapieansätze
