Virusexantheme
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Leitthema Hautarzt 2004 · 55:804-817 DOI 10.1007/s00105-004-0788-2 Online publiziert: 14. August 2004 © Springer Medizin Verlag 2004 R. Fölster-Holst Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Christian-Albrechts-Universität Kiel Virusexantheme E xantheme (griech. exantheo: ich blühe auf) beinhalten entzündliche Hauterkrankungen, die plötzlich und gleichzeitig mehrere Hautregionen des Integuments betreffen. Die Effloreszenzen sind meist monomorph, können sich in der ganzen Variationsbreite (makulös, makulopapulös, vesikulös, papulovesikulös, pustulös, vesikulopustulös, urtikariell) zeigen und unterliegen typischerweise einem dynamischen Verlauf. Exantheme kommen häufig infektvermittelt vor. Differenzialdiagnostisch sind v. a. Medikamente als Auslöser zu bedenken. Seltener kommen Exantheme im Rahmen von Autoimmunerkrankungen vor. Besonders im Kindesalter treten distinkte Exanthemerkrankungen auf, deren Ätiologie nicht bekannt ist. Die häufigste Ursache exanthematischer Exantheme sind Virusinfektionen, die direkt (infektiös) oder über die Reaktion des Immunsystems (parainfektiös) Hautveränderungen auslösen. Während die infektiösen Exantheme v. a. Ausdrucksform eines bestimmten Erregers darstellen (z. B. die klassischen Kinderkrankheiten), sind für viele distinkte parainfektiöse Krankheitsbilder mehrere Viren aus ganz unterschiedlichen Gruppen befähigt, ein bestimmtes Exanthem (z. B. GianottiCrosti-Syndrom) auszulösen. Als dominierende Erreger exanthematischer Erkrankungen gelten Nicht-Polioenteroviren, respiratorische Viren, wie z. B. Adeno-, Rhino-, Parainfluenza-, Respiratory syncytial- und Influenzaviren, EpsteinBarr-, HHV-6- und HHV-7-Viren sowie Parvovirus B19. In vielen Fällen manifestieren sich Exantheme makulös oder makulopapulös in disseminierter Verteilung. Einige Exan- 804 | Der Hautarzt 9 · 2004 themerkrankungen, wie z. B. das GianottiCrosti-Syndrom und das Handschuh-Socken-Syndrom, sind offensichtlich in ihrer Verteilung gewissen Gesetzmäßigkeiten unterworfen und weisen typische Prädilektionsstellen auf. Neben dem klinischen Bild sind Anamnese (Kontakte zu Betroffenen, Impfstatus, vorherige Infektionen und Exanthemerkrankungen, Prodromalsymptome u. a.), Beachtung des Allgemeinzustandes und der Jahreszeit (saisonales Auftreten ist bei vielen Exanthemen typisch) sowie die körperliche Untersuchung diagnoseweisend. Bei Unklarheiten und für wissenschaftliche Fragestellungen sichern Blutuntersuchungen, Abstriche und Histologie die Diagnose. Die Kenntnis der Exanthemerkrankungen, die zumeist harmlos verlaufen, ist zur Abgrenzung lebensbedrohlicher Erkrankungen wichtig. Im Folgenden werden exanthematische Viruserkrankungen in Abhängigkeit vom Hauptmanifestationsalter dargestellt. Neugeborenenalter Zu den schwerwiegenden, lebensbedrohlichen Erkrankungen des Neugeborenen (umfasst die ersten 4 Lebenswochen) gehören auch Virusinfektionen, die sich als vesikulopustulöses, papulopustulöses oder hämorrhagisch/purpuriformes Exanthem manifestieren können. Viel häufiger jedoch ist das Exanthem Ausdruck einer typischen, transienten harmlosen Erkrankung (z. B. Erythema toxicum neonatorum). . Tabelle 1 zeigt diagnostische Unterscheidungskriterien viraler Exanthemerkrankungen und deren Differenzialdiagnosen. Blasenbildung, Erythrodermie, Mitbefall der Schleimhaut und extramukokutane Symptome wie Fieber, Trinkschwäche, Hypotonie und Zyanose weisen auf lebensbedrohliche Infektionen hin. Abhängig vom Zeitpunkt der Ansteckung werden konnatale Infektionen (Infektionen intrauterin), perinatale Infektionen (Infektionen unter der Geburt) und postnatale Infektionen (Infektionen nach der Geburt innerhalb der neonatalen Phase) unterschieden. Herpes-simplex-Virus-Infektionen Epidemiologie Herpes-simplex-Virus- (HSV-)Infektionen des Neugeborenen sind selten. Das betrifft sowohl die diaplazentar (konnatale Infektionen) oder unter der Geburt übertragenen (perinatale Infektionen führen zum Herpes neonatorum) Infektionen als auch die postnatal durch eine infizierte Kontaktperson erworbenen Infektionen (Herpes neonatorum). Bei genitaler HSV-Primärinfektion der Schwangeren liegt das Risiko der Infektion vaginal geborener Neonaten bei 50% und bei 5%, wenn eine rezidivierende genitale Herpessimplex-Infektion der Mutter besteht [40]. Die Inkubationszeit liegt im Durchschnitt bei 2–12 Tagen. Die Mortalität der neonatalen disseminierten HSV-Infektion hat durch verbesserte Diagnostik und Therapie in den letzten 30 Jahren von 89% auf 29% abgenommen [23]. Ätiologie Konnatale und neonatale HSV-Infektionen sind am häufigsten auf HSV-2 zurückzuführen. HSV-2 gehört wie HSV-1 und Varicella-zoster-Virus (VZV) zu den Alpha-Herpesviridae. e g i e z n A e n i e t h t n e Hier ste m e is t r e v d a n a s i s i h T Klinik Anzeige e n i e t h t Hier ste tisemen r e v d a n This is a Die konnatale Herpes-simplex-Infektion ist durch ein vesikulöses/bullöses Exanthem, Erosionen und Narben, sowie Schleimhautbeteiligung gekennzeichnet. Stigmata wie Mikrozephalie, Chorioretinitis und Katarakt begleiten das Exanthem. Neonatale HSV-Infektionen zeigen sich lokalisiert an Haut und Schleimhaut (35%), am ZNS (33%) oder disseminiert systemisch (32%). Der Allgemeinzustand ist durch unspezifische Symptome wie Erbrechen, Apnoe, Zyanose, Ateminsuffizienz und Hyperexzitabilität erheblich beeinträchtigt. Das vesikulöse Exanthem, bei dem die orale Schleimhaut mit betroffen ist, birgt die Gefahr einer bakteriellen Superinfektion. Diagnostik Das vesikulöse Exanthem mit Schleimhautbeteiligung (Mund, Rachen) in Verbindung mit einem schlechten Allgemeinzustand und ein positiver Tzanck-Test [30] sind diagnoseweisend. Zur Verifizierung hat sich die Virusisolierung aus dem Bläscheninhalt/Schleimhautabstrich bewährt. Als Schnelltest dienen der direkte HSV-Antigennachweis durch Immunfluoreszenz oder HSV-DNA-Nachweis mittels PCR. Therapie und Prophylaxe Therapeutisch steht neben der symptomatischen Lokaltherapie (austrocknend, Antiinfektiosa) die frühzeitige Aciclovir-Therapie im Vordergrund. Die Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) empfiehlt bei einer konnatalen HSV-Infektionen des ZNS oder einer disseminierten konnatalen Infektion 3-mal 20 mg/kg/Tag i.v. über 3 Wochen. Bei isoliertem mukokutanen Befall einer neonatalen HSV-Infektion sind 3-mal 15 mg/ kg/Tag i.v. über 3 Wochen ausreichend [40]. Schwangere mit einer genitalen HSVPrimärinfektion sollten mit Aciclovir behandelt werden. Bei ihnen ist die Sectio indiziert, wenn die Infektion nach der 34. Gestationswoche auftritt [40]. Die primäre Herpesinfektion während der Schwangerschaft ist ein Beispiel für die Notwendigkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit. Impfungen (HSV-2-Glykoprotein-DVakzine) für HSV-seronegative Frauen sind zur Prophylaxe neonataler Herpes-simplexInfektionen in Erwägung zu ziehen [21]. Varizellen Epidemiologie Eine intrauterine Infektion mit dem Varicella-zoster-Virus (VZV) ist selten (Inzidenz der Varizellen in der Schwangerschaft 0,1– 0,7/1.000 Schwangerschaften) [37], da lediglich 5–7% der Schwangeren seronegativ und damit empfänglich für Varizellen sind. Die Varizelleninfektion der Schwangeren in den ersten 5 Schwangerschaftsmonaten führt bei 2% der Kinder zu einem fetalen Varizellensyndrom (konnatale Varizellen). Neugeborene mit diesem Syndrom und Hautveränderungen sind infektiös, wie Schulze-Oechtering et al. [38] durch den DNA-Virusnachweis im Liquor und in Hautläsionen aufzeigten. Varizellen in den ersten 10–12 Lebenstagen (neonatale Varizellen) haben abhängig vom Zeitpunkt der Infektion eine unterschiedliche Prognose. Die Varizellenerkrankung der Schwangeren 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt führt aufgrund fehlender mütterlicher Antikörper zu einem schweren Krankheitsbild des Kindes. Bei früherer intrauteriner Infektion und bei postnatal erworbenen Varizellen, die über Tröpfchen oder häufiger über das Exanthem (Bläschen, Krusten) übertragen werden, haben die Neugeborenen eine bessere Prognose. Die Inkubationszeit für postnatale Infektionen kann 1–3 Wochen betragen. Im Vergleich zu Varizellen stellt der Herpes zoster während der Schwangerschaft und in der Perinatalperiode kein Risiko für das Kind dar, da der Herpes zoster nicht mit einer Virämie einhergeht und die Neugeborenen durch mütterliche Antikörper geschützt sind. Bei fehlenden Antikörpern jedoch ist eine VZV-Übertragung mit der Folge von Varizellen über die kutane Infektion des Herpes zoster möglich. Ätiologie Das VZV gehört zur Subfamilie der AlphaHerpesviridae (DNA-Viren). Klinik Das fetale Varizellensyndrom ist hauptsächlich durch kutane Narben und Defekte am Augen, Nerven- und Skelettsystem gekennzeichnet. Es können jedoch auch Zusammenfassung · Abstract noch frische infektiöse Effloreszenzen (s. oben) bestehen. Vesikulopusteln auf gerötetem Grund in generalisierter Verteilung, weniger häufig gruppiert oder zosteriform, prägen das Hautbild der neonatalen Varizellen. Im Gegensatz zum späteren Lebensalter (s. unten) zeigen sich die Effloreszenzen häufig monomorph. Erhöhte Temperaturen begleiten die Infektion. Hepatitis, respiratorische Insuffizienz und Enzephalitis können als Komplikationen auftreten. Das lässt sich gut mit den Ergebnissen der in-vitro-Studien von Shiraki et al. [46] vereinbaren, die gezeigt haben, dass die VZV hauptsächlich einen Tropismus zu Hepatozyten und Lungenfibroblasten aufweisen. Diagnostik Gesichert wird die klinische Verdachtsdiagnose einer Varizelleninfektion durch die Serologie oder den direkten Erregernachweis aus dem Bläscheninhalt (Immunfluoreszenz, DNA-Nachweis mittels PCR). Therapie und Prophylaxe Neben der symptomatischen, austrocknenden Behandlung ist Aciclovir [30(–45) mg/ kg/Tag i.v. für 5–10 Tage] Mittel der Wahl zur Behandlung konnataler Varizellen. Prophylaktisch wird Neugeborenen, deren Mütter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an Varizellen erkranken, Varicella-zoster-Immunglobulin 1 ml/kg i.v. postnatal verabreicht. Auch bei negativer Varizellenanamnese der Mutter wird diese Prophylaxe Frühgeborenen verabreicht, bei denen es innerhalb der ersten 6 Lebenswochen zu einer Exposition gekommen ist. Unabhängig von der mütterlichen Varizellenanamnese gehört diese Maßnahme zur Prophylaxe bei allen postnatal VZVexponierten Frühgeborenen <28. SSW oder <1.000 g Geburtsgewicht [38]. Hautarzt 2004 · 55:804-817 DOI 10.1007/s00105-004-0788-2 © Springer Medizin Verlag 2004 R. Fölster-Holst Virusexantheme Zusammenfassung Die häufigste Ursache exanthematischer Exantheme sind Virusinfektionen, die direkt oder über die Reaktion des Immunsystems Hautveränderungen auslösen. Für viele distinkte parainfektiöse Krankheitsbilder sind mehrere Viren aus ganz unterschiedlichen Gruppen befähigt, ein bestimmtes Exanthem auszulösen. Als dominierende Erreger exanthematischer Erkrankungen gelten Nicht-Polioenteroviren, respiratorische Viren, Epstein-Barr-, HHV-6- und HHV7-Viren sowie Parvovirus B19. In vielen Fällen manifestieren sich Exantheme makulös oder makulopapulös in disseminierter Verteilung. Einige Exanthemerkrankungen weisen typische Prädilektionsstellen auf. Neben dem klinischen Bild sind Anam- nese, Beachtung des Allgemeinzustandes und der Jahreszeit sowie die körperliche Untersuchung diagnoseweisend. Bei Unklarheiten und für wissenschaftliche Fragestellungen sichern Blutuntersuchungen, Abstriche und Histologie die Diagnose. Die Kenntnis der Exanthemerkrankungen, die zumeist harmlos verlaufen, ist zur Abgrenzung lebensbedrohlicher Erkrankungen wichtig. Im Folgenden werden exanthematische Viruserkrankungen in Abhängigkeit vom Hauptmanifestationsalter dargestellt. Schlüsselwörter Exantheme · Exanthemerkrankungen · Virusinfektion · Hauptmanifestationsalter Viral exanthemas Abstract The most frequent cause of exanthematous diseases are viral infections, which provoke skin alterations either directly or via the reaction of the immune system. In many distinct parainfectious clinical pictures, several viruses from quite different groups are able to produce a specific rash. Dominant pathogens for exanthematous diseases include non-polio enteroviruses, respiratory viruses, Epstein-Barr virus, HHV6 and HHV-7 viruses as well as parvovirus B19. In many cases rashes present with macular or maculopapular features in disseminated distribution. Some exanthematous diseases exhibit typical predilection sites. In addition to the clinical picture, diagnosis is based on the patient’s history, observation of the patient’s general condition, awareness of the season in the year, and physical examination. In uncertain cases and for scientific studies, blood analysis, smear tests, and histological investigation confirm the diagnosis. Knowledge of rashes disease, which usually run harmless course, is essential for differentiation of lifethreatening disorders. This article presents exanthematous viral diseases depending on age at primary manifestation. Keywords Exanthemata · Exanthematous diseases · Viral infection · Age at primary manifestation Röteln Epidemiologie Der Anteil gebärfähiger Frauen ohne Antikörper gegen Rötelnviren liegt in Deutschland bei 1–6%. Die primäre Rötelnvirusinfektion der Schwangeren in den ersten 4 Schwangerschaftsmonaten kann einen Abort, Frühgeburtlichkeit und konnataDer Hautarzt 9 · 2004 | 807 Leitthema Abb. 1 7 Rötelnembryopathie. Purpuriforme Makulae und Papeln („blueberry muffin spots“) beim Neugeborenen (Universitätskinderklinik, Kiel; mit freundlicher Genehmigung von Prof. Stephani und Prof. Manzke) Abb. 2 7 Konnatale Zytomegalievirusinfektion. In disseminierter Verteilung purpuriforme Makulae und Plaques („blueberry muffin spots“) beim Neugeborenen (Universitätskinderklinik Kiel; mit freundlicher Genehmigung von Prof. Stephani und Prof. Manzke) le Röteln zur Folge haben. Das Risiko von Fruchtschädigungen sinkt mit zunehmendem Alter der Schwangerschaft. Während bei Infektionen in den ersten 4 Gestationswochen 61% der Kinder Schädigungen aufweisen, sind es bei Infektionen zwischen der 5. und 8. Woche 26% und zwischen der 9. und 12. Woche 8% [36]. Postnatale Röteln weisen eine Inkubationszeit von 2–3 Wochen auf. Gerade in den Entwicklungsländern sind konnatale Röteln mit den Hauptsymptomen von Blindheit und Taubheit weiterhin ein Problem [5]. Ätiologie Das Rötelnvirus (Rubellavirus) ist ein RNA-Virus und gehört in die Familie der Togaviren. Klinik Die konnatal erworbenen Röteln (Rötelnembryopathie; Gregg-Syndrom) [16] sind durch die extrakutane Symptomtrias von Taubheit, Herzfehler und Katarakt gekennzeichnet, häufig kompliziert durch ZNS-Störungen. Kutan sind purpuriforme Flecken und Papeln charakteristisch („blueberry muffin spots“), die auf eine 808 | Der Hautarzt 9 · 2004 Abb. 3 8 Exanthema subitum. Diskretes makulopapulöses Exanthem am Stamm eines Kleinkindes (Kinderklinik Nürnberg; mit freundlicher Genehmigung von Professor Gröbe) dermale Erythropoese und Thrombozytopenie hinweisen (. Abb. 1). Differenzialdiagnostisch ist die Zytomegalieinfektion zu erwägen, die jedoch nicht von den genannten extrakutanen Symptomen begleitet wird. Infektionen im späteren Alter beinhalten differenzialdiagnostisch MasernParvovirus-B-19-Infektionen, HHV- (humanes Herpesvirus-) 6-Infektionen und Enterovirusinfektionen. malige Impfung gegen Röteln zusammen mit Masern und Mumps. Die 1. Impfung sollte zwischen Beginn des 12. und Ende des 15. Lebensmonats durchgeführt werden, die 2. bis zum Ende des 2. Lebensjahres. Eine Überprüfung des Impfstatus bei Jugendlichen ist sinnvoll. Ist eine 2malige Impfung dokumentiert, so ist bei Jugendlichen keine weitere Impfung indiziert. Diagnostik Zytomegalievirusinfektionen Serologisch und über den DNA-Virusnachweis in Körpersekreten (Blut, Urin, Nasopharyngealsekret) wird die Infektion bestätigt [5]. Therapie und Prophylaxe Therapeutisch ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig (u. a. Kinderkardiologen, Ophthalmologen, Dermatologen). Stationäre Kinder mit konnatalen Röteln sind in den ersten Monaten zu isolieren, bis sich das Virus im Urin und Nasopharyngealsekret nicht mehr nachweisen lässt [17]. In Deutschland empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) [20] die 2- Epidemiologie Zytomegalieinfektionen sind die häufigsten konnatalen Infektionen. Bis zu 10% der infizierten Neugeborenen entwickeln Symptome. Kinder von seronegativen Müttern sind wesentlich häufiger symptomatisch als Kinder, deren Mütter die Infektion während der Schwangerschaft bei Seropositivität durchgemacht haben [49]. Neben der vertikalen Infektion werden CMVViren über Muttermilch, Urin, Blut/Blutprodukte und zervikale Sekrete übertragen [41]. Die Inkubationszeit liegt in Abhängigkeit von der Art der infektiösen Sekrete bei 3 Wochen bis 4 Monaten. Ätiologie Das humane Zytomegalievirus (CMV) gehört zur Beta-Herpesviridae-Subfamilie. Klinik Klassischerweise zeigen die Neugeborenen ein petechiales oder purpuriformes Exanthem, das von extrakutanen Symptomen wie Hepatosplenomegalie, intrauteriner Wachstumsretardierung, Thrombozytopenie, Chorioretinitis, Taubheit und mentaler Retardierung begleitet wird. Im Vergleich zu den Differenzialdiagnosen von HSV-Infektionen, Syphilis und Toxoplasmose ist das Exanthem der Zytomegalieinfektion besonders durch eine purpuriforme („blueberry muffin spots“) Note gekennzeichnet (. Abb. 2), die auf eine extramedulläre Hämatopoese und Thrombozytopenie zurückzuführen ist. „Blueberry muffin spots“ sind ebenfalls typisch für die Rötelninfektion, die jedoch durch andere Symptome, wie z. B. kongenitale Herzfehler, von der Zytomegalieinfektion abzugrenzen ist. Diagnostik Die symptomatische Therapie steht im Vordergrund. CMV-Viren lassen sich in den Epithelzellen der Urin- und Speichelproben durch CMV-DNA (mittels PCR) oder durch das CMV-Antigen pp65 nachweisen [54]. Die Serologie untermauert bei Nachweis spezifischer CMV-IgM-Antikörper oder persistierender IgG-Antikörper über 4 Monate ebenfalls die Infektion. Die Diagnose einer CMV-Erkrankung kann jedoch nur in Verbindung mit der Klinik gestellt werden. Therapie Da sich Ganciclovir in Phase-II-Studien als hemmend auf die CMV-Replikation erwies, kann das Medikament trotz fehlender kontrollierter Studien als Heilversuch bei der konnatalen CMV-Infektion eingesetzt werden [34, 48]. Säuglings- und Kleinkindesalter In dieser Kindheitsphase (zwischen 28. Lebenstag und Ende des 2. Lebensjahres), die durch zunehmenden Kontakt mit Trägern von Krankheitserregern geprägt ist, sind virale Infektionen häufig. Zu den wichtigsten Abb. 4a–c 8 Gianotti-Crosti-Syndrom. Lichenoide kleinlinsengroße rote Papeln im Bereich der Wangen (a), an den Prädilektionsstellen ventral (b) und im Bereich der Glutealregion (c) zählen Exanthema subitum, Gianotti-Crosti-Syndrom sowie unspezifische Exantheme durch Adeno- und Enteroviren. Exanthema subitum (Dreitagefieber) Epidemiologie Das Exanthema subitum gehört zu den häufigsten Exanthemerkrankungen des Säuglings. Am Ende der Säuglingszeit sind bereits 2/3 der Kinder seropositiv, wobei sich die meisten Infektionen lediglich mit Fieber ohne Exanthem manifestieren [50]. Im Erwachsenenalter sind nahezu alle Menschen latent infiziert. Die Übertragung erfolgt durch infektiösen Speichel. Die Inkubationszeit beträgt 5– 15 Tage. Eine saisonale Häufung lässt sich nicht feststellen. Ätiopathogenese Die auslösenden Erreger sind doppelsträngige DNA-Viren aus der Gruppe der humanen Herpesviren (HHV 6, seltener HHV 7) [1], die einen Tropismus zu TLymphozyten zeigen [28]. Nach überstandener Erkrankung persistieren die Viren in latenter Form in den T-Lymphozyten und können unter Immunsuppression eine Reaktivierung erfahren. Klassische Manifestation der Primärinfektion ist das Exanthema subitum. Klinik Bei nicht beeinträchtigtem Allgemeinzustand entwickeln die Kinder plötzlich hohes Fieber, dem bei Entfieberung nach 3–6 Tagen ein sehr diskretes makulöses oder makulopapulöses Exanthem mit Bevorzugung von Nacken und Stamm folgt (. Abb. 3). Das Exanthem, das bereits nach einigen Stunden rückläufig ist, kann von Schnupfen, Husten, Bauchschmerzen, Lymphadenopathie und Pharyngotonsillitis begleitet sein. Andere Virusinfektionen wie Adeno-, Entero-, Röteln- und Parainfluenzaviren und Arzneimittelexantheme sind differenzialdiagnostisch zu erwägen. Der Fieberkrampf kommt bei ca. 10% der Patienten vor. Enzephalitis, Hepatitis, Retinitis, Pneumonie und thrombozytopenische Purpura zählen zu den seltenen Komplikationen. Diagnostik Der klassische Verlauf der Erkrankung und der Häufigkeitsgipfel im 1. Lebensjahr sind diagnoseweisend. Der Hautarzt 9 · 2004 | 809 Leitthema Abb. 5a,b 8 Hand-Fuß-Mund-Erkrankung. a Ovaläre gräuliche Bläschen auf gerötetem Grund an den Fingerseitenkanten. b Ovaläre Bläschen auf gerötetem Grund plantar, Ausrichtung der Bläschen parallel zu den Dermatoglyphen (Hautlinien) Papulovesikeln treten an den Wangen (. Abb. 4a), den Streckseiten der Extremitäten (. Abb. 5b) und der Glutealregion (. Abb. 6c) auf. Jedoch schließt der Befall des Stammes das Exanthem nicht aus [8]. Normalerweise sind die Kinder in ihrem Allgemeinbefinden nicht beeinträchtigt. Das Köbner-Phänomen lässt sich auslösen und führt bei Kratzen zu striär angeordneten Läsionen. Im Gegensatz zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen wie atopisches Ekzem, Lichen ruber, Iktusreaktionen und lichenoide Arzneimittelexantheme ist das GCS nur selten von Juckreiz begleitet. Diagnostik Die Hepatitisserologie sollte nur erfolgen, falls die Kinder nicht geimpft worden sind. Eine umfassende Virusdiagnostik ist epidemiologischen Fragestellungen vorbehalten. Therapie Abb. 6a–c 9 Varizellen. a Varizellennarben. b Pusteln auf gerötetem Grund im Bereich der Schläfe und des Capillitiums. c Fibrinbedeckte Erosionen auf gerötetem Grund am Gaumen, perioral multiple krustenschorfbedeckte Erosionen Das Blutbild zeigt eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose. Serologische Testungen mit IgM-Nachweis und 4fachem IgG-Anstieg bestätigen die spezifische Infektion. Therapie Die Therapie umfasst antipyretische und ggf. antikonvulsive Maßnahmen. Gianotti-Crosti-Syndrom Epidemiologie Manifestationsgipfel des Gianotti-CrostiSyndroms (GCS; frühere Bezeichnungen: Acrodermatitis papulosa eruptiva, papulovesikuläres akrolokalisiertes Syndrom) ist das Kleinkindesalter (mittleres Manifestationsalter 2 Jahre). Die Erkrankung kommt häufig vor, die genaue Prävalenz ist jedoch nicht bekannt. 810 | Der Hautarzt 9 · 2004 Ätiologie Viren aus ganz unterschiedlichen Gruppen können das distinkte Exanthem auslösen. Am häufigsten kommt es EpsteinBarr-Virus-assoziiert vor (auch als endogene Reaktivierung) [51], während eine Hepatitisinfektion selten als Ursache in Frage kommt. Als weitere Auslöser wurden HHV-6-, Zytomegalie-, Coxsackie-, Parainfluenza- und RS-Viren sowie Parvovirus B19 nachgewiesen [3]. Zu beachten ist, dass GCS auch als Impfreaktion vorkommt (u. a nach den Lebendimpfstoffen Hepatitis B sowie Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Hib) [19]. Eine Assoziation zur Atopie wurde beschrieben [35]. Klinik Diagnoseweisend ist die Verteilung. Papeln (häufig lichenoid) oder seltener Blande Pflegemaßnahmen sind ausreichend. Das Exanthem ist normalerweise nach 3–8 Wochen abgeheilt; in sehr seltenen Fällen persistiert es bis zu 1 Jahr (es hat sich bewährt, die Eltern über einen möglichen längeren Verlauf zu informieren). Hand-Fuß-Mund-Erkrankung Epidemiologie Die Hand-Fuß-Mund-Erkrankung (HFM) ist ein distinktes Exanthem im Kleinkindesalter und tritt hauptsächlich in den Sommer- und Herbstmonaten auf. Die hohe Infektiosität erklärt Epidemien und das gleichzeitige Auftreten bei Geschwistern und Eltern, die sich über Tröpfchen- oder Schmierinfektion anstecken. Die Inkubationszeit ist mit 3–6 Tagen wesentlich kürzer als die der Varizellen. Enterovirusinfektionen zeigen sich nicht nur als distinkte Hand-Fuß-MundErkrankung, sondern kommen auch als generalisiertes unspezifisches Exanthem vor. Ätiologie Der häufigste Erreger ist das CoxsackieA16-Virus, das wie die weiteren Coxsackie- und ECHO-Viren zu den Enteroviren (Familie der Picornaviren, hüllenlo- Tabelle 1 Virale Exanthemerkrankungen des Neugeborenen und Differenzialdiagnosen (Auswahl) – klinische Unterscheidungsmerkmale. (Mod. nach [13] und [15]) Erkrankungen Morphologie Verteilung Allgemeinzustand Assoziierte Symptome und Komplikationen Häufigkeit/ Prognose Nicht infektiös Erythema toxicum Papeln/Papulopusteln neonatorum auf verwaschenen Erythemen Disseminiert, Aussparung Gut palmoplantar ∅ Häufig/gut, selbstlimitierend Transiente neonatale pustulöse Melanose Schlaffe Vesikulopusteln → Krusten → Hyperpigmentierung mit Kolleretteschuppung Disseminiert einschließlich Palmoplantarregion Gut ∅ Selten/gut, selbstlimitierend Incontinentia pigmenti 1. Stadium Vesikulopusteln/ Blasen auf Erythemen Blaschko-Linien einschließlich Palmoplantarregion Meist gut Anomalien im Bereich der Zähne, Augen, ZNS, Skelett Selten/gut bei der kutanen Form Neonatale Skabies Vesikeln, Papeln, Pusteln, Gänge Disseminiert, betont palmoplantar Gut Juckreiz, Superinfektionen Selten/gut Neonatale Impetigo Pusteln, Krusten auf Erythemen Disseminiert einschließlich Palmoplantarregion Normalerweise Fieber, Flüssigkeitsgut und Elektrolytverlust beim SSSS Selten/normalerweise gut Neonatale Herpes-simplexVirusinfektion Vesikulopusteln auf Erythemen, Bullae, Erosionen, Ulzera Disseminiert oder gruppiert, einschließlich Palmoplantarregion Fieber, Befall von Auge, Bei rein kutaner Form leicht Schleimhäuten, ZNS; beeinträchtigt disseminierter Organbefall möglich Selten (1:3.000–1:20.000 Lebendgeburten)/ Mortalität 17% bei rein kutaner Form gut Neonatale Varizellen Generalisiert, gruppiert Vesikulopusteln auf Beeinträchtigt oder zosteriform Erythemen, in diesem frühen Alter monomorph einschließlich Palmoplantarregion Konnatale Zytomegalievirusinfektion Petechien, Purpura („blueberry muffin spots“) Infektiös se RNA-Viren) gehört. Seltene Auslöser sind Coxsackie A2, A5, A9, A10, B2, B3, B5 und Enterovirus 71. Klinik Prodromi wie subfebrile Temperaturen, Appetitlosigkeit, Hals- und Bauchschmerzen gehen dem distinkten Exanthem voraus, das durch schmerzhafte Ulzera im Bereich der Schleimhaut (Gaumen, Zunge, Wange) und 2–8 mm große ovaläre gräuliche Bläschen an Fingerrücken und -seitenkanten (. Abb. 5a) sowie palmoplantar (. Abb. 5b) charakterisiert ist. Ein roter Hof umgibt die Effloreszenzen. Die Anordnung der Bläschen orientiert sich an den Hautleisten. Die Erkrankung heilt normalerweise nach 1–2 Wochen komplikationslos ab. En- Disseminiert einschließlich Palmoplantarregion Beeinträchtigt Erhöhte Temperatur, Hepatitis, respiratorische Insuffizienz, Enzephalitis Selten/5–30% Mortalität Hepatosplenomegalie, Thrombozytopenie, Hörverlust, Chorioretinitis u. a. Häufigste konnatale Infektion, 1–2% der Lebendgeburten/ meist gut terovirus-71-Infektionen können jedoch mit schwerwiegenden neurologischen Komplikationen einhergehen, wie kürzlich eine Epidemie in Taiwan zeigte [29]. Infektionen im 1. Trimenon können zum Abort sowie intrauteriner Wachstumsretardierung führen. Herpangina (ebenfalls Enteroviren), Varizellen und Herpes-simplex-Virus-Infektionen sind differenzialdiagnostisch zu bedenken. Diagnostik HFM ist eine klinische Diagnose. Eine weiterführende Diagnostik ist unklaren Fällen, Komplikationen und Infektionen während der Schwangerschaft sowie epidemiologischen Untersuchungen vorbehalten. Die Virusisolierung in mehreren Proben von Stuhl, Bläscheninhalt oder Rachenabstrich verifiziert die Infektion. Therapie Schmerzlindernd werden lokalanästhetikahaltige Lösungen oder Lutschtabletten eingesetzt. Bei Komplikationen ist die Gabe von Virustatika zu erwägen. Obwohl Coxsackie-Viren nicht über die Thymidinkinase verfügen, ist Aciclovir bei der HFM-Erkrankung effektiv. Vermutlich ist die Wirksamkeit auf eine Erhöhung des endogenen antiviralen Interferon γ zurückzuführen [45]. Empfohlen wird die virustatische Therapie v. a. bei immunsupprimierten Patienten [10]. Bei schwerwiegenden Komplikationen, wie z. B. Meningoenzephalitiden, ist ein individueller Heilversuch mit Pleconaril zu erwägen [26]. Der Hautarzt 9 · 2004 | 811 Leitthema Tabelle 2 Klassische Kinderkrankheiten und Varizellen, modifiziert nach [13] Dauer der Inkubations- Ansteckung/ zeit Kontagiosität Morphologie/ Verteilung Prodromi Assoziierte Symptome/ Komplikationen Therapie/Prophylaxe 14 Tage 5 Tage vor bis Masern/Masernvirus (einzelsträngi4 Tage nach ge RNA-Viren) Exanthembeginn Konfluierende Erytheme/Gesicht, retroaurikulär → kraniokaudal Katarrhal. Vorstadium, Fieber, Koplik-Flecken Fieber, Photophob, Otitis media, (Pneumonie, Enzephalitis (u. a. SSPE) Symptomatisch/Impfungen: 1. zwischen 12. und 15. Lebensmonat; 2. bis Ende des 2. Lebensjahres Scharlach/erythro- 2–4 genes Toxin der Tage β-hämolysierenden Streptokokken Gr. A Kleinpapulös/betont in den großen Beugen, später grobe Desquamation Fieber, Bauchschmerzen, Tonsillopharyngitis Wie Prodromi/akutes rheu- Penicillin oral matisches Fieber, akute 100.000 IE/kg/ Glomerulonephritis, Endo- Tag für 10 Tage karditis Makulopapulös/ Gesicht → Rumpf → Extremitäten – Lymphadenopathie, throm- Symptomatisch/ bozytopenische Purpura, MMR Enzephalitis, Rötelnembryopathie Erkrankungen/ Erreger Röteln/Rötelnvirus (einzelsträngige RNA-Viren) Mit Antibiotika 1 Tag, ohne Antibiotika 21 Tage 14– 7 Tage vor bis 21 Tage 7 Tage nach Exanthembeginn Erythema infectio- 4–14 sum/Parvovirus B19 Tage (einzelsträngige DNA-Viren) Bis zum Exanthem „slapped cheek“, Erhöhte girlandenförmiges Temperatur erythematöses Exanthem/proximale Extremitätenabschnitte Erhöhte Temperatur/ Arthritiden, Arthralgien, Hydrops fetalis, aplastische Krisen Exanthema subitum/HHV 6, HHV 7 (doppelsträngige DNA-Viren) 5–15 Tage ? Makulös, makulopapulös/v. a. Nacken, Stamm – Schnupfen, Husten, Symptomatisch, Bauchschmerzen, Lympha- ggf. Antikonvulsiva denopathie/Fieberkrampf, Enzephalitis Varizellen/Varicella-zoster-Virus (doppelsträngige DNA-Viren) 14–21 Tage 3 Tage vor bis 3 Tage nach Beginn des Exanthems Schubweiser Verlauf → Polymorphie; typisch Vesikeln!/ disseminiert, auch Schleimhaut Geringfügig, u. a. leicht erhöhte Temperatur Juckreiz/erhöhte Temperatur, bakterielle Superinfektionen; selten: Pneumonie, Hepatitis, Enzephalitis, Zerebellitis Prophylaktisch ist bei Infektion in der Umgebung die Stabilität der Enteroviren zu bedenken. Regelmäßiges, gründliches Händewaschen und -desinfektion beugen einer Übertragung vor. Vor- und Schulalter In der 1. Hälfte dieser Entwicklungsphase, die vom 3. bis Ende des 11. Lebensjahres reicht, treten gehäuft klassische Kinderkrankheiten (. Tabelle 2) auf. Varizellen, die nicht zu den klassischen Kinderkrankheiten zählen, und Erythema infectiosum werden dargestellt. 812 | Der Hautarzt 9 · 2004 Immunglobuline bei Immunsupprimierten, Erythrozyteninfusionen Symptomatisch, Aciclovir bei Risikogruppen/Immunglobuline bei Risikogruppen, Indikationsimpfung mit Lebendvakzine (s. Text) Varizellen Ätiologie Epidemiologie Das Varicella-zoster-Virus (VZV) zählt zu den Alpha-Herpesviridae (doppelsträngiges DNA-Genom). Varizellen, die Erstmanifestation der Varicella-zoster-Virus- (VZV-)Infektion, wird durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion übertragen und kommt am häufigsten bei 5- bis 9-jährigen Kindern vor. Nach einer Inkubationszeit von 14–21 Tagen entwickeln die Kinder das Exanthem, dem Prodromi wie Abgeschlagenheit und mäßiges Fieber vorausgehen können. Die Erkrankung ist normalerweise durch einen unkomplizierten Verlauf gekennzeichnet. Die Kontagiosität ist sehr hoch und besteht 3 Tage vor bis zu 7 Tage nach Ausbruch des Exanthems (Effloreszenzen können bereits verkrustet sein). Klinik Dem Exanthem gehen Prodromi wie erhöhte Temperaturen und Abgeschlagenheit voraus. Als Primäreffloreszenzen entstehen rote Makulae, auf denen sich im Zentrum zügig Bläschen entwickeln (Tautropfen auf einem Rosenblatt). Dem Bläschen- folgen das Pustel- und Krustenstadium. Da innerhalb von 1–2 Wochen täglich neue Effloreszenzen aufschießen, bietet die Klinik ein buntes Bild (Heubner-Sternkarte). Regelmäßig kommt es zur Lymphknotenschwellung, v. a. nuchal. Varizellen können narbig abheilen (. Abb. 6a). Abb. 8 8 Ampicillin-Exanthem. Morbilliformes Exanthem stammbetont Abb. 7a,b 8 Erythema infectiosum. a Erytheme der Wangen („slapped cheek“). b Diskretes makulöses Exanthem mit retikulärem Muster an der oberen Extremität Abb. 9a,b 9 „Papular-purpuric gloves and socks syndrome“. a Scharf begrenzte erythematöse Plaques im Bereich der Finger, palmar und am Handrücken. b Rotlivide konfluierende Makulae mit deutlichem Ödem plantar, an Zehen und Fußrücken Differenzialdiagnostisch wichtig sind der Beginn des Exanthems am Capillitium (. Abb. 6b) sowie der Befall der oralen Schleimhaut (. Abb. 6c) (z. B. im Vergleich zu Iktusreaktionen und der Pityriasis lichenoides acuta et varioliformis) [14]. Die Polymorphie des Exanthems und ein positiver Tzanck-Test unterscheiden Varizellen von der Hand-Fuß-Mund-Erkrankung und anderen Enterovirusinfektionen. Die generalisierte Herpes-simplexInfektion ist nicht mit Juckreiz verbunden und zeigt sich nicht polymorph. Zu den häufigsten Komplikationen der Varizellen gehören bakterielle Superinfektionen mit Staphylococcus aureus oder Streptokokken, die zu Impetigo contagio- sa, Furunkulose, Erysipel, Phlegmonen, nekrotisierender Fasziitis und toxischem Schocksyndrom führen können. Bei erwachsenen und immunsupprimierten Patienten kann der Verlauf der Varizellen durch Pneumonie, Otitis media, Enzephalitis, Hepatitis und disseminierte intravasale Koagulation kompliziert sein. Offensichtlich zeigt VZV besonders einen Tropismus zu Hepatozyten und Lungenfibroblasten [46]. Diagnostik Ein juckendes polymorphes Exanthem mit Schleimhautbeteiligung bei sonst kaum beeinträchtigten Kindern ist diagnoseweisend. In unklaren Fällen ist der Erre- gernachweis über die Immunfluoreszenz oder molekulargenetisch (VZV-DNANachweis durch PCR) anzustreben. Therapie Gegen den Juckreiz werden Externa wie Lotio alba oder synthetische Gerbstoffe und ggf. Antihistaminika verordnet. Sekundärinfektionen heilen meist unter austrocknenden Maßnahmen. Bei starker Impetiginisierung sind Cephalosporine oder Aminopenicilline mit β-Laktamasehemmern zu empfehlen. Die passive Immunisierung mit VZVImmunglobulin ist Immunsupprimierten sowie Patienten mit Immundefekterkrankungen, Leukämie und LymphomerkranDer Hautarzt 9 · 2004 | 813 Leitthema Abb. 10a,b 8 Pityriasis rosea. a Primärmedaillon mit nach innen gerichteter Schuppenkrause (Kolleretteschuppung). b Exanthem in den Hautspaltlinien kungen vorbehalten und sollte möglichst innerhalb der nächsten 3 Tage nach Kontakt erfolgen. Die aktive Immunisierung mit einer Lebendvakzine wird als Indikationsimpfung für 12-bis 15-jährige Jugendliche ohne Varizellenanamnese, für Patienten mit besonderer Gefährdung (s. oben) und für seronegative Patienten mit schwerem atopischem Ekzem empfohlen [20]. Erythema infectiosum (Ringelröteln) Epidemiologie Die Infektion kommt saisonal gehäuft in den Winter- und Frühjahrsmonaten vor und betrifft hauptsächlich Mädchen im Schulalter; 50% der 15-Jährigen verfügen bereits über spezifische Antikörper, im Erwachsenenalter liegt die Seropositivität bei nahezu 100% [55]. Die Viren werden am häufigsten durch Tröpfchen übertragen, seltener sind kontaminierte Hände oder infizierte Blutprodukte die Infektionsquelle. Die Inkubationszeit beträgt 4–15 Tage. Kontagiös sind die Kinder lediglich in der Zeit vor Auftreten des Exanthems (Ausnahme: Patienten mit aplastischen Krisen). Ein Problem besteht darin, dass nicht alle Infizierten mit einem Exanthem antworten und somit als mögliche Ursache für Epidemien anzusehen sind. 814 | Der Hautarzt 9 · 2004 Die diaplazentare Übertragungswahrscheinlichkeit liegt bei ca. 10% [42]. Besonders im 2. Trimenon kann es durch die Anämie zu einem Hydrops fetalis mit der Gefahr des Absterbens kommen. Das Risiko liegt jedoch unter 20%. Patienten mit vorbestehenden Anämieerkrankungen sind gefährdet, aplastische Krisen zu entwickeln. Eine weitere Risikogruppe stellen immunsupprimierte Patienten dar, bei denen die Anämie chronisch rezidivierend verläuft. Ätiopathogenese Für Erythema infectiosum sind ParvoB19-Viren (gehören zur Familie der Parvoviridae, unbehüllte, einzelsträngige DNA-Viren) verantwortlich, deren Zielzellen die Erythroblasten sind [42]. Entsprechende Zellrezeptoren, Globoside, wurden nicht nur auf Erythrozytenvorläuferzellen, sondern auch auf Plazenta-, Myokard- und Endothelzellen nachgewiesen [55]. Die viralen Proteine wirken zytotoxisch [7]. Offensichtlich bedarf es zur Ausbildung des Exanthems der Ablagerung von Ag-Ak-Komplexen [55]. So bilden Patienten mit humoralen Immundefekten kein Exanthem aus. Klinik Lediglich 15–20% der Parvovirus-B19-Infizierten [17] bieten das Exanthem. Eine homogene kräftige Rötung der Wangen („slapped cheek“) (. Abb. 7a), der 3 Tage später in typischer girlandenartiger oder retikulärer Anordnung Erytheme an den proximalen Extremitäten folgen (. Abb. 7b), charakterisieren das distinkte Exanthem. Der Stamm kann mit betroffen sein. Der Verlauf ist durch ständiges Abblassen und Wiederaufblühen der Effloreszenzen geprägt, wobei Irritationen und Wärme (z. B. hohe Umgebungstemperaturen, heißes Bad, Sonne) und auch emotionaler Stress [6] das Exanthem provozieren können. Das Exanthem kann mit Polyarthritis/ Polyarthralgie, insbesondere an den kleinen Gelenken der Hände und Füße, sowie Lymphknotenschwellung und Fieber einhergehen. Die wichtigste Differenzialdiagnose des Erythema infectiosum ist die systemische juvenile Arthritis, die ebenfalls mit einem Exanthem assoziiert sein kann. Als weitere Differenzialdiagnosen kommen andere klassische Kinderkrankheiten, v. a. Röteln und Enterovirusinfektionen sowie medikamentös ausgelöste Exantheme in Betracht. Meningitis [23], Myokarditis [27], Hepatitis [46] und nekrotisierende Vaskulitis [12] wurden ebenfalls Parvovirus-B19-assoziiert beschrieben. Diagnostik Zur Sicherung der klinischen Diagnose stehen Enzymimmunoassays und Immunfluoreszenztests zum Nachweis der Antikörper (IgM, IgG) zur Verfügung. Bei Infektionen in der Schwangerschaft sind wöchentliche Ultraschallkontrollen zu veranlassen. Fetale Infektionen und Abklärung aplastischer Krisen sowie anderer oben aufgeführter Komplikationen erfordern den Nachweis von Virus-DNA mittels PCR. Therapie Erythema infectiosum ist selbstlimitierend und bedarf normalerweise keiner Therapie. Assoziierte Gelenkbeschwerden erfahren Besserung durch nichtsteroidale Antiphlogistika. Bei einem Hydrops fetalis und verifizierter Infektion sind wiederholte intrauterine Erythrozytentransfusionen das Mittel der Wahl. Bei chronischen Parvovirus-B19-Infektionen und bei immunsup- primierten Patienten hat sich die Gabe von Immunglobulinen (0,4 g/kg/Tag für 5–10 Tage) bewährt [55]. Nosokonialen Infektionen ist durch wiederholtes, gründliches Händewaschen und Desinfektion zu begegnen, da Parvoviren eine hohe Stabilität aufweisen. Für seronegative Schwangere, Immunsupprimierte und Patienten mit Anämieerkrankungen, v. a. Hämoglobinopathien, sind Impfungen zu erwägen, bei denen das DNA-freie Kapsid zur Bildung neutralisierender Antikörper führt [4]. Adoleszenz In dieser Phase der Kindheit (12. Lebensjahr bis Ende des 17. Lebensjahres) kommt es zum Auftreten von viralen Exanthemerkrankungen, die auch beim Erwachsenen auftreten. Das Ampilicillin-/ Amoxicillinexanthem bei der infektiösen Mononukleose, das „Papular-purpuric gloves and socks syndrome“ und die Pityriasis rosea sind typische Exanthemerkrankungen in diesem Alter. Ampillicin-/Amoxicillinexanthem bei infektiöser Mononukleose Epidemiologie Infektionen mit Epstein-Barr-Viren (EBV) treten bereits im Kleinkindesalter auf, wobei diese klinisch inapparent verlaufen können. Die höchste Inzidenz der manifesten infektiösen Mononukleose liegt in der Adoleszenz. Die Inkubationszeit schwankt zwischen 1 und 7 Wochen. Obligat ist das Exanthem, wenn die Medikamente bei der infektiösen Mononukleose verabreicht werden. Hingegen führt die Gabe von Ampicillin oder dessen Hydroxyderivat ohne die infektiöse Mononukleose lediglich bei 10–15% der Patienten zum Exanthem [31]. Ätiopathogenese EBV-Viren gehören zur Familie der Herpesviren und infizieren lymphoepitheliales Gewebe im Rachenraum und später periphere B-Lymphozyten. Das Immunsystem antwortet mit einer Aktivierung der T-Lymphozyten (Pfeiffer-Zellen),die über eine noch nicht verstandene komplexe Interaktion mit dem Antibiotikum zum Exanthem führt. Nach überstande- ner Erkrankung ist das Exanthem bei Reexpositionen normalerweise nicht reproduzierbar. Offensichtlich sind jedoch auch Sensibilisierungen auf die Antibiotika möglich, wie Hauttestungen und Lymphozytentransformationstests gezeigt haben [33]. Klinik Wenige Tage nach Beginn der Antibiotikabehandlung kommt es zur Ausbildung eines morbilliformen Exanthems (. Abb. 8), das im Gegensatz zu Masern vom Stamm aus eine Ausbreitung erfährt und durch ein stark ausgeprägtes faziales Ödem gekennzeichnet ist. Zu extrakutanen Unterscheidungsmerkmalen zählen die typischen Symptome der infektiösen Mononukleose wie eine exsudative Pharyngotonsillitis, Lymphadenopathie sowie Hepatosplenomegalie, Myalgien und Arthralgien. Diagnostik Für wissenschaftliche Fragestellungen oder bei Risikopatienten erfolgt die Sicherung der EBV-Infektion serologisch oder mit Hilfe molekulargenetischer Methoden aus oropharyngealem Speichelmaterial, Blut oder lymphatischem Gewebe. Eine allergologische Abklärung einer möglichen Antibiotikaallergie ist empfehlenswert und sollte frühestens 4 Wochen nach Abheilung des Exanthems durchgeführt werden (s. oben). Therapie Neben der Beendigung der Antibiotikatherapie steht die symptomatische Behandlung der Infektion und des Exanthems im Vordergrund. „Papular-purpuric gloves and socks syndrome“ (Handschuh-SockenSyndrom) Epidemiologie Das „papular-purpuric gloves and socks syndrome“ (PPGSS) wurde erstmals 1990 von Harms et al. [18] beschrieben und betrifft hauptsächlich Adoleszente und junge Erwachsene weiblichen Geschlechts. Eine saisonale Häufung in den Frühjahrs- und Sommermonaten wurde beobachtet [32]. Die Inkubationszeit beträgt 5–10 Tage. Im Gegensatz zum Erythema infectiosum ist das PPGSS auch während des Exanthem- stadiums kontagiös [43]. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfchen, ist jedoch auch über kontaminierte Hände und Blutprodukte möglich [2]. Ätiologie Am häufigsten ist die Infektion auf Parvovirus B19 zurückzuführen. Seltener wurden Coxsackie-, Zytomegalie-, Masern- und Hepatitis-B-Viren nachgewiesen [11]. Klinik Das Exanthem ist durch brennende, juckende rotlivide Makulae und Papeln gekennzeichnet, die zu Plaques konfluieren können. Prädilektionsstellen sind Hände (. Abb. 9a) und Füße (. Abb. 9b). Nicht selten wird das Exanthem von einem Enanthem der Mundschleimhaut mit Aphthen und Petechien, mäßig hohem Fieber, Lymphadenopathie und Arthralgien begleitet. Die Erkrankung ist normalerweise selbstlimitierend. Die Komplikationen entsprechen denen anderer Parvovirus-B19Infektionen (s. Erythema infectiosum). Auf Infektionen während der Schwangerschaft und Patienten mit Hämoglobinopathien und Immundefekten ist auch hier sorgsam zu achten. Im Anfangsstadium muss das Erythema exsudativum multiforme als Differenzialdiagnose in Erwägung gezogen werden (bei dem PPGSS fehlen jedoch die typischen Kokarden). Die akralen Ödeme erinnern an das Kawasaki-Syndrom, die Petechien an die Meningokokkensepsis. Beide Differenzialdiagnosen sind jedoch mit lebensbedrohlichen Begleitsymptomen verbunden. Weiterhin sollten Kollagenosen, v. a. der ChillblainLupus, ausgeschlossen werden (ANA, direkte Immunfluoreszenz). Diagnostik Die Klinik ist diagnoseweisend. Sowohl der Erreger- (DNA-Nachweis mittels PCR) als auch der AK-Nachweis (Enzymimmunoassay, Immunfluoreszenztest) werden zur Bestätigung der Diagnose eingesetzt. Therapie Die Therapie ist symptomatisch; bei Komplikationen gelten die für das Erythema infectiosum angegebenen therapeutischen Maßnahmen. Der Hautarzt 9 · 2004 | 815 Leitthema Pityriasis rosea (Röschenflechte) Epidemiologie Die Pityriasis rosea (PR) ist eine häufige, akut auftretende, selbstlimitierende Exanthemerkrankung, die sich v. a. in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter manifestiert. Die PR kommt in den Sommermonaten seltener vor. Ätiologie Die Ätiologie ist ungeklärt. Drago et al. [9] konnten im Plasma und den Hautläsionen ihrer 12 untersuchten Patienten mittels PCR das humane Herpesvirus 7 (HHV 7) feststellen. Die Kontrolluntersuchungen bei Hautgesunden waren negativ. Diese Befunde werden jedoch kontrovers diskutiert. So fanden andere Arbeitsgruppen keine Unterschiede hinsichtlich des HHV-7-Nachweises in der läsionalen Haut von Patienten mit Pityriasis rosea im Vergleich zu hautgesunden Kontrollen [22, 25, 54]. Klinik Das Exanthem beginnt mit einem erythematosquamösen 2–6 cm großen ovalären Plaques („Primärmedaillons“) (. Abb. 10a), dem innerhalb von 1–2 Wochen kleinere Läsionen, bevorzugt an Stamm und proximalen Extremitätenabschnitten, folgen. Die Anordnung in den Hautspaltlinien führt zu einem typischen Verteilungsmuster des Exanthems (. Abb. 10b), das mit leichtem, selten mit hartnäckigem Juckreiz einhergehen kann. Eine nach innen gerichtete Schuppenkrause (Kolleretteschuppung) im Zentrum der Läsionen ist ebenfalls diagnoseweisend. Auffällig ist zudem eine hohe Irritabilität der Haut, die sich besonders durch ständiges Waschen offenbart. Die Erkrankung kann 3 Wochen bis 6 Monate dauern. Das Primärmedaillon lässt differenzialdiagnostisch an eine Tinea corporis denken, die jedoch die Kolleretteschuppung vermissen lässt. Die Differenzialdiagnosen des Exanthems sind breit gefächert und umfassen andere erythematosquamöse Hauterkrankungen wie Psoriasis guttata, Parapsoriasis en plaques, Pityriasis lichenoides chronica Juliusberg (Oblatenschuppung), Arzneimittelexantheme, sekundäre Syphilis, Pityriasis versicolor und nummuläres Ekzem. 816 | Der Hautarzt 9 · 2004 Therapie Korrespondierender Autor Eine Therapie ist in den meisten Fällen nicht erforderlich. Bei stärkerem Juckreiz und ausgedehntem Befall kann die Kombination von milden topischen Glukokortikosteroiden und niedrig dosierter UVBBestrahlung erwogen werden [52]. Am wichtigsten ist, die Patienten darauf hinzuweisen, dass Irritationen wie verstärkte Waschprozeduren eine Ekzematisierung auslösen und damit die Abheilung verzögern können. Die Erfahrungen von Sharma et al. [44], die eine hohe Effektivität von Erythromycin bei ihren Patienten feststellten, können wir teilen. Eine komplette Abheilung kann nach 2–4 Wochen erreicht werden. Vermutlich ist die Wirksamkeit durch den antientzündlichen und immunmodulatorischen Effekt von Erythromycin zu erklären. PD Dr. R. Fölster-Holst Fazit für die Praxis Die häufigste Ursache exanthematischer Exantheme sind Virusinfektionen, die direkt (infektiös) oder über die Reaktion des Immunsystems (parainfektiös) Hautveränderungen auslösen. Während die infektiösen Exantheme v. a. Ausdrucksform eines bestimmten Erregers darstellen, sind für viele distinkte parainfektiöse Krankheitsbilder mehrere Viren aus ganz unterschiedlichen Gruppen befähigt, ein bestimmtes Exanthem auszulösen. Als dominierende Erreger exanthematischer Erkrankungen gelten Nicht-Polioenteroviren, respiratorische Viren, wie z.B. Adeno-, Rhino-, Parainfluenza-, Respiratory syncytial- und Influenzaviren, EpsteinBarr-, HHV-6- und HHV-7-Viren sowie Parvovirus B19. Neben dem klinischen Bild sind Anamnese, Beachtung des Allgemeinzustandes und der Jahreszeit sowie die körperliche Untersuchung diagnoseweisend. Bei Unklarheiten und für wissenschaftliche Fragestellungen sichern Blutuntersuchungen, Abstriche und Histologie die Diagnose. Die Kenntnis der Exanthemerkrankungen, die zumeist harmlos verlaufen, ist zur Abgrenzung lebensbedrohlicher Erkrankungen wichtig. Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Christian-Albrechts-Universität Kiel, Schittenhelmstraße 7, 24105 Kiel E-Mail: [email protected] Interessenkonflikt: Keine Angaben Literatur 1. Asano Y, Suga S, Yoshikawa T et al. (1995) Clinical features and viral excretion in an infant with primary human herpesvirus 7 infection. 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Selbst die Prognose einer weit fortgeschrittenen HIV-Infektion im Stadium des AIDS hat sich verbessert. Aber natürlich gibt es immer noch zahlreiche Probleme, die in Zukunft gelöst werden müssen. Die Ausgabe 06/2003 der SpringerFachzeitschrift „Der Internist“ beleuchtet die aktuellen Herausforderungen, die die HIV-Infektion an die moderne Medizin stellt. Hier finden Sie neue Informationen über folgende Themen: F Ökonomische Aspekte der ambulanten und stationären Behandlung HIV-Infizierter F Kompetenznetz HIV/AIDS F Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie F Stand und gegenwärtige Strategien der HIV-Vakzineentwicklung Sie sind interessiert? Dann bestellen Sie diese Ausgabe für 25,- Euro bei: Springer-Verlag Kundenservice Zeitschriften Haberstr. 7 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221-345-4303 Fax: +49 6221-345-4229 E-Mail: [email protected] DerInternist.de Der Hautarzt 9 · 2004 | 817
