Teil 2
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Allgemeine Pathologie 95 Kreislaufstörungen A III 30 Subakute Leberstauung CAB Frau, 82 J., leichte Vergrösserung der Leber, seit längerer Zeit chronische Herzinsuffizienz. Autopsiepräparat - Veränderungen betreffen vor allem Zone 3 des Leberazinus (Rappaport) - Zentralvenen und Sinusoide der zentrilobulären Region ausgeweitet, teilweise mit Blut gefüllt - Stauungsstrassen - Atrophie der läppchenzentralen Hepatozyten, herdförmige, feintropfige Verfettung - Nekrosen einiger Hepatozyten - Disséraum läppchenzentral deutlich zu sehen: Oedem - Fibrose der Wand der Zentralvenen und Sinusoide Verlauf: Zunahme der Fibrose mit Uebergreifen auf die Läppchen. Selten Entwicklung einer "kardialen Zirrhose" Allgemeine Pathologie A III 31 Chronische Lungenstauung mit Venulosklerose 96 HE Frau, 71 J., Mitralstenose nach rheumatischer Endokarditis. Autopsiepräparat - Analog Präparat A II 9 - Zusätzlich Sklerose von Venulen: Homogene eosinophile Gefässwand, Lumeneinengung - Herdförmige Fibrose der Interalveolarsepten Makroskopie: Braune Lungeninduration A III 32 Lungenödem HE Mann, 76 J., Linksherzinsuffizienz bei arterieller Hypertonie. Autopsiepräparat - Kapillaren dilatiert, blutgefüllt - Interalveolarsepten verbreitert, ödematös - Alveolarlumina teilweise mit schwach eosinophiler Flüssigkeit gefüllt - Wenige Entzündungszellen Differentialdiagnose: Exsudat bei Entzündung ist stärker angefärbt, da proteinreicher Allgemeine Pathologie A III 33 Subakuter Hirninfarkt (Stadium II) 97 HE Frau, 56 J., metastasierendes Mammakarzinom mit Hirnmetastasen, Tod im Rechtsherzversagen. Autopsiepräparat - Hingewebe mit ausgedehnten Anteilen des Marklagers und kleinem kortikalem Abschnitt - Im Marklager am Rand des Präparates schlecht anfärbbarer Infarkt im Stadium I - II - Multiple, nur noch schemenhaft erkennbare Zellen in wenig ödematös aufgelockerter Matrix - Fokal perivaskuläre Plasma- und Erythrozytenextravasate - Randständig granulozytäres Infiltrat - Der Infarkt ist durch ein bandförmiges, in der Uebersicht gut erkennbares perifokales Oedem vom restlichen Hirngewebe getrennt - Oedem charakterisiert durch zystische, erweiterte, spongiös wirkende, optisch leere Hohlräume zwischen den Fasern des Marklagers. Darin eingestreut Oligodendrozyten mit geschwollenem, ebenfalls optisch leerem Zelleib und zentral liegendem, rundem, chromatindichtem Kern - An das perifokale Oedem angrenzend diffuses Oedem des Marklagers mit identischen, wenn auch nicht so stark ausgeprägten Veränderungen - Perivaskuläre Räume erweitert, ein Befund, der vor allem im angrenzenden Kortex sehr deutlich zu sehen ist Allgemeine Pathologie A III 34 Niere bei disseminierter intravasaler Gerinnung 98 Picro-Mallory Mann, 61 J., septischer Schock nach Verkehrsunfall mit offenen Frakturen: "Polyblessé". Autopsiepräparat - Hauptsächlich in Kapillarschlingen der Glomerula schlangenartig gewundene, violettrote, hyaline Mikrothromben: Plättchen und Fibrin. Mikrothrombosen auch in einigen Vasa recta - Hauptstücke zeigen z.T. Schockzeichen; Ausweitung des Lumens und Abflachung der Epithelien Allgemeine Pathologie A III 35 Arteriosklerose mit Thrombose 99 Orcein-Sirius Mann, 76 J., periphere arterielle Durchblutungsstörungen mit Claudicatio intermittens; verstirbt nach Myokardinfarkt. Autopsiepräparat. Mehrere Gefässquerschnitte - Media der Arterie verschmälert, parallel gerichtete elastische Fasern - Elastica interna aufgesplittert - Intima verdickt, fibrosiert, eingelagerte Cholesterinkristalle (teilweise herausgelöst) und Kalk - Lumen eingeengt, zusätzlich eingeengt oder verlegt durch Thrombose - Thrombose herdförmig am Rand durch Granulationsgewebe organisiert - Weitere Gefässe mit z.T. alten Thromben Siehe auch das folgende Präparat A III 36 Allgemeine Pathologie A III 36 Venenthrombose in Organisation 100 ICC: Vimentin Frau, 76 J., bettlägerig wegen fortgeschrittener chronischer Polyarthritis. Autopsiepräparat - Grosse Vene - Venenlumen verschlossen durch Abscheidungs- und roten Gerinnungsthrombus - Einwachsen von Granulationsgewebe von der Gefässwand her: Organisation - Braunes Reaktionsprodukt zeigt die Lokalisation von aus Vimentin aufgebauten Intermediärfilamenten in Angioblasten und Fibroblasten Allgemeine Pathologie A III 37 Arteriolosklerose der Niere 101 SFOG Mann, 73 J., arterielle, "essentielle" Hypertonie; verstirbt an einer Hirnmassenblutung (Präparat A III 38). Autopsiepräparat - Homogene, amorphe Verdickung, teilweise fibrilläre Aufsplitterung der Wand der afferenten Arteriolen - Verschwinden der zellulären Gefässwandstrukturen (EM: Einlagerung von Proteinen, Lipiden; Aufsplitterung der Basalmembran) - Lumeneinengung - Atrophie des Tubulusepithels, interstitielle Fibrose und lymphozytäre Infiltrate - Axiale Verdickung und Hyalinose der Glomerula - Grössere Gefässe: Aufsplitterung der Lamina elastica interna und Fibrose der Media Allgemeine Pathologie A III 38 Massenblutung des Gehirns 102 HE Mann, 73 J., gleicher Patient wie bei Präparat A III 37. Der Patient hat nach Eintritt der Massenblutung noch 36 Stunden gelebt. Autopsiepräparat - Ausgedehnte, frische Blutmassen in grauer und weisser Substanz - Praktisch keine entzündliche Reaktion im umgebenden Parenchym - Deutliches perifokales Oedem Makroskopie: Grosshirnblutung mit Einbruch in den linken Seitenventrikel A II 16 Frischer Myokardinfarkt Präparat bereits beschrieben HE Allgemeine Pathologie A III 39 Frischer Niereninfarkt 103 HE Frau, 77 J., Myokardinfarkt vor 3 Wochen, Hemiplegie links seit 7 Tagen: verstirbt an einer Bronchopneumonie. Autopsiepräparat - Subkapsulär trapezförmige Zone mit Zeichen der Nekrose: Verlust des Zellkerns, v.a. der Parenchymzellen, Eosinophilie des Zytoplasma - Am Rande des Infarktes die sog. "Infarktkokarde": Weitgestellte Kapillaren, Hyperämie, wenig ausgeprägter Saum neutrophiler Granulozyten (der Infarkt ist offenbar sehr frisch). Die Infarktkokarde ist Ausdruck der Reaktion des Organismus auf die Gewebsnekrose: Abbau des nekrotischen Gewebes, Organisation und Reparation münden bei Ueberleben in eine Narbe Pathogenese: Meist Embolus in kleiner Nierenarterie (bei diesem Infarkt Embolus in einer Arteria radiata) Allgemeine Pathologie A III 40 Hämorrhagischer Lungeninfarkt 104 HE Mann, 68 J., Linksherzinsuffizienz bei Aortenstenose, plötzlich stechender Thoraxschmerz, Pleurareiben; verstirbt akut nach schwerer Dyspnoe und Hämoptyse. Autopsiepräparat - Subpleuraler, keilförmiger, nicht ganz frischer hämorrhagischer Lungeninfarkt mit kokardenartiger Schichtung - Im Zentrum Nekrose: Alveolarzellen teilweise bereits abgeräumt; Interalveolarsepten fehlen - Gegen Peripherie leukozytäre Demarkation, reaktive Hyperämie - Perifokale lymphohistiozytäre Reaktion und beginnende Organisation - Aeltere fibrinöse Pleuritis - Am Fuss des keilförmigen, scharf begrenzten Infarktes nicht ganz frischer embolischer Verschluss mit beginnender Organisation - Lungengewebe ausserhalb Infarkt, sog. "fibrosierende Alveolitis" (="Schock-lunge") = ischämische Läsion durch Perfusionsstörung, bestehend aus hyalinen, kapillären Mikrothromben und hyalinen Lungenmembranen Allgemeine Pathologie A III 41 Hämorrhagischer Dünndarminfarkt 105 HE Frau, 60 J. Dünndarmteilresektat wegen sehr schmerzhaften akuten Abdomens und beginnenden Schockzustandes - Architektur der Darmwand noch erkennbar - Darmwand verdickt wegen des starken Oedems - Ausgedehnte Nekrose - Gesamte Darmwand hämorrhagisch durchsetzt - Mesenterium ebenfalls teilweise hämorrhagisch infarziert Pathogenese: - Embolus in der Arteria mesenterica superior oder einem ihrer Seitenäste. Häufiger Ausgangspunkt: Endokarditis der Mitral- oder Aortenklappe Thrombose der Vena portae A III 42 Frischer Hirninfarkt HE Frau, 77 J., Hemiplegie seit 7 Tagen; gleiche Patientin wie bei Präparat A III 39. Autopsiepräparat - Hirnrinde (graue Substanz) mit Markabschnitten (weisse Substanz) - Hirnrinde teilweise schollenartig zerrissen: Artefakt, bedingt durch Schneiden bei Erweichung = Kolliquationsnekrose - Ganglienzellen und Astrozyten fehlen weitgehend - Oedem Allgemeine Pathologie A III 43 Verkäsende Lungentuberkulose 106 HE Mann, 62 J., chronischer Alkoholismus, Verwahrlosung, ungenügender Ernährungszustand, Husten mit Auswurf; verstirbt an einer Pneumonie. Autopsiepräparat - Lungenparenchym mit Zeichen akuter Stauung und herdförmiger leukozytärer Infiltration von Alveolen: Bronchopneumonie - Unterschiedlich grosse, landkartenartig begrenzte, eosinophile Nekrosebezirke mit körnig-krümeligem Aspekt: Käsige Nekrose - Perifokal Wall mit Epitheloidzellen (transformierte Makrophagen) und mehrkernigen Langhans' Riesenzellen mit hufeisenförmig gelagerten Kernen: Fusion von Makrophagen - Darüberhinaus kleine Knötchen gleichartigen Aufbaus Nekrose + Wall mit Epitheloidzellen = Granulom Lobulär-käsige Form der Lungentuberkulose, bronchogene Streuung. Offene Lungentuberkulose. S. auch Präparat A IV 15 A III 17 Rheumatismus nodosus HE Präparat bereits beschrieben A II 15 Massive Lebernekrose Präparat bereits beschrieben HE Allgemeine Pathologie 107 Entzündung A IV 1 Pyämische Myokarditis (Synonym: Embolisch-eitrige Myokarditis) HE Mann, 61 J., Pyämie, ausgehend von einer ulzero-polypösen Endokarditis. Autopsiepräparat - Mehrere disseminierte, runde bis ovaläre basophile Abszesse = zerfallende neutrophile Granulozyten und Nekrose, Detritus - Im Zentrum gelegentlich Kapillaren/Arteriolen oder blau-violett angefärbte, feinkörnige Massen: Bakterien bzw. infizierte Emboli - Perifokal z.T. rot-schollige, degenerierte Muskelfasern und Hyperämie Allgemeine Pathologie A IV 2 Akute ulzero-phlegmonöse Appendizitis 108 HE Mädchen, 13 J., Appendektomie wegen akuter Schmerzen im rechten Unterbauch - Schleimhaut ausgedehnt ulzeriert und zerstört -> Ulkus - Sämtliche Wandschichten ödematös, mit hyperämischen Gefässen - Alle Wandschichten diffus durchsetzt mit neutrophilen Granulozyten -> Phlegmone - Mesenterium ebenfalls phlegmonös leukozytär durchsetzt - Stellenweise fibrinös-eitrige Peritonitis -> Loslassschmerz Allgemeine Pathologie A IV 3 Fibrinöse Perikarditis 109 HE Frau, 52 J., Niereninsuffizienz bei pyelonephritischen Schrumpfnieren. Autopsiepräparat - Epikard belegt mit Fibrinbelag, der teilweise bereits resorbiert und in Organisation begriffen ist - Nach abgeschlossener Organisation Vernarbung mit Verwachsung der Perikardblätter Im Präparat liegt eigentlich eine Epikarditis vor. Da aber Epikard und Perikard jeweils zusammen reagieren, wird im allgemeinen von Perikarditis gesprochen. Aetiologie und Pathogenese: - Ueber Herzinfarkt: Pericarditis epistenocardiaca - Urämisch bei chronischer Niereninsuffizienz - Pericarditis rheumatica - Pericarditis tuberculosa - Pericarditis carcinomatosa (meist zusätzlich hämorrhagisch) - bei Sepsis Allgemeine Pathologie A IV 4 Chronisch-allergische Rhinitis/Sinusitis 110 HE Mann, 35 J. Chirurgische Exzision von Nasenpolypen: s. auch Präparat A III 8 - Respiratorisches Epithel mit ausgeprägter Becherzellhyperplasie, herdförmig Plattenepithelmetaplasie - Hypersekretorische Schleimdrüsen, z.T. zystisch ausgeweitet - Massives Oedem der Schleimhaut mit polypösen Ausstülpungen und Infiltration durch eosinophile Leukozyten und Plasmazellen - Herdförmige Fibrose: Chronizität - Gefässreichtum Pathogenese: Immunologische Ueberempfindlichkeitsreaktion Typ I Klinik: Chronisch-rezidivierende Entzündungen, Polypen der Nasennebenhöhlen, u.U. mit Verlegung der abführenden Drainageausgänge Allgemeine Pathologie A IV 5 Chronische unspezifische Tonsillitis 111 HE Knabe, 8 J., rezidivierende Angina. Tonsillektomie - Rachentonsille stark vergrössert - Follikuläre Hyperplasie: Aktivierte Keimzentren mit Zentrozyten, Zentroblasten, dendritischen Retikulumzellen, Kerntrümmer-Makrophagen und zahlreichen Mitosen - Plasmazellen vor allem perifollikulär, sub- und intraepithelial - Sog. Retikulierung des Epithels durch eingewanderte Plasmazellen und Lymphozyten - Interfollikuläre Hyperplasie: Ueberwiegend T-Lymphozyten, postkapilläre Venolen mit rezirkulierenden Lymphozyten - Retentionspfröpfe in den Krypten, u.U. Bakterienhaufen, Pilzdrusen, Speisereste (Antigenstimulation) Aus einer leukozytär-abszedierenden Tonsillitis kann ein peritonsillärer Abszess entstehen A II 14 Cytomegalievirusinfekt, Lunge Präparat bereits beschrieben ISH: DNA, Cytomegalievirus Allgemeine Pathologie A IV 6 Florides chronisches Duodenalulkus 112 HE Mann, 43 J., "nagender" epigastrischer Schmerz, Einsetzen 90 - 180 Min. nach dem Essen, Schmerzen gelindert durch Einnahme von Milch oder Nahrung. Notfallmässige Operation wegen akuter, massiver intestinaler Blutung - Wannenförmiger Schleimhautdefekt, auf der einen Seite Duodenalschleimhaut mit Brunner-Drüsen - Schichten des chronischen peptischen Ulkus von innen nach aussen: - Detritusschicht: Nekrotisches Zellmaterial, Fibrin, neutrophile Granulozyten, Blutung - Fibrinoide Verquellung der Kollagenfasern -> Einwirkung der Salzsäure des Magens - Granulationsgewebe = Reaktion des Organismus -> Organisation - Narbenschicht: Kollagenes Bindegewebe - Angrenzende Schleimhaut entzündlich infiltriert - Ulkusrand wie aus Schleimhaut und Submukosa ausgestanzt - Muscularis mucosae, Subserosa und Muscularis propria ebenfalls durch Ulkus zerstört - In einigen Präparaten in der Mitte der Ulkuswanne arrodierte Arterie: Ursache der Blutung Komplikationen des Duodenalulkus (abhängig von der Lokalisation): 1. Akute Blutung aus Arteria pancreatico-duodenalis 2. Perforation des Duodenum mit Peritonitis 3. Penetration in das Pankreas mit Gefahr der Auslösung einer akuten Pankreatitis A IV 8 Bakterielle Meningitis HE Frau, 47 J., Pneumonie, Nackenstarre, Empfindlichkeit der Augen auf Lichteinfall, hohes Fieber, Verwirrtheit. Autopsiepräparat - Kleinhirn - Pia mater von der Hirnoberfläche teilweise abgehoben - In der Pia mater herdförmig dichte Infiltrate neutrophiler Granulozyten, die sich perivaskulär bis tief in die Sulci erstrecken Pathogenese: Hämatogen, otogen Allgemeine Pathologie A IV 9 Bronchopneumonie 113 HE Frau, 83 J., bettlägerig, Hemiplegie wegen Hirninfarktes seit 2 Monaten. Autopsiepräparat - Architektur des Parenchyms insgesamt erhalten - In einigen peripheren Bronchusabschnitten dichte Ansammlungen neutrophiler Granulozyten: Eitrige Bronchitis - Peribronchial und -bronchiolär in grossen Alveolengruppen neutrophile Granulozyten und Fibrin: Herdpneumonie = Bronchopneumonie - Interalveolärsepten mit prall gefüllten Kapillaren: Hyperämie - Fibrinös-eitrige Pleuritis, auch in den Interlobärspalten Die Bronchopneumonie tritt sehr häufig bei Bettlägerigen auf A IV 10 Pneumonie mit Pilzbefall PAS Frau, 42 J., akute myeloische Leukämie (s. Präparat A IV 56), multiple Petechien der Haut, Thrombozytopenie, Anämie. Autopsiepräparat - Analog Präparat A IV 9 - Zusätzlich: Herdförmig Pilzfäden in Alveolen, deutlich PAS-positiv: Candida albicans oder Aspergillus (zwei verschiedene Präparate). Pilzfäden doppelkonturiert, ihr Durchmesser ist wesentlich grösser als derjenige von polymerisiertem Fibrin Allgemeine Pathologie A IV 11 Subakuter Myokardinfarkt 114 HE Mann, 56 J., kardiogener Schock vor 15 Tagen; Tod an Herzbeuteltamponade wegen Perforation des Myokards nach transmuralem Infarkt. Autopsiepräparat - Zackig begrenzte Areale: Ersatz von Muskelgewebe durch Granulationsgewebe (Organisation) mit teilweisem Uebergang in Narben - Stellenweise, vor allem subendokardial, nicht-infarziertes Myokard Hier keine Abbildung. S. A II 16, A III 14 A IV 12 Fremdkörpergranulom HE Mann, 58 J., Diskektomie T12 - L1 wegen Diskusprolaps vor 8 Wochen. Operationspräparat - Anteile von Knochenspongiosa und Synovialis - Reichlich Bindegewebe mit Infiltraten von Lymphozyten, Plasmazellen, neutrophilen Granulozyten - Doppelbrechendes, kristalloides Fremdmaterial teils in Riesenzellen vom Fremdkörpertyp Pathogenese: Traumatisch oder postoperativ durch nicht resorbierbares Nahtmaterial, früher auch durch Talkkristalle (Handschuhpuder) Allgemeine Pathologie A IV 13 Sarkoidose, Lymphknoten 115 HE Frau, 44 J., schmerzlose Vergrösserung axillärer und supraklavikulärer Lymphknoten, Konzentration des Serumkalzium geringgradig über dem Normbereich. Exzidierter, vergrösserter, axillärer Lymphknoten - Unregelmässig im Lymphknotenstroma und im Bereich des Randsinus verteilte, produktive epitheloidzellige Granulome. Fehlende zentrale verkäsende Nekrose - Riesenzellen, teils vom Langhans-, teils vom Fremdkörpertyp - Granulome teils mit deutlicher Fibrosierung Unterscheidung der Granulome von der rein produktiven Tuberkulose ohne Nachweis von Mykobakterien nicht möglich Allgemeine Pathologie A IV 14 (Subakute, nicht-eitrige) Granulomatöse Thyreoiditis (de Quervain) 116 HE Frau, 46 J., Halsschmerzen, Fieber. Teilresektion einer einseitig vergrösserten Schilddrüse - Schilddrüsenparenchym teilweise intakt, mit Zeichen der Hyperstimulation, herdförmig aber zerstört und vernarbt - Zerstörung des Follikelepithels mit Infiltraten von Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten - Granulome mit Histiozyten und histiozytären Riesenzellen, die teilweise Kolloid enthalten - Fibrose Da diese Thyreoiditis meist nur einen Teil der Schilddrüse zerstört, entsteht meist keine Hypothyreose; vorübergehend Hyperthyreose möglich; Krankheit heilt nach wenigen Monaten meist spontan aus. Vergleich: Präparat A IV 17 A III 43 Verkäsende Lungentuberkulose HE Präparat bereits beschrieben A IV 15 Miliartuberkulose der Milz HE Mann, 62 J., chronischer Alkoholismus; gleicher Patient wie bei Präparat A III 43. Autopsiepräparat - Zahlreiche, regellos verteilte, kleine Nekroseherde - Teilweise reaktionslose, rein-käsige Nekroseherde, teilweise geringgradige epitheloidzellige Reaktion mit vereinzelten Riesenzellen Pathogenese: Hämatogene Streuung von Tuberkelbakterien bei reduzierter Immunabwehr A III 13 Narbe der Haut Präparat bereits beschrieben Orcein-Sirius Allgemeine Pathologie A IV 16 Chronische ulzerierende Cholezystitis 117 HE Frau, 45 J., sehr starke Schmerzen im rechten Oberbauch, Verdacht auf abgehende Gallensteine. Cholezystektomie - Wand der Gallenblase stark verdickt (normal: 1 - 2 mm) - Sämtliche Wandschichten stark vernarbt - Schleimhaut teilweise exulzeriert - Muscularis propria durch Bindegewebsplatten aufgesplittert, Fettgewebe ebenfalls fibrosiert - Infiltrate von Lymphozyten, Makrophagen und eingestreuten neutrophilen und eosinophilen Granulozyten - Subserosa mit frischem Bindegewebe und vermehrt Kapillaren - Fibrin auf Serosa A III 14 Alter Myokardinfarkt Präparat bereits beschrieben Sirius Allgemeine Pathologie A IV 17 Chronische lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto) 118 IHC: Immunglobulin, CD20 Frau, 50 J., langsam wachsende, symmetrische Struma, schmerzfrei, schleichend beginnende Hypothyreose. Strumektomie wegen Stridor - Diffuse lymphozytäre Infiltrate im Schilddrüsengewebe mit Lymphfollikelbildung - Schilddrüsenfollikel teilweise zerstört, Bildung von Strängen, bestehend aus Follikelepithelzellen mit teiweiser onkozytärer Metaplasie - Viele B-Lymphozyten und Plasmazellen mit braunem Reaktionsprodukt Immunologische Ueberempfindlichkeitsreaktion Typ II: Zytotoxische Zerstörung der Follikelepithelzellen; da die ganze Schilddrüse befallen ist, endet diese Erkrankung oft in einer Hypothyreose Vergleich: Präparat A IV 14, A IV 19 Allgemeine Pathologie A IV 18 Morbus Crohn des Ileum 119 HE Frau, 35 J., seit ca. 2 Jahren kolikartige Schmerzen im Unterbauch, Durchfall, Meteorismus, erhöhte Blutsenkungsreaktion. Operationspräparat - Segmentale Verdickung und Entzündung der ganzen Wand des Ileum mit Lymphfollikelbildung und tuberkuloiden Granulomen (werden in 50 - 70% gefunden) - Hyperämie, Oedem, tiefe, spaltförmige Ulcera - Oft bis in die Lamina muscularis propria reichende, herdförmige Fibrose der Tunica mucosa und submucosa. Infiltrate von Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten, weniger von neutrophilen und eosinophilen Granulozyten - Starke Verdickung und herdförmige Fibrose sowie entzündliche Infiltrate der Tunica muscularis propria - Oedem, entzündliche Infiltrate, Fibrose der Tunica subserosa - Granulome in gesamter Wand und regionären Lymphknoten lokalisiert. Aufbau: Lose angeordnete Makrophagen, Riesenzellen vom Langhanstyp Wichtig: Transmurale Entzündung, Fibrose, tuberkuloide Granulome A III 16 Panarteriitis nodosa Präparat bereits beschrieben HE Allgemeine Pathologie A IV 19 Hyperthyreose (M. Basedow) 120 IHC: Immunglobulin Frau, 48 J. Strumektomie nach erfolgloser medikamentöser Therapie der Hyperthyreose durch Thyreostatika - Kleine bis mittelgrosse, unregelmässig geformte Schilddrüsenfollikel mit wenig oder fehlendem Kolloid - Zylindrisches Epithel, gelegentlich mehrschichtig, mit papillären Epithelwucherungen: Hyperplasie - Lymphfollikel aus kleinen Lymphozyten (negativ für intrazytoplasmatisches Immunglobulin), Plasmazellen in der Peripherie mit braunem Reaktionsprodukt. Herdförmige Plasmazellinfiltrate in den Septen, z.T. gänsemarschartig zwischen den Follikeln Pathogenese: Immunologische Ueberempfindlichkeitsreaktion Typ II; Antikörper stimulieren den TSHRezeptor (TSI = thyroid stimulating immunoglobulins) und imitieren die Wirkungen von TSH Klinik: Symptome der gesteigerten T3- und T4-Sekretion: Hyperthyreose; gesteigerte Synthese von Strukturproteinen der Schilddrüse: Hyperplasie -> Entstehung einer Struma Vergleich: Präparat A IV 17 Allgemeine Pathologie A IV 20 Membranoproliferative Glomerulonephritis Typ I 121 SFOG Frau, 46 J., zunächst nephrotisches Syndrom und Mikrohämaturie, später renale arterielle Hypertonie. Autopsiepräparat - Definition: Immunkomplexbedingte Glomerulonephritis mit bevorzugtem Befall des Mesangiums und glomerulärer Kapillarschlingen mit subendothelialer Ablagerung von Depots: Proliferation von Mesangiumzellen mit Unterwanderung der kapillären Basalmembran, Verbreiterung des Mesangiums - Befall praktisch aller Glomerula - Verdickte glomeruläre Basalmembran mit Doppelkonturen und Nachweis subendothelialer Depots (rötlich-violett in der SFOG-Färbung) - Im Endstadium völlige Verödung des Glomerulums - Vereinzelte Synechien zwischen Glomerulumschlingen und Bowman’scher Kapsel - Atrophie von Tubuli mit verdickter und aufgesplitterter und gewellter Basalmembran - Proteinzylinder in einigen Tubuli - Herdförmige, interstitielle, nicht destruktive, lymphozytäre Infiltrate: unspezifische Begleitentzündung in fibrosierten Bezirken Immunologische Ueberempfindlichkeitsreaktion Typ III Allgemeine Pathologie A IV 21 Thymus: Severe combined immuno-deficiency (SCID) 122 HE Knabe, 2 3/12 J.; Tod an Pilzsepsis. Autopsiepräparat - Kleiner Thymus bezogen auf das Alter des Kindes Deutliche Fibrose Wenig Parenchym Fehlen einer Zonierung: Rinde bzw. Mark nicht zu unterscheiden Sehr spärlich Lymphozyten Beachte: Epithelkörperchen Allgemeine Pathologie A IV 22 Nierentransplantat, chronisch-vaskuläre Abstossung 123 HE Frau, 50 J. Nephrektomie wegen Transplantatversagens 5 Monate nach Transplantation wegen glomerulonephritischer Schrumpfnieren - Glomerula verquollen - Tubuli fehlen weitgehend - Ausgedehnte, schwere interstitielle Fibrose - Hochgradige, zellarme Verdickung der Intima der Aa. interlobares und arcuatae mit hochgradig eingeengtem Lumen - Mehrere frische Niereninfarkte Pathogenese: Immunologische Ueberempfindlichkeitsreaktion Typ IV Klinik: Transplantatversagen, d.h. Niereninsuffizienz, generalisierte Oedeme Differentialdiagnose: Niereninfarkt unklarer Aetiologie A III 17 Rheumatismus nodosus Präparat bereits beschrieben HE Allgemeine Pathologie 124 Tumoren Tumordiagnostik Das diagnostische Vorgehen bei der morphologischen Diagnose von Tumoren besteht prinzipiell immer in einer systematischen Suche und Beurteilung der nachstehend aufgeführten Kriterien. Klinische, laborchemische und röntgenologische Untersuchungen resultieren häufig in der Lokalisation und einer ungefähren Grössenbestimmung eines Knotens bzw. Tumors. Die präzise Diagnose des Tumors - seiner Morphologie, seines Differenzierungsgrades, seiner Dignität - muss am zytologischen Ausstrich (Feinnadelpunktion), am Schnellschnitt (Gefrierschnitt), am Paraffinschnitt (Nadelbiopsie, chir. Biopsie) und/oder am Operationspräparat gestellt werden. Die Synthese sämtlicher Befunde bildet die Grundlage der zu planenden Therapie. Kriterien der histopathologischen Tumordiagnostik Voraussetzung Sie stellen bei einer Veränderung eine "Schwellung", eine Neubildung von Gewebe fest und kommen differentialdiagnostisch zum Schluss, dass es sich bei der zu beurteilenden Veränderung um einen Tumor handelt (siehe "3. Systematisches Vorgehen beim Studium mikroskopischer Präparate", Differentialdiagnose, Artdiagnose). Sie versuchen nun, die Diagnose eines Tumors zu sichern und den Tumor möglichst genau zu charakterisieren. Stufen Beurteilung Makroskopische Kriterien - Knoten ("Neoplasie" = vermehrtes neu gebildetes Gewebe) - Lokalisation - Grösse - Konsistenz - Kapsel +/- Verwachsung mit dem umgebenden Gewebe und/oder Einwachsen (Invasion) - Schnittfläche - homogen/inhomogen - Nekrosen - Begrenzung - scharf - unscharf (Infiltration, Kapseleinbruch) - Unterscheide: - Infiltration ohne Destruktion (z.B. Hämangiom) - Infiltration mit Destruktion = Invasion Histologische Kriterien - Uebersetzung der zweidimensionalen Schnittform in die dreidimensionale Form (Rundherd/Knoten) Lupe - Invasion und Destruktion des umgebenden Parenchyms durch den Tumor - Kapsel +/- Kapsel intakt/durchbrochen Allgemeine Pathologie 125 Schwache bis mittlere Vergrösserung - Atypie des Tumorgewebes (Anaplasie) - Gewebsarchitektur einem Ihnen bekannten Gewebe ähnlich oder kein Vergleich mit Normalgewebe möglich - Gewebe solid - Drüsenschläuche typisch, regelmässig/atypisch, unregelmässig, "polymorph" - Papillen - Zellstränge - Zellplatten - Zellkolonien - Keine erkennbare Anordnung - Fasern regellos/gebündelt - Nekrosen - Stroma vorhanden/fehlend, breit/schmal Zytologische Kriterien Starke Vergrösserung - Atypie der Tumorzellen (Anaplasie) - Monomorphie/Polymorphie der Zellen - Basophiles Zytoplasma - Kern-Plasma-Relation (normal 1:6 - 1:4) zugunsten des Kernes verschoben (z.B. 1:1 oder 2:1) - Monomorphie/Polymorphie der Kerne - Hyperchromasie (Polyploidie/Aneuploidie) - Grosse, teils multiple Nukleolen - Mitosen - Zahl - typische/atypische Formen - Reaktion des umgebenden Gewebes, Entzündung Stärkste Kriterien für die histologische Diagnose eines malignen Tumors 1. Invasion und Destruktion des umgebenden Gewebes mit oder ohne Gefässinvasion 2. Anaplasie (Atypie, Dysplasie) des Tumorgewebes = mehr oder weniger deutliche Abweichung von bekanntem Normalgewebe 3. Anaplasie (Atypie, Dysplasie) und Polymorphie (Pleomorphie) der Tumorzellen und -zellkerne 4. Metastase: Ein metastasierender Tumor ist per definitionem maligne. Häufig ist aber nicht bekannt, ob ein Primärtumor bereits metastasiert hat. In dieser Situation ist man ausschliesslich auf die Kriterien 1 - 3 angewiesen. Die aufgeführten Kriterien müssen bei jedem Präparat systematisch beurteilt werden. Sie werden nicht bei jedem Präparat mit Tumorgewebe wieder aufgeführt. Allgemeine Pathologie A IV 23 (Vinylchlorid-) Angiosarkom der Leber 126 HE Mann, 58 J., Chemiearbeiter, u.a. mit der Synthese von Polyvinylchlorid beschäftigt. Autopsiepräparat, Leber stark vergrössert, von teils nekrotischen und hämorrhagischen Tumorknoten durchsetzt - Fokale Dilatation der Sinusoide ("Peliosis hepatis") mit hypertrophen und hyperplastischen, dysplastischen, polymorphen, proliferativen Sinusendothelien, welche die Leberzellen umhüllen. - Zwischen sarkomatösen Sinusendothelien und hyperplastischen Leberzellplatten vermehrt Kollagenfasern - Zunehmende Atrophie der Leberzellplatten - Herdförmig blutgefüllte Kavernen, umgeben von dicken, bindegewebigen Mauern, austapeziert mit Sarkomzellen - Herdförmig kompaktes Muster: Fischzugartig gelagerte Sarkomzellen - Nekroseherde Der endotheliale Phänotyp der Tumorzellen kann durch immunzytochemischen Nachweis von Faktor VIII-related antigen nachgewiesen werden Allgemeine Pathologie A IV 24 Burkitt-Lymphom 127 HE Mann, 46 J. Exzision eines stark vergrösserten Lymphknotes vom Kieferwinkel, schmerzfrei - Diffuser, monotoner Zellrasen aus mittelgrossen Zellen, die in einem Netzwerk von Kapillaren liegen, ohne kohärente Stränge zu bilden - Kerne rund oder ovalär, mässig irreguläre Kontur. Feines bis grobfleckiges Chromatin, 2 - 5 Nukleoli - Zytoplasma mittelbreit, ampho- bis basophil - Mitosen häufig - Einzel- oder Gruppennekrosen mit Phagozytose der Zell- und vor allem der Kerntrümmer: "Kerntrümmer-Makrophagen" geben auf dem Hintergrund des monotonen Zellrasens das Bild des "Sternhimmels" Aetiologie: Afrikanisches Burkitt-Lymphom: Assoziation mit EBV und Malaria Besonderheiten: Bevorzugt extranodaler Sitz: Kiefer, Ovar, Abdomen Das Burkitt-Lymphom ist ein sogenanntes "High grade Lymphom" Allgemeine Pathologie A IV 25 Urothelkarzinom (nach Phenacetinabusus) 128 HE Frau, 51 J., wegen Kopfschmerz jahrelang Einnahme phenacetinhaltiger Schmerzmittel, jetzt Makrohämaturie. Nephrektomie links - Urothel des Nierenbeckens dysplastisch: Störung der Gewebsarchitektur, Polymorphie von Zellen und Kernen, teils atypische, suprabasale Mitosen - Ausgedehnter epithelialer Tumor mit Einbruch in das Nierenparenchym und das perirenale Fettgewebe S. auch Präparat A II 6 Allgemeine Pathologie A IV 26 Fibroadenom der Mamma 129 HE Frau, 36 J., Knoten einer Mamma - Knoten im Mammagewebe mit Bindegewebskapsel: Scharfe Begrenzung zum benachbarten Brustdrüsengewebe (mit Drüsenläppchen und Fettgewebe) - Lockeres Stroma mit feinen Kollagenfasern und Fibroblasten Eingelagert bogenförmige, teils hirschgeweihartige Ausführgänge mit doppelreihigem Zellbelag: Innen Epithel, gegen die Basalmembran zu Myoepithelzellen Differentialdiagnose: Mammakarzinom Allgemeine Pathologie A IV 27 Invasives duktales Mammakarzinom 130 HE Frau, 50 J. Lumpektomie wegen eines derben Knotens in der Mamma, gegenüber dem umgebenden Gewebe ist der Knoten wenig verschieblich - Mammagewebe mit erweiterten Ausführgängen (mit teils grosszelligem, onkozytärem, papillärem Epithel), ausgedehnt infiltriert und zerstört durch einen teils aus soliden Zellsträngen, teils aus Drüsenschläuchen aufgebauten Tumor -> Adenokarzinom - Tumorzellen mit braunem Reaktionsprodukt: Reichlich Zytokeratinintermediärfilamente. Somit handelt es sich um Tumorzellen vom epithelialen Phänotyp - Invasion und Destruktion des Fettgewebes Allgemeine Pathologie A IV 28 Lobuläres invasives Mammakarzinom 131 HE Frau, 52 J. Lumpektomie; Symptome wie bei der Patientin von Präparat A IV 27 - Man erkennt am Rande Mammagewebe - Infiltrierende und destruierende, oft konzentrisch um Acini/Ducti angeordnete Einerkolonnen von Tumorzellen (“gänsemarschartig”/”indian files”) - Tumorzellen wenig polymorph - Mitosen selten - Daneben vereinzelt breite, aus mehreren Zellagen bestehende, solide bis "medulläre" Anteile Lobuläres, invasives Mammakarzinom entsteht peripher im Bereich von Lobuli. Präkanzeröses Vorstadium = lobuläres (nicht invasives) Carcinoma in situ. Neue Nomenklatur: lobuläre Neoplasie (LN). Allgemeine Pathologie A IV 29 Dermaler Nävuszellnävus 132 HE Mann, 42 J., dunkles, kleines Knötchen auf dem linken Vorderarm, welches ganz langsam wächst. Klinisch Verdacht auf malignes Melanom; s. Präparate A II 8, A IV 30. Hautexzisat - Unmittelbar unter der Epidermis Nester von Nävuszellen, teils melaninhaltiges Zytoplasma - Kein invasives Wachstum, keine Destruktion der Epidermis oder der Anhangsgebilde - Keine Zell- und Kernatypie; teils mehrkernige Zellen - Keine Mitosen - Geringgradige reaktive Entzündung - Nävuszellnester oft mit Haarfollikeln assoziiert Der Uebergang eines Nävuszellnävus in ein malignes Melanom ist selten A IV 30 Lymphknotenmetastase eines malignen Melanoms der Haut S-100 Inguinaler Lymphknoten der Patientin von Präparat A II 8 - Beschreibung des Melanoms: Präparat A II 8 - Immunzytochemische Befunde beim Melanom (Differentialdiagnose gegenüber anderen Tumoren): - Zytokeratine: - Vimentin: ++ - Protein S-100: Zumindest herdförmig + - In Kombination mit Kenntnissen über den Primärtumor und dem zeitlichen Auftreten sowie über die konventionell-histologische Morphologie des Tumors erlaubt diese Markerkonstellation die Diagnose einer Lymphknotenmetastase eines malignen Melanoms Allgemeine Pathologie A IV 31 Histiozytom der Haut 133 HE Frau, 37 J., kleiner Hauttumor mit leichter brauner Färbung. Hautexzisat - An der Grenze Korium/Subkutis liegt ein schwierig von der Umgebung abzugrenzender Knoten - Aufbau: Fibroblastenproliferationen und neugebildetes, rot-blau-angefärbtes Kollagen liegen geflechtartig zwischen den vorbestehenden, dickeren Bindegewebsfasern - Begrenzung: "Ausstrahlung" der Fibroblasten in das umgebende Gewebe, ohne Destruktion. Histiozyten mit intrazytoplasmatischen Vakuolen (Fettropfen) und Hämosiderin sowie Kapillaren mit sklerosierten Wänden Der Tumor ist trotz der Ausstrahlung in das umgebende Gewebe gutartig Allgemeine Pathologie A IV 32 Fibroleiomyom des Myometrium 134 HE Frau, 37 J. Hysterektomie wegen vergrössertem Uterus und palpablen Knoten, Metrorrhagien, Hypermenorrhoe - Uterus: An einer Schnittkante Endometrium, aufgebaut aus geschlängelten, englumigen Drüsen und aus kleinzelligem Stroma, angrenzend Myometrium - Scharf begrenzte Knoten aus Bündeln glatter Muskelzellen, zwischen denen Fibrozyten und Kollagenfasern liegen - Keine eigentliche Kapsel, "Pseudokapsel" durch Kompression des angrenzenden Myometriums - Keine Mitosen - Keine Zell- und Kernpolymorphie, keine myogenen Riesenzellen Allgemeine Pathologie A IV 33 Leiomyosarkom 135 HE Mann, 61 J., Schwellung des rechten Oberschenkels, in letzter Zeit Schmerzen. Operationspräparat - Quergestreifte Muskulatur - Deutlich invasives Wachstum mit Gefässinvasion eines daran angrenzenden Tumorzapfens - Teils grosse, stark polymorphe, spindelige Tumorzellen, dazwischen Abschnitte, die an glatte Muskulatur erinnern - Stark polymorphe Kerne mit plumper Chromatinstruktur und Mitosen; oft mehrkernige Tumorriesenzellen oder groteske Riesenkerne Allgemeine Pathologie A IV 34 Neurinom (Synonyme: Schwannom, Neurilemmom) 136 HE Frau, 43 J., schmerzhafter Knoten subkutan. Operationspräparat - Keine Organdiagnose möglich - Knoten - Dicht gepackte, parallel und längs orientierte oder in Wirbeln gelagerte Schwann'sche Zellen mit "zigarrenförmigen" Kernen - Oft palisadenförmige oder fischzugähnliche, parallele Anordnung der Kerne - Zwischen den Kernreihen parallel angeordnete feine Fasern - Vermehrung von Bindegewebszellen des Peri- und Epineurium Generelles Vorkommen: Hirnnerven (z.B. Akustikusneurinom), Nervenwurzeln des Rückenmarks, periphere Nerven (multipel bei Neurofibromatose) und vegetatives Nervensystem Allgemeine Pathologie A IV 35 Hämangiom in Schockleber, mit pyämischer Entzündung 137 HE Frau, 66 J., Rechtsherzversagen, Pyämie bei ulzero-polypöser Endokarditis. Autopsiepräparat - Lebergewebe mit Zeichen ausgeprägter subakuter Stauung (s. Präparat A III 30) - Relativ scharf abgegrenzter, nicht von einer Kapsel umgebener Tumor - Eng gepackte, dünnwandige, weite, blutgefüllte Kapillaren - Kapillärräume von normalem Endothel ausgekleidet, teils mit Blut angefüllt, teils thrombosiert Häufiger, klinisch nicht relevanter Tumor. Klinisch relevant kann das Hämangiom der Haut sein Allgemeine Pathologie A IV 36 Basaliom der Haut (Basalzellkarzinom) 138 HE Frau, 68 J., exulzerierter, leicht blutender Tumor an der linken Wange. Hautexzisat mit beidseits randständig intakter Haut - Das obere Korium ist im zentralen Abschnitt infiltriert und zerstört durch einen exulzerierten Tumor, aufgebaut aus soliden Strängen basophiler Epithelzellen - In der Peripherie der Stränge sind die Tumorzellen palisadenartig-radiär aufgereiht, zentral wirbelige Anordnung - Die Tumorzellen entsprechen morphologisch den Basalzellen der Epidermis - Die Tumorumgebung ist lymphozytär infiltriert Klinik: Lokal aggressiver, nicht metastasierender epithelialer Tumor ("semimaligner" Tumor) Allgemeine Pathologie A IV 37 Fibromatose 139 HE Frau, 34 J., harter Knoten unter der Bauchhaut. Operationspräparat aus dem Musculus rectus abdominis - Fibroblastenreicher Tumor: Fibroblasten liegen in Bündeln, dazwischen Kollagenfasern - Kerne regelmässig, selten Mitosen; keine Riesenzellen - Schlecht abgrenzbare Infiltration der quergestreiften Muskulatur Lokal aggressiver, nicht metastasierender, mesenchymaler Tumor ("semimaligner" Tumor), Starke Rezidivneigung, weil die Tumorgrenze auch im intraoperativen Schnellschnitt sehr schwierig auszumachen ist Allgemeine Pathologie A IV 38 Pleomorphes Adenom einer Speicheldrüse 140 HE Mann, 49 J., derbe Schwellung hinter dem linken Kieferwinkel, besteht seit mehreren Monaten, wächst langsam - Praktisch rein seröse Speicheldrüse mit Fettgewebe: Parotis - Tumorknoten mit schmaler Bindegewebskapsel, gelegentlich kleine Kapseldurchbrüche - Zelldichte und -arme Areale - Grundsubstanz des Tumors herdförmig homogen, leicht basophil, teilweise knorpelähnlich - Eingelagert Zellstränge, teils mit Lumina und homogen eosinophilem Inhalt - Aus den Zellkomplexen ausschwärmend schmal auslaufende, spindelige Zellen - Regionär sehr unterschiedlicher Bau des Tumors - Pleomorphie. Epitheliale und scheinbar mesenchymale Gewebsanteile - "Mischtumor" Allgemeine Pathologie A IV 39 Reifes Teratom des Ovars 141 HE Frau, 40 J. Ovariektomie wegen Vergrösserung eines Ovars - Zysten ausgekleidet mit verhornendem Plattenepithel, in der Tiefe Hautanhangsgebilde - Strukturen anderer Keimblätter: Zähne, Knorpel, Knochen, Nervengewebe, Fettgewebe, Muskulatur etc. in unterschiedlichem Ausmass vorhanden Makroskopie: Vergrössertes Ovar mit mehreren Zysten Allgemeine Pathologie A IV 40 Choriokarzinom 142 HE Mann, 26 J. Orchiektomie - Hoden mit Atrophie der erhaltenen Samenkanälchen - Invasiv-destruktiv wachsender, teils hämorrhagisch durchsetzter, teils nekrotischer Tumor - Platten und Stränge kubischer und synzytialer Zellen - Tumorinfiltration in Blut- und Lymphgefässe - Braunes Reaktionsprodukt in synzytialen Riesenzellen Klinik: - Schmerzlose Vergrösserung eines Hodens. - Zunehmend erhöhte Serumwerte des Beta-hCG nachweisbar. - Ausgedehnte Metastasierung in Lungen, Knochenmark, Hirn, Leber und Nieren - Spricht gut auf die heutige Chemotherapie an Bei der Frau meistens Tumor der Plazenta oder des Ovars. Inzidenz ca. 1:25'000 Schwangerschaften (USA) (ca. 50% Blasenmolen, 25% Aborte, 22% normale Schwangerschaften) Allgemeine Pathologie A IV 41 Carcinoma in situ der Portio (CIN III) 143 HE Frau, 42 J. Konisation, durchgeführt nach Befund dysplastischer Zellen in der Gynäkozytologie - Plattenepithel an der Oberfläche und in die Zervixdrüsen einwachsend, verbreitert (kein invasives Wachstum, Basalmembranen intakt) - Zellen vertikal ausgerichtet bis in die oberen Schichten - Zytoplasma der Zellen überwiegend basophil - Zellkerne chromatinreich - Suprabasale Mitosen Entspricht in der derzeitigen Nomenklatur einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie: CIN 3 Falls die CIN 3 in toto im Konisat liegt, ist die Patientin geheilt Vergleich: Präparate A III 9, A III 19, A IV 42 A IV 42 Plattenepithelkarzinom der Portio HE Frau, 52 J., Kontaktblutungen, Befund dysplastischer Zellen in der Gynäkozytologie. Hysterektomie - Portio von nicht verhornendem Plattenepithel bedeckt Darunter Tumor mit invasiv-destruktivem Wachstum, Ausdehnung bis tief in das Stroma Unterschiedlich breite Zellstränge mit gelegentlicher zentraler Verhornung Schichtung der Zellen teilweise noch derjenigen eines Plattenepithels ähnlich Zellen mit basophilem Zytoplasma Unregelmässig verteilte, teils atypische Mitosen Deutliche, vorwiegend lymphozytäre Perifokalentzündung Vergleich: Präparate A III 9, A III 19, A IV 41 A III 10 Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom mit schwerer Epitheldysplasie HE Präparat bereits beschrieben A III 4 Verschleimendes Kolonkarzinom Präparat bereits beschrieben PAS Allgemeine Pathologie A IV 43 Endokriner Tumor des Ileum (Karzinoid) 144 IHC: Chromogranin A Mann, 61 J., wiederholt Flush im Gesicht, besonders unter Stress. Ileumteilresektion - Ileumschleimhaut - Anastomosierende Stränge, bestehend aus kleinen Nestern kuboidaler sowie polygonaler Tumorzellen in Submukosa und Mukosa - Invasives Wachstum gegenüber der Muscularis propria - Durchbruch und lymphogene Ausbreitung bis in die Subserosa - Zwischen den Tumorzellnestern zarte Bindegewebssepten - Für einen malignen Tumor auffallende Monotonie von Zell- und Kernform und -grösse - Kern rund-oval mit reichlich Chromatin - Praktisch keine Mitosen - Im Zytoplasma braunes Reaktionsprodukt Klinik: Bei Lebermetastasen klinische Symptomatik durch systemische Wirkung der Tumorsekretionsprodukte (Substanz P, Kallikrein -> Bradykinin, Serotonin): Vasomotorische Störungen, intestinale Hypermotilität und bronchokonstriktorische Attacken im Rahmen des Karzinoidsyndroms. Erhöhte Werte der 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im Urin Allgemeine Pathologie A IV 44 Oberflächenkarzinom des Magens (Synonym: "Early Cancer") 145 HE Mann, 52 J. Anlässlich einer Gastroskopie (durchgeführt wegen schlecht definierter Beschwerden im Oberbauch) wird eine Verstreichung der Schleimhautfalten mit fehlender Peristaltik festgestellt; Ausdehnung ca. 4 cm2. Magenteilresektat - Magenschleimhaut mit herdförmiger intestinaler Metaplasie (Risikofaktor, nicht Präkanzerose, für die Entwicklung eines Magenkarzinoms) - Zentral exulzeriertes, teils verschleimendes Karzinomgewebe: Z.T. dichter Rasen nicht oder wenig verschleimender epithelialer Zellen in der Schleimhaut und in der Submukosa: Typ des diffusen Karzinoms. Zum Teil drüsige, dos-à-dos-liegende Tumorformationen: Intestinaler Typ. Demnach: Intestinal/diffuser Mischtyp des Magenkarzinoms - Der Tumor durchbricht die Muscularis mucosae und hat die Submukosa erfasst, erreicht die Muscularis propria jedoch nicht Die Diagnose eines Oberflächenkarzinoms setzt eine sehr sorgfältige und ausgedehnte histologische Untersuchung voraus, damit keine Stellen mit Invasion des Tumors in die Muscularis propria verpasst werden ("sampling error") Prognose: Die Prognose des Oberflächenkarzinoms des Magens ist gut, im Gegensatz zum fortgeschrittenen Magenkarzinom mit Einbruch in die Muscularis propria. Intestinale Metaplasie der Magenschleimhaut: Präparat A III 7 Allgemeine Pathologie A IV 45 Kleinzelliges Bronchuskarzinom 146 HE Mann, 62 J., Raucher, chronische Bronchitis. Autopsiepräparat - Im Zentrum Reste von Bronchusknorpel - Bronchi und die übrigen Lungenstrukturen teilweise zerstört durch Tumorgewebe - Der Tumor besteht aus epithelialen Strängen und Nestern, aufgebaut aus kleinen, zytoplasmaarmen Zellen - Kerne hyperchromatisch, wenig polymorph, rund bis oval, gelegentlich haferkornähnlich (oat-cell carcinoma) - Wenig Mitosen, häufiger Kernpyknosen - Zwischen den Strängen spärlich Stroma - Häufig ausgedehnte Nekrosen - Lymphangiosis carcinomatosa Der Tumor verschliesst das Lumen eines grösseren Bronchus. Der Patient litt peripher an einer sogenannten Mantelpneumonie oder poststenotischen Pneumonie (s. Präparat A II 3) Allgemeine Pathologie A IV 46 Duktales Pankreaskarzinom 147 PAS Frau, 56 J., Oberbauchschmerz links seit kurzer Zeit, Ikterus. Im Computertomogramm Raumforderung im Pankreaskopf. Operation nach Whipple - Organdiagnose nicht zu stellen: Pankreasparenchym durch obstruktive, chronische Pankreatitis infolge Verschlusses des Lumens des Ductus pancreaticus im Pankreaskopfbereich weitgehend zerstört - Tumorknoten mit Infiltration und Destruktion des umgebenden Gewebes - Einbruch in Lymphgefässe - Atypische Drüsenschläuche - Zytoplasma der Tumorzellen oft PAS-rot gefärbt oder Sekret in Tumordrüsenlumina: Schleimsubstanzen (neutrale Glykosaminglykane und Kohlehydrate) - Deutliche Zell- und Kernatypie - Mitosen Vergleichen Sie ortsständige Ductuli mit den atypischen Tumordrüsenschläuchen Differentialdiagnose: Chronische Pankreatitis Das duktale Adenokarzinom ist sehr häufig und daher der bei weitem häufigste Pankreastumor und macht ca. 80 % aller exo- und endokrinen Pankreastumoren aus Allgemeine Pathologie A IV 47 Lymphangiosis carcinomatosa der Lunge 148 HE Frau, 58 J., Magenkarzinom. Autopsiepräparat - Lungenparenchym insgesamt erhalten - Peribronchial und perivaskulär in stark erweiterten Lymphgefässen solide Tumorzellgruppen Makroskopisch: Perivaskuläre und peribronchiale grau-weisse "Mäntel" sichtbar, netzartige Streifung des Lungengewebes Thoraxröntgen: Oft streifige Zeichnung Allgemeine Pathologie A IV 48 149 Papilläres Schilddrüsenkarzinom, Lymphknotenmetastase IHC: Thyreoglobulin Frau, 38 J., vergrösserte, indolente Lymphknoten am Hals rechts. Exzidierter Lymphknoten - Teils zystischer Tumor mit Bildung von Papillen, umgeben von einer unterschiedlich dicken Kapsel - Papillen von teils kubischen, teils zylindrischen Zellen bedeckt, fibrovaskuläres Stroma - Tumorinfiltration der Kapsel - Im Tumorgewebe vereinzelte Inseln von lymphatischem Gewebe: Reste des Lymphknotens - Die Tumorzellkerne zeigen teilweise einen milchglasähnlichen Aspekt - Wichtig: Die Diagnose wird nicht aufgrund der Papillen, sondern aufgrund der zytomorphologischen Merkmale gestellt. - Immunzytochemischer Nachweis von Thyreoglobulin im Zytoplasma vieler Tumorzellen Typisch für das papilläre Schilddrüsenkarzinom: Lymphogene Metastasierung; Prognose gut: 15-Jahres-Ueberlebensrate 80 - 90% Allgemeine Pathologie A IV 49 Adenokarzinom der Prostata, Knochenmetastasen metastasen 150 IHC: Prostatespecific Antigen (PSA) Mann, 78 J., Prostatektomie wegen Karzinom vor 6 Jahren, in letzter Zeit Knochenschmerzen. Autopsiepräparat, Lumbalwirbel - Stark vermehrte, netzartig angeordnete, unorganisierte, neugebildete Knochenbälkchen, Markräume unterschiedlich weit - Im Markraum Tumorgewebe: - Kleindrüsig (Drüsen kleiner als normale Prostatadrüsen), hochdifferenziert - Drüsenauskleidung einschichtig - Drüsen liegen dos-à-dos, fast kein Stroma - Kerne leicht vergrössert, wenig polymorph, hyperchromatisch - Spärlich Mitosen - Zwischen den Tumorzellsträngen neugebildete, reaktive Knochenbälkchen: Osteoplastische Metastase (typisch für das Prostatakarzinom) - Braunes Reaktionsprodukt im Zytoplasma der Tumorzellen: PSA. Diese Reaktion erlaubt die Diagnose "Metastase eines Prostatakarzinoms". Röntgen: Verdichtete Knochenstruktur Allgemeine Pathologie A IV 50 Hepatozelluläres Karzinom 151 HE Frau, 66 J., akute Hepatitis B vor ca. 25 Jahren, jetzt rasche Vergrösserung der Leber - Randständiges Lebergewebe: Läppchen mit Zentralvenen, Portalfelder - Tumor: Verlust der normalen Parenchymarchitektur - Teils doppelreihige Leberzellplatten, dazwischen Sinusoide - Zellgrösse sehr schwankend: Hepatozytenähnlich mit reichlich Zytoplasma bis kleinzellig - Tumorzellkerne vergrössert, polymorph, dysplastisch, ebenso Nukleolen - Viele, z.T. pathologische Mitosen - An vereinzelten Stellen Gallethromben: Galleproduktion durch den hochdifferenzierten Tumor -> "Tumormarker", beweist die Diagnose - Ausgedehnte Nekrosen Das Leberzellkarzinom ist interessant im Zusammenhang mit der viralen Karzinogenese A IV 51 Kolonkarzinom, Lebermetastase HE Mann, 78 J., Vergrösserung der Leber, knotige Oberfläche, Hemikolektomie wegen Kolonkarzinom vor 4 Jahren. Autopsiepräparat - Organ: Leber - Tumorhistologie analog Präparat A II 4. Die Verschleimung kann sehr unterschiedlich stark ausgeprägt sein Vergleichspräparat: A III 10 Allgemeine Pathologie A IV 52 Lymphoma malignum Hodgkin, gemischtzelliger Typ 152 HE Frau, 27 J. Lymphknotenexzision wegen schmerzloser Vergrösserung supraklavikulär links - Zerstörung der Struktur des Lymphknotens durch buntes Zellinfiltrat - Diagnose durch Nachweis von zwei- und mehrkernigen Sternberg-Reed'schen Zellen und von einkernigen Hodgkin-Zellen in einem Mischzellinfiltrat: - Hodgkin-Zellen: Grosse, blastoide, einkernige Zellen mit nierenförmigem Kern und grossen, einschlussartigen, eosinophilen Nukleolen - Sternberg-Reed'sche Zellen: Entstehen aus Hodgkin-Zellen und besitzen dementsprechende Kerne (meist zwei), die typischerweise spiegelbildlich angeordnet sind - Mischzelleninfiltrat aus reaktiven, nicht malignen Zellen: - Lymphozyten - +/- epitheloidzellige Histiozyten - Eosinophile Leukozyten - Plasmazellen - In einigen Präparaten finden sich zusätzlich sarkoidoseartige Granulome mit Epitheloidzellen und Riesenzellen vom Langhans-Typ Klinik: Häufigkeitsgipfel bimodal, 2. - 3. und 6. - 7. Lebensdekade, Lymphknotenschwellung, undulierendes Fieber vom Pel-Epstein-Typ, Juckreiz "Staging" zur klinischen Stadieneinteilung, wichtig für Prognose und Therapie A IV 53 Non-Hodgkin-Lymphom, zentroblastisch-zentrozytisch, follikulär HE Mann, 45 J. Exzision eines vergrösserten, nicht schmerzenden inguinalen Lymphknotens - Struktur des Lymphknotens zerstört - Teilweise aneinanderstossende follikelähnliche Strukturen -> Follikel ohne T-Zellmantel - Das Zellbild wird dominiert von Zentrozyten - Zwischen den Zentrozyten liegen einzelne Zentroblasten - Tumorinfiltration der Lymphknotenkapsel und des umgebenden Gewebes Low grade Lymphom A IV 54 Non-Hodgkin-Lymphom, zentroblastisch-zentrozytisch, diffus HE Frau, 48 J., supraklavikuläre Lymphknoten - Wie A IV 53, aber keine follikelähnliche Formationen: Diffuse Infiltration durch Lymphomzellen Allgemeine Pathologie A IV 55 Chronische myeloische Leukämie (CML) mit akutem Blastenschub, Leber 153 PAS Mann, 54 J., Diagnose einer CML in Ausstrichen aus peripherem Blut und durch Knochenmarkspunktion vor 3 Jahren. Tod an Pneumonie im Blastenschub. Autopsiepräparat - Leberparenchym mit läppchengerechter Architektur - In Portalfeldern und in Sinusoiden Infiltrate bzw. Ansammlungen stabkerniger Myelozyten und Granulozyten sowie gelapptkerniger Granulozyten Beachte: Die chronisch-lymphatische Leukämie (CLL) infiltriert in der Leber praktisch nur die Portalfelder Klinik: Leukämie mit Sekundärmanifestationen (Hepato-Splenomegalie, opportunistische Infektionen, Thrombozytopenie (Petechien), Anämie) Weiterführende Untersuchungen: Bestimmung des Ph 1 (Philadelphia)-Chromosoms: Translokation meist von Chromosom 22 auf den langen Arm von Chromosom 9 -> t (9;22), (ca. 80% positiv); alkalische Leukozyten-Phosphatase stark erniedrigt im Gegensatz zu anderen myeloproliferativen Syndromen (MPS) A IV 56 Akute myeloische Leukämie (AML), Knochenmark HE Frau, 42 J., Diagnose einer AML vor 1 Jahr. Autopsiepräparat - Völlige Verdrängung des Fettmarks durch "hyperplastisches" Mark - Breites Differenzierungsspektrum. Das Infiltrat besteht aus: - Basophilen Stammzellen, bzw. Myeloblasten - Leicht eosinophilen Promyelozyten (feinkörniges Chromatin) - Eosinophilen Myelozyten (grobkörniges Chromatin) - Stabkernigen Myelozyten - Wenigen gelapptkernigen Leukozyten - Vereinzelte Erythroblasten und Megakaryozyten können an der Proliferation beteiligt sein - Zytologisch keine Atypien Mögliche Komplikation: Schwere Bronchopneumonie mit Pilzbefall (Präparat A IV 10) Allgemeine Pathologie A IV 57 Osteosarkom 154 HE Knabe, 14 J., Schmerzen im distalen Femur, zunehmende Schwellung. Operationspräparat - Die breiten ursprünglichen Knochenbälkchen sind nur umschrieben erhalten - Der Tumor liegt in den medullären Markräumen, ist unterschiedlich aufgebaut und besteht im wesentlichen aus drei Anteilen: - Netz aus schmalen, verzweigten, neugebildeten, bereits verkalkten Knochenbälkchen oder Osteoid (rot), flankiert von stark polymorphen, mesenchymalen Tumorzellen: Osteoblasten mit hyperchromatischen Kernen. Mässig zahlreiche Mitosen. Auch mehrkernige Osteoklasten kommen vor. Tumorzellen oft im Osteoid "gefangen" - Die durch den Tumor neugebildete Zwischensubstanz, kann Knorpel ähnlich sehen: Chondroider Gitterknochen - Anaplastische Anteile, fast nur aus spindeligen, dicht gelagerten, netzartig verketteten Tumorzellen bestehend, z.T. schwache Faserbildung: Fibroblastäre Komponente - Für die Diagnose entscheidend ist der Befund, dass die Tumorzellen direkt Knochen bilden können Prognose: Dank der präoperativen Chemotherapie ist die Prognose dieses Tumors wesentlich günstiger geworden Allgemeine Pathologie A IV 58 Glioblastoma multiforme (Astrozytom Grad IV) 155 HE Mann, 50 J., Hirndrucksymptomatik: Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübungen, generalisierte epileptische Anfälle. Operationspräparat - Tumor mit (ausgedehnten) Nekrosen - Nekrosen von einem Saum dichtliegender, palisadenähnlich angeordneter Tumorzellen umgeben - Teilweise in Zügen angeordnete, neoplastische Astrozyten erkennbar, teilweise ausgesprochene Polymorphie von Tumorzellen und Tumorzellkernen, Riesenzellen - Proliferation von Gefässen mit Thrombosen und Wandfibrose, teils knäuelig angeordnet - Herdförmig Verkalkungen Allgemeine Pathologie A IV 59 Aszites bei Peritonealkarzinose, Zytologie 156 Papanicolaou Frau, 55 J. Aszitespunktion, Ausstrich des Zentrifugates oder Sedimentes nach Abzentrifugieren der Flüssigkeit - Reichlich Entzündungszellen: Granulozyten und Lymphozyten -> kleine Zellen im Hintergrund und Makrophagen/histiozytäre Zellen/Mesothelzellen -> vorwiegend runde, isoliert liegende, mittelgrosse Zellen mit in der Form leicht variierenden Kernen. Reichlich, oft fein vakuolisiertes Zytoplasma. - Isoliert oder in kleinen Verbänden liegende, mittelgrosse bis grosse Zellen, deren Kerne mit vergröberter Chromatinstruktur unterschiedlich sind in Form und Grösse. Oft grosse (schleimhaltige) Vakuolen im Zytoplasma Diagnose: Zellen eines schleimbildenden Adenokarzinoms Allgemeine Pathologie 157 Genetische Krankheiten A IV 61 Glykogenose der Leber HE Mädchen, 3 J., Wachstum stark verlangsamt, Hepatosplenomegalie, Hypoglykämie, Krämpfe (Neuroglykopenie). Autopsiepräparat - Architektur des Leberparenchyms erhalten - Hepatozyten gross, Kern meist zentral - In den meisten Hepatozyten optisch helles Zytoplasma mit körnigem oder schleimigem Inhalt: Glykogen durch die Präparation teilweise herausgelöst - Daneben wenige Hepatozyten mit optisch leerer Vakuole: herausgelöste, membranumgebene Triglyzeride A IV 62 Leber bei α-1-Antitrypsin-Mangel PAS Frau, 45 J., schweres Lungenemphysem, Dyspnoe, stirbt an Rechtsherzversagen. Autopsiepräparat - Portalfelder bindegewebig verbreitert und lymphohistiozytär infiltriert - PAS-positive, kugelförmige, intrazytoplasmatische Einschlüsse (bis Kerngrösse) in Leberepithelien, besonders periportal, in Kupffer'schen Sternzellen und Gallengangsepithelien. Lokalisation (in abnehmender Reihenfolge): Periportal/Zonen I/II/III - Natur der Granula: Glykoproteine, Sekretionsstop im endoplasmatischen Retikulum α-1-Antitrypsin kann immunzytochemisch spezifisch in der Leber lokalisiert werden Autosomale, kodominante Vererbung: piZZ Homozygote (normaler Phänotyp: piMM) haben nur ca. 10% der normalen α-1-AT-Funktion, piSS haben ca. 50%. Es resultiert eine mRNA mit einer Mutation, das Protein zeigt die Substitution einer Aminosäure, Proteinase Inhibitor Lokus (Pi) auf Chromosom 14. Dies führt zum Sekretionsstopp im endoplasmatischen Retikulum der Hepatozyten und Makrophagen. Es sind viele verschiedene Phänotypen bekannt. Allgemeine Pathologie A IV 63 Oxalose der Niere 158 HE Mädchen, 4 7/12 J., Niereninsuffizienz, Autopsiepräparat - Die Mehrzahl der Glomerula ist verödet - Das Interstitium ist dicht lymphozytär infiltriert - Tubuli weitgehend zerstört, teilweise stark erweitert - Im Tubuluslumen teils runde, teils schollige, lichtbrechende Oxalatkristalle (Kondensorblende weitgehend schliessen). Im polarisierten Licht: Doppelbrechende Kristalle - Adaptative Intimafibrose der Nierenarterienäste
