enuresis bei kindern

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F a c h i n f o r m a t i o n e n
A l l g e m e i n m e d i z i n e r
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S a m m e l n
16
Verlags ostamt 4020
M e d i z i n i s c h e
nz, P.b.b.
No 12001
konsensuspapier
enuresis bei
kindern
Störungen der Blasenkontrolle
sind häufig.
Die Enuresis (nocturna)
wird erst ab einem Alter von
5 Jahren behandelt.
Das Bedürfnis des Kindes,
selber trocken zu werden, ist
Voraussetzung einer
erfolgreichen Behandlung.
Autor:
Dr. Franz Burghuber
Arzt für Allgemeinmedizin,
Rohrbach
Vizepräsident der OBGAM
Fachärztliche Beratung:
Mit den „Guide-lines“ und Konsensuspapieren der Ärztekammer
für Oberösterreich werden im
Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren Orientierungshilfen für Diagnose und
Therapie bei speziellen gesundheitlichen Problemen geboten. In
begründeten Fällen kann oder
muss von diesen Leitlinien abgewichen werden.
OA Dr. Markus Riccabona, Kinderurologe – Linz
Mitglieder des Redaktionsteams:
Prim. Dr. Felix Fischer, Psychiatrie, Leiter des Redaktionsteams;
Dr. Harald Berger, Arzt für Allgemeinmedizin, Präsident der OBGAM;
Dr. Franz Burghuber, Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM;
Dr. Erwin Kepplinger, Allgemeinmedizin, OBGAM-Vorstand;
Dr. Oskar Schweninger, Allgemeinmedizin,
Obmann der Kurie der niedergelassenen Ärzte OÖ;
Dr. Wolfgang Zillig, Allgemeinmedizin, OBGAM-Vorstand und
Präsident der Medizinischen Gesellschaft OÖ;
enuresis bei kindern
1. Grundsätzliche Regeln
2. Epidemiologie
3. Ätiologie
4. Zeitpunkt der Behandlung
5. Diagnostik
6. Therapie
6.1. Methodenauswahl
6.2. Alarmgerät
6.3. Pharmakotherapie
6.4. Psychotherapie
7. Literaturverzeichnis
Korrespondenzadresse
Impressum
Anhang 1: Miktionskalender
Anhang 2: Algorithmus
1) GRUNDSÄTZLICHE
REGELN
In der neuen Literatur werden folgende Begriffe verwendet:
Enuresis = Enuresis nocturna
Harninkontinenz = Enuresis diurna
Primäre Enuresis = noch keine andauernde Kontinenz erreicht
Sekundäre Enuresis = Einnässen
nach einer trockenen Periode von
6 Monaten ( KJPsych 2000)
Nur bei einem typischen Bild einer
unkomplizierten Enuresis (nocturna) Therapiebeginn; ansonsten
Überweisung zum Facharzt.
ihre persönlichen
notizen
Die Enuresis (nocturna) wird erst
ab einem Alter von 5 Jahren mit
Alarmgerät und/oder mit Desmopressin behandelt.
Enuresis diurna ist eine Indikation
zur Überweisung an einen Facharzt.
2) EPIDEMIOLOGIE
Verzögerungen und Störungen der
Blasenkontrolle
sind
häufig.
15–20 % aller 5-jährigen leiden an
Enuresis (nocturna). Im Alter von
7 Jahren nässen ca. 10 % aller Kinder zumindest gelegentlich ein.
Die Spontanremission beträgt jährlich 13,5–15 % (ÖGU 1999; Steinhausen 1996; Moll 1999)
3) ÄTIOLOGIE
Die Entwicklung der Blasenfunktionskontrolle ist eine komplexe
Fähigkeit, die sich gewöhnlich vor
einem Alter von 4 Jahren entwickelt.
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Enuresis ist per se kein Anzeichen
für eine psychische Störung. Da die
Blasenkontrolle jedoch für äußere
Reize empfindlich ist, können aufregende Ereignisse und Lebensveränderungen Enuresis bei solchen
Kindern verursachen, die bereits
eine Kontrolle ihrer Blasenfunktion erreicht haben (= sekundäre
Enuresis). Enuresis sollte nicht als
Krankheit sondern als Störung bezeichnet werden.
Der nächtliche Vasopressinmangel
ist die häufigste Ursache für die
primäre Enuresis (nocturna) (bei
75 % – lt. Moll, 1999, 93). Dadurch
kommt es zu einer vermehrten
nächtlichen Harnproduktion, welche die Kapazität der kindlichen
Harnblase übersteigt. Durch Substitution von Desmopressin, einem
synthetischen Analogon des humanen Vasopressins, gelingt es, die
nächtliche Harnmenge auf den
physiologischen Bereich einzupendeln.
Durch Führen eines Miktionskalenders kann die Relation von Tagesharnmenge zu Nachtharnmenge
bestimmt werden. 2/3 des Harnes
werden physiologisch unter tags gebildet.
Aus Sicht des Kinderneuropsychiaters (Moilanen 1998) ist es notwendig, psychologische Faktoren
zu bedenken, wenn Art und Zeitpunkt der Therapie für Enuresis gewählt werden. Diese Faktoren begünstigen das Auftreten von
Enuresis (nocturna) bei einem
Kind, das bereits trocken war sowie
die Verzögerung des Erlernens bei
vielen Kindern, deren Entwicklung
bzw. Reife Sauberkeit implizieren
würde. Die Prognose des Einnässens wird dadurch beeinflusst.
enuresis bei kindern
Eltern beschreiben das Verhalten
von Bettnässern mit Worten, die
auf seelische Unreife schließen lassen: „sorglos, ungeduldig, leicht
zornig“.
Innere Faktoren, welche beim
Kind Enuresis (nocturna) begünstigen, schließen Angst vor Verlassenwerden
oder
Wachstumsschwierigkeiten ein. Enuresis
drückt eine Entwicklungsverzögerung oder -rückschritt aus, der als
Appell für bessere Bedingungen zur
seelischen Reifung verstanden werden kann.
Laut Aussagen der Eltern haben
Kinder, die tagsüber einnässen, den
niedrigsten Selbstwert und die
größten Versagensängste und -gefühle. Diese Charakteristika können aber sekundär sein und zum
Beispiel durch das Ausspotten
durch Gleichaltrige entstehen.
in der familiären und soziale Situation; Erwartungshaltung der Eltern
und sonstigen Bezugspersonen;
körperliche Untersuchung: Abdomen, äußeres Genitale, neurologische Auffälligkeiten
Urinstatus
Sonographie der Nieren, ableitenden Harnwege und Blase zum
Ausschluss von strukturellen Fehlbildungen, die v.a. bei tags Einnässenden erhöht sind. Blasenwandverdickung und Resturin sind
Zeichen einer funktionellen Blasendysfunktion.
Miktionskalender
ihre persönlichen
notizen
Bei einem typischen Bild einer unkomplizierten Enuresis (nocturna)
erfolgt die Therapie (s. Algorithmus S.60). Komplizierende Faktoren erfordern die Überweisung zum
Facharzt.
6) THERAPIE
4) ZEITPUNKT DER
BEHANDLUNG
Enuresis (nocturna) braucht weder
bei Kindern unter 5 Jahren noch
bei solchen behandelt werden, die
höchstens einmal pro Woche
einnässen.
Das Bedürfnis des Kindes, selber
trocken zu werden, ist Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung.
Eine Situation, in welcher der Arzt
sich bei der Untersuchung vorsichtig mit dem Kind, deren Familie
und dem Problem vertraut macht,
wird als therapeutische Situation
erlebt. Eine gute Beziehung zum
Haus/Familienarzt begünstigt das
Rein werden.
Ein vom Kind geführtes Tagebuch
fördert dessen Selbstverantwortlichkeit und begünstigt daher das
Trockenwerden.
6.1. Methodenauswahl
5) DIAGNOSTIK
Anamnese: Beginn (Ereignis?),
primär oder sekundär; Tag
und/oder Nacht; Häufigkeit; urologische Erkrankungen; Änderungen
Nach Aufklärung der Eltern über
die Natur der Störung ist bei vorhandenem Willen des Kindes die
Führung eines Miktionskalenders
(s. S.59) für die Methodenauswahl
entscheidend. Durch die damit ver-
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enuresis bei kindern
bundene Schulung der Eigenwahrnehmung können in Verbindung
mit einem Belohnungssystem (z.B.
Sternchenkarte) bereits Erfolge erzielt werden. (Moll 1999; ÖGU
1999)
ihre persönlichen
notizen
Bei vorliegendem Leidensdruck
(Moll 1999) stehen Alarmgerät
und / oder Desmopressin als Behandlungsmethoden zur Wahl.
6.2. Alarmgerät
Voraussetzungen
Als verhaltenstherapeutisches Instrument hilft das Alarmgerät auch
im System der Familienmedizin
und der Familienbegleitung mit.
Die Anwendung dieses Gerätes erfordert eine ausreichende Motivation von Kind und Eltern. Das
Alarmsystem scheint bei Kindern,
die unabhängig sind, viele Hobbies
und gute Familienbeziehungen
haben, sowie bei bereits einmal erfolgreicher früherer Behandlung
am besten anzusprechen.
Bei emotional unselbständigen und
mutterfixierten Kindern sind die
Erfolgsaussichten gering (ebm-guideline 2000).
nicht auf die Toilette, wenn es das
nicht will. Als Lernerfahrung ist
ein zweiter Alarm in der gleichen
Nacht hilfreich. Da es sich um eine
Lernerfahrung handelt, werden anfangs keine extra trockenen
Nächte auftreten, sondern erst
nach einigen wenigen Wochen.
Es ist wichtig, dem Kind und den
Eltern die Funktion und die Auswirkung des Alarmgerätes zu erklären. Vornehmlich sollte sich das
Kind an den Vorbereitungen (Bett
beziehen und Alarm stellen) beteiligen. Die Klingelmatratze wird in
der Bettmitte platziert. Das Kind
soll wenn möglich ohne Hose
schlafen, damit die Matratze so
früh wie möglich nass wird. Als Alternative zur Klingelmatratze gibt
es auch eine „Klingelhose“.
Die Eltern sollten ein Tagebuch
führen (nasses Bett? wurde der
Alarm ausgelöst?) und sollten auch
telefonisch den Hausarzt kontaktieren können. Spätestens nach 3
Monaten wird das Alarmgerät retourniert und das Tagebuch sowie
der Therapieerfolg beurteilt.
Bei neuerlicher Enuresis (nocturna) kann das Gerät wieder angewandt werden.
Anwendung
Der Sensor des Gerätes in Bett oder
Kleidung löst einen lauten Alarm
aus, sobald er nass wird.
Jeder Alarm ist eine „Lernchance“:
das Kind lernt aufzuwachen und die
Blasenentleerung zu stoppen, sobald die Spontanentleerung beginnt.
Nach dem Alarm sollten nasse
Kleidung und Bettwäsche gewechselt werden, aber das Kind muss
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6.3. Pharmakotherapie
Wenn die Nachtharnmenge gleich
groß oder größer ist als die Tagesharnmenge, ist die Therapie mit
Desmopressin (Minirin®, Nocutil®) indiziert:
Beginn mit 20µg (=2 Hübe oder 1
Tab). Wenn das Kind nach 48 h
nicht trocken ist, wird die Dosis
verdoppelt. Unmittelbar (!) vor
dem Schlafengehen einsprühen, da
enuresis bei kindern
der Spray nur 6 bis 7 h wirkt. Eventuell, wenn die Eltern schlafen
gehen, nochmals nachsprühen.
Diese Dosis wird durch 4 bis 6 Wochen beibehalten. Erst nach einer
durchgehenden Trockenheit über
diesen Zeitraum, wird die Dosis in 4
wöchigen Abständen um 10µg (=1
Hub)verringert. Bei neuerlichem
Einnässen muss die Dosis wieder
auf die vorherige Wirkdosis angehoben werden.
Vorzeitiges Absetzen macht die Behandlung sinnlos. 70–80 % der
Kinder sprechen bei richtiger Dosierung und korrektem Management darauf an.
Die Höchstdosis sind 5 bis 6 Hübe.
Der Spray wirkt bei Schnupfen
nicht. In diesem Fall sind Tabletten
zu geben. Die Behandlung ist
durch einige Monate bis einige
Jahre anzuwenden.
Desmopressin Nasal-Spray kann
auch vorübergehend eingesetzt
werden (z.B. bei Reisen). In der
Langzeitbehandlung stellt Desmopressin bei gegebener Indikation
eine sehr gute Alternative zum
Alarmgerät dar, falls dieses nicht
effektiv war oder das Kind beim
Alarm nicht aufwacht.
schämt (z.B. bei Lagern oder Reisen) am sinnvollsten. Das Medikament ist zwar wirksam, aber nur für
die Nacht der Einnahme. "Manche
Studien beschreiben positive Langzeitwirkungen beim Trockenwerden, dies mag aber mit einer normalen Nachreifung und einer
guten Arzt-Patient-Beziehung zu
tun haben sowie mit der Auswirkung des Tagebuches, welches das
Kind selber führt und es zur Eigenverantwortung anleitet." (Moilanen 1998)
ihre persönlichen
notizen
6.4. Psychotherapie
Diese Behandlungsmethode wird
bei psychischen Problemen des
Kindes (wie z.B. Schlaflosigkeit,
Anspannung, Angst, Unselbständigkeit) empfohlen. Sie kann auch
dann nützlich sein, wenn ein
Stressfaktor (z.B. familiäre Krise)
als Auslöser einer sekundären Enuresis weiterbesteht.
Ein Kinderneuropsychiater oder
Psychologe mit Erfahrung mit Kindern sollte die Form und Dauer der
Psychotherapie festsetzen.
7) LITERATURNACHWEIS
Nach der Anwendung / Einnahme
von Desmopressin Spray oder Tabletten darf das Kind nicht mehr
viel trinken wegen der Gefahr der
Wasserretention bzw. -intoxikation
(ebm-guidelines 2000; Moll 1999).
Das früher verwendete Präparat
Imipramin (Tofranil) ist nicht
mehr verfügbar.
ÖGU 1999: Leitlinie „enuresis“,
erstellt vom Arbeitskreis für Kinderurologie der ÖGU,
Aus Sicht des Neuropsychiaters
(Moilanen 1998) ist Desmopressin
in Situationen, deren sich das Kind
Riccabona 2000a: Therapie der
Enuresis, in: pädiat. Prax. 58,
243–252 (2000)
Riccabona 2000: Enuresis nocturna, in: Urologik Nr. 3 / Mai
2000
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enuresis bei kindern
ebm-guidelines 2000: hrsg. Von
Duodecim Medical Publications
Ltd., Finland
Steinhausen 1996: Psychische
Störungen bei Kindern und Jugendlichen, Urban und Schwarzenberg
ihre persönlichen
notizen
KJPsych 2000: Leitlinie „Enuresis
und funktionelle Harninkontinenz“ der Deutschen Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie, Köln 2000
Moll 1999: Zentralnervöse Regulationsmechanismen bei isolierter
Enuresis nocturna, in: Monatsschrift Kinderheilkunde 147:90–98
Glazener CMA, Evans JHC. Desmopressin for nocturnal enuresis in
children. The Cochrane Database
of Systematic Reviews, Cochrane
Library number: CD002112. In:
The Cochrane Library, Issue 2,
2000. Oxford: Update Software
Glazener CMA, Evans JHC. Tricyclic and related drugs for nocturnal
enuresis in children. The Cochrane
Database of Systematic Reviews,
Cochrane
Library
number:
CD002117. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
Moilanen 1998, A child psychiatrist’s view of enuresis: in: ebm-guidelines 2000
Korrespondenzadresse:
Dr. Franz Burghuber
Hanriederstraße 14,
4150 Rohrbach
Tel.: 0 72 89 - 81 71
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IMPRESSUM
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Mag. Alois Alkin, Institut für medizinische
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Druck:
Druckerei Deutschbauer Ges.m.b.H.,
Ottensheim
Grundlayout:
Media Design Werbeagentur, Linz.
Grundlegende Richtung:
Guide-Lines ist ein Magazin der Ärztekammer für Oberösterreich zur Information aller oö. Allgemeinmediziner über
den wissenschaftlichen Stand med. Fachthemen zur Qualitätssicherung.
Satz, Bild u. Gestaltung:
Medientechnik OEG
Mayrhofer & Partner
Wissenschaftliche Redaktion:
Prim. Dr. Felix Fischer
Die Publikation dieser guideline wird unterstützt von
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enuresis bei kindern
MIKTIONSKALENDER
Name: ………………………………
Geb.Dat: ……………………
Messen Sie an 2 Tagen und 2 Nächten (Wochenende). Wecken Sie Ihr Kind 1x zwischen Schlafengehen
und Mitternacht und 1x zwischen Mitternacht und 6 Uhr. Die Harnmenge wird mit einem Messbecher
gemessen und am jeweiligen Tag zur entsprechenden Stunde in die Tabelle in der Spalte „Harn“ eingetragen.
Zusätzlich tragen Sie ein W für normales Wasserlassen und ein U für unfreiwilligen Harnabgang ein.
Die Trinkmenge schreiben sie abgemessen in Milliliter in der Spalte „Trinken“ ein.
Vermerken Sie die Zeit des Schlafengehens und des Aufstehens mit X.
In der Spalte Bemerkungen tragen Sie bitte Besonderheiten ein (Freude, Aufregungen,....)
Vermerken Sie die Startuhrzeit, indem Sie diese Uhrzeit einkreisen. Zur Startzeit soll Ihr Kind die Blase
entleeren.
Uhrzeit
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
04
05
06
07
Summe
Tag 1
Datum: ……………
Harn
Trinken
Uhrzeit
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
01
02
03
24
05
06
07
Summe
Tag 2
Datum: ……………
Harn
Trinken
Bemerkungen
Das Kind aufwecken vor Mitternacht und zwischen Mitternacht und 6 Uhr.
Messzeit: 2 Tage + 2 Nächte (Wochenende)
Blasenkapazität: 30 x Lebensjahr = ml Harn Blasenkapazität
Morgenharnmenge = ca. Blasenkapazität = (ab 5. Lebensjahr ca. 100 bis 150 ml)
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brustschmerz
Enuresis bei Kindern
Alter
< 5 Jahre
> 5 Jahre
Keine Therapie;
Aufklärung der Eltern
Symptomatik 1
E. diurna oder E. nocturna?
Nacht
Tag
Überweisung
zum Facharzt
Häufigkeit
> 1x/Woche
< 1x/Woche
Keine Therapie;
Aufklärung der Eltern
Symptomatik 2
Sekundäre E. oder primäre E.?
Primäre E.
sekundäre E.
Psychische Faktoren
auslösend?
Überweisung zum Facharzt
JA
Aufklärung der Eltern und
bei Bedarf Überweisung
an Psychotherapie
NEIN
Urinstatus
körperliche Untersuchung
Sonographie
pathologisch
normal
Miktionskalender
Überweisung
zum Facharzt
Nachtharn >
Blasenkapazität
Desmopressin und
Miktionsprotokoll
Nachtharn < Bes. Situationen
Blasenkapazität
z. B. Reise
Alarmgerät und
Miktionsprotokoll
Desmopressin
Therapievoraussetzung: das Kind will trocken werden.
Begleitende ärztliche Betreuung für die gesamte Therapiedauer.
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