FDG-PET und FDG

PET und
Strahlentherapie
FDG-PST Lind FDA-PET'S CT: Möglicher SteVVerrwert bax^
Rahmen der StrahlentheraWe des Relcturnkarzinonns
FDG PET and FDG PET/CT: Its Possible Role in Irradiation Treatment
of Colorectal Cancer
Autor
Institut
R. M. Hermann 1.5 , T. Liersch 25 , C. O. Sahlmann 3 , B. Meller35 , J. Meller45
Schlüsselwörter
O Rektumkarzinom
O PET
O PET/CT
O FDG
O Strahlentherapie
Key words
O rectal cancer
O PET
O PET/CT
O FDG
O external beam therapy
Bibliografie
DOI 10.1055/s-2008-1004626
Der Nuklearmediziner 2008; 31:
65-68
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart - New York •
ISSN 723-7065
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Johannes Meller
Nuklearmedizin
Robert-Koch -Str. 40
37075 Göttingen
Tel.:+49/551/398512
Fax: +49 /5 51 /39 85 26
[email protected]
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Zusammenfassung
Abstract
In dieser Arbeit wird der Stellenwert der FDG-PET
und der FDG-PET/ CT im Rahmen der Strahlentherapie von Rekumkarzinomen untersucht. Da diese Tumoren bis auf Frühstadien grundsätzlich
multimodal behandelt werden, müssen tinterschiedliche Aspekte (Staging, Bestrahlungsplanung und Prognoseabschätzung bzw. Patientenstratifizierung) getrennt beurteilt werden. Der
Stellenwert der FDG-PET und FDG-PET/ CT im primären Tumorstaging ist bislang noch unzureichend definiert. In der Rezidivsituation ist die
FDG-PET wegen der Möglichkeit zur Differenzierung zwischen Narbe und Rezidiv der konventionellen Schnittbilddiagnostik überlegen. Im Rahmen der Bestrahlungsplanung kann das FDGPET/CT wesentlich zur Identifizierung der Tumorausdehnung im Plantings-CT beitragen und
bei entsprechender Tumorlokalisation eine Schonung des Analsphinkters ermöglichen. Dennoch
ist der generelle Einsatz zur Therapieplanung
fraglich, da das Zielvolumens neben dem manifesten Tumor auch Regionen mit Befallsrisiko
(Mesorektum und Lymphabfluss) beinhaltet. Erste kleinere Studien zeigen eine gute Korrelation
zwischen metabolischem Ansprechen auf die Induktionstherapie und dem onkologischen Ergebnis. Besonders relevant wäre eine frühzeitige Vorhersage über den zu erwartenden Therapieerfolg
unter laufender Racliochemotherapie, um die Patienten entsprechend stratifizieren zu können.
Einleitung
•
Aktueller Standard in der Therapie lokal fortgeschrittener Tumoren ist ein multimodales Vorgehen, beispielsweise eine neoadjuvante Radiochemotherapie (RCT) gefolgt von einer Operation
und einer adjuvanten Chemotherapie [23[. Dabei
wird die lnduktionstherapie häufig in Form einer
konventionell fraktionierten Strahlentherapie-
V
This paper aims to analyze the role of FDG-PET
and FDG-PET/CT in the course of multimodal
therapy of rectal cancer (tumor staging, radiotherapy planning and prognosis). The role of
FDG-PET or FDG-PET/CT in the staging of rectal
cancer has not fully elucidated yet. However, as
FDG-PET can distinguish between scars and tumor tissue it is superior to CT or MRI in detecting
local recurrence. For radiotherapy planning FDGPET/CT can localize the tumor extension thus
offering important additional information. This
may result in sparing of the rectal sphincter. Still,
the primary target volume encloses mesorectal
tissues and other local lymphatics, thus the value
of additional PET/CT information remains limited. First studies revealed a correlation between
metabolic response to radiochemotherapy and
oncological results. An early prediction of therapeutic response during the course of neoadjuvant
radiochemotherapy would be extremely helpful
to stratify the patients.
serie (Einzeldosis 1,8 Gy, Gesamtdosis mindestens 45 Gy) begleitet von einer 5-FU basierten
Chemotherapie appliziert. Der vorliegende Artikel soll den Kenntnisstand zum Einsatz der
18 F-2-Fluor-2'-Deoxyglucose (FDG)-PET und der
FDG-PET/ CT im Rahmen dieser multimodalen
Therapiekonzepte unter besonderer Berücksichtigung der Bestrahlungsplanung zusammenfassen.
Hermann RM et al. FDG-PET und FDG-PET/CT... Der Nuklearmediziner 2008; 31: 65-68
PET und Strahlentherapie
Kolorektale Karzinome (i<RK) weisen, sofern es sich um Adenokarzinome handelt, eine deutlich erhöhte Aufnahme von FDG
auf. Der Uptake in muzinösen Karzinomen ist deutlich geringer
als in Adenokarzinomen [101. Limitationen in der Sensitivität ergeben sich bei kleinen Tumormanifestationen (< 5-10 mm), chemotherapeutisch vorbehandelten Malignomen mit verringerter
Stoffwechselaktivität, ungenügender Abgrenzbarkeit einer FDGspeichernden Läsion zu benachbarten Strukturen mit erhöhtem
FDG-Uptake (z. B. aktivitätsgefüllte Blase, Tumorbulk) und bei
ungünstigen Target/ Background Verhältnissen, wie sie z.B. in
der Leber vorliegen können.
Der FDG-Uptake ist nicht tumorspezifisch. Entzündliche und
postoperative Veränderungen (Granulationsgewebe) können
ebenfalls zu einer gesteigerten FDG-Aufnahme führen [191.
Nach Leberteilresektion können regenerative Prozesse, wie sie
bis zu 5 Monate nach der Operation nachweisbar sind 1211, zu einem multifokal gesteigerten hepatischen FDG-Uptake führen.
Eine Differenzierung zwischen entzündlichen/postoperativen
und tumorösen Läsionen ist schwierig. Auch eine semiquantitative Evaluation mittels Standardized-Uptake-Value (SUV) ist
wegen breiter Überlappung in den gemessenen Werten meist
wenig hilfreich.
FDG-PET bei der Festlegung des onkologischen
Therapiekonzeptes
V
In Studien zum primären Staging kolorektaler Karzinome (KRK)
lag die Sensitivität der FDG-PET bei der Darstellung des Primärtumors bei bis zu 98% [ 1, 11, 16, 18, 20]. Auch synchrone KRK, die
der Endoskopie im Staging entgingen, wurden mittels FDG-PET
zuverlässig diagnostiziert 1201. Die Spezifität eines fokal erhöhten intestinalen Uptakes bei der Diagnose eines Mallgnoms ist
hingegen relativ gering und liegt bei ca 50%. Falsch positive Befunde kommen bei entzündlichen Veränderungen (Divertikulitis, Colitis ulcerosa), nach Biopsien, z.T. aber auch ohne jedes erkennbare Korrelat vor [ 1, 10, 11, 16, 18, 20] .
Die Sensitivität und Spezifität der FDG-PET bei der Diagnostik
eines Lymphnotenbefalls lag in Studien, in denen eine histologische Verifizierung möglich war, bei 21-84% bzw. 87-96% [1, 10,
11, 16, 18, 201. Die unzureichende Sensitivität wurde dabei auf
das beschränkte örtliche Auflösungsvermögen der PET-Systeme
zurückgeführt und ist insgesamt nicht höher als die Sensitivität
der konventionellen CT-Diagnostik bei dieser Fragestellung.
In einer Anzahl von Publikationen lag die Sensitivität der FDGPET bei der Diagnostik von Lebermetastasen etwas höher als
die Sensitivität der Multislice-CT (MSCT) [1, 2, 10, 11, 16, 18, 201.
Uneinheitlich ist die Datenlage bei Lungenmetastasen. Unserer
Erfahrung nach erkennt die PET zwar die meisten Patienten mit
pulmonaler Metastasierung, unterschätzt aber das Ausmaß des
pulmonalen Befalls, insbesondere bei multiplen kleinen
(< 6 mm) Metastasen (Sahlnuann et al. unpubliziert). Insgesamt
lässt sich zzt. für die FDG-PET im Vergleich zu konventionellen
Methoden ein nennenswerter Zugewinn beim primären Staging
von KRK nicht belegen [12].
Erste preliminäre Ergebnisse zum Einsatz der FDG-PET/ CT beim
Primärstaging von KRK deuten allerdings darauf hin, dass durch
die Kombination beider Methoden ein nennenswerter diagnostischer Zugewinn im Primärstaging erreicht werden kann. Gaerhart et al. setzten (lie FOG-PET/ CT bei 37 Patienten mit nicht
vorbehandeltem Rektumkarzinom (RK) ein [13]. Im Vergleich
zur konventionellen Diagnosti k (TRUS, MRT, MSCT), ergaben
sich bei 14 (38%) der Patienten diskrepante Befunde (meist im
Sinne von Lymphknotenmetastasen). Bei der Hälfte dieser Patienten konnte der PET/ CT Befund histologisch geklärt werden und
war in allen Fällen richtig-positiv. Bei 7 Patienten erfolgte durch
die PET/CT ein Up-, bei 3 Patienten ein Down-Staging. Insgesamt
führte die PET/CT zu einer Veränderung des onkologischen Konzeptes bei 27% der Patienten. Die gleiche Arbeitsgruppe verglich
die [ 18 FJFDG-PET mit der PET/CT bei 45 Patienten mit KRK und
konnte belegen, (lass die diagnostische Genauigkeit der Hybridbildgebung über der der einzelnen Modalitäten lag [8]. Dies war
vor allem Folge der besseren anatomischen Zuordnung von PET
Befunden und (leckt sich mit den Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen [10 1.
Zum primären Staging kolorektaler Karzinome (KRI<) wurde zuletzt 2004 in einer Konferenz diverser europäischer Zentren und
Experten der Stellenwert des FDG-PET/CT als nicht gesichert
(„investigational") definiert [24]. insofern sollte ihr Einsatz nur
im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien erfolgen.
Eine Vielzahl von Studien belegt, (lass die FDG-PET konventionellen Methoden bei der Diagnostik des lokoregionären Rezidivs
überlegen ist. Dabei liegt die Sensitivität in einem Bereich um
89-94%. Die Spezifität ist mit 70-85% niedriger, was sich durch
den positiven Uptake von FDG in postoperativen, entzündlichen
und granulonlatösen Prozessen erklären läse. Falsch-negative
Befunde kommen bei muzinösen Karzinomen vor (Übersicht in
[ 10], Metaanalyse in [ 11 ]). Insbesondere in der Rezidivsituation
ist der Einfluss der PET-Diagnostik auf (lie Festlegung der weiteren diagnostischen Strategie gut untersucht. Die FDG-PET erlaubt hier die Differenzierung von Narbe und vitalem Tumorgewebe sowie die Detektion metastatischer Läsionen in zuvor
nicht vermuteter Lokalisation und führt zu einer Änderung der
Behandlungsstrategie bei 14-65% der Patienten [9 - 111. Nach
ersten Ergebnissen erhöht die FDG-PET/CT die diagnostische
Genauigkeit in der Rezidivsituation im Vergleich zur alleinigen
FOG-PET signifikant [ 171.
Rolle des PET I CT im Rahmen der Bestrahlungsplanung zur Zieluolumendefinition
•
Ziel der Bestrahlungsplanung ist (lie Definition aller von Tumorbefall betroffenen oder bedrohten anatomischen Strukturen. Deshalb ist es für die 3-dimensionale Planung einer neoadjuvanten
Radiotherapie eines Rektumkarzinoms erforderlich, den Tumor,
(las Mesorektum, den Lymphabfluss und bei tief gelegenen Tumoren auch den externen und den internen Sphinkter und die Fossa
ischiorektalis bis zum Perineum Schicht für Schicht im PlanungsCT zu konturieren. Da das CT (insbesondere ohne l<ont astmittelverstärkung wie meistens für (lie Bestrahlungsplanung eingesetzt) nur eine schlechte Kont astierung der Weichgewebe zeigt,
ist die Zusammenführung möglichst vieler Informationen über
die Tumorausbreitung (klinische Angaben, andere Schnittbilddiagnostik) im Rahmen der Bestrahlungsplanung sehr hilfreich.
Durch die I<oregistrierung von CT und FDG-PET wird die interobserver Variabilität bei der Einzeichnung des Tumorvolumen
(Gross Tumor Volume - GTV) zwischen verschiedenen Strahlentherapeuten signifikant gesenkt [6, 7].
In einer Pilotstudie erhielten u. a. 6 Patienten mit Rektumkarzinomen FDG-PET/CT-Untersuchungen im Rahmen der Bestrahlungsplanung [7]. Für die Tumoren im Beckenbereich konnte zunächst eine gute Übereinstimmung der Koregistrierung zwischen FDG-PET und CT nachgewiesen werden (Abweichungen
Hermann RM et al. FDG-PET und FDG-PET/CT... Der Nuklearmediziner 2008; 31: 65-68
PET und
in der x-Achse 1,2 ± 0,7 mm, in der y-Achse 1,8 ± 1,7 mm und in
der z-Achse 1,1 ±2 mm). Durch die zusätzliche FDG-PET Informationen musste das im CT eingezeichnete GTV im Mittel um
50% (± 22%) verändert werden. Da in dieser Studie aufgrund eines besonderen Strahlenfraktionierungskonzeptes nicht der gesamte Lymphabfluss wie oben beschrieben mitbestrahlt wurde,
wirkten sich die durch das MG-PET ausgelösten Veränderungen
im GTV in einer 20% (± 8%) Veränderung des Behandlungsvolumens (PTV Primary Target Volume) aus.
Andererseits konnte dieselbe Studiengruppe bei 11 Patienten
mit Rektumkarzinom zeigen, class ein automatisierter Konturierungsalgorithmus auf Basis der FDG-PET-Daten eine hohe Übereinstimmung zum manuell eingezeichneten GTV im PlanungsCT aufzeigte [6]. Ebenso wurden sehr gut pathologisch vergrößerte Lymphknoten erfasst. Die limitierte räumliche Auflösung
des FDG-PET führte nicht zu einer signifikanten Einschränkung
in der Korrelation mit dem CT-Datensatz.
Dennoch ist fraglich, ob sich in der klinischen Routine das FDGPET/ CT zur Bestrahlungsplanung wird etablieren können [15].
Zur Therapieplanung wird nicht allein - wie oben beschrieben
- das GTV eingezeichnet, sondern auch die Bereiche mit mikroskopischem Befallsrisiko wie das Mesorektum und der Lymphabfluss. Dabei kann eine zusätzliche Visualisierung des Tumors
zwar hinsichtlich der Höhenlokalisation hilfreich sein, ist jedoch
für die Definition des größten Anteils des Bestrahlungsfeldes
nicht entscheidend.
Jedoch kann eine PET-gestützte Tumorvolumendefinition für
eine Boostapplikation genutzt werden, wenn im Rahmen neuer
Bestiahlungstechniken (intensitätsmodulierte Radiotherapie 1MRT) zwar die Regionen mit mikroskopischen Befallsrisiko mit
den gewöhnlichen Einzeldosen bestrahlt werden, jedoch gleichzeitig die Bereiche biologisch aktiven Tumorwachstums eine zusätzliche Dosisaufsättigung erhalten sollen (close painting).
Hierbei ist zu erwägen, ob neben der FDG-PET auch Untersuchungen mit anderen Radiopharmaka (z. B. Hypoxiemarkern)
sinnvoll sein können.
Solche Behandlungskonzepte sind aktuell beim Rektumkarzinom
nicht erprobt und nur in Studien umzusetzen. Neben der höheren
Tumordosis muss hierbei auch eine zwangsläufig höhere Einzeldosis im Bereich der Rektumschleimhaut berücksichtigt werden,
die zu einer Erhöhung des Nebenwirkungsrisikos führt.
Veränderungen der Metabolismusaktivität
der Tumoren zur Prädiktion der Prognose
Strahlentherapie
tologische Komplettrenlission nach RCT ein onkologischer
Parameter ist, der bislang nicht prospektiv hinsichtlich der klinischen Therapieergebnisse validiert worden ist [ 14]. Neben der
Ausgangsgröße der Tumoren und der Intensität der begleitenden Chemotherapie ist er auch von dem zeitlichen Intervall zwischen Abschluss der Induktionstherapie und der Operation abhängig. In retrospektiven Analysen wurde bislang ein signifikanter Vorteil insbesondere für die Patienten mit l<omplettremission (ypTOypNO) beschrieben [22].
Eine andere Untersuchung korrelierte ein FDG-PET Restaging
nach 6 Wochen nach Induktions-RCT und vor kurativer Operation mit onkologischen Therapieergebnissen bei 88 Patienten
[4]. Lediglich eine schwache und gleichzeitig diffuse oder fehlende Aufnahme wurde als „metabolisch negativer Tumor" klassifiziert. Dabei ergab die multivariate Analyse eine signifikante
Abhängigkeit des Gesamtüberlebens und des krankheitsfreien
Überlebens nach 5 Jahren vom pathologischen Stadium uncl
vom PET-Befund. Diese Arbeit untersuchte zwar nicht die Veränderung der FDG-Aufnahme unter der Therapie, konnte aber
für die Momentaufnahme während des präoperativen Restagings zeigen, class (las PET auch onkologisch harte Endpunkte
prädizieren kann.
Andere Studien untersuchten frühe metabolische Veränderungen
bereits während der laufenden Induktionstherapie und korrelierten diese mit den histologischen Ergebnissen [3, 5]. Beispielsweise führten Casigni et al. bei 33 Patienten vor und 12 Tage nach
Beginn einer neoadjuvanten RCT FDG-PETs durch [5]. Die Veränderungen der maximalen (SUV 11ax ) und der mittleren FDG-Aufnahme (SUV 111„„) der Tumoren wurden mit den histopathologischen Ergebnissen verglichen. Es zeigte sich eine signifikante
Korrelation zwischen dem histopathologischen Ansprechen und
der frühen Abnahme des SUV (prätherapeutisch vs. Tag 12).
Wegen der geringen Patientenzahl und des klinisch nicht validierten Endpunktes (s. o.) sind diese Ergebnisse zunächst als
präliminär einzustufen. Dennoch erscheint die Durchführung
weiterer Studien in diese Richtung lohnend. Falls die frühen metabolischen Veränderungen des Tumors unter laufender RCT in
vivo eine sichere Aussage über das Therapieansprechen zulassen
würden, wäre eine gute Möglichkeit zur Patientenstratifizierung
gefunden, um die Therapieregime nach Ansprechverhalten der
Tumoren zu individualisieren.
Ausblick
V
Verschiedene Studien konnten ein metabolisches Ansprechen
von Rektumkarzinomen auf (lie neoadjuvante RCT mit unterschiedlichen klinischen Endpunkten korrelieren.
Capirci et al. bezogen Veränderungen zwischen prä- und postRCT [ 18 F]FDG-PET auf das histopathologische Ansprechen der Tumoren an 48 konsekutiven Patienten [3]. Ziel war die Beurteilung
der Vitalität einer post-RCT verbliebenen Narbe. Nach RCT war
die SUV 111„X signifikant geringer als vor RCT (5,4 vs. 15,6). Dabei
zeigte sich der mittlere Response-Index bei histologischem Ansprechen signifikant höher als bei histologischem Nichtsansprechen (75,9% vs. 46,9%). Eine Verringerung des SUV 111,X um 66,2%
als Definition des metabolischen Therapieansprechens zeigte
hinsichtlich des histologischen Therapieansprechens eine Spezifität, Sensitivität und positivem prädiktiven Wert von ca. 80%.
Kritisch anzumerken ist neben der noch geringen Patientenzahl
auch in Bezug auf den berichteten Endpunkt, dass eine pathohis-
Außer bei der Diagnostik des lokoregionären Rezidivs ist die
FDG-PET oder FDG-PET/CT in der klinischen Routine beim RC
bislang nicht etabliert. Nützliche Zusatzinformationen für die
Therapie lokal fortgeschrittener, kurativ zu behandelnder Rektumkarzinome sind beim Einsatz der FDG-PET/CT denkbar.
Zusätzlich werden viele neue Entwicklungen von Seiten der Bestrahlungstechnik (z. B. 3D-konformale perkutane Radiotherapie, IMRT), neue Chemo- und Immuntherapeutika (z. B. Erbitux)
aber auch innovative Radioimmuntherapeutika (z. B. anti-CEAvermittelt) und PET-Tracer (z. B. Hypoxiemarker) in den kommenden Jahren eine erneute Bewertung erforderlich machen.
1111 Rahmen einer klinischen Forschergruppe zur individualisierung der Therapie beim Rektumkarzinom wird derzeit am Universitätsklinikum Göttingen der Stellenwert einer CEA-basiertell Illlnluno-PET Illit einem Pretargetingsystem im Rahmen der
Responseprädiktion im Vergleich zum FDG-PETgeprüft.
Hermann RM et al. FDG-PET und FDG-PET / CT... Der Nuklearmediziner 2008; 31: 65- 68
PET und
Strahlentherapie
Institutsangaben
' Abteilung Strahlentherapie, Bereich Nuklearmedizin, Molekulare
Bildgebung und Therapie, Universität zu Lübeck
2 Abteilung Allgemein und Viszeralchirurgie, Bereich Nuklearmedizin,
Molekulare Bildgebung und Therapie, Universität zu Lübeck
3 Bereich Nuklearmedizin, Molekulare Bildgebung und Therapie,
Universität zu Lübeck
Abteilung Nuklearmedizin, Georg-August-Universität Göttingen
5 KFO 179 der DFG, Georg-August-Universität Göttingen
Literatur
1 Abdel-Nabi H, Doerr RJ, Lamonica DM et al. Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body PET:
correlation with histopathologic and CF findings. Radiology 1998;
206:755-760
2 Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D, Taylor 1, El! PJ. FDG-PET for the
pre-operative evaluation of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 286-291
3 Capirci C, Rampin L, Erba PA et al. Sequential FDG-PET/CT reliably predicts response of locally advanced rectal cancer to neo-adjuvant chemo-radiation therapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 15831593
4 Capirci C, Rubello D, Chierichetti Fet a!. Long-term prognostic value of
' s F-FDG PET in patients with locally advanced rectal cancer previously treated with neoadjuvant radiochemotherapy. AJR Am J Roentgenol
2006; 187: W202 - W208
5 Cascini GL, Avallone A, Delrio Pet a!. ' 8 F-FDG-PET is an early predictor
of pathologic tumor response to preoperative radiochemotherapy in
locally advanced rectal cancer. J Nucl Med 2006; 47: 1241 - 1248
6 Ciernik !F, Dizendorf E, Bannert BG et a!. Radiation treatment planning
with an integrated positron emission and computer tomography
(PET/CT): a feasibility study. hit J Radial Oncol Biol Phys 2003; 57:
853 - 863
7 Ciernik !F Huser M, Burger C, DavisJB, Szekely G. Automated functional
image-guided radiation treatment planning for rectal cancer. lilt J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: 893-900
8 Cohade C, Osman M, Leal J, Wahl RL. Direct comparison of (' s )F-FDGPET and PET/ CI' in patients with colorectal carcinoma. J Nucl Med
2003; 44: 1797- 1803
9 Czernin J, Phelps ME. Positron emission tomography scanning: current
and future applications. Annu Rev Med 2002; 53: 89- 112
10 Delbeke D, Martin WH. PETanc1 PET-CT for evaluation of colorectal carcinoma. Semin Nucl Med 2004; 34: 209-223
11 Dietlein M, Weber W, Schwaiger M, Schicha H. 118F-Fluorodeoxyglucose
positron emission tomography in restaging of colorectal cancer]. Nuklearmedizin 2003; 42: 145-156
12 Furukawa H, Nutria H, Seki A et a!. Positron emission tomography
scanning is not superior to whole body multidetector helical computed tomography in the preoperative staging of colorectal cancer. Gut
2006; 55: 1007-1011
13 Gearhart SL, Frassica D, Rosen R, Choti M, Schulick R, Wahl R. Improved
staging with pretreatment posit ron emission tomography/computed
tomography in low rectal cancer. Ann Surg Oncol 2006; 13: 397-404
14 Glynne-Jones R, Anyamene N. Just how useful an endpoint is complete
pathological response after neoadjuvant chemoradiation in rectal
cancer? Int.' Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 319- 320
15 Gregoire V, Haustermans K, Geets X, Roels S, Lonneux M. PET-based
treatment planning in radiotherapy: a new standard? J Nucl Med
2007; 48 Suppl 1:68-77
16 Kantorova I, Lipska L, Belohlavek 0, Visokai V, Trubac M, Schneiderova M.
Routine ( 18 )F-FDG-PET preoperative staging of colorectal cancer:
comparison with conventional staging and its impact on treatment
decision making.] Nucl Med 2003; 44: 1784- 1788
17 Kim JH, Czernin J, Allen-Auerbach MS et al. Comparison between
' 8 F-FDG-PET, in-line PET/CT, and software fusion for restaging of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med 2005; 46: 587- 595
18 !.lamas-Elvira JM, Rodriguez-Fernandez A, Gutierrez-SainzJ et a!. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET in the preoperative staging of colorectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 859 - 867
19 Metter J, Sah!mann CO, Scheel AK. ' 8F-FDG-PET and PET/CT in fever of
unknown origin.] Nucl Med 2007; 48: 35-45
20 Mukai M, Sadahiro S, Yasuda Set al. Preoperative evaluation by wholebody ' s F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with primary colorectal cancer. Oncol Rep 2000; 7: 85-87
21 Palrlavan PS, Feldmann Jr RE, Zavos C, Kountouras J. Prometheus' challenge: molecular, cellular and systemic aspects of liver regeneration.
J Surg Res 2006; 134: 238 -251
22 Rodel C, Mart us P, Papadoupolos Tet al. Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer.] Clin Oncol 2005; 23: 8688-8696
23 Sauer R, Becker H, Hohenberger Wet a1. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:
1731 - 1740
24 Valentini V, Glimelius B, Minsky BD et al. The multidisciplinary rectal
cancer treatment: main convergences, controversial aspects and investigational areas which support the need for an European Consensus. Radiother Oncol 2005; 76: 241 - 250
Hermann RM et al. FDG-PETund FDG-PET /CT ... Der Nuklearmediziner 2008; 31:65-68