9 - Extras Springer

9
Kopf-Hals-Region
9.1
Kopf-Hals-Tumoren – 634
9.2
Schilddrüsenkarzinome – 637
9.3
Fallbeispiele – 642
9.4
Literatur – 726
634
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.1
Kopf-Hals-Tumoren
Entitäten Kopf-Hals-Tumoren werden in maligne Tumo-
Einleitung Kopf-Hals-Tumoren und CUP-Syndrom zäh-
len zu den dankbarsten Aufgaben der onkologischen PET/
CT-Diagnostik. Seit 1999 waren diese ein Präferenzkollektiv in Frankfurt/Main. In den Krebsstatistiken spiegelt
sich ein kontinuierlicher Inzidenzanstieg wider. Zervikale
Lymphknoten sind bevorzugter Drainageort von Metastasen. Für die Lokalisation von PET-Befunden sollte das
Kompartimentmuster berücksichtigt werden (. Tab. 9.1).
Erste Berichte mit PET (11C-Methionin und 18FFDG) bezogen sich auf Far-advanced-Prozesse und eine
Evaluation der Therapieantwort [34 ], [38], [53]. Patienten,
HNO-Ärzte, Onkochirurgen, Radiologen und Strahlentherapeuten profitieren aus heutiger Sicht vom Informa­
tionsgewinn mit der PET(/CT) [14].
Epidemiologie, Ätiologie und Prognose In den USA
9
wurden für 2005 bis zu 29 370 Neuerkrankungen erwartet,
was einem Anteil der Kopf-Hals-Tumoren von ca. 2 % an
der Gesamtkrebsinzidenz entspricht (in Asien bis zu 40 %)
und 1,3 % aller mit Krebs assoziierten Todesfälle ausmachen wird [41]. Männer sind doppelt so häufig betroffen
wie Frauen; Tabak und Alkohol gelten als Promotoren.
Vor der Diagnose haben 60 % der Patienten palpable
Adenopathien, 40 % Lymphknotenmetastasen, und 1–2 %
der Hals-/Nackentumoren zeigen als einziges Symptom
einen zervikalen Lymphknoten.
Die Prognose wird vom Stadium und der Therapie­
antwort bestimmt. Die 5-Jahres-Überlebenszeit beträgt
78/66 % bei T1/T2-Tumoren. Zum frühen Nachweis eines
Rezidivs ist eine engmaschige Nachsorge erforderlich.
ren des oberen Aerodigestivtrakts, Malignome der Halsweichteile, Malignome der Haut im Kopf-Hals-Bereich
und seltene Entitäten unterteilt (AWMF-Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heil­
kunde, Kopf- und Hals-Chirurgie). In der aktualisierten
Leitlinie zu den Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts
wird der PET, neben CT und MRT, ein Stellenwert in der
fakultativen Diagnostik (im Einzelfall nützlich) eingeräumt. Histologisch bilden Plattenepithelkarzinome die
Mehrzahl der Fälle. Klassifizierbar sind Präkanzerosen,
In-situ-Karzinome sowie gut, mäßig und wenig differenzierte Typen (G1–G3).
9.1.1
Diagnostik
Die primär überragende Bedeutung des Ultraschalls bei
Hals-Nacken-Tumoren und beim Schilddrüsenkarzinom
[45] mit therapiebestimmenden Konsequenzen bleibt im
Zeitalter der molekularen Medizin unantastbar, ebenso
deren Grenzen (Mediastinum, Retroperitonealraum, Tiefendimension des kleinen Beckens [82]).
Nach klinischer Untersuchung mit Panendoskopie
und evtl. Biopsie sind supplementäre Informationen, den
Metabolismus bzw. die Vitalität betreffend, erforderlich.
Ausdehnung, präoperative Stadienklassifikation und postoperative Nachsorge prädestinieren PET und PET/CT.
Erste PET-Studien reichen in die 80er-Jahre zurück, bei
denen z. B. die PET zur Abschätzung der Therapieantwort
der Radiotherapie bei Hals-Nacken-Tumoren eingesetzt
wurde [53].
..Tab. 9.1 Raumforderungen im Mediastinum. Nach Reiser et al. [66]
Vorderes Mediastinum
Mittleres Mediastinum
Hinteres Mediastinum
Thymom, Thymushyperplasie
Parathyreoidea-Tumor
Neurofibrom
Struma, Schilddrüsentumor
Maligne Lymphome
Neurinom
Parathyreoidea-Tumor
Lymphknotenmetastasen
Phäochromozytom
Teratom
Vagusneurinom
Ganglionneurinom
Epidermoidzyste
Phrenikusneurinom
Neuroblastom
Dermoidzyste
Ösophaguserkrankung
Ösophaguserkrankung
Perikarddivertikel, -tumor, zyste
Bronchogene Zyste
Extramedulläre Blutbildung
Aneurysma der Aorta ascendens
Aneurysma des Aortenbogens oder der
Bogenarterien
Enterogene Zyste
Erweiterte Vena cava
Erweiterte Vena azygos
Ductus-thoracicus-Zyste
Ektasie der Arteria brachiocephalica
Hiatushernie
Aneurysma der Aorta descendens
Morgagni-Hernie
Bochdalek-Hernie
635
9.1 · Kopf-Hals-Tumoren
CT und MRT sind akzeptierte diagnostische Säulen,
man darf aber heute behaupten, dass sie kein Ersatz für die
PET sind. Kleine Lymphknoten können Metastasen enthalten, große können benignen Ursprungs sein: Die Morphologie ist eine unzureichende Kenngröße für die Vitalität von Tumoren bzw. Tumorresiduen. Vergleichende Studien mit älterer MRT-Technik müssen mit neuesten Modifikationen ergänzt werden [12], [84], [85], ähnlich wie
beim Ultraschall [78].
Die dynamische MRT ist zur Differenzierung maligner
und benigner zervikaler Adenopathien hilfreich, über
»longer time-to-peak enhancement« und »slower washout«
infolge verlangsamten Kontrastmitteltransfers in Karzi­
nomen [26]. Die SPIO (Superparamagnetic Iron Oxide)Technik [88] wurde in den letzten Jahren weiterentwickelt.
PET-Präferenzkollektive sind auch fragliche MRT-Befunde in der Rezidivdiagnostik [77]. Für nasopharyngeale
Karzinomrezidive wurde eine Sensitivität/Spezifität von
91,6/76 % ermittelt. In ca. 50 % nichtkonklusiver MRTBilder ergänzte die PET maßgebliche Informationen.
Larynx- und Hypopharynxkarzinome mit CT-gesteuerter Lymphabflussszintigraphie [54]: In 38 % fand sich keine
Aktivitätsbewegung weg vom Injektionsort. Limitationen
der Sentinel-node-Detektion betrafen auch aber­rierende
Lymphabflusswege (kontralaterale »sentinel nodes«).
zz Stellenwert der PET(/CT)
PET- und PET/CT-Prioritäten gelten für die Frühstadien.
Je höher der histologisch differenzierte Tumorstatus ge­
sichert ist, desto mehr verschiebt sich das Indikationsspektrum auf die Kompetenzen der Therapiekontrolle. Wann
und ob die PET bzw. PET/CT in die Therapieplanung einbezogen wird, hängt von der maßgeblichen Entscheidung
des Strahlentherapeuten und Onkologen ab.
Seit Anfang 1990 wurden Studien – auch mit quantitativer Evaluation – implementiert. Seit 1999/2000 wird die
kategorische Rolle von PET/CT mit Chancen zur präziseren Lokalisation evident, was bei der komplexen Anatomie
dieser Tumoren entscheidend ist [10], [16]: Normale Varianten sind besser unterscheidbar von juxtaponierten Neoplasien, v. a. Lymphknoten um oder kleiner als 1 cm (»anatomical landmarking« durch CT, metabolische Charakterisierung durch PET).
Die evidenzbasierte Klassifikation der 3. Konsensuskonferenz – »Onko-PET III« [67] – stellte für 18F-FDG
folgende 1a-Indikationen fest:
44nodales Staging,
44Rezidivdiagnostik,
44CUP (Cancer of Unknown Primary = unbekannter
Primärtumor).
Zu vermeiden sind Palliativ-PET-Untersuchungen. Wenn
die Therapiekonsequenzen keinen relevanten Einfluss auf
den schicksalhaften Verlauf mehr erwarten lassen, sind
infauste Prognosen bei aggressivem Wachstum und in
fortgeschrittenen Stadien bei lokaler Invasion in Nachbarschaftsorgane und Gefäße mit Befall der Lymphknoten
keine Domäne für PET.
Der Datenpool für andere PET-Tracer, z. B. 18F-FLT
[20], [90], reicht nicht aus für den Einbezug in Richtlinien­
empfehlungen. Validierte intermodale (Multicenter-)Studien liegen unseres Wissens nicht vor. Schon in den 60erJahren wurde die Radioisotopenoperation [29] vorgeschlagen. Inzwischen wurden die Klassifikation der Lymphdrainage und die Sentinel-node-Problematik auf zahlreichen
Symposien und in Konsensuskonferenzen kritisch kommentiert [55], [56].
PET/CT ergänzt bisherige Therapiestrategien in der
Idealkombination von Anatomie und metabolischem Tumorvolumen als Vitalitätsmarker. Bei der Abgrenzung gegenüber Entzündungen sind In-vitro-Marker hilfreich,
ebenso technische Modifikationen.
Wie Bronchialkarzinome [31], [47] zählen Kopf-HalsTumoren zu den Vorzugsindikationen für PET und PET/
CT.
44 Höhere Sensitivität und Spezifität
44 Präziseres T- und N-Staging1
44 Bessere Differenzierbarkeit von CUP
44 Vermeidung von Malpositionen/Repositionsartefakten, wie bei der Bildfusion getrennter PET- und
CT-Untersuchungen [44]
44 Exaktere Beurteilbarkeit der Lymphknotentopik
(z. B. jugulodigastrische), der Zungenbasis und
Mundbodenanatomie, Ummauerung (»encasement«) von Muskeln und Gefäßen
44 Minimierung von Versagern der CT und MRT mit
PET/CT, wie bei Narben, Ödemen und kleineren
Rezidiven
Eine signifikante Überlegenheit von PET/CT gegenüber
PET alone zeigt auch eine Studie von 2005 [15: Sensitivität
98 %, Spezifität 92 %, Genauigkeit 94 % (s. Literatur auf
DVD [7 9.1]).
Nodalstaging Studienergebnisse für das nodale Staging
mit selektierten 325 Patienten ergaben Sensitivitäten und
Spezifitäten zwischen 80 und 93 %, und für die Lokalre­
zidivdiagnostik bei 216 Patienten eine Sensitivität von
100 % und Spezifität bis 96 %. In einer anderen Studie unter Patienten mit zervikalen Metastasen wurden die Pri1 Mediastinale Lymphknoten (LK), Differenzialdiagnose N1/N3, spinales Staging, N1 LK distal der medialen oder viszeralen Pleura, N2
LK in medialer Pleura, (Prognose).
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636
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
märtumoren mit FDG-PET in 16/50 zu 100 % aufgedeckt,
die Spezifität lag bei 94 % (Sensitivität/Spezifität der konventionellen Diagnostik 92/76 % [65]).
Nasopharyngeale Karzinome Die nodale Expansion nasopharyngealer Karzinome bedarf einer besonderen level­
adäquaten Koordination mit PET-Resultaten [58]: Bei 89
Metastasenträgern fanden sich
44zervikale Foci in 95 %,
44retropharyngeale Foci in 82 %,
44majoritätsdominant, längs der jugularen Lymphknotenkette: Level II (95,5 %), III (60,7 %), IV (34,8 %), V (27 %),
44supraklavikulär (22,5 %) mit sog. Skipmetastasen in
den Levels I, VI, VII (1–2 %),
44im Mediastinum (4,5 %).
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In dieser detaillierten Studie wurden auch ungewöhnliche
Befallsmuster apparent (Level VI, VII, submandibulär,
­Parotisregion).
Für Mundhöhlenkarzinome konnte ein ossärer Befall
mit PET/CT und SPECT/CT im Vergleich zu konventioneller Bildgebung eher erkannt und lokalisiert werden [32],
[63]. Patienten mit unzureichendem Therapiean­sprechen
(Resektion + Strahlentherapie, radikale Radiochemotherapie) konnten anhand signifikant höherer SUV-Werte (> 6)
selektiert werden [43]. Die Eignung von 18F-FLT [83] bzw.
18F-FET [63] für die Differenzierung Entzündung vs. Tumor wird in der Literatur zurückhaltend diskutiert. Der
zervikale Status beim Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle bedarf einer sorgfältigen Ana­lyse. In einer Studie aus
Taiwan wurden 124 Patienten multimodal untersucht (histologischer Goldstandard [59]):
44Genauigkeit zur Identifikation des Primärtumors:
FDG-PET 98,5 %, CT/MRT 87,1 %,
44Sensitivität zur Identifikation von Lymphknotenme­
tastasen (Level-by-level-Basis): FDG-PET 74,7 %, CT/
MRT 52,6 %,
44Spezifität: FDG-PET 93,0 %, CT/MRT 94,5 %.
Beachtenswert an dieser Studie ist Folgendes: Bei der
ROC-Analyse stellte sich – objektiviert gegenüber visueller
Evaluation – eine signifikante Überlegenheit von FDG-PET
vs. CT/MRT heraus, wenn die Gesamtheit der Nodaldetektion (»total nodal detection«) berücksichtigt wurde. Die
rein visuelle Interpretation der Modalitäten führte ledig­
lich zu einer mäßigen Überlegenheit von FDG/PET und
CT/MRT vs. PET alone, d. h. nicht ausreichend, um auf das
Staging durch Neck-Dissection zu verzichten [7 9.2].
Eine Frankfurter prospektive PET-Studie hatte bei
100 Patienten bereits früher CT, MRT und US in die vergleichende Evaluation der Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit einbezogen [4] mit einer 100%igen Spezifität
nicht befallener Lymphknoten [7 9.3].
Unerkannte (aber suspekte) Herde und synchrone
(Zweit-)Malignome werden mit PET besser detektiert als
durch konventionelle Diagnostik [87]. Datenanalysen von
2004 gehen von einer Sensitivität in Höhe von 87 % bei
­einer Spezifität von 80–93 % aus [73]. Früher erwähnte
­Artefakte wie braunes Fettgewebe (BAT = Brown Adipose
Tissue) können mit PET/CT drastisch minimiert werden.
Die komplexe Anatomie der HNO-Regionen mit multiplen Kompartimenten sowie die Irritation von BAT als
Artefaktphänomen lassen PET/CT als Ergänzung der bildgebenden Diagnostik notwendig erscheinen. Larynxödeme
nach Radiotherapie erforderten u. U. eine von Patienten
nicht geschätzte Larynxbiopsie zum Ausschluss von Nekrosen oder Rezidiven bzw. vitalen Tumorresiduen. PET/CT
reduziert die Rate falsch-negativer Befunde und kann als
Gatekeeper gelten [33]. So ist die PET/CT in 92 % der Fälle
sensitiv für Larynxrezidive, mit Managementkonsequenzen in bis zu 59 % (bis zu 100 % genau für Fern­metastasen).
PET/CT kann Lymphknotenmetastasen darstellen, die
mit CT allein oder MRT unerkannt bleiben und daher
fälschlich als N0-Stadium eingestuft werden [74]. Die Prävalenz wurde in diesen Stadien mit 20 % veranschlagt.
Falsch-positive Befunde (bei Laryngitis, Lymphade­
nitis) kommen vor, Mikrometastasen sind allerdings auch
in modernster Fusionstechnik weder beweis- noch ausschließbar. Im Direktvergleich stellte ein Team fest: PET/
CT, CT und PET hatten im T- und M-Stadium bei 20 neu
diagnostizierten Krebsen eine vergleichbare Genauigkeit
[17], beim Restaging jedoch war PET/CT der PET alone
überlegen (95 vs. 83 %). Hohe Sensitivität und Genauigkeit
im Kopf-Hals-Bereich erfordern den Einsatz bildgebender
Fusionstechnik mit PET/CT [46].
SUV-Optimierung Die SUV-Evaluation ist optimierbar
durch Relativierung (Sensitivität wird angehoben auf
75 %) bzw. durch Bestimmung der metabolischen FDGRate (Sensitivität 86 %).
In einer früheren Frankfurter Studie [79] konnte belegt
werden, dass bei negativem Nodalbefund die Sensitivität
von 18F-FDG-PET (verglichen mit dem Befund des Pathologen) nach Neck-Dissection nur in 70 % übereinstimmte.
Auch bei prophylaktischer Neck-Dissection können mikroskopische Infiltrate immer noch in 30 % angetroffen
wer­den [4], [64], [76]. Der Therapieverlauf von HNOTumoren bedarf nicht nur der visuell-empirischen Beurteilung. Die PET- und PET/CT-Evaluation gewinnt bei
Berücksichtigung des SUV an Aussagekraft [9].
Bestrahlungsplanung Früher konnte das Plankonzept
in 5–30 % falsch sein [1]. Immun-SPECT reduzierte die
Unsicherheit (Ausdehnung oder Einengung der Bestrahlungsgrenzen zur Vermeidung der Mitbestrahlung gesunden Gewebes).
637
9.2 · Schilddrüsenkarzinome
Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT)
und konformale Radiotherapie in 3-D-Technik mit Fokussierung auf das Zielvolumen eröffnete für PET und PET/
CT ganz neue Perspektiven der präzisierten molekularen
Strahlentherapie von Kopf-Hals-Tumoren [61] (7 Kap. 19).
kommen [11], und zwar perirenal, parakolisch und
parahepatisch (besonders bei jungen Patienten).
44Bei zervikalen FDG-Foci (mit/ohne gesicherte HNOPrimärtumoren) wird der SUV-basierten Quantifizierung eine Bedeutung zuerkannt, v. a. zur Prognose.
zz PET(/CT)-Indikationen
Nach klinischen Untersuchungen (auch Panendoskopie,
Sentinel-node-Biopsie) sind PET und MRT hilfreich bei
suspekten, rekurrierenden, (a)symptomatischen Konstellationen.
44 CUP-Syndrom [23], [7 9.4]
44 Lokalisation des Primärtumors, Frühstadium des
Larynxkarzinoms [42], [48]
44 Ausdehnung des Primärtumors, Infiltration
44 Wahl des Punktionsorts bei Rebiopsie nach un­
klarem Befund
44 Fernmetastasierung bei Verdacht auf falsch-negative CT und MRT (und Sonographie)
44 Identifikation der Herddignität durch modifizierte
(quantitative) PET-Evaluation
44 Rezidiverkennung [7], [49]
44 Nodales Staging
44 Residuale Tumorherde nach Therapie (Ödeme,
­Fibrosen, Narben, subchronische Infektionen)
44 Therapeutische Strategie (Änderung des Managements in etwa 33 %)
44 Follow-Up mit quantitativer PET
44 PET/CT und MRT, Detektion und Invasionstiefe
[35]
44 Bestrahlungsplanung IMRT, konformale 3D-Strahlentherapie
Lymphknotenbefall gilt als bedeutsamer Prognosefaktor.
Akzeptable Expertisen beteiligter Fachärzte sind deshalb
informativ. Der jährliche Anstieg neuer Erkrankungen
muss Anlass zur Aktualisierung von interdisziplinären
Flussdiagrammen sein – je nach Vorliegen von Makround Mikrometastasen sowie isolierten Tumorzellen. Diese
Erkenntnisse sind dann als integrative Orientierungshilfen
mit optimierbaren Therapiekonsequenzen verwertbar [8].
zz PET(/CT)-Pitfalls
Physiologische Mehrspeicherungen können zu Fehlinterpretationen verleiten [57]:
44»Hypermetabolische Phänomene« in Zunge, Gaumen,
Speicheldrüsen (hier variabel), Stimmbändern. Vermeidbar sind diese, wenn der Patient angehalten wird,
unmittelbar vor FDG-Gabe nicht zu reden, zu schlucken und alle Bedingungen zu unterlassen, die die
Speichelsekretion stimulieren könnten.
44In Erweiterung früher mitgeteilter physiologischer Artefakte (WAT = White Adipose Tissue, BAT – supraklavikulär, supradiaphragmatisch) hat sich ergeben, dass
auch infradiaphragmatische FDG-Depositionen vor-
Inflammation, benigne Prozesse, fehlende FDG-Auf­
nahme
44Keine oder nur eine hypometabole FDG-Aufnahme in
normal großen, v. a. aber in reaktiv vergrößerten
Lymphknoten, die auf inflammatorische Genese oder
Tumornekrosen mit Begleitinfektion eines metastatischen Prozesses beziehbar sind [25], [30], [31], [44].
Die Differenzialdiagnose »Tumor/Inflammation« wird
durch die quantitative PET erleichtert.
44FDG-Foci in der Karotidenregion können (in kettenförmiger Formation) bei älteren Patienten Atheromen
entsprechen, seltener auch Vaskulitiden [13], [22].
44Falsch-negative PET-Resultate sind beschrieben bei supraglottischen Tumoren, falsch-positive bei WarthinTumoren, pleomorphen Adenomen und Toxoplasmose.
9.1.2
Therapie
Die Therapie ist natürlich abhängig von der Entität und der
Lokalisation. An erster Stelle steht die operative Versorgung
ohne bzw. mit adjuvanter Radiatio, bei Inoperabilität wird
die primäre Radiotherapie oder die kombinierte Radiochemotherapie eingesetzt. Mit alleiniger Chemothe­rapie wird
bislang nur in palliativer Absicht und bei fehlender chirurgischer oder radiotherapeutischer Option behandelt.
9.2
Schilddrüsenkarzinome
Epidemiologie und Ätiologie Schilddrüsenkarzinome,
entweder vom Follikelepithel oder den C-Zellen ausgehend, sind relativ seltene Malignome mit einer Inzidenz
von ca. 2 je 100 000 Einwohner in Deutschland. Der Anteil der verschiedenen Karzinomtypen (follikuläres, pa­
pilläres, medulläres, anaplastisches Karzinom) schwankt
regional erheblich. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom
(7 Kap. 14) kommt in einem Teil der Fälle familiär gehäuft
vor durch eine somatische Mutation des c-ret-Onkogens
(multiple endokrine Neoplasie Typ II). Außerdem ist eine
Strahlenexposition der Schilddrüse gesicherte Ursache für
die Entwicklung eines Schilddrüsenkarzinoms [68].
9
638
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.2.1
Diagnostik
Nach den AWMF-Leitlinien [24] sind folgende Untersuchungen vor dem Primäreingriff durchzuführen:
44Anamnese und klinische Untersuchung,
44Sonographie Hals,
4499mTc-Szintigraphie,
44Schilddrüsenfunktionsparameter,
44Röntgen-Thorax in 2 Ebenen,
44Stimmbandbeweglichkeit,
44Serumkalzium.
9
Als im Einzelfall nützliche Untersuchungen werden
44Feinnadelpunktion,
44Serumkalzitonin,
44CEA,
44Halslymphknotenexstirpation,
44Abklärung MEN (Multiple Endokrine Neoplasie)-IISyndrom,
44MRT oder CT ohne Kontrastmittel,
44Ösophagusbreischluck,
44Trachealzielaufnahmen bei Verdacht auf organüberschreitendes Wachstum und, etwas vage,
44Diagnostik zum Ausschluss von Fernmetastasen (PET?)
genannt.
zz Stellenwert der PET(/CT)
Viele Initiativen wurden darauf verwandt, Metastasen
ohne Radiojodmetabolismus mit tumoraffinen Radionukliden sichtbar zu machen, z. B. mit 201Thallium [39]. Auch
hier hat die PET-Taktik eine Lücke geschlossen in einer
Präzision, die bislang kein anderer Tracer geboten hat. Die
Zahl der PET-Publikationen ist im Hinblick auf die relativ
geringe Inzidenz des Tumors erstaunlich hoch.
Hauptindikation von 18F-FDG-PET ist die Fahndung
nach 131I-negativen Foci bei GLUT-1- und GLUT-3-Anstieg. Die Aggressivität des biologischen Verhaltens soll
mit der Überexpression von GLUT-1 korreliert sein. Die
frühere Annahme, dass PET-Scans (nur) positiv werden,
wenn der Thyreoglobulinspiegel bei oder über 100 µg/ml
liegt, muss relativiert werden.
Therapiekonsequenzen wären bedeutsam, wenn es
­tatsächlich zuträfe, dass der Resistenzgrad FDG-avider
Schilddrüsenkarzinommetastasen den Behandlungsmodus einer Hochdosisradiotherapie bestimmt. In der DGNKlassifikation »Onko-PET III« [67] wurde dem Restaging
radiojodnegativer Karzinome der Evidenzlevel 1a und radiojodpositiver Tumoren der Evidenzlevel 1b zuerkannt.
zz PET(/CT)-Indikationen
44 hTG (humanes Thyreoglobulin)-Anstieg, aber keine radiojodspeichernden Foci [7 9.5]
44 Nachweis zusätzlich FDG-positiver Herde
44 Okkult metastasierendes Schilddrüsenkarzinom [2]
44 Strahlendosimetrie [62]
Inzidentell entdeckte fokal-maligne Befunde wurden bei
8 211 Untersuchungen in 5 Jahren nur bei 1,5 % entdeckt
[81], was gegen ein PET- oder PET/CT-Screening spricht.
Vermutlich signalisiert ein NIS (Natrium-Jodid-Sym­
porter)-Anstieg 131I-utilisierende, ein GLUT-TransporterAnstieg 18F-FDG-utilisierende Metastasen (s. auch [18],
[19], [36], [37], [52], [72]). 131I- und 18F-FDG-konsumierende Metastasen können gemeinsam vorkommen. Dies
ist eine wichtige Erkenntnis für die klinische Anwendung
von PET und PET/CT. Verwiesen sei in diesem Zusammenhang auf NET-PET und -SPECT in der Gastroenterologie mit einem ähnlich starken Kompetenzgewinn durch
die molekulare PET.
Physiologische Kinetik Eine Nagoya-Studie [40] verglich
den Nachweis von Skelettmetastasen mittels FDG-PET
und 99mTc-Verbindungen mit folgendem Ergebnis:
44Sensitivität FDG-PET 84,7 % vs. 99mTc-Tracer 78 %,
44Spezifität FDG-PET 99,6 % vs. 99mTc-Tracer 91,4 %.
Die zugrundeliegende Inzidenzrate beim Schilddrüsenkarzinom von Knochenmetastasen lag bei 38 %.
Primäroptionen für PET (und PET/CT) sind die Sta­
dienklassifikation bei 131I-negativen (aber fakultativ bei
131I-positiven) Patienten in der Kontrolle nach totaler Thyreoidektomie und Radiojodtherapie (RIT). Eine unspezifisch gesteigerte FDG-Aufnahme wird bei chronisch-lymphozytärer Thyreoiditis beobachtet [40], [89].
Medulläre Schilddrüsenkarzinome im Sinn residualer,
rezidivierender oder metastasierender Tumoren dieser
Klasse wurden in der Vergangenheit erst bei Kalzitoninspiegeln über 1 000 pg/ml mit vertretbarer Sensitivität
(78 %) nachgewiesen. Unter 500 pg galt die Aussage als
­limitiert. 68Ga-DOTA-Tyr3-Octreotide hat die Detektionsrate signifikant gesteigert [28], was auch für 18F-DOPA
zutrifft (7 Abschn. 9.3). Diese Erfahrungen wurden in
Frankfurt bestätigt [3], [5], [6]. Nach ersten eigenen Er­
fahrungen konnten 24 lokoregionale Lymphknotenme­
tastasen in der Ganzkörper-PET erfasst werden, die weder
durch übliche Tumormarker noch durch SomatostatinRezeptorexpression manifest wurden.
Die organisch gesunde Schilddrüse kann 18F-FDG utilisieren und in bis zu 30 % im PET-Scan sichtbar werden.
Regional können auch autonome Adenome und eine fo­
639
9.2 · Schilddrüsenkarzinome
kale Thyreoiditis hypermetabole Foci bieten. Zufällig diag­
nostizierte Solitärknoten werden im Diagnostisch Therapeutischen Zentrum (DTZ) mit ultraschallgestützter Feinnadelbiopsie weiter abgeklärt.
nicht, wenn Fernmetastasen am Ende der Beobachtungsperiode vorhanden waren. Hingegen sind bei positiver
FDG-PET im gleichen Zeitabschnitt der Verlaufskontrolle
rund 70 % verstorben.
Histologie und FDG-Uptake Die Histologie bestimmt
In PET-Zentren wird seit 1987 124Iod genutzt
und auch vor einer Radiojodtherapie und zur Responsekontrolle, z. B. bei Hyperthyreose, routinemäßig empfohlen [27], [62]. Entsprechende Studien mit 124I-PET bezüglich Dosimetrie, Strahlenexposition, Therapiedifferenzierung und Aufdeckung sog. maligner Mikroadenome und
mediastinaler Mikrometastasen verdienen erhöhte Aufmerksamkeit, vielleicht in Zukunft als Beitrag zur Früh­
diagnostik [7 9.6].
Mediastinale Mikrometastasen können in der Kombination von PET/CT und 124Iod entdeckt werden. Zu AntiCEA-Antibodies und -Diabodies s. Sundaresan et al. [80].
den FDG-Utilisationsgrad:
44papilläre, follikuläre Karzinome sind FDG-PET-hyperavide,
44medulläre Karzinome: 68Ga-DOTA-Tyr3-Octreotide,
18F-DOPA.
PET/CT-Studien bei Rezidiven belegen, dass in der Nachsorge Gewinne erzielt werden, die über die bisher übliche
Diagnostik hinausgehen, wie dies auch durch Mazzaferi
[50] hervorgehoben wurde.
Warum PET/CT auch beim Schilddrüsenmalignom
überlegen sein kann:
44Die CT kann vitales (Rest-, Rezidiv-)Gewebe von postoperativ narbigen Formationen nicht unterscheiden.
44Die FDG-PET kann trotz einer Sensitivität von 93 %
anatomische Nachbarschaftsorgane (z. B. Parotis)
nicht beurteilen/separieren.
44Die PET/CT als Dual Imaging Modalitiy ist ein ideales
Komplementärverfahren, das bisherige Unzulänglichkeiten von PET alone ausgleicht: Bei 4 von 8 untersuchten Kranken ließen sich Rezidive im Kopf-HalsBereich nachweisen: 75 % der entfernten Herde waren
bösartig.
Ausführlicher ist der Stellenwert von PET/CT kürzlich
dargelegt von Rosenbaum et al. [70]. Hiernach sei das Verfahren geeignet bei differenzierten (18F-FDG, 124I), medullären und anaplastischen Karzinomen unter diskutierten
Prämissen.
Die PET/CT erlaubt dem Chirurgen die anatomische
Lokalisation und Demarkation vitalen Rezidivgewebes,
einschließlich metabolisch vitaler/befallener regionaler
Lymphknoten, somit die
44Delineation der Operationsgrenzen,
44Reduktion der chirurgischen Radikalität,
44Änderung der multimodalen Therapie prä- und postoperativ,
44Interaktion von TSH und Insulin sowie anderen molekularen Methoden (mRNA [69]).
Sind die 3-Jahres-Überlebensraten abhängig vom FDGMetabolismus? Wenn das (FDG-avide) metabolische
Tumorvolumen unter 125 ml ausmachte, überlebten 96 %
der Patienten, jedoch nur 18 % bei Volumina über 125 ml
[86]. Eine solche summarische Grenze erscheint zwar
willkürlich, allerdings wurden bei 66 Patienten mit FDGnegativer PET keine Todesfälle beobachtet; selbst dann
124I-PET Molekulare Nuklearmedizin und molekulare Endokrinologie Auch hier gilt der Grundsatz: Anstelle monopo-
ler Methodenemanzipation muss eine strategische Allianz
treten, die im Konsil von Internisten/Endokrinologen und
Nuklearmedizinern zu gewichten ist [75] (. Tab. 9.1).
Die Kombination beider Verfahren steigert auch die
prognostische Aussagekraft und ist demnächst klinisch in
die prächirurgische Fahndung und Identifikation rezidivierter zervikaler Lymphknoten intregrierbar, wenn die
Probebiopsie unklar bleibt.
Molekulare PET und Tg-mRNA-Amplifikation versprechen eine sinnvolle Kombination [7 9.7] (s. RT-PCR =
Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction).
Was verspricht der Natrium-Iodid-Symporter (NIS)?
Studien zur Gentherapie mit NIS sind Gegenstand von
»translational research« [18], [19], [60]. NIS ist seit 1996
kloniert und charakterisiert [18], [21]. Das »transporter
gene imaging« eröffnet subtile Einsichten in die Transkription und Translation – im Fall des NIS – in die Molekularmedizin der Schilddrüse, z. B. bei nodulärer Hyperplasie.
Die NIS-Expression ist direkt korreliert zum Grad der Differenzierung, indirekt zu GLUT-1. In Kombination von
molekularer PET und molekularen In-vitro-Methoden
(z. B. quantitative Bestimmung der RT-PCR) [69] bietet
sich auch hier ein ideal kombinierbares Tool an.
NIS-PET könnte Therapieentscheide verbessern. Die
targetierte Expression von NIS könnte das Fundament für
eine molekulare Radionuklidgentherapie werden. Das
NIS-Gen, transferiert auf andere Zellen, kann den Jod­
uptake um das 100fache steigern. Wenn es gelingt, gewebsspezifische Promotoren zu entwickeln (Maximierung der
Zytodirektion bei Minimierung von Nebeneffekten),
könnte auch eine genbasierte Radionuklidtherapie des
Prostatakarzinoms initiiert werden.
9
9
640
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.2.2
Therapie
Primär wird eine totale Thyreoidektomie mit je nach Befund und Typ unterschiedlich ausgeprägter Lymphknotendissektion durchgeführt, und es werden, bei Invasion und
angestrebter R0-Resektion, Nachbarstrukturen reseziert
(Ösophagus, Trachea, Gefäße).
Im Anschluss wird nach 3-wöchiger Hormonkarenz
(evtl. alternativ nach i.v.-Gabe von hTSH (humanes thyreoideastimulierendes Hormon) geprüft, ob eine Radiojodspeicherpotenz vorhanden ist, was in 50–60 % der Fälle
­zutrifft [51], [71]. Bei follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinomen erfolgt dann i. d. R. eine Radiojodtherapie
zur Ablation evtl. noch vorhandenen Schilddrüsenge­
webes und zum Nachweis/Ausschluss/Behandlung speichernder Lymphknoten bzw. Fernmetastasen.
Die perkutane Strahlentherapie ist bei anaplastischen
Karzinomen nach Thyreoidektomie indiziert, sofern sie
auf die Schilddrüse beschränkt sind, und bei differenzierten Karzinomen nach R1- oder R2-Resektion, wenn operative Revision und/oder Radiojodtherapie nicht möglich
sind.
Fernmetastasen werden bei Jodspeicherung mit Radio­
jodtherapie und bei ungenügender Aufnahme mit per­
kutaner Strahlentherapie behandelt. Bei diffuser Metasta­
sierung kann noch der Versuch einer Mono- oder Poly­
chemo- bzw. Radiochemotherapie unternommen werden
[24].
642
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3
Fallbeispiele
9.3.1
Patient 1 – Hypophysenadenom
Anamnese 69-jährige Patientin mit einem multifokalen,
invasiv-duktalen Karzinom der linken Brust vor 6 Monaten. Nach BET, Sentinellymphonodektomie sowie einer
Nachoperation der linken Axilla erfolgte eine Chemotherapie. Bis heute erhält die Patientin eine Radiatio der Restbrust.
9
Befund Fokale FDG-Mehranreicherung im Sinn eines
Hypophysenadenoms als Zufallsbefund.
Schlussfolgerung Lokalisation eines Hypophysenade-
noms als Zufallbefund.
643
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.1 Fokale Mehranreicherung im Bereich der Hypophyse,
sagittales Schnittbild
.. Abb. 9.2 Fokale Mehranreicherung im Bereich der Hypophyse,
transaxialer Schnitt
9
644
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.2
Patient 2 – Hypophysenadenom
Anamnese 44-jährige Patientin mit bekanntem Hypophysenadenom. Vor 1 Jahr wurde ein Uteruspolyp entfernt. Die
Patientin klagt über klimakterische Beschwerden.
9
Befund Im Bereich der Sella turcica zeigt sich das bekannte Hypophysenadenom rechts mit erhöhtem Metabolismus.
Schlussfolgerung Malignomausschluss.
645
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.3 Fokale Mehranreicherung im Bereich der Hypophyse,
sagittaler Schnitt
9
646
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.3
Patient 3 – Hypophysenmetastase
Anamnese 58-jährige Patientin mit inoperablem Mamma­
karzinom rechts. Erstdiagnose vor 6 Jahren. Zunächst 7 Zyklen einer Chemotherapie. Anschließend Radiatio. Erneute
Chemotherapie vor 4 Jahren wegen eines Tumorrezidivs.
Vor 6 Monaten erneutes Tumorrezidiv bzw. Exulzeration
des Tumors. Vor 4 Monaten pathologische Spontanfraktur
des linken Humerus wegen Knochenmetastase mit anschließender Resektion der Osteolyse und chirurgischer Versorgung. Anschließend erneute Chemotherapie. Vor 1 Monat
Ablatio mammae rechts.
Befund Nachweis eines malignomtypischen Glukose­
metabolismus multilokulär im gesamten Körper als Ausdruck einer generalisierten ossären Metastasierung, einer
Lebermetastasierung, mediastinaler, hilärer und links axillärer Lymphknoten sowie einer multiplen pulmonalen Metastasierung. Verdacht auf beginnende zerebrale Me­tasta­
sierung mit vorliegender Hypophysenmetastase. Vor allem
im Bereich von HWK 7 sowie im Bereich der mittleren
BWS drohende Frakturgefährdung. Cave! Querschnittssymptomatik.
Schlussfolgerung Bei ausgedehnter Karzinomanamnese
sichere Festlegung des Metastasenstatus zur weiteren Therapieplanung.
9
.. Abb. 9.4 Metastasierendes Mammakarzinom, Hypophysen­
metastase
647
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.5 Metastasierendes Mammakarzinom, Knochenmetastase im Os petrosum links
.. Abb. 9.6 Metastasierendes Mammakarzinom, multilokuläre
­ossäre Metastasierung, insbesondere Metastase in C7 mit drohender
Querschnittsymptomatik
9
648
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.4
Patient 4 – Hamartom
Anamnese 18-monatiges männliches Kleinkind mit einer
hypothalamischen Raumforderung, Verdacht auf ein Hamartom. Gelastische Anfälle (Schlafverhalten mit Lach­
episoden sowie unmotiviertes Lachen/Weinen tagsüber)
und psychomotorische Entwicklungsverzögerung. Muskuläre Hypotonie.
Befund Normaler Glukosemetabolismus im Bereich der
infrage stehenden hypothalamischen Raumforderung. In
der FET-PET/CT findet sich eine eindeutige metabole
Mehrbelegung gegenüber dem benachbarten Hirnparenchym.
Schlussfolgerung Malignomausschluss.
9
.. Abb. 9.7 Darstellung der Hypothalamusregion mit FDG, sagitta­
ler Schnitt
.. Abb. 9.8 Darstellung der Hypothalamusregion mit FET, sagittaler
Schnitt
649
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.9 Darstellung der Hypothalamusregion mit FDG, koro­
naler Schnitt
.. Abb. 9.10 Darstellung der Hypothalamusregion mit FET, koro­
naler Schnitt
.. Abb. 9.11 Darstellung der Hypothalamusregion mit FDG, trans­
axialer Schnitt
.. Abb. 9.12 Darstellung der Hypothalamusregion mit FET, trans­
axialer Schnitt
9
650
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.5
Patient 5 – Oligodendrogliom links
Anamnese 58-jähriger Patient mit Oligodendrogliom
links frontotemporal und symptomatischer Epilepsie. Operative Revision vor 1 Jahr mit diskontinuierlicher Faradisation des Kortex (als Wacheingriff) mit ständiger neuro­
physiologischer Überwachung und Prüfung auf Aphasie,
Apraxie und Körperschemastörungen in Analgosedierung.
Es erfolgte eine Teilresektion von 80–90 % des Tumors. Seitdem weitgehende Beschwerdefreiheit.
Aktuell erneut aufgetretener Krampfanfall vor 4 Wochen. In auswärtiger Glukose-PET kein Nachweis hypermetaboler Areale.
9
Befund In der FET-PET/CT Nachweis eines relativ ausgeprägten frontotemporalen Tumors (Oligodendrogliom)
mit mäßig ausgedehntem perifokalem Ödem sowie leichter konsekutiver Mittellinienverlagerung und Kompres­
sion des linken Seitenventrikels.
Schlussfolgerung Nachweis des Tumorrezidivs durch
FET-PET.
651
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.13 Rezidiv eines Oligodendroglioms links frontotemporal mit symptomatischer Epilepsie
9
652
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9
.. Abb. 9.14 PET/CT eines Oligodendrogliomrezidivs links frontotemporal, transaxiale Schnittbildfolge
653
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.15 PET/CT eines Oligodendrogliomrezidivs in 3 Schnittebenen
9
654
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.6
Patient 6 – Rezidiv
eines Oligodendroglioms
Anamnese 49-jähriger männlicher Patient mit Erstdi­
agnose eines Oliogodendroglioms WHO-Grad II links
­frontotemporal vor 6 Monaten. Daraufhin erfolgten eine
­stereotaktische PE und mehrere Zyklen Chemotherapie.
Vor der geplanten Radiatio soll die Tumorvitalität mittels
PET/CT geprüft werden.
9
Befund Nach abgeschlossener Chemotherapie eines links
frontotemporalen Oligodendroglioms WHO-Grad II findet sich ein pathologischer Tyrosinmetabolismus im
Sinn von aktivem Tumorgewebe. Keine weitere Läsion im
Groß- und Kleinhirn.
Schlussfolgerung Bestätigung der geplanten Therapie.
655
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.16 18F-Tyrosin-PET/CT eines frontotemporalen Oligo­
dendroglioms, Restbefund nach Therapie, sagittaler Schnitt
.. Abb. 9.18 18F -Tyrosin-PET/CT eines frontotemporalen Oligo­
dendroglioms, Restbefund nach Therapie, transaxialer Schnitt
.. Abb. 9.17 18F-Tyrosin-PET/CT eines frontotemporalen Oligo­
dendroglioms, Restbefund nach Therapie, koronaler Schnitt
9
656
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.7
Patient 7 – Riesenzell-Glioblastom
Anamnese 45-jähriger männlicher Patient mit Zustand
nach Entfernung eines Riesenzell-Glioblastoms (WHOGrad IV) rechts frontal vor 6 Jahren mit postoperativer
Radiatio sowie Chemotherapie. Seither kein Rezidiv. Die
jüngste MR-Kontrolle ergab den Verdacht auf ein Tumorrezidiv bei allerdings nur geringer Kontrastmittelanreicherung.
9
Befund Nachweis eines ausgedehnten Rezidivtumors
rechtshirnig mit malignomtypischem Tyrosinmetabolismus unter Betonung der frontoparietalen Anteile des Rezidivtumors. Computertomographisch entspricht der Rezidivtumor der frontoparietal betonten Hypodensität.
Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung mit präziser Lo-
kalisation.
657
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.19 Rezidiv eines Riesenzell-Glioblastoms, sagittaler
Schnitt
.. Abb. 9.20 Rezidiv eines Riesenzell-Glioblastoms, transaxialer
Schnitt
9
658
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.8
Patient 8 – Glioblastom-Rezidiv
Anamnese 49-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines
Glioblastoms vor 3 Jahren mit anschließender Operation,
Strahlentherapie und 2 Chemotherapien. Vor 11 Monaten
wurde ein Rezidivtumor diagnostiziert, der mikrochi­
rurgisch entfernt wurde. Anschließend Instillation von
Iod-125 über ein GliaSite-Kathetersystem. Mittels MRT
wurde vor 6 Wochen der dringende Verdacht auf einen
erneuten Rezidivtumor geäußert.
9
Befund Mit 18F-Tyrosin Bestätigung des in der MRT be-
reits vermuteten Rezidivtumors des therapierten Glioblastoms mit einer max. Ausdehnung von 4,4 cm.
Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung mit präziser Lo-
kalisation.
9
659
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.21 Rezidiv eines Glioblastoms mit 18F-Tyrosin, transaxialer
Schnitt
a
c
b
d
.. Abb. 9.22 Rezidiv eines Glioblastoms mit a CT, b PET, c PET/CT sowie d MIP
660
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.9
Patient 9 – Rezidiv eines Glioblastoms
Anamnese 49-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines Glioblastoms vor 14 Monaten. Anschließend
er­folgten eine operative Revision, Radiatio, Radiochemotherapie und bis vor 4 Monaten eine Chemotherapie. In
der MRT-Diagnostik wurde ein Rezidiv festgestellt, das mit
einer Re-OP und einer intrakavitären Radiatio (Brachytherapie) bis vor 3 Monaten behandelt wurde. Vor 3 Wochen
erlitt der Patient einen Krampfanfall. Eine daraufhin
durchgeführte MRT ergab links frontal eine Herdläsion,
differenzialdiagnostisch Rezidiv/Narbe.
9
Befund Im FET-PET-Hirn-Scan Nachweis einer nahezu
zirkulären erhöhten Nuklidbelegung in der Umgebung
der OP-Defektzone frontoparietal linksseitig im Sinn
­eines Rezidivtumors.
Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung.
661
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.23 Rezidiv eines Glioblastoms links frontal, koronaler
Schnitt
9
662
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.10 Patient 10 – Astrozytom (III)
Anamnese 25-jähriger männlicher Patient mit einem
Hirnödem rechts parietal, das vor 3 Jahren im Rahmen
einer Routine-CT festgestellt wurde. Vor 2 Monaten zeigte
sich in der MRT ein deutlicher Größenprogress der bekannten Läsion. In der FDG-PET/CT vor 2 Wochen wurde ein reduzierter Glukosemetabolismus im Bereich der
Herdläsion rechts parietal nachgewiesen.
9
Befund Nachweis eines hirneigenen Tumors rechts pa­
rietal mit teils nekrotischen Anteilen. Keine Einblutung,
keine Verkalkung. Ausgedehntes perifokales Ödem sowie
ausgeprägte Raumforderungszeichen mit leichter Mittel­
linienverlagerung sowie Verlagerung des rechten Seitenventrikelhinterhorns. Rechtshemisphärisch verstrichene
Hirnsulci.
Schlussfolgerung Upstaging des Patienten mit dringen-
der Therapieindikation durch sichere Aussage zur Malignität des Herdbefunds.
663
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.24 Astrozytom rechts parietal mit 18F-FDG, transaxialer
Schnitt
.. Abb. 9.26 Astrozytom rechts parietal mit 18F-FET, koronaler
Schnitt
.. Abb. 9.25 Astrozytom rechts parietal mit 18F-FET, transaxialer
Schnitt
9
664
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.11 Patient 11 – Hirnmetastase eines BCA
Anamnese 62-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines Bronchialkarzinoms vor 13 Monaten. Die Histologie ergab ein Adenokarzinom G2. Wegen Koordina­
tionsproblemen der linken oberen Extremität erfolgte
eine MRT-Untersuchung des Kopfes mit dem Ergebnis
von 4 zerebralen Metastasen. Daraufhin Radiatio des
Kopfes. Vor 6 Monaten wurde eine Chemotherapie durchgeführt. Bekannter Nikotinabusus von 125 py.
Befund Malignomtypischer Metabolismus im Bereich
des bekannten Bronchialkarzinoms im rechten Unterlappen mit möglicher Infiltration von Zwerchfell und Pleura.
Lymphknotenmetastase rechts im unteren Hilusbereich.
Weiterhin findet sich eine zerebrale »Restmetastase«
rechts frontal. Pneumothorax links ohne Mediastinalverlagerung.
Schlussfolgerung Indikation zur Therapiefortsetzung
bei exakter Lokalisation.
9
.. Abb. 9.27 Peripheres Bronchialkarzinom des rechten Unter­
lappens
665
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.28 Verbliebene aktive Hirnmetastase rechts frontal nach Strahlentherapie
9
666
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.12 Patient 12 – Hirnmetastase nach BCA
Anamnese 43-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines Bronchialkarzinoms vor 7 Monaten wegen Belastungsdyspnoe. Ausgedehnter rechtsseitiger Pleuraerguss, bronchioskopische Sicherung eines Adenokarzinoms in der rechten Lunge im Stadium IIIb. Zustand nach
Drainage eines Pleuraergusses sowie Perikarddrainage.
Der Patient unterzog sich bis vor 4 Wochen einer pallia­
tiven Chemotherapie. Die Kontroll-CT zeigte eine gute
partielle Remission des pulmonalen Befunds, des Pleuraergusses sowie der mediastinalen und hilären Lymphome.
Verbliebener Perikarderguss.
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im
Sinn einer Metastasierung
1. linkshirnig im Großhirn sowie im Kleinhirnbereich,
2. ausgedehnt mediastinal, geringer ausgedehnt hilär sowie abdominell, einer Nebennierenmetastasierung
und einer ausgedehnten retroperitonealen Lymphknotenmetastasierung entsprechend,
3. Weichteilmetastase im Bereich des Myokards der linken Herzkammer.
Darüber hinaus besteht ein ausgedehnter Perikarderguss
ohne malignomtypische metabole Belegung.
Schlussfolgerung Zufallsbefund einer Hirnmetastase
und Indikation zur Strahlentherapie.
9
667
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.29 Linkshirnige Metastase im Thalamus, koronaler Schnitt
.. Abb. 9.30 Linkshirnige Metastase im Thalamus, transaxialer
Schnitt
.. Abb. 9.31 Linkshirnige Metastase im Zerebellum, sagittaler
Schnitt
9
668
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.13 Patient 13 – Hirnmetastase bei BCA
Anamnese 43-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines großen Adenokarzinoms der rechten Lunge
(T4) vor 2 Monaten. Daraufhin wurden eine Radio- und
Chemotherapie durchgeführt.
Befund Randständig betonter malignomtypischer Gluko­
semetabolismus im Bereich des ausgedehnten rechts pul-
9
monalen Adenokarzinoms, das eine erhebliche zentrale
Nekrotisierung aufweist. Infiltration der Thoraxweichteile
und Arrosion der benachbarten Rippen. Des Weiteren
wurden eine rechts mediastinale Lymphknoten-, eine
Hirnmetastase rechts supraventrikulär sowie eine rechtsseitige Nebennierenmetastase gefunden.
Schlussfolgerung Erstdiagnose einer Hirn- sowie einer
Nebennierenmetastase.
669
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.32 Rechts pulmonales BCA mit zentraler Nekrotisierung
und Arrosion der benachbarten Rippen
.. Abb. 9.33 Hirnmetastase rechts supraventrikulär
9
670
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.14 Patient 14 – Kleinhirnmetastase
eines BCA
Anamnese 66-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines
primär zerebral metastasierten Tumorleidens vor 18 Monaten. Exstirpation der zerebellären solitären Metastase.
Palliative Strahlentherapie und anschließende Oberlappenresektion rechts und systemische Lymphadenektomie
bei Bronchialkarzinom. Vor 15 Monaten wurde ein Rezidiv der zerebellären Metastase gefunden und mit einer
stereotaktisch geführten Strahlentherapie behandelt. Vor
4 Wochen ergab sich der Verdacht auf ein erneutes Rezidiv der zerebellären Metastase.
9
Befund Bei dem zerebellären Herdbefund rechts dorsal
des IV. Ventrikels handelt es sich bei pathologisch gesteigertem Tyrosinmetabolismus um Tumorgewebe entsprechend eines erneuten Rezidivs der zerebellären Metastase.
Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung und präzise Lo-
kalisation.
671
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.34 Rezidiv einer zerebellären Metastase rechts dorsal des
IV. Ventrikels, sagittaler Schnitt
.. Abb. 9.35 Rezidiv einer zerebellären Metastase rechts dorsal des
IV. Ventrikels, koronaler Schnitt
9
672
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.15 Patient 15 – Kleinhirnmetastase
eines Mammakarzinoms
Anamnese 61-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines
Mammakarzinoms links vor zweieinhalb Jahren. Ablatio
sowie Axillarevision mit Befall von 12 Lymphknoten. Daraufhin erfolgten eine Radio- und Chemotherapie. Bis vor
6 Monaten wurde eine Aridimex-Therapie durchgeführt.
Auffällige Leberwerte sowie sonographischer Befund mit
Verdacht auf Filialisierung. Zusätzlich wurden Herde in
der Milz und der linken Nebenniere gesichert. Seit 5 Monaten wird eine Chemotherapie durchgeführt.
9
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im
Bereich einer Kleinhirnmetastase rechts. Darüber hinaus
malignomtypische Aktivität im Bereich der linksseitigen
Nebennierenmetastase. Die computertomographisch noch
erkennbaren kleinherdigen Lebermetastasen zeigen nach
Chemotherapie keinen malignomtypischen Glukosemetabolismus, ebenso die disseminierte, überwiegend kleinherdige ossäre Metastasierung.
Schlussfolgerung Erstdiagnose einer Kleinhirnmetasta-
se durch Ganzkörperdiagnostik mit entsprechender therapeutischer Konsequenz.
673
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.36 Metastase der rechten Kleinhirnhemisphäre
.. Abb. 9.37 Nebennierenmetastase links
9
674
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.16 Patient 16 – Zerebrale Metastasierung
MRT Nachweis von sehr kleinen Metastasen und Verdacht
auf Meningiosis carcinomatosa. In der MRT von HWS und
BWS Verdacht auf Wirbelkörpermetastasen.
Anamnese 43-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines
invasiv-duktalen Mammakarzinoms vor 2 Jahren. Zustand
nach BET links, anschließend keine Radiatio oder Chemotherapie. In der letzten PET/CT vor 7 Monaten fanden sich
ein Befundprogress bezüglich der Lymphknotenmetastasen axillär, supra- und infraklavikulär links und neu auf­
getretene Lymphknotenmetastasen im vorderen Mediastinum. Daraufhin Beginn der Chemotherapie bis vor 3 Monaten und Weiterführung vor 4 Wochen aufgrund akut
aufgetretener Beschwerden im HWS-Bereich. Stationärer
Aufenthalt wegen Parästhesien links und rechtsseitig motorischer Lähmung bis Sprachstörungen. In der zerebralen
Befund Nachweis einer guten Therapieresponse der
Lymphknotenmetastasierung und deutliche metabole
­Regredienz der pathologischen Glukosespeicherung der
linken Mamma. Weiterhin zeigt sich eine neu aufgetretene
disseminierte Knochenmetastasierung, die unter derzei­
tiger Chemotherapie metabol nicht aktiv ist. Ebenso neuer
Befund von zerebralen Metastasen sowie einer Meningiosis carcinomatosa.
und Meningiosis carcinomatosa
bei Mammakarzinom
9
Schlussfolgerung Bestätigung der MRT-Diagnose und
sichere Ausbreitungsdiagnostik.
675
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.38 Meningiosis carcinomatosa rechtsbetont, koronaler
Schnitt
.. Abb. 9.39 Meningiosis carcinomatosa rechtsbetont, transaxialer
Schnitt
.. Abb. 9.40 Hirnmetastase im linken Nucleus caudatus
.. Abb. 9.41 Hirnmetastase im Zerebellum
9
676
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.17 Patient 17 – Hirnmetastase
eines Mammakarzinoms
Anamnese 62-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines
Mammakarzinoms links vor fünfeinhalb Jahren mit anschließender Alternativtherapie. Vor 18 Monaten wurden
eine BET links sowie eine Axilladissektion durchgeführt;
8 von 9 axillären Lymphknoten waren befallen. Keine abschließende Chemotherapie oder Radiatio.
In einer PET/CT-Voruntersuchung wurden eine
Lymphknotenmetastasierung links supraklavikulär bis
nuchal, eine Weichteilmetastase zervikothorakal dorsal
sowie Knochenmetastasen im BWK 2, in der rechten
­Skapula sowie im linken proximalen Femurschaft nachgewiesen.
9
Befund Befundverschlechterung im Verlauf mit neu aufgetretener rechts parietookzipitaler subkortikaler Hirnmetastase sowie progredienter ossärer Metastasierung mit
zunehmender Kompression von BWK 2, übergreifend
auch auf den rechtsseitigen Wirbelbogen. Cave! Alteration
des Spinalkanals in dieser Region. Progredienz auch der
Lymphknotenmetastasierung sowie der Weichteilmetastase dorsal in Höhe BWK 1/2.
Schlussfolgerung Dringende Therapieindikation.
677
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.42 Rechts parietookzipitale Hirnmetastase
.. Abb. 9.43 Links zervikales Lymphknotenkonglomerat
9
678
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.18 Patient 18 – Hirnmetastase
eines Mammakarzinoms
Anamnese 68-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines
invasiv-duktalen Mammakarzinoms links oben außen vor
3 Jahren. Postoperativ Radiatio und 6 Zyklen Chemotherapie. Vor 9 Monaten Ablatio mammae wegen eines Lokalrezidivs. In einer PET/CT-Untersuchung vor 8 Monaten wurden pulmonale Metastasen gesichert. Zwischenzeitlich palliative Chemotherapie. In auswärtiger CT Progress der pulmonalen Metastasierung.
9
Befund Befundprogress betreffs der pulmonalen Metastasierung sowohl metabol als auch hinsichtlich Größe und
Anzahl der Herde (disseminiert bilateral). Darüber hinaus
Nachweis einer neu aufgetretenen multilokulären, überwiegend rechtshirnigen zerebralen und zerebellären Metastasierung.
Schlussfolgerung Nachweis des Therapieversagens und
Indikation zur Änderung.
679
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.44 Multilokuläre Lungenmetastasierung
.. Abb. 9.46 Rechts paramediane Kleinhirnmetastase
.. Abb. 9.45 Rechts temporale Hirnmetastase
9
680
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.19 Patient 19 – Multiple
Hirnmetastasierung
eines Mammakarzinoms
Anamnese 40-jährige Patientin mit Zustand nach Ab­
latio mammae rechts sowie AD-Level I und II vor vier­
einhalb Jahren. Im Anschluss wurden mehrfach Chemotherapien durchgeführt. Seit 2 Monaten Therapie mit
­Navelbine. Bekannte pulmonale Metastasierung sowie
­zusätzlich hiläre Metastasierung. Aktuell besteht der Verdacht auf eine zerebrale Metastasierung.
Befund Im Vergleich zu der Voruntersuchung vor 5 Monaten zeigt sich ein deutlicher Progress der Metastasierung des Mammakarzinoms. Neu zur Voruntersuchung
9
finden sich jetzt multiple zerebrale Metastasen sowie eine
einzelne rechts zerebelläre Metastase. Weiterhin neu aufgetreten sind nun retroperitoneale Lymphknotenmetastasen sowie eine Nierenraumforderung links im Sinn einer
Metastasierung. Deutliche Größenzunahme der bekannten pulmonalen Metastase im rechten Lungenoberlappen,
die sich jetzt als eine große Weichteilmasse, den gesamten
rechten Oberlappen einnehmend, darstellt.
Ebenfalls Progress der supraklavikulären Lymphknotenmetastasen sowie neu aufgetretene links hiläre Lymphknotenmetastasierung. Unverändert rechts mediastinale
und rechts hiläre pathologische Lymphknoten.
Schlussfolgerung Deutliche Befunderweiterung und The­
rapieanpassung.
681
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.47 Multilokuläre zerebrale Metastasierung
.. Abb. 9.49 Größenprogrediente pulmonale Metastasierung des
rechten Lungenoberlappens im Sinn einer großen Weichteilmasse,
supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen rechts, Lymphknoten­
metastasen links abdominell
.. Abb. 9.48 Multilokuläre zerebrale Metastasierung
9
682
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.20 Patient 20 – Hirnmetastase
eines Mammakarzinoms
Anamnese 37-jährige Patientin mit Zustand nach brust­
erhaltender OP links mit Segmentresektion und Axilla­
dissektion wegen eines duktalen Mammakarzinoms vor
5 Jahren. Postoperativ wurden eine Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt. Vor 2 Jahren Erstdiagnose einer zerebralen Metastase mit anschließender mikrochirur­gischer
Tumorexstirpation sowie postoperativ stereotaktisch geführter Radiatio. Weitere Kontrollen durch MRT ergaben
zuletzt die Größenzunahme einer Läsion am Kleinhirn­
9
oberwurm rechts im Bereich der Hirnmetastase am Ten­
torium cerebelli. Differenzialdiagnostisch wurde ein erneutes Wachstum einer Metastase oder auch das Vorliegen
­einer zunehmenden Strahlenreaktion diskutiert.
Befund Nachweis einer Rezidivmetastase am Tentorium
cerebelli rechts mit einem Größendurchmesser von
24 mm.
Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung und Therapie-
steuerung durch präzise Lokalisation.
683
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.50 Metastase am Tentorium cerebelli, sagittaler Schnitt
.. Abb. 9.51 Metastase am Tentorium cerebelli, koronaler Schnitt
9
684
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.21 Patient 21 – Hirnmetastase
eines Sigmakarzinoms
Anamnese 56-jähriger männlicher Patient mit Zustand
nach Sigmakarzinom bei Erstdiagnose vor fünfeinhalb
Jahren. Sigmaresektion, primär hepatisch metastasiert,
und anschließende palliative systemische Chemotherapie.
Vor 4 Jahren unterzog sich der Patient einer Hemihepatektomie rechts wegen hepatischer Filiae. Erneute Chemotherapie bis vor 2 Jahren, die wegen eines Progresses mit Lungenfiliae umgestellt werden musste. Bioptisch nachgewiesene maligne DHC-Stenose mit Drainageeinbringung vor
1 Jahr und regelmäßigem Stentwechsel. Bei progredienter
Metastasierung Einleitung einer erneuten Chemotherapie.
9
.. Abb. 9.52 Links parietookzipitale Hirnmetastase in 3 Schnittebenen
Befund Malignomtypischer Metabolismus im Bereich
e­ iner links parietookzipitalen zerebralen und ossären Metastasierung, einer ausgedehnten multilokulären pulmonalen, einer hilären und mediastinalen Lymphknoten­
metastasierung sowie einer diffus multilokulären Lebermetastasierung. Des Weiteren finden sich ossäre Metastasen in der Schädelkalotte rechts okzipital und in der linken
Skapula. Zusätzlich bei bekannter maligner DHC-Stenose
und einliegendem Stent malignes Infiltrat des DHC.
Schlussfolgerung Progredienznachweis.
685
9.3 · Fallbeispiele
a
9
b
.. Abb. 9.53 Multiple hiläre und pulmonale Metastasen (a), hiläre Metastasen beidseits, diffuse Lebermetastasierung, malignes Ganginfiltrat
des Ductus hepatocholedochus (b)
.. Abb. 9.54 Ossäre Metastase in der Schädelkalotte rechts okzipital
686
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.22 Patient 22 – Tumorrest im Bereich
des Sinus sphenoidalis
Anamnese 43-jähriger männlicher Patient mit Tumor der
Sellaregion, der Keilbeinhöhle und der Siebbeinzellen
rechts. Zustand nach transethmoidaler, transsphenoidaler,
transfazialer Tumorresektion rechts vor 2 Wochen. Histologisch handelte es sich um ein solides bis kribriformes
Karzinom mit z. T. plattenepithelialen Differenzierungen
innerhalb präexistenter Nasennebenhöhlenschleimhaut
(klinisch Keilbeinhöhle). Eine Chemotherapie ist geplant.
9
Befund Malignomsuspekter Glukosemetabolismus im
Bereich der rechten lateralen Wand des Sinus sphenoidalis
im Sinn eines postoperativ verbliebenen Tumorrests.
Postoperative Pansinusitis.
Schlussfolgerung Indikation zur Änderung des Thera-
pieplans im Sinn einer Nachresektion.
687
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.55 Maligner Glukosemetabolismus im Bereich der rechten
lateralen Wand des Sinus sphenoidalis
9
688
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.23 Patient 23 – Zystadenokarzinom
des Tränensacks
Anamnese 36-jährige Patientin mit Zustand nach Exstirpation eines Zystadenokarzinoms des rechten Tränensacks vor 2 Monaten.
Befund Im lateralen Rand der rechten Orbitahöhle ergibt sich eine deutlich verbreiterte Weichteilzeichnung. In
9
e­ inem Areal von 5 x 9 mm kommt ein vermehrter Glukosemetabolismus zur Darstellung, der in der Spätaufnahme
einen Anstieg zeigt. Insofern liegen hier Kriterien für das
Vorliegen eines malignen Restbefunds vor. Der vordere
Anteil des Musculus rectus lässt sich von diesem Weichteilprozess nicht trennen.
Schlussfolgerung Diagnostizierung von hypermetabolem
Restgewebe mit Indikation für eine Strahlentherapie.
689
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.56 Rezidiv nach Exstirpation eines Zystadenokarzinoms
des rechten Tränensacks, koronaler Schnitt
.. Abb. 9.57 Rezidiv nach Exstirpation eines Zystadenokarzinoms
des rechten Tränensacks, sagittaler Schnitt
9
690
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.24 Patient 24 – Restaging
eines kleinzelligen Karzinoms
der linken Nasenhaupthöhle
Anamnese 42-jähriger Patient mit Zustand nach kleinzelligem Karzinom der linken Nasenhaupthöhle mit Infiltrationen der Orbita und der Schädelbasis. Zustand nach
transfrontaler Operation mit intra- und extrakranieller
Tumorentfernung, Fettlappenplastik und Tabula-internaVerschluss des Knochendefekts vor 1 Jahr. Postoperative
Radiochemotherapie. Visusverschlechterung wegen Ka­
tarakt.
Befund Lokoregionär bei Zustand nach Operation der
linken Nasenhaupthöhle und Radiochemotherapie erhebliche Befundbesserung mit Rückbildungstendenz des re­
sidualen PET-Befunds. Vollständige Rückbildung eines
linksseitigen Kieferwinkellymphoms.
Neu aufgetreten ist allerdings eine diffuse Lebermetas­
tasierung mit multiplen Herdläsionen, die eine Ausdehnung
von wenigen Millimetern bis zu 2,5 cm aufweisen. Des Weiteren neu aufgetretener malignomsuspekter Glukosemetabolismus im Bereich von BWK 4 und 7 mit Verdacht auf eine
in Ausbildung begriffene ossäre Metastasierung.
Schlussfolgerung Nachweis von morphologischen Ver-
änderungen in der PET als Ausdruck eines guten Therapieeffekts des Lokalbefunds mittels der vergleichenden
Untersuchung vor und nach Radiochemotherapie. Mittels
Ganzkörpertechnik jedoch zusätzlich Darstellung einer
weiteren Metastasierung in der Leber, die den Krankheitsverlauf deutlich verkompliziert und erschwert.
9
.. Abb. 9.58 PET-Aufnahme vor Radiochemotherapie mit deutlicher Mehrspeicherung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle
691
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.59 CT-Darstellung einer tumorösen Veränderung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle
9
692
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9
.. Abb. 9.60 PET/CT-Bildfolge mit markanter Mehrspeicherung in Projektion auf die linke Nasenhaupthöhle, die eine gute Übereinstimmung
zwischen dem Gewebezuwachs, der durch die CT bestimmt werden konnte, und der markanten Mehrspeicherung in der PET zeigt
693
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.61 Markant erhöhter Glukosemetabolismus in Verbindung mit einer Anschwellung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle vor kombinierter Radiochemotherapie
.. Abb. 9.62 Befund nach kombinierter Radiochemotherapie mit
deutlichem Rückgang der SUV-Werte, ohne dass sich der morphologische Befund markant verändert hätte
.. Abb. 9.63 Nach Radiochemotherapie neu aufgetretene multilokuläre Metastasierung im Bereich der Leber
9
694
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.25 Patient 25 – Rezidiv
Befund Nachweis eines Rezidivs des linksseitigen Wangenkarzinoms.
Anamnese 49-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines Wangenkarzinoms links vor 8 Jahren. Seitdem
3-mal operative Revision. Zuletzt wurde eine Platten­
osteosynthese des linken Unterkiefers durchgeführt. Jetzt
erneutes Lokalrezidiv. Radiatio geplant.
Schlussfolgerung Präzise Lokalisation für eine optimier-
eines linksseitigen Wangenkarzinoms
9
te Bestrahlungsplanung.
695
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.64 Rezidiv eines Wangenkarzinoms links
9
696
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.26 Patient 26 – Ohrmuschelkarzinom
Anamnese 65-jähriger Patient mit Zustand nach Rektumkarzinom mit adominosakraler Rektumamputation. Adjuvante Radiochemotherapie. Strahlentherapie des rechten
Azetabulums mit 50 Gy. Bisphosphonattherapie. Ohrmuschelkarzinom rechts, 2 Jahre später Ablatio auris rechts
und selektive Neck-Dissection rechts. Radiatio bis 68 Gy.
Zweite Nachresektion mit Resektion des äußeren Gehörgangs einschließlich knorpeliger Stützstrukturen rechts
sowie dritter Nachresektion im Sinn einer Petrosektomie
und plastischer Defektdeckung weitere 2 Monate später.
Jetzt erneut Lokalrezidiv.
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be­
reich des bereits klinisch erfassten Lokalrezidivs. Zusätzlich
lässt sich jedoch ein kleinerer, etwa 18 mm großer subku­
taner Knoten etwas weiter kaudal retromandibulär rechts
mit einem malignomtypischen Glukosemetabolismus erkennen.
Trotz Zustands nach Radiatio des rechten Azetabulums noch fokal verstärkter Glukosemetabolismus am
Rand des Azetabulums sowie im Pfannendacherkerbereich ohne erkennbar ausbrechenden Tumor oder Hinweise auf pathologische Fraktur bzw. Frakturgefährdung.
Schlussfolgerung Nachweis einer deutlichen Ausdeh-
nung des hypermetabolen Areals, jedoch Ausschluss von
Fernmetastasen.
9
.. Abb. 9.65 Umfangreiches hypermetaboles Tumorareal rechts, transaxiale Schnittbildfolge
697
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.66 Darstellung eines ca. 3 cm messenden hypermeta­bolen
Malignoms, koronaler Schnitt
.. Abb. 9.68 Ohrmuschelkarzinom in der Spätaufnahme mit deutlichem Anstieg des Metabolismus, transaxialer Schnitt
.. Abb. 9.67 Ohrmuschelkarzinom, transaxialer Schnitt
9
698
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.27 Patient 27 – Metastasiertes Karzinom
der rechten Glandula parotis
Anamnese 75-jähriger männlicher Patient mit einem
Karzinom der rechten Glandula parotis mit Halslymphknotenmetastasierung. Daraufhin wurde eine präopera­
tive Radiatio durchgeführt. Eine MRT des Hirnschädels
vor ca. 1 Jahr ergab ein Konvexitätsmeningiom links frontoparietal mit einer Ausdehnung von 23 × 13 × 17 mm,
das partielle Kalzifikationen sowie einen perifokales
Ödem aufwies.
9
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be­
reich der rechten Glandula parotis, der rechten Halslymphbahn und submandibulär ipsi- und kontralateral in Lymphomen. Zusätzlich wurde eine unterfeldbetonte bilaterale
pulmonale Metastasierung sowie eine rechts parietale ze­
rebrale Filia bei gleichzeitig bestehenden multilokulären
­Meningiomen entdeckt. Eine Herdläsion im Bereich des
Colon ascendens zeigt einen malignomsuspekten SUVWert im Sinn eines Zweittumors.
Schlussfolgerung Deutliche Befunderweiterung durch
sichere Ausbreitungsdiagnostik.
699
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.69 Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich
der Glandula parotis
.. Abb. 9.71 Lungenmetastasierung
.. Abb. 9.70 Maligne Lymphome submandibulär ipsi- und kontra­
lateral
9
700
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.28 Patient 28 – Tonsillenkarzinom rechts
Anamnese 66-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines Tonsillenkarzinoms rechts vor 18 Monaten.
Tonsillektomie und Panendoskopie. Anschließend wurden
eine Chemotherapie und im Verlauf zusätzlich eine kom­
binierte Radiochemotherapie durchgeführt. Vor 8 Mo­na­
ten erfolgten eine radikale modifizierte Neck-Dissection in
5 Regionen rechts und eine selektive funktionale zervikale
Neck-Dissection in 4 Regionen links. In der letzten MRT
vor 2 Wochen suspekter Befund in der ehemaligen rechten
Tonsillenloge, jedoch ohne Wachstumstendenz zur Voruntersuchung vor 3 Monaten.
Befund Nachweis eines Lokalrezidivs des Tonsillenkar­
zinoms rechts. Links submental findet sich ein einzelner
Lymphknoten.
Schlussfolgerung Nachweis eines Lokalrezidivs.
9
.. Abb. 9.72 Lokalrezidiv in der rechten Tonsillenloge, transaxialer
Schnitt
701
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.73 Lokalrezidiv in der rechten Tonsillenloge in 3 Schnittebenen
9
702
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.29 Patient 29 – Rezidivtumor in der
Mundbodenregion und Tonsillenloge
Anamnese 60-jährige Patientin mit Erstdiagnose eines
Mundbodenkarzinoms links (Plattenepithelkarzinom) vor
16 Jahren. Mehrere Rezidiv-OPs und systemische photodynamische Therapien. Vor 8 Jahren CO2-Laser-Vaporisation. Vor fünfeinhalb Jahren wurde ein enorales Rezidiv
gefunden mit anschließender Tumorresektion und Defektdeckung mittels myokutanem Musculus-sternocleidomastoideus-Lappen von links. Pharyngotomie.
Mikrolymphknotenmetastase im linken Kieferwinkel.
Vor viereinhalb Jahren erneute Exzision eines Tumorre­
zidivs. Photodynamische Therapie. Ausgedehnte Rezidive
1 Jahr später. Radikal-OP mit Mandibulasplitting, Radiatio
der Rezidivregion und simultaner Cetuximab-Therapie.
Vor eineinhalb Jahren erneutes Rezidiv links parapharyn-
9
geal mit Ausdehnung in die Pterygoidmuskulatur sowie in
den Musculus masseter, das mit Chemo- und Immuntherapie behandelt wurde. Vor 7 Monaten massiver klinischer
Progress mit erheblicher Dyspnoe sowie Dysphagie. Da­
raufhin wurde eine Monotherapie mit Docetaxel durchgeführt.
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be­
reich eines linksbetonten ausgedehnten Rezidivtumors in
der Mundbodenregion bzw. Tonsillenloge mit Vorwölbung
gegen Oro- und Nasopharynx bis an das Pterygoid reichend und den Musculus masseter infiltrierend. Ausläufer
des Tumors prävertebral reichen auch nach rechts para­
median. Darüber hinaus ist eine ipsi- und kontralaterale
zervikale Lymphknotenmetastasierung erkennbar.
Schlussfolgerung Umfassende Ausbreitungsdiagnostik.
703
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.74 Linksbetonter ausgedehnter Rezidivtumor in der
Mundbodenregion .. Abb. 9.75 Lymphknotenmetastasen links zervikal
.. Abb. 9.76 Lymphknotenmetastase rechts zervikal
9
704
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.30 Patient 30 – Tonsillenkarzinom
als CUP-Tumor
Anamnese 54-jähriger Patient mit Zustand nach Exstirpation einer Lymphknotenmetastase rechts zervikal. Histologisch wurde diese Metastase als Lymphknotenabsiedlung eines mäßig differenzierten verhornten Plattenepithelkarzinoms identifiziert.
9
Befund Im Verlauf neu aufgetretener malignomtypischer
Glukosemetabolismus im Bereich des Pharynx bzw. der
Tonsillenregion rechtsseitig als Hinweis auf den Primär­
tumor.
Schlussfolgerung Identifizierung eines rechts zervika-
len Herdes, der als möglicher Primärtumor in Betracht
kommt, sowie Ermöglichung einer HNO-ärztlichen Exploration der Region mit anschließender chirurgischer
Behandlung.
705
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.77 Hypermetaboler Herd im Bereich des Oropharynx
rechts, der einen Durchmesser von ca. 2 cm aufweist, transaxialer
Schnitt
.. Abb. 9.78 Folgeuntersuchung, aus der sich ein Anstieg des SUVWerts für die beschriebene Region ergibt, transaxialer Schnitt .. Abb. 9.79 Tumortypische Anreicherung im Pharynx/Tonsillenregion rechts in 3 Schnittebenen
9
706
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.31 Patient 31 – Tonsillenkarzinom
Anamnese 44-jähriger Patient mit CUP-Syndrom bei
Halslymphknotenmetastase eines gering verhornenden
Plattenepithelkarzinoms links. Erstdiagnose vor 10 Tagen.
Funktionelle Neck-Dissection links mit zweiter operativer
Blutstillung wegen Nachblutung. Zustand nach Panendoskopie und Probeexzision bisher ohne Sicherung des Primarius. Nikotin- und Alkoholanamnese.
9
.. Abb. 9.80 Tonsillenkarzinom links in 3 Schnittebenen
Befund Nachweis eines malignomtypischen Glukosemetabolismus im Bereich der Tonsillenloge linksseitig, sodass sich aus dem PET/CT-Befund der Hinweis auf ein
Tonsillenkarzinom als Primärtumor ergibt.
Schlussfolgerung Primärtumordiagnostik sowie Staging
in einem Untersuchungsgang.
707
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.81 Tonsillenkarzinom links, Spätaufnahmen in 3 Schnittebenen
9
708
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.32 Patient 32 – Tonsillen-, Larynx-
und Zungengrundkarzinom
Anamnese 55-jähriger Patient mit Zustand nach Tonsillenkarzinom links mit anschließender Radiochemothe­
rapie. Larynxkarzinom mit Laserresektion 2 Jahre später.
Weitere 4 Jahre später Resektion eines Zungengrundkar­
zinoms links. Laufende Chemotherapie, Zyklen I und II
bereits durchgeführt.
9
Befund Im Vergleich zur Voruntersuchung unter fortgesetzter Chemotherapie Zunahme des malignomtypischen
Glukosemetabolismus im Bereich der Zungengrundre­gion
links. Weiterhin kein Nachweis lokoregionärer Lymphome. Beobachtungsbedürftiger Lymphknoten links axillär.
Schlussfolgerung Nachweis eines unzureichenden The-
rapieerfolgs und Indikation zur Therapieanpassung.
709
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.82 Darstellung einer Tumorregion im Zungengrund- bzw.
Mundbodenbereich links
.. Abb. 9.83 Dieselbe Region mit leicht rückläufigen SUV-Werten,
transaxialer Schnitt
.. Abb. 9.84 Gegenüber der Voruntersuchung unter fortgesetzter
Chemotherapie ansteigender malignomtypischer Glukosemetabolismus im Zungengrundbereich links
.. Abb. 9.85 Spätaufnahme der Folgeuntersuchung mit weiter
a­ nsteigendem Glukosemetabolismus, sodass sich insgesamt der Befund eines Lokalrezidivs ergibt
9
710
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.33 Patient 33 – Zungengrundkarzinom
Anamnese 65-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines Zungengrundkarzinoms links vor 18 Monaten.
Histologisch ausgedehntes Carcinoma in situ sowie fo­
kaler Übergang in ein manifest-invasives Karzinom G1.
Simultane Radiochemotherapie. Seit 7 Monaten Verdacht
auf eine progrediente Lymphknotenmetastasierung links
zervikal, sowohl sonographisch als auch in der MRT. Zustand nach PEG-Anlage. Bekannte PAVK vom Becken/
Oberschenkeltyp beidseits, PTA einer hochgradigen Stenose der Arteria iliaca externa links.
9
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Be­
reich des Zungengrunds links im Sinn eines Tumor­rezidivs.
Des Weiteren findet sich links zervikal eine teilweise nekrotische Lymphknotenmetastase. Darüber hi­naus zahlreiche
mediastinale Lymphknotenmetastasen sowie multiple disseminierte und konfluierende Lungenmetastasen beidseits,
bevorzugt in den dorsalen Unterlappen.
Schlussfolgerung Verdachtsbestätigung und deutliche
Befunderweiterung.
711
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.86 Links zervikale, teilweise nekrotische Lymphknotenmetastase
.. Abb. 9.87 Mediastinale Lymphknotenmetastase
.. Abb. 9.88 Rechts hiläre Lymphknotenmetastase
.. Abb. 9.89 Pleuraständige Lungenmetastasen rechts
9
712
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.34 Patient 34 –
mucopharyngial reichend zeigte. Zudem Nachweis von pathologisch vergrößerten Lymphknoten.
Anamnese 48-jähriger männlicher Patient mit Erstdiagnose eines Oropharynxkarzinoms rechts vor 5 Monaten.
Histologisch großzelliges Plattenepithelkarzinom. Der Patient lehnte eine OP ab, daher primäre definitive Radiochemotherapie. Anlage einer PEG. Im Rahmen des Restag­ings
wurde vor 1 Monat eine CT vom Kopf- und Halsbereich
durchgeführt, die einen weiterhin bestehenden ausgedehnten Tumorbefund vom oberen Tonsillenpol nach rechts
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus in dem
Oropharynxtumor rechts. Zudem, etwas geringer ausgeprägt, pathologischer FDG-Stoffwechsel in 2 benachbarten
rechts zervikalen Lymphknoten.
Oropharynxkarzinom rechts
9
Schlussfolgerung Nachweis einer unvollständigen Tu-
morregression.
713
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.90 Restbefund eines Oropharynxtumors nach Radio­
chemotherapie, zervikaler Lymphknoten
.. Abb. 9.91 Zervikaler Lymphknoten rechts
9
714
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.35 Patient 35 – Restaging
eines Oropharynxkarzinoms
Anamnese 64-jähriger Patient mit Zustand nach Oropharynxkarzinom rechts. Erstdiagnose vor 2 Jahren mit
anschließender Radiochemotherapie. Lokoregionäre Metastasen in der Wangenschleimhaut sowie im Zungengrund wurden reseziert. Ein erneutes Rezidiv im Bereich
der rechten Wangenschleimhaut sowie der Lippe wurde
vor 6 Monaten operativ behandelt. Jetzt neu aufgetretener
Zungengrundprozess rechts. Weiterhin Plattenepithelkarzinommetastase im rechten Schilddrüsenlappen mit Teilresektion vor wenigen Monaten. In der letzten PET/CTVoruntersuchung wurden pulmonale Filiae festgestellt,
die im Anschluss mit Strahlentherapie behandelt wurden.
Befund Nach Radiatio Regredienz der metabolen Akti­
vitätsbelegung sowie partieller Größenregress. Dennoch
weiterhin malignomtypischer Metabolismus in den Herden im Bereich des Gaumens sowie des Zungengrunds.
Des Weiteren Nachweis einer leicht metabolen Regre­
dienz der pulmonalen Metastasen, jedoch zugleich Nachweis neu aufgetretener pulmonaler Filiae.
Schlussfolgerung Präzise Beschreibung der Metastasie-
rungssituation durch PET/CT.
9
.. Abb. 9.92 Oropharynxkarzinom rechts, koronaler Schnitt
715
9.3 · Fallbeispiele
a
b
.. Abb. 9.93 a Rezidiv eines Oropharynxkarzinoms rechts, b weitere Progredienz des Rezidivs trotz Radiochemotherapie 3 Monate später
.. Abb. 9.94 Lymphknotenmetastase des Oropharynxkarzinoms
rechts
.. Abb. 9.95 Lungenmetastase des Oropharynxkarzinoms
9
716
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.36 Patient 36 – Hypopharynxkarzinom
Anamnese 56-jähriger Patient mit Zustand nach Oberkieferentzündung vor ca. 10 Wochen. In diesem Zusammenhang auffallend geschwollener Lymphknoten links
zervikal. Entfernung und Biopsie vor 14 Tagen mit histologischer Sicherung eines Karzinoms. Langjähriger Nikotinabusus und Alkoholanamnese.
9
Befund Nachweis eines malignomtypischen Glukosemetabolismus im Bereich der linksseitigen Vorderwand von
Oro- und Hypopharynx als Sitz des Primarius bei links­
seitiger Halslymphknotenmetastase. In der übrigen Ganzkörperuntersuchung kein Nachweis weiterer Organ- oder
Lymphknotenmetastasen.
Schlussfolgerung Sicherung des Primärtumors im Oro-
bzw. Hypopharynx sowie Ausschluss einer weiteren Me­
tastasierung im Ganzkörper.
717
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.96 Oro-/Hypopharynxkarzinom links in 3 Schnittebenen .. Abb. 9.97 Spätaufnahme eine Oro-/Hypopharynxkarzinoms links
9
718
9.3.37
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
Patient 37 – Larynxkarzinom links
Anamnese 72-jähriger männlicher Patient mit bioptisch
gesichertem Larynxkarzinom linksseitig, PE vor 10 Wochen.
9
Befund Malignomtypischer Metabolismus im Bereich
des infrage stehenden linksseitigen Larynxkarzinoms.
Schlussfolgerung Befundbestätigung und präzise Loka-
lisation.
719
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.98 Larynxkarzinom links, transaxialer Schnitt
.. Abb. 9.99 Larynxkarzinom links, sagittaler und koronaler Schnitt
9
720
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.38 Patient 38 – Stimmlippenkarzinom
Anamnese 69-jähriger männlicher Patient mit Zustand
nach Stimmlippenkarzinom rechts mit Lasertherapie
(Plattenepithelkarzinom) vor 3 Jahren. Daraufhin wurden
eine Strahlentherapie und anschließend eine Lymphadenektomie durchgeführt. Aktuell feingewebliche Sicherung
eines oberflächlichen Lokalrezidivs an der rechten Stimmlippe.
9
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im
ventralen Anteil rechts lokoregionär.
Schlussfolgerung Befundbestätigung und präzise Loka-
lisation.
721
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.100 Stimmlippenkarzinom rechts ventral in 3 Schnittebenen
9
722
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.39 Patient 39 – Follikuläres Schild­
drüsenkarzinom mit Trachealbefall
Anamnese 68-jähriger männlicher Patient mit Erst­
diagnose eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms mit
Trachealbefall vor 14 Monaten als Zufallsbefund bei einer
Strumektomie wegen retrosternaler Struma. Zustand
nach totaler Thyreoidektomie mit Trachealverletzung und
Muskelplastik. Das Restaging mit der MRT vor 2 Monaten
ergab den Verdacht auf ein Lokalrezidiv.
9
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im
Bereich der Schilddrüsenloge linksseitig im Sinn eines
­Lokalrezidivs sowie im Bereich der retrotrachealen Plastik
mit Infiltration des oralen Ösophagus. Des Weiteren findet sich eine Lymphknotenmetastase lokoregionär linksseitig.
Schlussfolgerung Befundbestätigung und deutliche -er-
weiterung.
723
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.101 Lokalrezidiv im Bereich der Schilddrüsenloge links
.. Abb. 9.102 Lokalrezidiv im Bereich der retrotrachealen Plastik
9
724
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.3.40 Patient 40 – Schilddrüsenkarzinom
links
Anamnese 45-jährige Patientin mit einem invasiv-duktalen Mammakarzinom rechts im oberen äußeren Quadranten mit Low-grade-DCIS-Komponente vor 1 Monat.
Anschließend erfolgten eine BET und SNLE rechts (kein
Lymphknotenbefall). Struma nodosa mit kaltem echo­
armen Knoten vor geplanter OP.
9
Befund Malignomtypischer Glukosemetabolismus im
Bereich des bekannten szintigraphisch kalten Struma­
knotens im Sinn eines Schilddrüsenkarzinoms.
Schlussfolgerung Befundbestätigung und Indikation
zur operativen Revision.
725
9.3 · Fallbeispiele
.. Abb. 9.103 Schilddrüsenkarzinom links, koronaler Schnitt
.. Abb. 9.104 Schilddrüsenkarzinom links, transaxialer Schnitt
9
9
726
Kapitel 9 · Kopf-Hals-Region
9.4
Literatur
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Thilmann C, Hör G, Böttcher HD (1995) Wertigkeit der SPECT-Immunszintigraphie für die Bestrahlungsplanung bei Patienten mit
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3. Adams S, Baum RP, Hertel A, Schumm-Dräger PM, Usadel KH,
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