Der histopathologische Bericht beim Mammakarzinom

Der histopathologische Bericht beim Mammakarzinom
(Dr. M. Lenhard)
Nach der Operation wird das entnommene Gewebe vom Pathologen unter dem
Mikroskop genauer untersucht. Dabei werden verschiedene Parameter analysiert, die für
die individuelle Therapieplanung der Patientin wichtig sind. Bei dieser Aufarbeitung
werden der histologische Typ, das Grading, die pTNM-Klassifikation (siehe Tabellen)
sowie verschiedene Rezeptoren (Hormonrezeptor, HER-2 Rezeptor) beim Tumor
bestimmt. Zusätzlich wird untersucht, ob der Tumor in Gefäße eindringt, ob ein oder
mehrere Herde vorliegen und wie groß der Sicherheitsabstand zwischen Tumor und
gesundem Gewebe ist. Die Ergebnisse dieser Gewebeaufarbeitung werden dann in
standardisierter Form im histopathologischen Bericht dokumentiert.
Die histologische Typisierung des Mammakarzinoms erfolgt anhand der WHOKlassifikation (World Health Organization). Das häufigste invasive Mammakarzinom ist
das invasiv-duktale (von Milchgängen ausgehende) Karzinom (65-80%). Daneben treten
andere histologische Typen wie das invasiv-lobuläre (von Drüsenläppchen ausgehende)
(6-15%), das medulläre (3%), das tubuläre (1-15%), das muzinöse (schleimbildende)
(1-2%) oder das papilläre (1-7%) Karzinom gehäuft auf. Beim muzinösen, papillären und
tubulären Karzinom wird häufig ein günstigerer Verlauf beobachtet.
Vom invasiv-duktalen Karzinom wird das nicht-invasive (intraduktale) Karzinom
unterschieden. Nach WHO-Klassifikation wird dieses als DCIS (Duktales Carcinoma in-
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situ) oder aktueller als neoplastische intraduktale Läsion benannt. Die Bezeichnung
DCIS besagt, dass sich die Tumorzellen noch in den Brustdrüsengängen befinden und
noch nicht in das umgebende Gewebe eingedrungen sind.
Alle invasiven Mammakarzinome und das DCIS werden „graduiert“. Bei der
Graduierung begutachtet der Pathologe, inwieweit sich die Krebszellen von normalem
Brustgewebe unterscheiden.
Hierbei werden für das DCIS und das Mammakarzinom verschiedene Kriterien
herangezogen.
DCIS
Das
DCIS
wird
(untergegangenen
nach
dem
Zellen),
Aussehen
der
Verkalkungen
Zellen
und
und
Zellkerne,
Architektur
Nekrosen
bewertet,
das
Mammakarzinom nach Tubulusbildung, Kernaussehen und Zellteilungsrate. Alle
Merkmale zusammen ergeben einen Grad 1 bis 3, der beim histopathomorphologischen
Bericht mit G1 bis G3 angegeben wird. Dabei beschreibt G1 den normalen Zellen
ähnliche Tumorzellen, während G3-Zellen relativ stark verändert sind und häufig
aggressiver wachsen. Alternativ wird beim DCIS häufig die Van-Nyus-Klassifikation
eingesetzt. Sie bezieht neben dem Kerngrading auch das Vorhandensein von KomedoNekrosen (maligne Zellen auf nekrotischem Hintergrund) ein und stuft das DCIS in eine
Gruppe I bis III ein. Für das DCIS gibt es bisher keine einheitliche Klassifikation. Häufig
wird der von Silverstein et al. entwickelte Van Nuys Prognose Index (VNPI)
angegeben, der die Größe des DCIS, den Resektionsrand-Status und die pathologische
Klassifikation aufgrund ihres prädiktiven Werts (Vorhersagewert) zusammenfasst. Es
werden hierbei für jeden Parameter Punkte von 1 bis 3 vergeben, die als Summe
(Gesamtpunktzahl = VNPI-Score 3 bis 9) eine Richtlinie für die weitere Therapie geben.
Als vierter Parameter wird manchmal auch das Alter in diesen Index miteinbezogen
(USC/VNPI).
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TNM-Klassifikation
Die TNM-Klassifikation maligner (bösartiger) Tumoren beschreibt den Primärtumor (P),
die regionären Lymphknotenmetastasen (N) und Fernmetastasen (M) anhand des
klinischen Aspekts und der klinischen Untersuchung. Wird diese Unterteilung nach der
Operation vom Pathologen anhand des entfernten Gewebes vorgenommen, wird eine
pTNM-Klassifikation erstellt (siehe Tabelle unten).
Die pTNM-Klassifikation erfolgt nach den Vorgaben der UICC (Union Internationale
Contre le Cancer). Das Präfix y wird zusätzlich verwendet, wenn die Patientin vor der
Operation eine Vortherapie (neoadjuvante oder präoperative Therapie) erhalten hat.
Bei dieser Klassifikation wird die Tumorgröße (pT) nach der Messung der invasiven
Komponente
bestimmt,
auch
wenn
eine
größere
nicht-invasive
(intraduktale)
Komponente gesehen wird. Ist mehr als nur ein Tumorherd im Präparat, wird der Herd
mit der höchsten pT-Kategorie beschrieben und die Mehrzahl der Herde durch ein (m)
oder die entsprechende Zahl der Herde in Klammern angegeben. Wird in der
Klassifikation der Ausdruck pT1mic (für Mikroinvasion) verwendet, so besagt dies, dass
Karzinomzellen sich nicht mehr als 0,2 cm in das Gewebe ausgedehnt haben.
Je nach Tumorgröße werden Zahlen von T1 bis T4 vergeben. Liegt ein Befall der Haut
oder der Brustwand vor, liegt unabhängig von der Größe des Tumors ein T4-Stadium
(größtes Tumorstadium) vor.
Bei der pathologischen Klassifikation der regionären Lymphknoten (pN) wird die Anzahl
der befallenen Lymphknoten (vorangehende Zahl) von allen untersuchten Lymphknoten
angegeben. Wurden Sentinel-Lymphknoten (Wächter-Lymphknoten) untersucht, wird
dies durch das Kürzel (sn) gekennzeichnet.
Für die Identifizierung von Fernmetastasen (pM) muss eine histopathologische
Untersuchung des entsprechenden Gewebes erfolgt sein. Da in der Regel nur eine
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Bildgebung
der
entsprechenden
Organe
vorliegt,
wird
das
Fehlen
einer
histopathologischen Untersuchung durch ein pMX im Bericht zum Ausdruck gebracht.
Bei invasivem und nicht-invasivem Karzinom wird zusätzlich angegeben, ob der Tumor
am Rand des entfernten Gewebes liegt. Tumorreste werden mit dem Symbol R für
Residualtumor (R1 für mikroskopisch, R2 für makroskopisch erfassten Residualtumor)
dargestellt. Ist der Schnittrand tumorfrei, so wird dies durch die Bezeichnung R0 und die
Angabe des Mindestabstands des Tumors zum nächstgelegenen Absetzungsrand
beschrieben. In der Literatur wird diskutiert, welcher Sicherheitsabstand für das
invasive Karzinom und das intraduktale Karzinom (DCIS) gefordert wird. Derzeit wird ein
Sicherheitsabstand von mehr als 1 mm für das invasive Karzinom und mehr als 5 mm
für das DCIS als sinnvoll erachtet.
Im histopathologischen Bericht wird darüber hinaus angegeben, ob Lymphgefäße
befallen sind. L0 besagt, dass keine Lymphgefäßinvasion (Lymphgefäßbefall) vorliegt,
wohingegen eine Invasion (Eindringen von Krebszellen) durch L1 zum Ausdruck
gebracht wird. Als Lymphangiosis carcinomatosa bezeichnet man die Ausbreitung
bösartiger Zellen in vielen, ausgeweiteten Lymphwegen.
Beim invasiven Brustkrebs werden darüber hinaus Rezeptoren der Krebszellen
untersucht. Gängig ist hierbei die Analyse der Hormonrezeptoren (Östrogen- und
Progesteronrezeptor – ER und PR) und des Wachstumsfaktors HER2/neu.
Der Hormonrezeptorstatus wird in der Regel durch immunhistochemische Färbung
bestimmt. Tumoren gelten als Hormonrezeptor-negativ, wenn keine Färbung für den
Östrogenrezeptor und den Progesteronrezeptor vorgefunden wird. Als Hormonrezeptorpositiv werden Tumoren bezeichnet, bei denen mehr als 10% der Tumorzellen für
Östrogen oder Progesteron positiv sind.
Je nach Prozentsatz positiver Zellen und Färbeintensität kann getrennt für den
Östrogen- und den Progesteronrezeptor nach der Einteilung von Remmele und Stegner
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ein immunreaktiver Score (IRS) (0 bis 12) angegeben werden, wobei 0 für keine
Rezeptorexpression steht. Je höher die Expression des jeweiligen Hormonrezeptors ist,
als desto besser wird das Ansprechen auf eine Antihormontherapie erwartet.
Ein weiterer wichtiger Rezeptor für die Behandlung des Mammakarzinoms ist der
HER2/neu Rezeptor, der zu der Gruppe der Wachstumsrezeptoren zählt. Dieser
Rezeptor kann durch Immunhistochemie auf einer Skala von 1+ bis 3+ nachgewiesen
werden. Übliche immunhistochemische Tests sind der HercepTest® (DAKO) und der
PathwayTM HER2 (Ventana). Bei nur schwach positiver HER2/neu-Färbung im Gewebe,
welche durch ein 2+ im histopathologischen Bericht vermerkt wird, sollte eine
sogenannte FISH-Analyse angeschlossen werden (FISH = Fluoreszenz-in-situHybridisierung). Dieser Test zur Genamplifikation zeigt ein positives (+) oder negatives
(−) Ergebnis. Eine Antikörpertherapie z.B. mit dem Antikörper Trastuzumab kann in die
Therapie
des
Mammakarzinoms
miteinbezogen
werden,
wenn
in
der
immunhistochemischen Färbung ein 3+ Ergebnis oder in der FISH-Analyse ein positives
Ergebnis nachgewiesen wurde.
Neben
den
beschriebenen
Rezeptoren
werden
manchmal
weitere
„neue
Prognosefaktoren“ angegeben. Zur Gruppe der „neuen Prognosefaktoren“ zählt der
Wachstumsmarker Ki-67, der Zellen färbt, die sich im Gewebe vermehren, oder die
Bestimmung von uPA (Plasminogen-Aktivator vom Urokinasetyp) / PAI-1 (PlasminogenAktivator-Inhibitor Typ 1), der die Fähigkeit von Krebszellen charakterisiert, in anderes
Gewebe einzudringen. Letztgenannter Faktor kann nur an frischem Gewebe bestimmt
werden.
Da die prognostische und therapeutische Relevanz dieser Faktoren noch nicht
ausreichend durch Studien belegt ist, sollten diese nicht in Routineuntersuchungen
eingesetzt werden.
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pTNM-Klassifikation des Mammakarzinoms (6. Auflage UICC 2002)
pTX
Ein Primärtumor kann nicht beurteilt werden
pT0
Kein Anhalt für einen Primärtumor
pTis
Carcinoma in situ: intraduktales Karzinom oder lobuläres Carcinoma in situ oder
Morbus Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor
pT1
Größte Tumorausdehnung maximal 2 cm
pT1mic
Mikroinvasion von 0,1 cm oder weniger in größter Ausdehnung
pT1a
Mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm in größter Ausdehnung
pT1b
Mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1,0 cm in größter Ausdehnung
pT1c
Mehr als 1,0 cm, aber nicht mehr als 2,0 cm in größter Ausdehnung
pT2
Größte Tumorausdehnung mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm
pT3
Größte Tumorausdehnung mehr als 5 cm
pT4
Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut
pT4a
Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand
pT4b
Tumor jeder Größe mit Ödem (einschließlich "Apfelsinenhaut", "Orangenhaut"),
Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen der Haut der gleichen Brust
pT4c
Kriterien pT4a und pT4b gemeinsam
pT4d
Entzündliches (sog. inflammatorisches) Karzinom
pNX
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
pN0
Keine regionären Lymphknoten-Metastasen
pN1mi
Mikrometastase (> 0,2 mm, aber < 2 mm)
pN1
Metastase(n) in 1-3 gleichseitigen Achsel-Lymphknoten und/oder im
gleichseitigen Lymphknoten entlang der Brustwand-Arterie mit
mikroskopischer(en) Metastase(n), die bei der Sentinel-Lymphknoten-Entfernung
entdeckt wurde(n), aber nicht klinisch erkennbar war(en)
pN1a
Metastase(n) in 1-3 gleichseitigen Achsel-Lymphknoten, zumindest eine größer
als 2 mm in max. Ausdehnung
pN1b
Lymphknoten entlang der Brustwand-Arterie mit mikroskopischer(en)
Metastase(n), die bei der Sentinel-Lymphknoten-Entfernung entdeckt wurde(n),
aber nicht klinisch erkennbar war(en)
pN1c
Metastase(n) in 1-3 gleichseitigen Achsel-Lymphknoten und im gleichseitigen
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Lymphknoten entlang der Brustwand-Arterie mit mikroskopischer(en)
Metastase(n), die bei der Sentinel-Lymphknoten-Entfernung entdeckt wurde(n),
aber nicht klinisch erkennbar war(en)
pN2
Metastasen in 4-9 gleichseitigen Achsel-Lymphknoten oder in Lymphknoten
entlang der gleichseitigen Brustwand-Arterie, klinisch erkennbar, in Abwesenheit
von Achsel-Lymphknotenmetastasen
pN2a
Metastasen in 4-9 gleichseitigen Achsel-Lymphknoten, zumindest eine größer
als 2 mm
pN2b
Metastasen in Lymphknoten entlang der gleichseitigen Brustwand-Arterie,
klinisch erkennbar, in Abwesenheit von Achsel-Lymphknotenmetastasen
pN3
Metastasen in mindestens 10 gleichseitigen Achsel-Lymphknoten, zumindest
eine größer als 2 mm; oder in gleichseitigen Lymphknoten unter dem
Schlüsselbein; oder in klinisch erkennbarem Lymphknoten entlang der
Brustwand-Arterie mit gleichzeitigem Vorliegen von mindestens einer AchselLymphknotenmetastase; oder Metastase in mehr als 3 Achsel-Lymphknoten und
Metastase im Lymphknoten entlang der Brustwand-Arterie, klinisch nicht
erkennbar; oder Metastase(n) in gleichseitigem Lymphknoten über dem
Schlüsselbein
pN3a
Metastasen in mindestens 10 gleichseitigen Achsel-Lymphknoten, zumindest
eine größer als 2 mm, oder in gleichseitigen Lymphknoten unter dem
Schlüsselbein
pN3b
Metastase in klinisch erkennbarem Lymphknoten entlang der Brustwand-Arterie
mit gleichzeitigem Vorliegen von mindestens einer AchselLymphknotenmetastase; oder Metastase in mehr als 3 Achsel-Lymphknoten und
Metastase im Lymphknoten entlang der Brustwand-Arterie, die bei der SentinelLymphknoten-Entfernung entdeckt wurde, aber nicht klinisch erkennbar war
pN3c
Metastase(n) in gleichseitigem Lymphknoten über dem Schlüsselbein
Anmerkung:
Jede andere Lymphknotenmetastase wird als Fernmetastase (pM1) klassifiziert,
einschließlich Lymphknotenmetastasen im Halsbereich oder entlang der
Brustwand-Arterie
pMX
Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
pM0
Keine Fernmetastasen
pM1
Fernmetastasen
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Weitere Angaben:
L = Lymphgefäßinvasion mit L0 = keine Lymphgefäßinvasion, L1=
Lymphgefäßinvasion
V = Veneninvasion mit V0 = keine Veneninvasion, V1 = mikroskopische
Veneninvasion, V2 = makroskopische Veneninvasion
R = Residualtumor (Resttumor) mit R0 = kein Residualtumor, RX =
Vorhandensein eines Residualtumors kann nicht beurteilt werden, R1 =
mikroskopischer Residualtumor an den Resektionsrändern, R2 =
makroskopischer Residualtumor an den Resektionsrändern
G = Grading (Graduierung) mit G1 = gut differenzierter Tumor, G2 = mäßig
differenzierter Tumor und G3 = schlecht differenzierter oder undifferenzierter
Tumor
Das Präfix y wird zusätzlich verwendet, wenn die Patientin vor der Operation
eine Vortherapie (neoadjuvante oder präoperative Therapie) erhalten hat.
Diese Übersicht wurde von Frau Dr. M. Lenhard für den Verein
Brustkrebs Deutschland e.V. erstellt.
Gerne dürfen Sie diese für Ihre Website übernehmen, aber nur wenn Sie dabei
auf Brustkrebs Deutschland e.V. und Frau Dr. Lenhard als Quelle verweisen.
Kontakt: +49 (0)89-41 61 98 00 oder [email protected]
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