Lungenbrief

Lungenbrief
ELK-Informationen für Haus- und Fachärzte | Nummer 10 | Oktober 2010
Therapie beim in die Lunge metastasierten Brustkrebs
Erfolgreich rezertifiziert
Die Evangelische Lungenklinik
Berlin wurde zum dritten Mal
in Folge erfolgreich nach den
Kriterien der „Kooperation für
Transparenz und Qualität im
Gesundheitswesen“ (KTQ) im
Juni 2010 zertifiziert. Höchste
medizinische Qualität wird
hier im Einklang mit dem
fortwährenden Streben nach
Wirtschaftlichkeit und Optimierung der Behandlungs­
abläufe erreicht.
Die durchschnittliche Lebenserwartung bei
vor. Neben der Blockade der Steuerungshormone
metastasiertem Brustkrebs liegt zwischen 2
des weiblichen Hormonhaushaltes im Ovar (sog.
und 3,5 Jahren nach dem ersten Auftreten von
GH-RH-Analoga) ist eine gezielte antihormonel-
Metastasen, wobei 25 bis 30 % aller Patien-
le Therapie mit einem Antiöstrogen klassischer
tinnen 5 Jahre und 10 % mehr als 10 Jahre
Ordnung, z. B. Tamoxifen oder neuere Substan-
leben. Diese Unterschiede sind auf die variable
zen, Standardtherapie. Bei der Chemotherapie
Biologie des zugrunde liegenden Tumorgewe-
der Lungenmetastasen im Rahmen einer syste-
bes zurückzuführen und auf die heutzutage
mischen Aussaat mit multiplen Manifestations-
mögliche individualisierte Therapie des fortge-
orten im gesamten Körper muss unterschieden
schritten Brustkrebses. Wie die meisten anderen
werden, ob es sich um eine isolierte Lungenme-
Krebserkrankungen kann sich der Brustkrebs
tastasierung handelt oder um einen Progress der
auch prinzipiell in jedes Organ ausbreiten. Es
Erkrankung in verschiedene andere Organsy-
besteht jedoch eine höhere Wahrscheinlichkeit
steme wie Leber und Knochen. Bei einer disse-
für bestimmte Organe wie Knochen, Lunge und
minierten Aussaat des Tumors (in verschiedene
Leber, dass sich dort Metastasen ansiedeln.
Organsysteme) ist eine Chemotherapie z. B. mit
Noch ist unklar, warum bestimmte Metastasen-
einem Taxan anzustreben. Bei einer isolierten
orte vom Primärtumor gewählt werden. Auf-
Befallsituation nur in der Lunge sind die o. g.
fällig bleibt, dass es im Bereich der Lunge
therapeutischen Optionen als selektive Maßnah-
aufgrund deren starken Durchblutung zu
men möglich. D. h. eine Lungenmetastasierung
unterschiedlichen Absiedlungsformen kom-
in isolierter Form, auch wenn sie beidseits in den
men kann. Neben Lungenrundherden als Form
Lungen vorliegt, macht eine Operation mittels
der isolierten Metastase sind auch Ergüsse im
minimal-invasiver Technik (inkl. Laserchirurgie)
Rippenfellbereich (Pleuraerguss) beschrieben.
möglich. Eine Entfernung eines Lungenlappens
Ursache dieser Ergüsse sind die Besiedlungen
oder -flügels im Rahmen der vorbeschriebenen
der Rippenfelle durch kleinere Tumormetasta-
Grunderkrankung ist aufgrund der deutlichen
sen. Metastasen in der Lunge werden relativ
Einschränkung der Lungenfunktion als Folgezu-
Fortbildungen in der ELK
häufig beobachtet. Symptome sind Kurzatmig-
stand wenig sinnvoll. Hier steht erneut die vor-
keit, chronischer Reizhusten und die Zunahme
genannte hormonelle oder chemotherapeutische
einer raschen Ermüdbarkeit.
Therapieoption im Vordergrund.
Aktuelle Beobachtungen, wo bei zuvor diagnos-
Grundsätzlich gilt in der Behandlung von
tiziertem (teilweise Jahre zurückliegendem)
Lungenmetastasen
Brustkrebs Lungenmetastasen entstanden sind,
Brustkrebs, dass sowohl die klinische Gesamt­
unterstreichen die zentrale Bedeutung der
situation als auch die Prognose der Patientin
Tumornachsorge, um eine individuelle Thera-
zu verbessern ist. Alle Patientinnen, die an
pie einzuleiten. Neben der selektiven Metasta-
diesem Krankheitsbild leiden, werden daher
senchirurgie (konventionell per Thorakotomie
im zertifizierten Lungenkrebszentrum der ELK
bzw. videoassistierter thorakaler Endoskopie
im Rahmen der arbeitstäglichen interdiszipli-
oder auch per Laserchirurgie) stehen verschie-
nären Tumorfallkonferenz vorgestellt, um eine
dene Therapieoptionen wie eine Systemtherapie
spezifische, patientenorientierte und individu-
Jeden dritten Mittwoch im
Monat beginnt 16:00 Uhr
(Konferenzraum, Haus 207,
Seiteneingang) die pneumologisch-thoraxchirurgische
Fortbildung (zertifiziert durch
die Ärztekammer Berlin).
Themen 2010 sind „Diagnostik
und antimikrobielle Therapie
von Lungeninfiltraten bei
febrilen neutropenischen
Patienten“(20.10.), „Neue
Therapieoptionen des Lungen­
karzinoms“ (17.11.) und „Aktuelle therapeutische Aspekte
des Lungenemphysems“
(15.12.). Anmeldung:
im Sinne einer antihormonellen Therapie bzw.
elle Therapieoption zu ermöglichen. Der indi-
eine Chemotherapie zur Verfügung. Als zentraler
viduelle Therapieansatz wird im Rahmen von
Behandlungspunkt steht die Linderung der sub-
klinischen Beobachtungen und der Tumordoku-
jektiven Beschwerden, wobei gezielt symptomori-
mentation ständig überprüft, um eine entspre-
entiert therapeutisch vorgegangen wird.
chende optimale Therapie den Patientinnen
Eine antihormonelle Therapie sieht bei Patien­ten
zukommen zu lassen.
vor den Wechseljahren eine systematische Ausschaltung der weiblichen Geschlechtshormone
beim
fortgeschrittenen
Prof. Dr. med. Christian Grohé
Chefarzt der Klinik für Pneumologie
Telefon 030 94802-112
Modellprojekt Weaning
Die AOK Berlin-Brandenburg
und die Evangelische Lungenklinik Berlin haben eine
Vereinbarung für Patienten
geschlossen, die seit Jahren
mit künstlicher Beatmung zu
Hause oder in Heimen leben.
Es wird individuell untersucht,
ob durch eine Beatmungsentwöhnung (Weaning) mehr
Lebensqualität erreicht
werden kann, ohne die Vitalfunktionen zu beeinträchtigen.
Das einjährige Modellprojekt
beginnt im Oktober 2010 unter
der Leitung von OA Dr. med.
Barbara Wiesner, Leiterin des
Zentrums für Beatmungs- und
Schlafmedizin (Telefon
030 94802-130).
[email protected]
Personalien
Seit 1. Oktober 2010 ist
Dipl.-Pflegewirtin Bianka
Grau, M.Sc., die neue Pflege­
direktorin der Evangelischen
Lungenklinik Berlin. Das
Qualitätsmanagement übernahm Ricco Freyberg.
Diagnostik beim metastasierten Mammakarzinom
Der Pleuraerguss beim Mammakarzinom
Die radiologische Diagnostik
spielt bei der Detektion und
Verlaufsbeurteilung metastasierter Mammakarzinome eine
wesentliche Rolle. Spezifisch
thorakale Manifestationen des
Mammakarzinoms sind überwiegend die pleurale und die
pulmonale Metastasierung.
Jährlich erkranken weltweit über eine Million
Die Pleurakarzinose des
Mammakarzinoms wird meist
bei klinischer Symptomatik
auf Übersichtsaufnahmen der
Thoraxorgane als Pleuraerguss
diagnostiziert. Zur Differentialdiagnose gegenüber
Ergüssen anderer Genese ist
die zytologische Untersuchung
des Ergusses hilfreicher als die
Schnittbilddiagnostik. Wesentlich für die Verlaufsbeurteilung
der Pleurakarzinose nach
Pleurodese ist die Kenntnis
der radiologisch sichtbaren
Pleurodesereaktion. Das ist
eine entzündliche Mitreaktion
des Lungenparenchyms, die
innerhalb der ersten postoperativen Tage auftritt und sich
im Verlaufe mehrerer Wochen
allmählich zurückbildet.
stasierung nach mehr als fünf Jahren weiter
Oft liegt beim Mammakarzinom zusätzlich zu pulmonalen
Rundherdmetastasen eine
Lymphangiosis carcinomatosa
mit einem charakteristischen
radiologischen Bild vor.
Rundherdmetastasen des
Mammakarzinoms sind mitunter schwieriger von anderen,
vor allem entzündlichen
Veränderungen zu unterscheiden als Metastasen anderer
Primärtumoren. Für die Differentialdiagnose hilfreich ist
der Nachweis einer Größenprogredienz im zeitlichen Verlauf.
Das sensitivste Verfahren
hierfür ist die CT, am besten
mit Volumenbestimmung der
Herdbefunde.
erguss ist als Zeichen der Generalisierung der
CA PD Dr. med. Dag Wormanns
Radiologisches Institut
Telefon 030 94802-160
WHO-Krebs-Datenbank
Laut Online-Datenbank der
Weltgesundheitsorganisation
(WHO), mit Daten aus dem Jahr
2008, wurden als häufigste
Tumorarten weltweit 1,61 Millionen Fälle von Lungenkrebs
und 1,38 Millionen Fälle von
Brustkrebs neu registriert.
http://globocan.iarc.fr/
Thorakoskopischer Befund
einer Pleurakarzinose bei Mammakarzinom
Frauen neu an Brustkrebs. Für Deutschland
wird die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen
mit über 57.000 angegeben. Anders als bei vie-
Foto: ELK
len anderen Tumorerkrankungen bleibt beim
Mammakarzinom auch bei maximaler Therapie
das Risiko für ein Rezidiv oder eine Spät-Metadeutlich erhöht: Metastasen können noch Jahrzehnte nach initial erfolgreicher Behandlung
auftreten.
Eine spezielle Form der Metastasierung ist der
maligne Pleuraerguss. Dieser kann bereits bei
Diagnosestellung vorhanden sein oder auch
erst Jahre später im Rahmen der Nachsorge
oder aufgrund einer klinischen Verschlechterung entdeckt werden. Die Ursache für den
Erguss ist eine Karzinose der Pleura.
Bei 46 % aller metastasierten Mammakarzinome kommt es im Verlauf der Erkrankung zum
Auftreten eines Pleuraergusses. Andererseits
sind ca. 30 % aller Pleuraergüsse durch ein
Mammakarzinom bedingt. Der maligne PleuraErkrankung anzusehen. Wenn es sich um die
erste und alleinige Fernmetastase handelt, ist
die Prognose besser als bei weiteren viszeralen
Metastasen.
Die Patienten stellen sich meist wegen Husten,
progredienter Dyspnoe oder Schmerzen vor. In
der Diagnostik (Röntgen, Ultraschall, evtl. CT)
zeigt sich dann der Erguss. Zytologisch lassen
sich bei etwa zwei Drittel der Patienten maligne
Zellen im Erguss nachweisen. Die Punktion der
Flüssigkeit (diagnostisch und therapeutisch)
schafft jedoch nur vorübergehend Abhilfe, da
der Erguss meist rasch wieder nachläuft. Akute
Atemnot lässt sich auf diese Weise allerdings
sofort lindern.
Die Therapie der Wahl besteht in einer Thorakoskopie mit Talkum-Pleurodese, d. h. einer Verklebung der viszeralen mit der parietalen Pleura.
Der Vorteil der Thorakoskopie besteht in der
Lösung von Verklebungen, wodurch eine bessere Verteilung des Talkums als bei der auch häufig praktizierten Einschwemmung erzielt wird.
die Möglichkeit, unter Sicht ausreichend große
Proben aus der Pleura zu entnehmen. Anhand
dieser Proben ist zudem die Bestimmung der
Hormon- und HER2-Rezeptoren möglich, die
von Bedeutung für die weitere Therapiefest­
legung sind.
Eine Thorakoskopie ist für Patientinnen in klinisch stabilem Zustand (hausintern hat sich ein
Karnofsky-Index über 50 % bewährt) und hinreichender Immunkompetenz indiziert (d. h.
der Nadir nach Chemotherapie muss überschritten sein).
Ob eine Pleurodese sinnvoll und Erfolg versprechend ist, hängt darüber hinaus von der
Ausdehnungsfähigkeit der Lunge ab. Bei gefesselter Lunge mit verbleibendem Hohlraum wird
die Pleurodese keine Linderung der Beschwerden bringen. Dies kann entweder durch eine
präoperative Drainageeinlage oder auch intraoperativ geprüft werden.
Alternativ zur Pleurodese (bei schlechtem Allgemeinzustand oder sonstigen Kontraindikationen) kann thorakoskopisch, beispielsweise
wenn eine Biopsieentnahme erforderlich ist,
oder in Lokalanästhesie eine Dauerdrainage
eingelegt werden. Dauerdrainagen sind weiche
Silikonschläuche, die über eine kurze subkutane Tunnelung in die Pleurahöhle eingelegt
werden und nach außen mit einem Rückschlagventil verschlossen sind. Es handelt sich daher
um geschlossene Systeme, die eine häusliche
Versorgung durch eine entsprechend eingewiesene Hauskrankenpflege ohne weiteres ermöglichen.
Ein Termin zur konsiliarischen Begutachtung
oder zur stationären Aufnahme kann – auch
kurz­fristig – über die thoraxchirurgische Sprech­
stunde vereinbart werden.
Sollte die Malignität mittels Punktion nicht
gesichert worden sein, besteht darüber hinaus
Herausgeber: Evangelische Lungenklinik Berlin – Krankenhausbetriebs gGmbH
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Geschäftsführer Bert Zeckser | Registergericht AG Berlin Charlottenburg | Reg.-Nr. 97 HRB 41784
Redaktion: Annett Kosche | Mail [email protected] | kostenfreier Versand (viermal pro Jahr)
Fachärztin Mareike Graff
Klinik für Thoraxchirurgie
Telefon 030 94802-102