gung der Barmer GEK mit dem Lungennetzwerk NOWEL

Patienteninformationen zur Teilnahme an der Besonderen Versorgung der Barmer GEK mit dem Lungennetzwerk NOWEL
Vertragskennzeichen:121172AE002
Die BARMER GEK hat mit dem Lungennetzwerk
Fachärzten in einer molekularen Tumorkonfe-
NOWEL einen Vertrag über eine Besondere
renz besprochen. Dazu erfolgt eine umfassende
Versorgung
ge-
Koordination der medizinischen Behandlungen
schlossen. Wir freuen uns, dass Sie sich dafür
z.B. durch gemeinsame Therapiebesprechungen
interessieren.
und eine allen beteiligten Leistungserbringern
von
Lungenkrebspatienten
zugängliche Dokumentation der Befunde und
Gerne informieren wir Sie hiermit über die Leis-
Untersuchungsergebnisse. Durch diese enge
tungen dieser Besonderen Versorgung, die be-
Vernetzung, durch die gemeinsame Abstimmung
teiligten Leistungserbringer, die Teilnahmebe-
und Zusammenarbeit aller an der Behandlung
dingungen und über den Schutz Ihrer Sozialda-
beteiligten Personen und Einrichtungen sollen
ten.
u.a. Doppeluntersuchungen vermieden und die
einzelnen Behandlungsschritte und Therapie-
Verbesserte Versorgung
Durch
das
vorliegende
maßnahmen lückenlos nacheinander durchgeVersorgungskonzept
sollen die Versorgung der Versicherten der
führt werden. Auch lange Wartezeiten sollen
dadurch vermieden werden.
BARMER GEK verbessert und eine effektivere
Behandlung erreicht werden.
Diese Leistungen können Sie erwarten
Das Lungennetzwerk NOWEL, ein Zusammen-
Durch Ihre Teilnahme an der Besonderen Ver-
schluss von Spezialisten in der Diagnostik und
sorgung bieten wir Ihnen
Therapie von Lungenkrebs, wurde mit dem Ziel
gegründet, für jeden Patienten eine optimale
•
Behandlung sicherzustellen. NOWEL, dem auch
Ihr behandelnder Arzt angehört, wird koordiniert
Genveränderungen bei Tumoren
•
durch Prof. Dr. med. Frank Griesinger vom PiusHospital Oldenburg und Dr. med. Markus Tie-
Förderung von personalisierten Therapien bei Krebserkrankungen
•
mann vom Institut für Hämatopathologie Hamburg. Im Netzwerk wird den Patienten die diag-
Umfassende molekulare Diagnostik auf
Vermeidung von Doppeluntersuchungen
und von zusätzlichen Gewebeproben
•
Angebot einer Zweitmeinung
nostische Methode der sog. „Liquid Biopsy“ angeboten. Hierbei wird eine umfassende Tumordiagnostik an einer Blutprobe durchgeführt,
Wir möchten, dass Sie in „guten Händen“
so dass auf eine weitere Gewebeentnahme /
sind
Biopsie verzichtet werden kann. Um sicherzu-
Ihre behandelnde Ärztin / Ihr behandelnder Arzt
stellen, dass Sie die optimale Behandlung erhal-
nimmt an der Besonderen Versorgung teil. Da-
ten, werden die Ergebnisse der Testung von
BARMER GEK, Version vom 02.05.2016
neben sind weitere Krankenhäuser und spezielle
Teilnahme endet jedoch automatisch nach der
Labore für die molekulare Diagnostik an der Be-
Mitteilung der Befunde, nach Durchführung der
sonderen Versorgung beteiligt.
Zweitmeinung und der Information über das Er-
Alle beteiligten Leistungserbringer zeichnen sich
gebnis, wenn Ihr Versicherungsverhältnis bei der
dadurch aus, dass sie bestimmte, den neuesten
BARMER GEK endet oder der Vertrag über die
medizinischen
Besondere Versorgung beendet wird.
Anforderungen
entsprechende
Qualifikationsmerkmale erfüllen und eine Behandlung nach den aktuellen wissenschaftlichen
Bleiben Sie treu!
Standards durchführen, insbesondere die Emp-
Damit die Qualität der Behandlung sichergestellt
fehlungen aus den aktuellen Leitlinien der medi-
werden kann und die Behandlungsziele erreicht
zinischen Fachgesellschaften einhalten.
werden können ist es sinnvoll, dass Sie für die
Behandlung oder Untersuchung der Erkrankung,
für die Sie sich in die Besondere Versorgung
Wie Sie teilnehmen können
eingeschrieben haben, während Ihrer Teilnahme
Die Teilnahme an der Besonderen Versorgung
nur die beteiligten Ärzte, Therapeuten oder stati-
ist für Sie freiwillig. Vor der Teilnahme werden
onären Einrichtungen in Anspruch nehmen. Sie
Sie in einem Gespräch ausführlich über die Un-
sind daher für die Dauer Ihrer Teilnahme an die-
tersuchungen, die im Rahmen der Besonderen
se Leistungserbringer gebunden. Natürlich dür-
Versorgung durchgeführt werden, informiert und
fen Sie in einem medizinischen Notfall auch an-
aufgeklärt.
dere Ärzte, Krankenhäuser oder einen Notfall-
Sie erklären Ihre Teilnahme durch Ihre Unter-
dienst in Anspruch nehmen. Auch im Fall einer
schrift auf der Teilnahmeerklärung. Die Teilnah-
Überweisung durch die beteiligten Leistungser-
me beginnt am Tag der Unterzeichnung. Sie
bringer gilt diese Bindung nicht.
können Ihre Teilnahmeerklärung innerhalb von
zwei Wochen nach ihrer Abgabe widerrufen. Die
Sollten Sie andere als die beteiligten Leistungs-
Widerrufsfrist beginnt mit der Unterschrift auf der
erbringer in Anspruch nehmen, obwohl ein Aus-
Teilnahmeerklärung. Der Widerruf muss schrift-
nahmefall nicht vorliegt, kann die BARMER GEK
lich (Brief, Fax, E-Mail) oder zur Niederschrift bei
Sie auffordern, dies in Zukunft zu unterlassen
der BARMER GEK erklärt werden. Die Angabe
und nur die vertraglich gebundenen Leistungser-
von Gründen ist nicht erforderlich. Durch den
bringer in Anspruch zu nehmen. Kommen Sie
Widerruf der Teilnahmeerklärung wird Ihre Teil-
dieser Aufforderung wiederholt nicht nach, kann
nahme rückwirkend beendet, Leistungen aus der
die BARMER GEK Ihre Teilnahme an der Be-
Besonderen Versorgung können Sie dann nicht
sonderen Versorgung beenden.
mehr in Anspruch nehmen.
Sie können Ihre Teilnahme nach Ablauf der Widerrufsfrist jederzeit schriftlich oder zur Niederschrift bei der BARMER GEK beenden. Ihre
BARMER GEK, Version vom 02.05.2016
Patienteninformation zur Datenverarbeitung im Rahmen der Besonderen Versorgung der Barmer GEK mit dem Lungennetzwerk
NOWEL, Vertragskennzeichen: 121172AE002
Das Wichtigste vorab: Der Datenschutz wird von der BARMER GEK, ihren Vertragspartnern und allen beteiligten Leistungserbringern eingehalten.
Teilnahmeerklärung
Zweck in einer gemeinsamen Dokumentation
Ihre Teilnahmeerklärung und Ihre Einverständ-
erfasst. Die Daten daraus dürfen von den an der
niserklärung zur Datenverarbeitung werden durch
Behandlung beteiligen Leistungserbringen und
ihre behandelnde Ärztin/ihren behandelnden Arzt
nur für den konkret anstehenden Behandlungsfall
an die BARMER GEK sowie an ausgewählte
im Rahmen der Besonderen Versorgung abgeru-
Leistungserbringer geschickt. Dort werden die
fen und genutzt werden. Die jeweils gesetzlich
Daten der Teilnahmeerklärung in die Datenverar-
geltenden Datenschutzbestimmungen sowie die
beitung eingelesen, geprüft und gespeichert.
ärztliche Schweigepflicht werden dabei eingehalten. Manchmal ist der Vertragspartner der BAR-
Übermittelt werden Name, Anschrift, Geburtsda-
MER GEK eine Einrichtung, die nicht selbst die
tum, Versicherten-Nr., der Beginn Ihrer Teilnah-
medizinischen Leistungen der Besonderen Ver-
me sowie ein Merkmal, das erkennen lässt, dass
sorgung erbringt, sondern Verwaltungs- und
Sie am Selektivvertrag teilnehmen. Ihrer Ärztin
Steuerungsaufgaben (z.B. die Einbindung / Koor-
bzw. Ihrem Arzt wird eine eventuelle Ablehnung
dination der Ärzte, Therapeuten und medizini-
Ihrer Teilnahme (ohne Angabe von Gründen)
schen Einrichtungen, Koordination / Organisation
oder eine noch nicht abgeschlossene Prüfung
der Versorgungsleistungen, Erstellen der Ab-
darüber mitgeteilt.
rechnung oder die Organisation von weiterführenden Präventionsangeboten) übernimmt. Dann
Medizinische Dokumentation
greift auch diese Einrichtung auf die gemeinsame
Um eine verbesserte Versorgung der Patienten
Dokumentation zu, um so die notwendigen Daten
zu erreichen, erheben die beteiligten Ärzte,
für ihre vertraglichen Aufgaben zu erhalten. Die
Therapeuten oder stationären Einrichtungen me-
BARMER GEK erhält auf jeden Fall keine Ein-
dizinische Daten von Ihnen. Diese Daten gehören
sicht in die dokumentierten medizinischen Daten.
zur gängigen medizinischen Dokumentation. Außerdem kann es erforderlich sein, dass alle an
Abrechnung
der Besonderen Versorgung beteiligten Leis-
Damit die beteiligten Ärzte, Therapeuten oder
tungserbringer die notwendigen Behandlungsda-
stationären Einrichtungen eine Vergütung für ihre
ten und Befunde kennen, damit eine eng vernetz-
Leistungen erhalten, müssen sie eine Abrech-
te Zusammenarbeit und eine gemeinsame The-
nung erstellen und Ihre dazu notwendigen Daten
rapie durchgeführt werden kann. In solchen Fäl-
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Postleitzahl
len werden die medizinischen Daten zu diesem
Wohnort, Geschlecht, Versichertennummer, Kas-
BARMER GEK, Version vom 02.05.2016
senkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahme-
einem verschlossenen Umschlag an den prüfen-
daten, Gültigkeit der Krankenversicherungskarte,
den Arzt weiter zu leiten. Der Arzt des MDK ist
Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Ge-
zur Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht
bührennummern, Angaben zu den für Sie doku-
verpflichtet.
mentierten Leistungen, Verordnungsdaten, Diagnosen, Überweisungen unter Angabe des Ab-
Schweigepflicht und Datenlöschung
rechnungsquartals) an die BARMER GEK über-
Die beteiligten Ärzte, Therapeuten oder stationä-
senden. Bei der BARMER GEK werden die Ab-
ren Einrichtungen und die Vertragspartner der
rechnungsdaten auf Richtigkeit geprüft.
BARMER GEK sind verpflichtet, während der
Dauer ihrer Tätigkeit im Rahmen der Besonderen
Die Leistungserbringer können auch eine externe
Versorgung und auch nach Beendigung dieser
Abrechnungsstelle mit der Abrechnung beauftra-
Tätigkeit über alle Sozialdaten der Versicherten,
gen. In diesen Fällen senden die beteiligten Ärz-
wie z.B. Name, Adresse und Alter, Stillschweigen
te, Therapeuten oder stationäre Einrichtungen
zu bewahren.
Ihre o. g. Daten an diese Abrechnungsstelle, die
die Daten im Rahmen der Rechnungsstellung
Ihre erhobenen und gespeicherten Daten werden
weiter an die BARMER GEK übermittelt.
bei einer Ablehnung Ihrer Teilnahme an der Besonderen Versorgung oder bei Ihrem Ausschei-
Der beschriebene Abrechnungsweg ist nur zuläs-
den gelöscht, soweit sie für die Erfüllung des
sig, soweit Sie in die Datenübermittlung zu Ab-
Vertrages bzw. der gesetzlichen Anforderungen
rechnungszwecken eingewilligt haben. Ihre Ein-
nicht mehr benötigt werden.
willigungserklärung ist Bestandteil der Teilnah-
Ihre erhobenen und gespeicherten Daten werden
meerklärung. Sie können die Einwilligung jeder-
spätestens nach Ablauf der gesetzlichen Frist (10
zeit widerrufen. Eine Teilnahme an der Besonde-
Jahre nach Beendigung Ihrer Teilnahme an der
ren Versorgung endet dann automatisch bzw. ist
Besonderen Versorgung) gelöscht.
dann nicht mehr möglich.
Anonymisierte Daten, d.h. Daten die keinen
Rückschluss auf Ihre Person erlauben und somit
Die beteiligten Ärzte, Therapeuten oder stationä-
auch nicht mehr dem Datenschutz unterliegen,
ren Einrichtungen, die BARMER GEK, die Ver-
können dauerhaft für wissenschaftliche For-
tragspartner der BARMER GEK sowie die Ab-
schungsvorhaben oder zur Verbesserung und
rechnungsstelle sind dabei zur Einhaltung sämtli-
Durchführung molekularbiologischer Diagnostik
cher Datenschutzbestimmungen verpflichtet.
verwendet werden.
Prüfung durch den MDK
Ist eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung (MDK) durch die BARMER GEK veranlasst worden, z.B. bei der Frage
nach der Notwendigkeit einer Einweisung in ein
Krankenhaus, sind die beteiligten Leistungserbringer dazu befugt, medizinische Unterlagen in
BARMER GEK, Version vom 02.05.2016
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Bitte faxen Sie das Dokument an
NOWEL 0800-0005695
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Ohne unterschriebene Teilnahmeerklärung
kann die Liquid Biopsy nicht durchgeführt
werden
Datum
Bitte schicken Sie das Original an:
BARMER GEK
Scanzentrum
73520 Schwäbisch Gmünd
oder per Fax:
0800 3330092
Hiermit erkläre ich meine Teilnahme an der Besonderen Versorgung
NOWEL / Oldenburg nach § 140a SGB V., Vertragskennzeichen 121172AE002
Über die Inhalte und den Zweck des Versorgungsangebots sowie die beteiligten Leistungserbringer
wurde ich von der behandelnden Ärztin/ dem behandelnden Arzt aufgeklärt. Außerdem habe ich die
„Patienteninformationen zur Teilnahme an der Besonderen Versorgung“ erhalten und zur Kenntnis
genommen.
Meine Teilnahme ist freiwillig und beginnt mit der Unterzeichnung dieser Erklärung. Ich bin mit der
Behandlung im Rahmen der Besonderen Versorgung durch die beteiligten Leistungserbringer
einverstanden.
Ich kann meine Teilnahme nach Ablauf der Widerrufsfrist jederzeit schriftlich oder zur Niederschrift
bei der BARMER GEK beenden. Meine Teilnahme endet automatisch nach der Mitteilung der
Befunde oder nach Durchführung der Zweitmeinung und der Information über das Ergebnis.
Meine Teilnahme endet in jedem Fall automatisch, wenn mein Versicherungsverhältnis bei der
BARMER GEK endet oder der Vertrag über die Besondere Versorgung beendet wird.
Für die Dauer meiner Teilnahme bin ich an die beteiligten Leistungserbringer zur Durchführung der
Leistungen dieser Besonderen Versorgung gebunden. Andere Leistungserbringer kann ich nur auf
Überweisung in Anspruch nehmen oder wenn ich in einem medizinischen Notfall einen Arzt oder
Notfalldienst benötige. Verstoße ich gegen diese Verpflichtung wiederholt nach Aufforderung durch
die BARMER GEK, dies zu unterlassen, kann die BARMER GEK meine Teilnahme an der
Besonderen Versorgung beenden.
Ich kann meine Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach ihrer Abgabe in
Textform oder zur Niederschrift bei der BARMER GEK ohne Angabe von Gründen widerrufen.
Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die BARMER
GEK. Die Widerrufsfrist beginnt mit dieser schriftlichen Belehrung über mein Widerrufsrecht,
frühestens jedoch mit der Abgabe meiner Teilnahmeerklärung.
Bitte das heutige Datum eintragen
T
T
M
M
J
J
J
J
Unterschrift Versicherte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in für die Erklärung zur Teilnahme
BARMER GEK Stand 11.11.2015
Widerrufsbelehrung
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Bitte faxen Sie das Dokument an
NOWEL 0800-0005695
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Ohne unterschriebene Teilnahmeerklärung
kann die Liquid Biopsy nicht durchgeführt
werden
Die Patienteninformationen zur Einverständniserklärung über die Datenverarbeitung habe ich erhalten und zur Kenntnis
genommen.
Über die Erhebung und Nutzung meiner Daten wurde ich durch die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt
aufgeklärt.
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen
Daten im Rahmen der Besonderen Versorgung NOWEL / Oldenburg.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass
- die Information, dass ich an der Besonderen Versorgung teilnehme, an die BARMER GEK übersandt und dort
gespeichert wird,
-
meine Daten zur Vertragsumsetzung, zur Leistungsabrechnung und zur Prüfung der Abrechnung erhoben,
gespeichert, verarbeitet und genutzt werden,
-
meine für die Abrechnung notwendigen Daten an die mit der Abrechnung beauftragte Stelle NOWEL GbR,
Georgstr. 12, 26212 Oldenburg und von dort an die Rechnungsstelle der BARMER GEK weitergegeben werden
und diese für die Durchführung ihrer vertraglichen Aufgaben ebenfalls aus der gemeinsamen Dokumentation
erheben, verarbeiten und nutzen darf.
Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung
meiner personenbezogenen Daten jederzeit schriftlich widerrufen kann. Eine Teilnahme an
der Besonderen Versorgung ist dann nicht mehr möglich.
Bitte das heutige Datum eintragen
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T
M
M
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J
J
J
Unterschrift Versicherte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in für die Erklärung zur Teilnahme
Nur vom Arzt auszufüllen
Ich bestätige, dass ich für den/die vorgenannte/n Versicherte/n die sich aus dem Vertrag gemäß § 140a SGB V ergebenden besonderen Aufgaben
wahrnehme und den/die Versicherte/n bzw. den/die gesetzliche/n Vertreter/in über die Behandlungen, Ziele, Rechte und Pflichten sowie die Erhebung,
Speicherung, Verarbeitung, Übermittlung und Nutzung der Daten im Rahmen der Teilnahme an der Besonderen Versorgung umfassend aufgeklärt
habe.
Bitte das heutige Datum eintragen
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M
M
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J
J
J
Stempel der Arztpraxis
Unterschrift
Anforderungsformular für
Liquid Biopsy
Bitte senden Sie das unterschriebene Dokument per Fax oder Email an:
Bitte schicken Sie die Probe an:
Fax 0800-0005695
NOWEL-Zentrallabor
Gottfried-Hagen-Straße 20
51105 Köln
Deutschland
Tel.: 0800-0005605
[email protected]
Patientendaten*
Name:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
männl.
weibl.
PLZ, Wohnort:
Krankenversicherung:
Barmer GEK
andere:
Histologisch oder zytologisch gesichertes Lungenkarzinom (ICD C33 + C34)
Art des Tumors*:
Klinische Fragestellung*:
Molekulare Diagnostik (kein Gewebe verfügbar)
Resistenztestung bei Progress
Raucherstatus*:
Raucher, pack years:
Lebenserwartung*:
mehr als sechs Wochen
Ex-Raucher seit:
Jahren, pack years:
weniger als sechs Wochen
Datum der Erstdiagnose:
ECOG Performance-Status:
Probenversand*
Bitte zwei cell-free DNA BCT (Streck, Ref. 218997)-Röhrchen per Übernacht-Kurier versenden.
Datum der Blutabnahme:
Bekannte Infektionskrankheiten (z.B. virale Hepatitis, HIV, o.ä.):
Therapie
vorhergehende Therapien:
Therapie zum Zeitpunkt der Blutabnahme:
geplante Therapie, die ohne die Ergebnisse der Liquid Biopsy durchgeführt werden würde*:
Nichtraucher
Anforderungsformular für
Liquid Biopsy
Histologie
Adenokarzinom; Subtyp:
Kleinzelliges Karzinom
Plattenepithel-Karzinom
Andere:
Lage des Primärtumors:
Größe des Primärtumors:
Lage möglicher Metastasen:
Größe möglicher Metastasen:
TNM-Klassifikation:
UICC-Stadium*:
Ergebnisse bereits erfolgter molekular Diagnostik*
nicht
getestet Wildtyp
nicht
detektierte Genveränderung
getestet Wildtyp (bitte angeben):
detektierte Genveränderung
(bitte angeben):
ALK:
MET:
BRAF:
NRAS:
BRCA1/2:
PDL1:
EGFR:
PIK3CA:
FGFR1:
RET:
HER2:
ROS1:
KIT:
TP53:
KRAS:
andere:
Behandelnder Arzt:
Kontaktinformationen behandelnder Arzt:
(Stempel)
Kopien des Befundes sollen an
folgende Personen gesendet werden:
Ich bestätige, dass bei diesem Patienten eine Rebiopsie indiziert ist, an deren Stelle eine Liquid Biopsy durchgeführt
werden soll.
Datum*
Vielen Dank für Ihren Auftrag.
* Pflichtangaben
Unterschrift*