Gedächtnis und Demenz - Medizinische Hochschule Hannover
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Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Psychologische und soziologische Grundlagen der Medizin Eben habe ich‘s noch gewusst! Gedächtnis und Demenz MSE_P_201 Medizinische Psychologie (Leitung PD Dr. Karin Lange) Medizinische Soziologie (Leitung Prof. Dr. Siegfried Geyer) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Gliederung: Dies ist eine Auswahl der Vorlesungsthemen ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Auf Grund der Copyrights wurden Abbildungen weitestgehend gelöscht. Als Prüfungsgrundlage dienen die vollständigen Inhalte der Vorlesung. Gedächtnisleistungen und -Tests Inhalte, Systeme, Modelle Gedächtnisstrategien Kognitive Beinträchtigungen Demenz Demenzdiagnostik Betreuung demenzkranker Menschen Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Gedächtnis „Man muss erst beginnen, sein Gedächtnis zu verlieren, und sei’s nur stückweise, um sich darüber klar zu werden, dass das Gedächtnis unser ganzes Leben ist. Ein Leben ohne Gedächtnis wäre kein Leben.… Unser Gedächtnis ist unser Zusammenhalt, unser Grund, unser Handeln, unser Gefühl. Ohne Gedächtnis sind wir nichts...“ (Luis Buñuel (1900-1983), 1982, S. 13) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Gedächtnispsychologie und Medizin? § Ist das Kind trotz Frühgeburt geistig normal entwickelt? § Führt die Herz-OP und die folgende intensiv-medizinische Behandlung zu Einbußen der kognitiven Leistungsfähigkeit? § War der Jugendliche intellektuell in der Lage, die Folgen seiner Tat vorherzusehen? § Kann die phenylalanin-bilanzierte Diät bei Jugendlichen mit PKU gelockert werden? § Handelt es sich bei Herrn M. um eine Demenz? Darf er weiter mit dem Auto fahren? Kann er für sich Sorge tragen? § Ist die neue Substanz bei einer Alzheimer Demenz wirksam?....Stehen die Kosten in vertretbarem Verhältnis zum Nutzen (IQWiG)? § Wie lassen sich die widersprüchlichen Angaben der Unfallbeobachter erklären? § Wie glaubwürdig sind die Angaben eines 3.5-jährigen Mädchens…? Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Bitte merken Sie sich die folgenden Begriffe episodisch implizit rehearsal echoisch deklarativ semantisch ikonisch explizit prozedural eidetisch chunking Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Geschichte der Gedächtnisforschung Fakten, die kurz vor einer Prüfung gepaukt werden, verschwinden bald wieder, wenn sie nicht auf früheren Lernprozessen aufbauen und danach hinreichend überdacht wurden. Herrmann Ebbinghaus 1885 Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Formen des Gedächtnisses Gedächtnis Expliziter Gedächtnisgebrauch: Bewusste Anstrengungen zur Wiedergewinnung von Informationen durch Gedächtnisprozesse deklarativ (explizit) Impliziter Gedächtnisgebrauch: Verfügbarkeit von Informationen durch Gedächtnisprozesse ohne bewusste Anstrengung, die Informationen zu enkodieren oder wiederherzustellen. Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Formen des Gedächtnisses Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Gedächtnis: mentale Prozesse Die mentale Fähigkeit, Informationen zu enkodieren, zu speichern und abzurufen Enkodierung: Informationen werden zur Aufnahme in das Gedächtnis bereitgestellt. Sie müssen dafür wahrgenommen und verarbeitet (konsolidiert) werden. Speicherung: Resultate der Verarbeitung werden im Gedächtnis repräsentiert und gespeichert. Abruf (retrieval): Enkodierte Informationen werden spontan oder nach Aufforderung zurückgerufen. Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Gedächtnisprozesse sensorischer Speicher große Kapaität nur ms bis wenige sek Enkodierung Arbeits-/Kurzzeitgedächtnis bis zu 20 Sekunden anterograde Amnesie Konsolidierung Dekodierung (retrieval) Langzeitgedächtnis praktisch unbegrenzt „Rehearsal“ retrograde Amnesie Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Ultrakurzzeitgedächtnis Sensorische Speicher § Speicherdauer nur wenige Millisekunden § Sinneseindrücke der spezifischen Rezeptoren (sensorische und assoziative Kortexareale) § visuell (ikonisch, ca. 1/2 sek. ), akustisch (echoisch 5 – 10 sek.), taktil, gustatorisch, olfaktorisch § fortlaufende Aktualisierung durch Überscheibung § aktive Verarbeitung (Kategorisierung) beeinflusst Erinnern § eidetisches Gedächtnis (fotografisch) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Ultrakurzzeitgedächtnis Selektion: § Herausfiltern unmittelbar relevanter Reize: Was ist Interessant? Was ist wichtig? Was ist bekannt? § Selektionsprozess schützt vor Überlastung § Gefühl der Kontinuität Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Kurzzeitgedächtnis / Arbeitsgedächtnis § Fokus des Bewusstseins (Prozess) § kurze Speicherdauer (20 Sekunden) § begrenzte Kapazität -> scharfe Bündelung der Aufmerksamkeit § KZG fungiert als Arbeitsgedächtnis. Es ist bei allen kognitiven Funktionen wie Lernen, Sprechen, Verstehen und Schlussfolgern beteiligt. § hier können kleine Informationsmengen aus dem LZG für wenige Sekunden bis Minuten gehalten werden § Dies funktioniert nur, wenn Merkprozeß nicht durch andere Verarbeitungsleistungen unterbrochen wird -> Ebbinghaus Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Kurzzeitgedächtnis / Arbeitsgedächtnis Gedächtnisspanne § ES PD FC DU GF DP § „magische Zahl“ 7 ± 2 (Miller 1959) für die menschliche Gedächtnisspanne § wahrscheinlich überschätzt 2 – 4 Items (Crowder 1979) Gedächtnisstrategien Mnemostrategien § Rehearsal § Chunking (chunk: bedeutungsvolle Informationseinheit) § E SPD F CDU G FDP Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Arbeitsgedächtnis Erweiterungsstrategien § phonologische Schleife (phonological loop)…hören der Information § visuell-räumliches Notizbuch § zentrale Exekutive…. Kontrolle der Aufmerksamkeit Arbeitsgedächtnis: kurzfristige spezifische Fokussierung Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Gedächtnisprozesse sensorischer Speicher große Kapaität nur ms bis wenige sek Enkodierung Arbeits-/Kurzzeitgedächtnis bis zu 20 Sekunden anterograde Amnesie Konsolidierung Dekodierung (retrieval) Langzeitgedächtnis praktisch unbegrenzt „Rehearsal“ retrograde Amnesie Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Langzeitgedächtnis § Enkodierung und Abruf § Informationen können langfristig bis lebenslang gespeichert werden § Die Kapazität des LZG gilt als unbegrenzt § Einmal aufgenommene Informationen gehen nicht mehr verloren § Vergessen: Abrufproblem (z.B. Name oder Rufnummer vergessen, diese jedoch sicher wieder erkennen können) § Ursache: oft schlecht strukturiert, geordnet und falsch abgelegt Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Langzeitgedächtnis § Enkodierungsspezifität: besserer Abruf wenn Hinweisreize beim Enkodieren denen beim Abruf entsprechen (Tulving & Thomson 1973) (Musik, Geruch, Umgebung) § Serieller Positionseffekt: Primacy-Effekt, Recency-Effekt Langzeitgedächtnis Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Vergessen??? § Interferenz: Hinweisreiz verweist nicht auf einen Inhalt § Proaktive: bereits Gelerntes behindert neues Lernen (Patientenverhalten, Bewegungsabläufe) § Retroaktive: neu Gelerntes behindert das Erinnern alter Inhalte (Zeugenaussagen) § Stress (Cortisol), Depression, Motivation, Angst § Alkohol, Nährstoffmangel Erinnern § Kontext dient als Hinweisreiz § Verarbeitungstiefe (levels of processing theory, Craig & Lockhard 1972) (Analyse, Interpretation, Vergleich, Elaboration) § Elaboriertes Wiederholen § Mnemotechniken (method of loci, Assoziationen, Eselsbrücken) § Metagedächtnis Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Biologische Aspekte des Gedächtnisses Gibt es eine physiologische Gedächtnisspur im Gehirn? Ein Engramm? Methoden: Experimente der Natur (Unfälle); Bildgebende Verfahren § Positronen-Emissions-Tomographie (PET) § Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) § Karl Lashley (1959): Ratten in Labyrinthen (Erinnerung wird proportional mit entferntem Kortexgewebe geringer) unabhängig vom genauen Areal § Diskrete Arten von Wissen werden in eingegrenzten Gehirnregionen verarbeitet und abgelegt (Markowitsch 2000) § Unterschiedliche Hirnregionen sind beim impliziten und expliziten Gedächtnis (Temporallappen) aktiviert (Squire & Zola 1996) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Biologische Aspekte des Gedächtnisses § Cerebellum: prozedurales Gedächtnis, Inhalte, die durch Wiederholen erworben werden, klassische Konditionieren § Striatum: Gewohnheitsbildung, ReizReaktionsverbindungen § Cerebraler Kortex: sensorisches Gedächtnis und Assoziationen zwischen Sinneseindrücken § Amygdala und Hippocampus: deklaratives Gedächtnis, Inhalte mit emotionaler Bedeutung, Kausalbeziehungen § Thalamus, Hypothalamus: Korsakoff-Syndrom durch strukturelle Schädigung Aufgabe: semantische Kategorisierung von Worten (Pilgrim et al.) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Biologische Aspekte des Gedächtnisses Endel Tulving et al. (1994): HERA-Theorie (Hemispheric Encoding and Retrieval Asymmetry): Arbeitsteilung beim episodischen und semantischen Gedächtnis zwischen linkem (Enkodieren) und rechtem (Abruf/retrieval) präfrontalem Kortex. Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Klinische Relevanz • Wie verarbeiten Patienten Informationen, was hilft bei der Speicherung? • Wie sind Gedächtnisstörungen zu bewerten? • Welche Hilfen sind für Patienten mit Gedächtnisstörungen denkbar? Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Gedächtnisstörungen / Amnesie Schwerwiegende Beeinträchtigung von Lernfähigkeit und Gedächtnis § retrograd (gestörte Konsolidierung) § anterograd (KZG funktionsfähig, aber Konsolidierung gestört) § dissoziativ (spezifische belastende Ereignisse) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Ursachen: Gedächtnisstörungen neurodegenerative Erkrankungen, Schlaganfall, vaskuläre Demenzen, Epilepsie, mechanische Erschütterung, Hirntumor, Intoxikation (Alkohol), HIV, Enzephalitis, Morbus Parkinson, … Vitaminmangelzustände, Flüssigkeitsmangel,… Psycho-Trauma, Depression, Stress,.. Inaktivität, geringe Anregung, sensorische Defizite, Verlust an Synapsen, verringerte Plastizität des Gehirns Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Kognitive Leistungen im Alter wenig Beeinträchtigung: Altgedächtnis Erfahrungswissen Allgemeinwissen Sprachverständnis Differentielles kognitives Altern eher beeinträchtigt: Orientierungsfähigkeit abstraktes Denken episodisches Gedächtnis (Encodierung) Informationsverarbeitung Aufmerksamkeitsvermögen Verarbeitungsgeschwindigkeit Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Normales Altern der Gedächtnisleistung Kognitives Altern ist selektiv, nicht uniform § Kapazität: reduzierter Umfang gleichzeitig verfügbarer Informationen § Verarbeitung: Erschwertes Behalten neuer Informationen, beeinträchtigtes Verschlüsseln, Verknüpfen und Memorieren neuer Inhalte, reduzierte Aufnahme, § Tempo: Verarbeitungs- und Suchtempo im Arbeitsgedächtnis geringer § Abruf: beeinträchtigte Suchprozesse § Dedifferenzierung: Verschmelzung vormals unabhängiger Gedächtnisleistungen § Fähigkeiten passen sich veränderten Aufgaben an. § Training kann effektiv sein Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Biologisches Alter vs. kalendarisches Alter Berliner Altersstudie (Baltes et al. 1995) Intelligenz Große Unterschiede zwischen Menschen gleichen Alters in allen Aspekten der Leistungsfähigkeit und psychischen Verfassung abhängig von Persönlichkeit und Umwelt. Lebenszufriedenheit im Alter ist nicht nur von objektiven Gegebenheiten abhängig, sondern entscheidend von der subjektiven Wahrnehmung und Bewertung der Betroffenen und von ihren jeweiligen Wertund Zielvorstellungen Selektive Optimierung mittels Kompensation H. Thomae (Kognitive Theorie des Alterns) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Dementielle Erkrankungen im Alter Klassifikation Syndrom, kein einheitliches Krankheitsbild ca. 80 % primäre degenerative Demenzen v. a. Morbus Alzheimer, Multi-Infarkt-Demenz, Morbus Parkinson ca. 10 – 15 % sekundäre Formen (z. B. Stoffwechsel, Alkohol, Hypothyreose, Verletzungen, Dehydratation), die z. T. zu beeinflussen sind, auch Depression Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Dementielle Erkrankungen im Alter Prävalenz in Deutschland neben Depression häufigste psychiatrische Erkrankung im Alter (mehr als 1 Mio. Betroffene) Punktprävalenz bei über 65jährigen 8 - 13 % mit dem Alter ansteigend (über 90jährige 25 % - 42 %) ca. 60 % Demenz vom Alzheimer Typ (DAT) höchste Pflegestufen zu 50 – 70 % Demenz 26 Milliarden € Behandlungs- und Pflegekosten (4. Altenbericht Bundesregierung 2001) 2010 geschätzt ca. 36,3 Milliarden Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Dementielle Erkrankungen im Alter Alzheimer-Demenz 60 % der Fälle Proteinablagerungen (Plaques, Fibrillen) in der Hirnrinde; Zahl der Synapsen sinkt Acetylcholinmangel führt zu Gedächtnisstörungen schleichend beginnend, langsam progredient Vaskuläre Demenz 15 % der Fälle Mikro- und Makroangiopathie, Insult abrupt beginnend, leichte Besserung, bis zum nächsten Ereignis ungleiche Verteilung der Defizite Mischform Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Demenz (Morbus Alzheimer) Klinik Kognitive Leistungen: Denken, Orientierung, Urteilsvermögen, Auffassung, Kurzzeitgedächtnis, Lernfähigkeit, Sprache, visuelle Wahrnehmung, räumlich, zeitliche Orientierung gestört Apraxie Agnosie Persönlichkeitsveränderungen 70 % depressive Symptome initial vermehrte Unruhe, Apathie, gestörter Schlaf-WachRhythmus später kaum Krankheitseinsicht Klinischer Verlauf der DAT Mittel ca. 8 Jahre (2-15 Jahre) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Dementielle Erkrankungen im Alter Diagnostik (DSM IV 1998 ICD 10 1999 F0.) Progrediente Störungen des Gedächtnisses und des Denkens, des Urteilsvermögens, Aphasie, Apraxie oder Agnosie, Persönlichkeitsveränderungen Beeinträchtigung mindestens eines weiteren neuropsychologischen Teilbereichs alltagsrelevante Einschränkung der Lebensführung Symptomatik seit mindestens 6 Monaten Schweregrad: leicht. mittel, schwer Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Demenz-Diagnostik: Vorüberlegung Demenzdiagnostik? Valide und reliable Ergebnisse? Diagnose und deren Folgen? Diagnose durch Fachärzte / Gedächtnissprechstunden? Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Normales Altern - Frühstadium Demenz? „Vergesslichkeit allein reicht nicht“ Hinweise: Soziale Auffälligkeit / Veränderungen der Persönlichkeit Orientierungsprobleme Gedächtnisprobleme (KZG) andere Bereiche der Intelligenz wenig beeinflusst wenig Einschränkungen in der alltäglichen Aktivität Kombination: Risikoprofil; Fremdeinschätzung, ADLSkalen (Selbstständigkeit, Alltagsfunktionen,…..) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Psychometrische Tests § ...sind wissenschaftliche Routineverfahren zur Untersuchung eines oder mehrerer empirisch abgrenzbarer Persönlichkeitsmerkmale mit dem Ziel einer möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad der individuellen Merkmalsausprägung § ….sind standardisiert / normiert § ... sind Zusammenstellung von Fragen, Aufgaben oder Aktivitäten (Items) § ….erfüllen spezifische Qualitätskriterien (Gütekriterien) § …..z. B. Gedächtnis, Intelligenz, Depression, Demenz, spezifische Leistungseinbußen….. Modellstudiengang Medizin Gütekriterien psychologischer Messinstrumente e e/Soziologi Psychologi Objektivität: unabhängige Durchführung, Auswertung und Interpretation Reliabilität (Zuverlässigkeit): Wie genau wird gemessen? Retest-Reliabilität, Paralleltest-Reliabilität Validität (Gültigkeit); Wird das gemessen, was gemessen werden soll? Inhaltsvalidität: direkter Bezug der Items zum Thema Kriterienbezogene Validität: späterer Erfolg, Vorhersageleistung Konstruktvalidität: theoretische Aussagen über das Material werden mit anderen Verteilungen verglichen. _______________________________________________________ Normierung: Vergleichsdaten großer Stichproben zur Interpretation individueller Daten Ökonomie: (Aufwand an Zeit, Material etc.) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Demenz-Diagnostik umfassende Anamnese (Eigen und Fremd) mit engen Angehörigen; Begleit- und Vorerkrankungen Psychometrische Untersuchung (z. B. Mini-MentalStatus-Test, funktionale Autonomie ADL-Skalen) Neurologisch-psychiatrische Untersuchung Labor, EEG, cerebrales CT, Dopplersonographie Funktionsdiagnostik (ggf. PET, bildgebende Verfahren) fachärztliche Abklärung (Gedächtnissprechstunde) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Modellstudiengang Medizin iologie ologie/Soz Psych Demenzskala: NOSGER© Fremdanamnese alltagsorientierte Kompetenz Sozialverhalten Verhaltensstörung Gedächtnis Stimmung Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens Aktivitäten des täglichen Lebens Modellstudiengang Medizin iologie ologie/Soz Psych Demenzskala: NOSGER© Fremdanamnese alltagsorientierte Kompetenz Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Medikamentöse Therapie der Demenz medikamentös wenig beeinflußbar, Antidementiva verfolgen das Ziel, ein Fortschreiten zu verlangsamen schweregradspezifische Behandlung Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) bei leichter bis mittelschwerer Demenz, Wirksamkeit individuell verschieden (Anstieg des Acetylcholinspiegels); Nebenwirkungen NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin (Zerstörung der Nervenzellen durch Glutamat wird verhindert) bei mittelgradiger Ausprägung Therapie der Begleitsymptome (Neuroleptika, Antidepressiva) aktuelle Diskussion: lassen sich die hohen Kosten durch den vergleichsweise geringen Effekt noch begründen? IQWiG Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Dementielle Erkrankungen im Alter Psychosoziale Therapieangebote Psychosozial: individuelle Kompetenzen aufrechterhalten, Pflegende unterstützen Milieutherapie Realitätsorientierungstraining (Frühstadium) Validierung (spätere Stadien) Erinnerungstherapie Selbsterhaltungstherapie Angehörigenarbeit (Information, praktische Hilfen, psychologische Unterstützung) Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Dementielle Erkrankungen im Alter Hilfreiches Verhalten von Beratern einfache klare Sätze und Anweisungen Zeit lassen für Entgegnungen oder Nachfragen Informationen bei Bedarf wiederholen keine Vorwürfe, sie kränken nur einfache Regeln und Routine orientiert an Gewohnheiten Verständnis zeigen, Eigenarten respektieren „Großeltern nicht zu Kindern machen“, Würde erhalten auf Anschuldigungen gelassen reagieren – „nicht der Kranke kränkt, sondern die Krankheit“………………….. Angehörige fachgerecht informieren www.Altern-in-Wuerde.de Modellstudiengang Medizin e e/Soziologi Psychologi Fazit: Gedächtnis § hierarchische funktionale Struktur § plastisch-adaptive Eigenschaften jedes funktionalen Hirnsystems § Demenzen sind ein zentrales gesundheitliches Thema § qualifizierte Diagnostik und angemessene Betreuung § Prävention und gesellschaftlicher Konsens
