Besonderheiten der palliativen Situation

Arzneimitteltherapie:
Besonderheiten der palliativen Situation
Symposium Palliativmedizin als
interdisziplinäre Aufgabe
Monika Trojan PharmD,
Fachapothekerin für Klin. Pharmazie
22. September 2011
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Überblick
Was ist anders?
Der Palliativpatient
• Transdermales Fentanyl in der Palliativmedizin
Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen
Off-Label Use
• Dronabinol und Cannabis
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Was ist anders?
Veränderte Therapieziele
Therapiedauer
• Wirkungseintritt
• Langzeiteffekte
Physiologische Veränderungen bei Palliativpatienten
• Pharmakokinetik
• Pharmakodynamik
• Applikationsweg
EBM in der Palliativmedizin ?
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Der Palliativpatient
Veränderte Körperzusammensetzung
Arzneistoffverteilung
Verändertes Körpergewicht
Dosiergewicht
Berechnung der CrCl
Veränderungen des Gastrointestinaltrakts
Arzneistoffresorption
Veränderte Organfunktion
Arzneistoffmetabolismus (Aktivierung, Desaktivierung)
Arzneistoffelimination
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Der Palliativpatient
Veränderte Rezeptorempfindlichkeit
Arzneistoffwirkung/ Nebenwirkung
Physische Einschränkungen
Besondere Applikationsformen
Besonderheiten des Umfelds
Psychische, soziale und finanzielle Versorgungssituation
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Transdermale therapeutische Systeme (TTS)
Matrixsysteme
Membransysteme
BfArM:
Beim Teilen von TTS handelt es sich um eine Off-Label Anwendung!
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Charakteristika der Fentanyl TTS
Vorteile
• Alternativer Applikationsweg bei
gestörter GI Resorption
• Nicht invasiv
• Gleichmäßige Wirkstoffspiegel
• Langes Dosierungsintervall
• Einfache Anwendung
• Patientenpräferenz
• Günstiges Nebenwirkungspotential
(?)
Nachteile
• Verzögerter Wirkeintritt
• Fortbestehen der Wirkung auch
nach Abziehen des Pflasters
• Haftprobleme
• Kosten
• Inter- und intraindividuelle
Varianz
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Fentanyl TTS in der Palliativmedizin
Inter- und intraindividuelle Variabilität der Resorption
Einflussfaktoren:
• Hauttemperatur
• Hautdurchblutung
• Hautzustand
• Schwitzen
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Interindividuelle Resorptionsschwankungen
Solassol et al.: Inter-and Intraindividual Variablilities in Pharmacokinetics of
Fentanyl After 72-Hour Transdermal Applications in Cancer Pain Patients;
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Ther Drug Moni, Vol 27, No 4, August 2005
Interindividuelle Resorptionsschwankungen
T.Heiskanan et al.: Pain 144 (2009) 218-222
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Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen
10.09.2007
»Das Bundesamt für
Arzneimittel und Medizinprodukte
(BfArM) gibt hingegen zwischen
15.000 und 17.000 unerwünschte
Nebenwirkungen durch
Medikamente jährlich an,
Tendenz ebenfalls steigend. Dazu
zählen 1.200 bis 1.400 tödliche
Komplikationen. Diese Zahlen
erfassen aber nur die gemeldeten
Zwischenfälle. ›Das sind weder
alle Nebenwirkungen noch alle
Todesfälle‹, sagt Ulrich
Hagemann, der die Abteilung für
Pharmakovigilanz im BfArM leitet,
die für Arzneimittelsicherheit und
-überwachung zuständig ist.
›Leider muss man vermuten,
dass die Mehrzahl der Ärzte
keine Nebenwirkungen meldet.‹«
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Polypharmazie und Arzneimittelinteraktionen
• Einer von drei älteren Patienten, die ambulant behandelt werden, erfährt
eine unerwünschte Arzneimittelinteraktion
• Bei 6-30% der stationären Einweisungen älterer Patienten sind
unerwünschte Arzneimittelwirkungen beteiligt
• Bis zu 20% der stationären Todesfälle gehen auf vermeidbare
unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurück
• 40% der Älteren erhalten 5 und mehr verschiedene Medikamente
• Polypharmazie erhöht das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen
• 13% bei 2 Medikamenten
• 38% bei 4 Medikamenten
• 82% bei mehr als 7 Medikamenten
Scott et al.: Quality of drug prescribing in older patients: is there a problem and
can we improve it? Internal Medicine Journal 40 (2010) 7-18
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Polypharmazie - „Prescribing cascade“
Rochon P A , Gurwitz J H BMJ 1997;315:1096-1099
Beispiele einer Verschreibungskaskade:
NSAR/COX-2-Inhibitoren Diuretika, Antihypertonika
Steroide
Diuretika, Antihypertonika
Anticholinergika
Antidementiva, Neuroleptika
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Arzneimittelinteraktionen
Pharmakokinetisch
• Absorption
• Distribution
• Metabolismus (Cytochrom P450, UGT, P-gp)
• Elimination
Pharmakodynamisch
• Synergismus / Antagonismus
Pharmazeutisch
Piritramid / Metamizol nach 7d
• Inkompatibilität
Bild: C. Remi
Seite 14
Arzneimittelinteraktionen
R. Horton, C. Barber
Journal of Pain and Symptom Management,
Volume 37, Issue 6, Pages e2-e5
Seite 15
Opioide und pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen
http://www.kardiolab.ch/CYP450_2JSI.html
Seite 16
Opioide und pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen
Opioide, die haupsächlich über UGT verstoffwechselt werden:
• Morphin
• Hydromorphon
• Buprenorphin
• Tapentadol
Opioide, die hauptsächlich über Cytochrom P450 verstoffwechselt werden:
• Fentanyl
• Oxycodon
• Buprenorphin
www.fachinfo.de
www.genemedrx.com/drug-metabolism.php
• Methadon
• Codein (Prodrug!)
• Tramadol (Prodrug!)
• Tilidin (Prodrug!)
http://medicine.iupui.edu/clinpharm/
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Off-Label Use in der Palliatimedizin
Amitriptylin
neuropathischer Schmerz, Schlafstörungen
Haloperidol
Levomepromazin
Übelkeit, Erbrechen
Dronabinol
Appetitanregung
Opioide*
Atemnot
Butylscopolamin*
Glycopyrolat
(Scopolamin, Atropin)
terminale Rasselatmung
Alternativer Applikationsweg (s.c., rektal)
*positiver Cochrane Review
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Applikationswege
Inhalativ/nasal
transdermal
Oral / buccal /
sublingual
i.v.
rektal
s.c.
topisch
Graphik: C. Remi
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Probleme beim Off-Label Use
• Grundsätzlich keine Erstattung durch die GKV (Genehmigungspflicht)
• Aufklärung des Patienten und Dokumentation
• Information des Patienten sowie nach Möglichkeit der an der Versorgung
Beteiligten
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Cannabis und Dronabinol
Cannabis
Dronabinol
• BTM
• Verordnungsfähigkeit von
Cannabis-haltigen FAM in der
zugelassenen Indikation
• Sativex ®:
Spray zur Anwendung in der
Mundhöhle;
Zulassung: 2nd line zur
Behandlung der Spastik bei
MS-Patienten
• BTM
• Verordnungsfähig
• Als Rezeptur-Kit verfügbar
(Kps.,Tropfen)
• Nur im Einzelfall erstattungsfähig
zu Lasten der gesetzlichen KK
(Genehmigungspflicht)
• Hohe Kosten im ambulanten
Bereich
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[email protected]
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