Schmerztherapie bei Kindern
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Wie wichtig ist die richtige Schmerztherapie? Denise Frey Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Klinikum Klagenfurt am Wörthersee St. Veit, 8. Oktober 2016 St. Giles Cathedral Edinburgh „…EIN UNANGENEHMES SINNES- UND GEFÜHLSERLEBNIS, DAS MIT AKTUELLER ODER POTENZIELLER GEWEBESCHÄDIGUNG VERKNÜPFT IST ODER BEGRIFFEN EINER SOLCHEN SCHÄDIGUNG BESCHRIEBEN WIRD“ "PAIN IS WHAT THE PERSON SAYS IT IS AND EXISTS WHENEVER HE OR SHE SAYS IT DOES" (MCCAFFERY, 1968) Schmerzsituationen bei Kindern Unfälle postoperativ Krankheiten ( parainfektiös) Interventionen Schmerztherapie bei Notfällen • Erwachsene 40% • Kinder 28% • Kinder < 2a 17% Clark, Emergency Medicin 1990 „AUCH GAR NICHTS ZU VERSCHREIBEN IST BISWEILEN EINE VORTREFFLICHE MEDIZIN“ HIPPOKRATES … aber nicht immer! Kleine Zeitung, 28.05.2015 Wenn das Ihr Kind wäre….? Gründe für die Unterversorgung • Angst vor einer Opiattherapie (Atemdepression, Abhängigkeit) • Dosierungsunsicherheiten • Unzureichende Überwachungsmöglichkeit • Unzureichende Schmerzerfassung Fakten oder Trugschlüsse ? • Neugeborene empfinden Schmerzen weniger stark als Erwachsene und erinnern sich nicht daran • die Nebenwirkungen von Schmerzmitteln sind im Kindesalter ausgeprägter • Kinder sagen klar und deutlich, wenn sie Schmerzen haben Entwicklung • 13.-14. SSW: gesamte KO sensibel innerviert • 20. SSW: Schmerzweiterleitung bis zur Thalamusebene • ab der 22. SSW: Projektion zum Kortex Langzeitfolgen von unbehandeltem Schmerz • Entwicklungsrückstände • Chronischer Schmerz Kuttner, 2010; Twycross A., Dowden S., & Bruce E., 2009 Schmerzgedächtnis Kinder nach Zirkumzisionen ohne Analgesie im Neugeborenenalter zeigen eine stärkere Schmerzantwort auf Routineimpfungen im Vergleich zu jenen, welche eine Analgesie erhalten hatten Taddio et al, 1997 • absolute Schmerzfreiheit • Anxiolyse • Kooperation bei Interventionen • Vermeidung eines Schmerzgedächtnisses Besonderheiten beim Kind • unkooperativ • Pharmakodynamik/-kinetik • Venenwegssituation • Schmerzbeurteilung Schmerz- Selbsteinschätzung ab 3 Jahren Schmerzmessung anhand der Verhaltensreaktion Nicht-pharmakologische Maßnahmen • Erklärung • Ablenkung • Einbeziehen der Eltern • minimal Handling ( keine unnötigen Untersuchungen) Physikalische Maßnahmen • Ruhigstellung (Schienung) • Kälte, Wärme • Kontakt zur Bezugsperson • Gegenstimulation (Streicheln) Medikamentenauswahl • Art der Verletzung/Krankheit - schmerzhaft/schmerzlos - Anxioloyse/Amnesie • Patientenstatus - Alter - Bewußtseinslage - Respiration - Kreislauf Analgesie Notfallmedizin bei Kindern • nicht nüchtern • oberflächlichste, noch effektive Sedoanalgesie Kennedy,Luhmann; Paediatr. Drug 2001 • Erbrechen > 5 -10% > aber kaum Aspirationen Warner; Anesthesiology 1999 Preprocedural fasting and adverse events in procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: are they related? Roback MG1, Bajaj L, Wathen JE, Bothner J RESULTS: No patients experienced clinically apparent aspiration. CONCLUSION: No association was found between preprocedural fasting and the incidence of adverse events occurring with procedural sedation and analgesia. Emerg Med. 2004 Nov;44(5):454-9. Ideales Medikament • Analgesie und Sedierung • gute Steuerbarkeit • große therapeutische Breite • Keine Nebenwirkungen: - Atemdepression - Kreislaufdepression - Erbrechen Applikationsformen • oral einfach applizierbar, Wirkeintritt verzögert • rectal rasche Absorption, gut toleriert, nicht für jedes Medimament geeignet • parenteral gut steuerbar, top-up möglich • nasal einfach applizierbar • i.m. schmerzhaft , traumatisierend! schlecht steuerbar, fragliche Absorption Applikationsweise keine i.m.-Gabe bei Kindern!!! Intramuskuläre Injektionen im Kindesalter – Notwendiges Übel oder vermeidbare Körperverletzung? C. Hünseler, B. Roth, R. Pothmann, P. Reinhold in der Schmerz, 2005 Dosierungsrichtlinien • wenige Medikamente! • • • • • • Kenntnis der Wirkung-Nebenwirkungen Keep it simple! Kombinationen Loading dose vor Infusion regelmäßige Evaluierung Medikamentenbedarf individuell Gewichtsschätzung Gewicht ( kg ) = ( Alter in Jahren + 4 ) x 2 Medikamentenauswahl Medikamente Sedierung Analgesie Amnesie Barbiturate +++ - - Benzodiazepine +++ - +++ Opiate ++ +++ - Ketamin +++ +++ + Propofol +++ - - Chloralhydrat ++ - - Midazolam (Dormicum ©) Wirkung: • sedierend, anxiolytisch, amnestisch • antikonvulsiv, muskelrelaxierend • schnell, kurz • geringe Kreislaufdepression • paradoxe Reaktionen (emergence delirium) Midazolam 5mg/ml Propofol • • • • • • • • intravenöses Hypnotikum schneller Wirkungseintritt ( 20 sec.) kurze Wirkdauer ( 4-10 min.) antiemetisch antipruriginös Bradycardie Apnoephasen ( 20-30 sec.) Injektionsschmerz (Zugabe von Lidocain) Propofol tiefe Sedierung: • loading dose • Repetitivboli 2-3 mg/kg KG i.v. 1-2 mg/kg KG (alle 15 min) oder • kontinuierlich 6 mg/kg KG/h S(+)-Ketamin • NMDA – Antagonist (hemmt aufsteigende nozizeptive Afferenzen) • dissoziative Anästhesie, Amnesie • starke analgetische Potenz • rascher Wirkungseintritt • kurze Wirkdauer • kaum Atemdepression • pharyngeale Reflexe weitgehend erhalten • bronchodilatatorischer Effekt • Hypersalivation - keine Prämedikation mit Atropin erforderlich Emerg Med. 2008;15(4):314-318. • sympathikomimetisch - stabilisierend bei Hypovolämie • Psychomimetische Reaktionen (emergence delirium) - geringere Inzidenz bei Kindern <10a - keine Vorgabe von Dormicum Emerg Med. 2000 Mar;35(3):229-38 tiefe Sedierung / Analgesie: i.v. 0,5 – 1,0 mg/kg KG Repetitionsdosen alle 10-15 min. oder kontinuierlich 1-2 mg/kg KG/h p.o./rektal intranasal 2 - 5mg/kg KG 5 – 10mg/kg KG OPIATE • Supraspinal, spinal und peripher analgetisch • Atemdepression !! • Sedierung • Euphorie • Übelkeit, Obstipation mittelstarke Opiate starke Opiate • Tramadol • Morphin • Nalbuphin • • • • Piritramid Fentanyl Remifentanil Sufentanil Tramadol • schwaches Opioid • reiner, nicht selektiver Agonist • Behandlung mittelstarker Schmerzen Tramadol Dosierung: - oral/rektal 0,5 – 2,0 mg/kg KG (1 Tropfen = 2,5mg) - i.v. 0,5 – 1,0 mg/kg KG als Kurzinfusion 15-30 min kontinuierlich THD 0,25mg/kg KG/h 6-8mg/kg KG Nalbuphin • k-Agonist, µ-Antagonist • gut analgetisch • kaum atemdepressiv • Ceilingeffekt (ab 0,4mg/kg KG) Dosierung: i.v. 0,1 - 0,2 mg/kg KG Starke Opiate Medikamente Potenz (bezogen auf Morphin) i.v. loading dose i.v. Infusion Morphin 1 30-100µg/kg 10-30µg/kg/h Piritramid 0,7 100-200µg/kg 30µg/kg/h Fentanyl 100-200 0,5-3µg/kg 1-3-(5)µg/kg/h Remifentanil 1,2 (bezogen auf Fentanyl) 0,5-1µg/kg 500-1000 0,1-0,5µg/kg Sufentanil 0,1-0,3-0,5 µg/kg/min 0,1-0,3µg/kg/h Titrieren, titrieren, titrieren!!!! Morphin • reiner µ-Agonist • orale Bioverfügbarkeit ca. 30% • Wirkdauer 3-5 Stunden • Nebenwirkungen: u.a. Histaminfreisetzung > Juckreiz > Asthma Dosierungen: • p.o. 0,2 – 0,3 mg/kg • i.v. 0,05 – 0,1 mg/kg (in Teilmengen titrieren) Dosierungsintervall: 4 Stunden Fentanyl • intraoperative, postoperative Analgesie • rascher Wirkungseintritt • Wirkdauer: 30 – 45 min. • hämodynamische Stabilität • Nebenwirkungen: - Atemdepression - Thoraxwandrigidität Fentanyl langsame Dosierung: i.v. nasal O,5 – 1 µg/kg bis 4 – 5 µg/kg 1,5 µg/kg (aufgeteilt auf beide NG) Faustregel: 3 - 7 Jahre …. 20µg 8 - 12 Jahre …. 40µg Prehospital fentanyl analgesia in air-transported pediatric trauma patients. DeVellis P1, Thomas SH, Wedel SK, Stein JP, Vinci RJ. RESULTS: • Fentanyl (0.33-5.0 microg/kg) was administered • no patient was noted to have clinically significant SAT decrement after fentanyl. CONCLUSION: • Retrospective review of more than five years of prehospital fentanyl administration […] it is reasonable to continue discretionary fentanyl administration to injured pediatric children in pain. Pediatr Emerg Care. 1998 Oct;14(5):321-3 Am J Emerg Med. 2007 Oct;25(8):911-7. A randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Rickard C1, O'Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P. CONCLUSIONS: There was no significant difference in the effectiveness of INF and IVM for prehospital analgesia. NSAR • analgetisch, stark antiinflammatorisch, fiebersenkend • hemmen die Thrombozytenaggregation • Ulcera, GI-Blutungen NSAR • Ketoprofen i.v. 1 – 2 mg/kg (Intervall 8h) • Ibuprofen p.o./rektal 10 mg/kg (Intervall 6 h) nicht-saure antipyretische Analgetika PARACETAMOL • rektal: loading dose Erhaltungsdosis Dosisintervall Tageshöchstdosis 25 – 40 mg/kg 15 – 20 mg/kg 6h 90 – 100 mg/kg • i.v. : Perfalgan 15 mg/kg EMLA-Creme © Lokalanästhetika-Gemisch: Lidocain – Prilocain Öl-Wasser-Emulsion 1h vor Eingriff auf die Haut auftragen luftdichte Abdeckung analgetische Wirkung nach 60-90 min. Venenpunktionen Methämoglobinämie sehr selten nach Einzelgaben Kind 6 Jahre 2x (6+4)=20kg Notfallort: Fentanyl nasal 20µg Schienung Schockraum: Emla Pflaster i.v. Zugang Piritramid 2mg i.v. Intraoperativ: Axillärer Plexus Ketoprofen 40mg/KI Postoperativ: Ibuprofen 200mg 3xtgl p.o. [email protected]
