Therapie - Ruppiner Kliniken

INFEKTIOLOGIE
S. Lebentrau
4. Facharztrepetitorium Urologie
18. – 19. November 2016
Berlin
http://www.geo.de/reisen/community/bild/regular/104471/Muede-vom-Nichtstun.jpg
www.uroweb.org
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044k_S3_Harnwegsinfektionen_2010-abgelaufen.pdf
Harnwegsinfektionen …
 verursachen
– 7.000.000 Arztbesuche / a
– 15% aller Antibiotika-Verordnungen
– 100.000 Krankenhausaufnahmen
– 40% aller nosokomialen Infektionen
≈
 Bakteriurie bei 25% der Patienten mit Katheter nach 1 Woche
Klassifikation von Harnwegsinfektionen




Ort der Infektion (anatomisch)
Schweregrad der Infektion
Risikofaktoren
Erreger (mikrobiologisch): Art & Empfindlichkeit
Klassifikation: Übersicht
Risikofaktoren - ORENUC
Erreger: Spektrum
Erreger: Empfindlichkeit
 Empfindlichkeit
a) empfindlich
b) eingeschränkt empfindlich
c) multiresistent
Multiresistente Erreger
 VRE (Vancomycin-resistenten Enterokokken)
 MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)
– caMRSA = community acquired …
– haMRSA = healthcare associated …
 ESBL
– bakterielle Enzyme (Betalaktamasen), die ein erweitertes Spektrum
Betalaktam-haltiger Antibiotika spalten können
– TEM, SHV, CTX-M
– ESBL-bildende Bakterien sind resistent gegen Penicilline, Cephalosporine
jeder Generation und Monobactame.
Multiresistente Erreger
 MRGN (multiresistente gramnegative)
http://www.labor-cottbus.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/pdf/Vortraege/Vortrag_Dr._Wendt.pdf
Hygienemaßnahmen
*Risikopatienten = Infizierte
Patienten, Patienten mit
sezernierten Wunden,
Enterostoma, postoperativ,
kolonisierte Patienten mit
Diarrhoe, C. difficile-assoziirte
Diarrhoe, Stuhlinkontinenz,
Patienten mit einem
Krankenhausaufenthalt in letzten
12 Monaten im Ausland oder in
einer Region mit erhöhter
4MRGN-Prävalenz, Patienten mit
Kontakt zu einem 4MRGNinfiziertem Patienten
**Risikobereiche = Intensivstation,
Zimmer mit immunsupprimierten
Patienten, Hämatologie/Onkologie,
Transplantationseinheit,
Neonatologie, Dialyse.
http://www.medlab-dill.de/download/download-1403083444.pdf
http://ecdc.europa.eu/de/eaad/antibiotics-get-informed/infographics/Pages/infographics.aspx
http://ecdc.europa.eu/de/eaad/antibiotics-get-informed/infographics/Pages/infographics.aspx
5 vor 12 ?!
… the breach of the last group of antibiotics, polymyxins, by plasmid-mediated resistance
If we fail to act, we are looking at an almost unthinkable scenario where antibiotics
no longer work and we are cast back into the dark ages of medicine“
David Cameron, Former UK Prime Minister
https://amr-review.org/
https://amr-review.org/sites/default/files/160518_Final%20paper_with%20cover.pdf
Synopsis Harnwegsinfektionen
Asymptomatische Bakteriurie bei Erwachsenen
 entspricht häufig commensaler (symbiotischer) Kolonisation
 schützt vor Superinfektion
 Therapie nur mit kritischer Indikationsstellung !!!
 betrifft:
– bis 5% prämenopausaler Frauen
– bis 10% schwangerer Frauen
– fast nie junge Männer
– bis 27% der Diabetiker
– bis 19% sonst gesunder älterer Menschen
– bis 50% „institutionalisierter“ älterer Menschen
– bis 89% der Rückenmarksverletzten
Asymptomatische Bakteriurie bei Erwachsenen
 Definition:
– keine Symptome
– ≥105 CFU/ml im Mittelstrahlurin (MSU)
• in 2 Untersuchungen bei Frauen,
• in 1 Untersuchung bei Männern oder
– ≥102 CFU/ml aus Einmalkatheterismus (Männer und Frauen)
 Diagnostik:
– Streifen, Urinkultur
– zusätztlich Restharnkontrolle
– DRE (Männer)
– ggf. Steinausschluss (Sonografie)
Asymptomatische Bakteriurie bei Erwachsenen
 Therapie:
– keine Risikofaktoren = keine Therapie
– rezidivierende ABU
• eher keine Therapie
• bei Männern Diagnostik hinsichtlich Prostatitis
– Schwangere
• Abwägung zwischen Risiken für die Schwangerschaft und Risiken der
ABU
– Diabetes mellitus; ältere institutionalisierte Menschen; Patienten mit
Dysfunktion oder nach Rekonstruktion des unteren Harntrakts; Patienten
mit Verweilkathetern; immunsupprimierte Patienten; Patienten vor
operativen Eingriffen, die nicht den Harntrakt betreffen
• eher keine Therapie
– Patienten vor Nephrostomie- oder Stentwechsel sollen therapiert werden
Asymptomatische Bakteriurie bei Erwachsenen
 den (antibiotischen) Ball flach halten …
http://mediadb.kicker.de/news/1000/1020/1100/3000/artikel/775563/veh_ball1348840631_zoom34_crop_800x600_800x600+188+17.jpg
Unkomplizierte symptomatische Harnwegsinfektion
Erwachsene




Cystitis, Pyelonephritis
Männer fast nie betroffen
Lebenszeitrisiko für Frauen 50% für mindestens eine Episode
sonst gesunde Frauen mit Risikofaktoren ORENUC:
Unkomplizierte symptomatische Harnwegsinfektion
Erwachsene: Akute Zystitis
 Klinik:
– Dysurie, Pollakisurie, Drangsymptomatik führend
 Diagnostik:
– Streifentest
– Urinkultur:
• 103 CFU/ml
• zwingend bei VD Pyelonephritis, rezidivierenden oder nach Therapie
persistierenden Beschwerden und Schwangeren
– DRE bei Männern
Unkomplizierte symptomatische Harnwegsinfektion
Erwachsene: Akute Zystitis
 Therapie:
– cave Allergien, Schwangerschaft, Nierenfunktion
Unkomplizierte symptomatische Harnwegsinfektion
Erwachsene: Akute Pyelonephritis
 Klinik:
– Flankenschmerzen, Krankheitsgefühl, Fieber (>38 °C), Nausea, ± LUTS
 Diagnostik:
– Berücksichtigung von Risikofaktoren: ORENUC
– Streifentest
– Urinkultur:
• 104 CFU/ml
– BB, klinische Chemie mit Infektparametern
– Bildgebung
• Sonografie des oberen und unteren Harntraktes, Restharn
• CT (MRT) optional, vor allem bei Symptompersistenz >72 h
Unkomplizierte symptomatische Harnwegsinfektion
Erwachsene: Akute Pyelonephritis
 Therapie bei milder bis moderater Symptomatik
Unkomplizierte symptomatische Harnwegsinfektion
Erwachsene: Akute Pyelonephritis
 Therapie bei schwerer Symptomatik
Komplizierte Harnwegsinfektion mit urologischen und
nephrologischen Risikofaktoren - Erwachsene
 Typische Risikofaktoren:
– Vorhandensein jedweden Katheters
– Harntransportstörungen (oberer und unterer Harntrakt)
– Schädigung der urothelialen Barriere
Komplizierte Harnwegsinfektion mit urologischen und
nephrologischen Risikofaktoren - Erwachsene
 Klinik:
– LUTS, Flankenschmerzen, suprapubische Schmerzen, Fieber, oft
unspezifische Symptome
 Diagnostik:
– Berücksichtigung von Risikofaktoren: ORENUC
– Urinstreifen
– Urinkultur:
• 105 CFU/ml bei Frauen, 104 CFU/ml bei Männern
• typische Keime: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp.,
Enterococci, Enterobacteriaceae
– Bildgebung
• Sonografie des oberen und unteren Harntraktes, Restharn
Komplizierte Harnwegsinfektion mit urologischen und
nephrologischen Risikofaktoren - Erwachsene
 Therapie:
– der Risikofaktoren
– antibiotisch 7-14 (…21) d
Urosepsis
 Mortalität fallend, aktuell 15-20%
 Risikofaktoren:
– Lebensalter
– Diabetes mellitus
– Immunsuppression
– Harntransportstörungen (oberer und unterer Harntrakt)
– endourologische Eingriffe (Läsion der urothelialen Barriere)
Urosepsis
!
Urosepsis
http://ecx.images-amazon.com/images/I/81b94s7q51L._SL1500_.jpg
Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen
Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen
Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen
Harnwegsinfektionen bei Kindern
 Einteilung
 Art der Urinprobe & Keimzahl
Harnwegsinfektionen bei Kindern
 Diagnostik
 Stellenwert der Kontrastmittelsonografie weiter unklar
Harnwegsinfektionen bei Kindern
 Therapieziele:
– Beseitigung der Symptome und Eradikation der Bakteriurie in der akuten
Phase
– Vermeidung renaler Narbenbildung
– Vermeidung rezidivierender Harnwegsinfektion
– Korrektur zu Grunde liegender bzw. assoziierter urologischer Erkrankungen
Harnwegsinfektionen bei Kindern
 antibiotische Therapie:
Harnwegsinfektionen bei Kindern
http://www.kinderchirurgie.uniklinikum-jena.de/kinderchirurgie_media/Krankheitsbilder/Vesikoureteraler_Reflux/
Vesikoureteraler_Reflux3-width-540-height-325.jpg
http://www.kinderchirurgie.uniklinikum-jena.de/kinderchirurgie_media/Krankheitsbilder/Ureterabgangsstenose/
Ureterabgangsstenose1-font-17-width-540-height-375.jpg
http://kinderchirurgie.charite.de/typo3temp/pics/267ffad83b.jpg
Urethritis
 Einteilung
– gonorrhoisch
• Neisseria gonorrhoeae
– nicht gonorrhoisch
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma genitalium
• Ureaplasma urealyticum
• Trichomonas vaginalis
 Diagnostik
– Urethralabstrich / Gramfärbung / Mikroskopie
– nucleic acid amplification tests (PCR)
https://microbiologyspring2010.wikispaces.com/file/view/N_gonorrhoeae1_gram_stain.jpg/143085345/420x280/
N_gonorrhoeae1_gram_stain.jpg
Urethritis
 Therapie
– gonorrhoische Urethritis:
• Fluorchinolone wegen hoher Resistenzlage nicht mehr empfohlen
Urethritis
 Therapie
– nicht gonorrhoische Urethritis:
• Doxy passt häufig, nicht immer …
Bakterielle Prostatitis
 Keimnachweis gelingt (nur) in 5-10% der Fälle
 Einteilung:
 Klinik:
– Schmerzen: perineal, skrotal, penil, abdominal, …
– LUTS
Bakterielle Prostatitis
 Diagnostik:
– validierte Fragebögen (z.B. Chronic Prostatitis Symptom Index (CPSI))
– DRE:
• Schmerzen, Konsistenz, Fluktuation
– mikrobiologisch:
• akut:
• chronisch:
– weitere:
• TRUS
• PSA
Mittelstrahlurin
Prostataexprimat
(Abszedierungen)
(Verlaufskontrolle)
Bakterielle Prostatitis
 Therapie:
– antibiotisch (b.w.)
– Sicherstellung der Blasenentleerung
• transurethrale Katheter vermeiden
• suprapubische Ableitung empfohlen
– Punktion und Drainage von Abszessen (ggf. auch transurethral)
Orchitis / Epididymitis
 kanalikulär aszendierende Infektion
 Ausgangspunkt: unterer Harntrakt
 Ausnahme: Mumps-Orchitis
 Symptome:
– allmählich zunehmende Schmerzen (dd Hodentorsion)
– Schwellung, Rötung
– Dysurie, Fieber
 Diagnostik:
– Anamnese, Inspektion, Palpation
– Streifentest, Urinkultur
– Sonografie (Abszedierungen)
Orchitis / Epididymitis
 Therapie:
– antibiotisch:
• Fluorchinolone Mittel der Wahl
– Sicherstellung der Blasenentleerung:
• alpha-Blocker
• transurethrale Katheter vermeiden
• suprapubische Ableitung empfohlen
– supportiv:
• Analgetika, Antiphlogistika
• Hochlagern, Kühlen
– ggf. Ablatio testis
Fourniersche Gangrän
 Mischinfektion
– S. aureus, Streptokokken, Klebsiellen, E. coli, Anaerobier (Gasbildner)
– häufig immuninkompetente Patienten (Diabetes mellitus)
– nach urogenitalem Bagatell-Trauma
 Klinik
– Ausbreitung als nekrotisierende Fasziitis
– scharf begrenzte livide Hautveränderungen, Krepitation
– Sepsis, Endotoxinschock
– rasend schnelle Verläufe
Fourniersche Gangrän
http://1.bp.blogspot.com/_ZWqgYBROGHw/TA9iW9W8haI/AAAAAAAAA54/l1k_8bb5qkM/s1600/fournier-fig1_thumbnail.jpg
https://www.auanet.org/education/modules/pathology/penis-lesions/images/fourniers_gangrene-figureA.jpg
Fourniersche Gangrän
Cephalosporin + Metronidazol
Tazobactam + Fluorchinolon
Aminopenicilline + Aminoglykosid + Metronidazol
Carbapeneme
Urotuberkulose
 postprimäre Organmanifestation der Tuberkulose
 Latenz bis 30 Jahre
 etwa 1/3 der Weltbevölkerung ist mit Tuberkuloseerregern
infiziert – Gefahren einer globalisierten Welt …
 Erreger:
– Mycobacterium tuberculosis, - bovis, - avium/intracellulare
Urotuberkulose
 Pathogenese:
Primärkomplex
Generalisation
tertiäre Organ-Tbc
Urotuberkulose (absteigend von der Niere)
Genitaltuberkulose (Ausbreitung von der Blase oder hämatogen)
Urotuberkulose
 Pathologie:
– Ulcerationen
– verkäsende Nekrosen
– Narben
 Klinik:
– chronisch rezidivierende, therapieresistente LUTS
– chronisch rezidivierende Epididymitis, teils mit Fistelbildung
– Flankenschmerzen
– unklare Fieberschübe
– häufig vollkommen asymptomatisch
Urotuberkulose
 Diagnostik:
– abakterielle Leukozyturie
– Anamnese (Tbc)
– Rö-Thorax (verkalkter Primärkomplex)
– Urosonografie (Harnstauung, Abszedierung)
– Rö der ableitenden Harnwege
• Stenosen: Margeritenphänomen, Gänsegurgel-Harnleiter
– Szintigrafie (seitengetrennte Funktionsbeurteilung)
– Erregernachweis:
• Kulturen
– Genitalsekret, Morgenurin an 3 aufeinanderfolgenden Tagen
• mikroskopisch (säurefeste Stäbchen)
• histologisch
• PCR
Urotuberkulose
 Therapie:
– medikamentös:
• 6-12 Monate
• inital 3-4-fach-Kombination: INH, RMP, EMB, PZA
• nach 3 Monaten Erhaltungstherapie (2-fach): INH, RMP
• cave:
– erhebliche Verschlechterung der Resistenzlage !!!
– zahlreiche Arzneimittelinteraktionen
– operativ:
• Korrektur von Folgezuständen der Tbc (Narben) oder
ablative Eingriffe
Antibiotische Prophylaxe
 Ziel: Vermeidung therapieassoziierter Infektionen:
– Wundinfektionen
– Harnwegsinfektionen, Infektionen der männlichen Geschlechtsorgane
– Pneumonie
– Bakteriämie … Sepsis
Antibiotische Prophylaxe
 Prinzipien:
– kann nicht Einhaltung der Hygienestandards ersetzen !!!
– Zeitpunkt und Zugang:
• 1 h vor Intervention per os oder
• 30 min vor Intervention i.v.
• keine lokalen Irrigationen
Antibiotische Prophylaxe
 Prinzipien:
– Dauer:
• so kurz wie möglich, single shot bevorzugt
• Verlängerung bei Risikofaktoren oder intraoperativen Komplikationen
Antibiotische Prophylaxe
Quelle
www.uroweb.org
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf
http://www.style-guide.org/styleguide/styleguide_usability-testing_und_gehirn.html
http://www.ksgjuelich.de/2014/01/viel-erfolg-fuer-die-pruefungen/