Harnwegsinfektionen bei alten Menschen
Werbung
Harnwegsinfektionen bei alten Menschen Prof. Dr. Reinhard Fünfstück Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar Klinik für Innere Medizin I Henry-van-de-Velde-Straße 2 D-99425 Weimar Häufigkeit von Harnwegsinfektionen in Abhängigkeit des Lebensalters und des Geschlechtes SYMPTOMATIC BACTERIURIA Prostatism „Pyelitis“ SYMPTOMATIC INFECTION > „Honeymoon“ Pre School Infancy Cystitis of Pregnancy Catheter Risk 10 % ASYMPTOMATIC BACTERIURIA 8 6 4 2 0 5 10 15 (C.M. Kunin: Urinary Tract Infections; 1997) 20 AGE IN YEARS 25 30 60 70 Prävalenz der Harnwegsinfektion Bis zum 50. – 60. Lebensjahr Frauen: ca. 5 % Männer: ca. 1 % Bis zum 70. – 80. Lebensjahr Frauen: ca. 10 % (über 80. Lebensjahr: 20%) Männer: ca. 5 – 10 % Bei Bewohnern von Pflegeheimen/Pflegestationen: > 50 % bei Demenz, Inkontinenz) D. Kaye; Bull. N.Y.Acad. Med., 1990 / J.A. Boscia et al.; Am.J.Med., 1986 /L.E. Nicolle;Infection, 1992 Menschen im höheren Lebensalter „gesunde Menschen“ trotz der physiologischen Altersveränderungen „rüstige mobile alte Mensch“ Menschen mit Funktionsbeeinträchtigung lebenswichtiger Organsysteme (Herz, Nieren, Lunge, ZNS, Immunsystem) Menschen mit deutlichen Störungen verschiedener Organe (Myokardinfarkt, Hirninfarkt, Demenz, paVK, Niereninsuffizienz u.a.m. ) Heim- / Pflegeheimbewohner Prädisponierende Faktoren für Harnwegsinfektionen im höheren Lebensalter • Beeinträchtigungen der Organfunktion infolge des Alterungsprozesses und verschiedener Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) • Urologische Komplikationen (Restharnblildung, Inkontinenz, Dauerkatheterträger,andere Harnableitungen) • Neurologische Komplikationen (Demenz, Erkrankung der Wirbelsäule, Morb.Parkinson, Apoplexie-Syndrom) • Alteration des Immunsystems (Funktion der humuralen / zellulären Immunität, Funktion der Granulozyten) • Lokale Faktoren (Störungen der Mikroflora, Entzündungen u.a.) Harnwegsinfektionen im höheren Lebensalter bei Diabetes mellitus werden vermehrt Infektionen beobachtet 3fach höhere Prävalenz einer Bakteriurie Zunahme von Infekten bei neurologischen Erkrankungen (Demenz,Mobus Parkinson,Multiple Skerose u.a.) Blasendysfunktion,Inkontinenz,Resturin bei Blasenhalsadenom und Obstruktion steigt Gefahr einer Infektion deutlich an Harnblasenkatheterträger: Prävalenz einer Bakteriurie ca.100% M. Bonadio et al.,1999. S. Geerlings et al.,2007. J.S. Brown et al., 2005 Microbiology of urinary tract infections in elderly Causative Agent Institutionalized Women Men N = 64 = 84 Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa Citrobacter spp. Other gram-negative Gram-positive Mixed 30 14 5 1 2 3 11 2 7 ( 47 %) ( 22 %) (7,8 %) (1,6 %) (3,1 %) (4,7 %) ( 17 %) (3,1 %) ( 11 %) N 12 14 4 3 8 3 4 11 25 ( 14 %) ( 17 %) (4,8 %) (3,6 %) (9,5 %) (3,6 %) (4,8 %) ( 13 %) ( 30 %) Non-institutionalized Women Women and Men N = 87 N= 68 58 % 6% 6% 54 ( 68 %) 1 (1,5 %) 8 ( 12 %) 2% 5% 23 % 1% 5 ( 2 %) 0 L.E.Nicolle:Infection 20,1992 (Suppl.4) Beziehung zwischen den Östrogenspiegel und der Stabilität der Vaginalflora Östrogen Vaginale Lactobazillenflora Vaginal pH Kolonisation der vaginal-urethralen Zone durch Enterobacteriaceae auf dem Rectum R.Raz; Infect.Dis,2001,183 Suppl, S74-76 Diagnostik bei Harnwegsinfektionen Anamnese Klinischer Befund Laborbefunde: CrP, Leukozyten, BSG, α2-Globulin Kreatinin, GFR, Harnstoff, Natrium, Kalium Blutzuckerspiegel Bildgebende Diagnostik Ultraschall Abdomenübersicht Urogramm CT, MRT Urinstatus Urinkultur DMSA-Scan R. Fünfstück; 2011 Urindiagnostik bei einem Harnwegsinfekt im fortgeschrittenem Lebensalter Uringewinnung: Mittelstrahlurin Katheterisierung (Blasenpunktion) Urinbefund: Urinkultur: Urinstatus Teststreifen Urinmikroskopie Keimidentifikation Keimzahl Sensibilitätstestung Kontrolle des Behandlungsergebnisses E.coli Harnwegsinfektion bei alten Menschen • Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz • Leukozyturie, Bakteriurie,Entzündungsaktivität • Bildgebende Untersuchung (Ultraschall) Störung der Nierenfunktion Stoffwechseldekompensation (Diabetes mellitus) Obstruktionen,Inkontinenz,Harnableitung (akut/permanent ) Bakteriurie / Leukozyturie Parenchymbeteiligung Ziele therapeutischer Interventionen Infektionserreger aus dem Harntrakt möglichst eliminieren Beeinträ Beeinträchtigungen des betagten Patienten begrenzen klinische Symptomatik rasch beseitigen allgemeine Therapiemaßnahmen antimikrobielle Chemotherapie Reinfektionsprophylaxe manifeste Stö Störungen der Organfunktionen und Organschä Organschäden verhindern Verlauf einer asymptomatischen Bakteriurie spontane Heilung ASB persistierende Bakteriurie akuter Harnwegsinfekt Asymptomatische Bakteriurie Ältere Frauen und Männer DauerkatheterTräger Diabetes mellitus (stabile Stoffwechselsituation Diabetes mellitus (nur bei Stoffwechselinstabilität) Zustand nach Organtransplantation progredienter Krankheitsverlauf bei deutlicher klinischer Beeinträchtung vor operativen Maßnahmen am Urogenitaltrakt klinisch manifeste HARNWEGSINFEKTION Therapieindikation: NEIN JA Empfehlungen zur Therapie einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion (S-3 Leitlinie: Harnwegsinfektion, 2010) Substanz Dosierung Fosfomycin trometamol Nitrofurantoin Nitrofurantoin RT Dauer 3000 mg SD 100 mg 3 – 4 x tgl. 100 mg 2 x tgl. 1 Tag 5 – 7 Tage 5 – 7 Tage 250 mg 2 x tgl. 250 mg 2 x tgl. 400 mg 2 x tgl. 200 mg 2 x tgl. 100 mg 2 x tgl. 3 Tage 3 Tage 3 Tage 3 Tage 3 Tage Alternativ bei Unverträglichkeit Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Cefpodoximproxetil Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (E.coli: Resistenz > 20 %) TMP-SMZ Trimetoprim 160/800 mg 2xtgl. 200 mg 2 x tgl. 3 Tage 5 Tage S-3 Leitlinie „Harnwegsinfektion“ AWMF-Register-Nr. 043/044, 2010 Therapieempfehlungen bei Harnwegsinfektionen bei alten Menschen 1. Parenterale Therapie sollte bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität oder in Fällen mit Unvermögen zur oralen Therapie erfolgen 2. Symptomatische Infektion mit Hämaturie oder bei Pyelonephritis sollten 7 – 10 Tage behandelt werden 3. Eine akute Zystitis ohne Nachweis von Risikofaktoren sollte mit einer 3-Tage-Therapie beeinflusst werden 4. Bei Dauerkatheterträgern sollte eine Therapie nicht über einen Zeitraum von 7 Tage ausgedehnt werden L.E. Nicolle, 2010 . Vogel, T et al., 2004 Dosierungsempfehlung bei eingeschränkter Nierenfunktion Medikament Dosierung Dosisanpassung (GFR ml/min./1,73 m2) > 50 50 – 10 <10 Ciprofloxacin 400 mg i.v. 500 bis 750 mg oral, alle 12 Stunden 100 % 50 – 75 % 50 % Levofloxacin 250 bis 750 mg alle 24 Stunden 100 % 500 bis 750 mg init. Dosierung, dann 250 bis 750 mg alle 24 Stunden 500 mg init. Dosierung, dann 250 bis 500 mg alle 48 Stunden Gatifloxacin 400 mg alle 24 Stunden 100 % 400 mg als init. Dosierung, dann 200 mg täglich 400 mg als initiale Dosis, dann 200 mg Amoxicillin 250 bis 500 alle 8 Stunden alle 8 Stunden alle 8 Stunden alle 24 Stunden Ampicillin/ Sulbactam 1 bis 2 g Ampicillin und 0,5 bis 1 g Sulbactam alle 6 bis 8 Stunden 100 % (GFR > 30) alle 12 Stunden (GFR 15 bis 29) alle 24 Stunden (GFR 5 bis 14) Cefaclor 250 bis 500 mg alle 8 Stunden 100 % 50 bis 100 % 50 % Cefmandole 0,5 bis 1 g alle 4 bis 8 Stunden alle 6 Stunden alle 6 bis 8 Stunden alle 8 bis 12 Stunden Cefazolidine 0,25 bis 2 g alle 6 Stunden alle 8 Stunden alle 12 Stunden 50 % alle 24 bis 48 Stunden Cefotaxime 1 bis 2 g alle 6 bis 12 Stunden alle 6 Stunden alle 12 Stunden alle 24 Stunden oder 50 % Cefixime 200 mg alle 12 Stunden 100 % 75 % 50 % Trimethoprim 100 mg alle 12 Stunden alle 12 Stunden alle 12 Stunden (GFR > 30%); alle 18 Stunden (GFR 10 to 30 %) alle 24 Stunden R. Fünfstück, K.G. Naber, M.C. Bishop: Urogenital Infections; 2010: p. 433. M.Y. Munar, M. Singh: Am.Fam. Physicans, 2007: 75, 1487 - 1496 Bedeutsame Medikamenteninteraktionen * Antibiotikum Interaktion möglich Aminoglykoside Cephalosporin, Indomethazin, Schleifendiuretika Cephalosporine Anazida, Calciumantagonisten, Cholestyramin,Furosemid, H2-Blocker Co-trimoxazol Cimetidin, Salbutamol Ciprofloxacin Theophyllin, AI, Fe, Mg Norfloxacin Ciclosporin Gatifloxacin Digitoxin, Warfarin Levofloxacin Glibenclamid Fosfomycin Cimetidin Nitrofurantoin Antazida * Auswahl K.Baxter et al.: Stockley‘ Stockley‘s Drug Interaktions; Interaktions; 2006 / W. Stille et al:Antibiotikatherapie;2005 Präventionsstrategie bei chronischen Harnwegsinfektionen Erfassung und Beseitigung prädisponierender Faktoren Antibiotikaverordnung Blockade der Epithelzellrezeptoren oder der Adhäsine der Infektionserreger Harnwegsinfektion Änderung des Urinmilieus Immuntherapie (Immunstimulation) bakterielles Interferenzphänomen Harnwegsinfektion bei alten Menschen Asymptomatische Bakteriurie Zystitis Prostatitis komplizierte / Obstruktive / nicht obstruktive Pyelonephritis unkomplizierte Erkrankungsformen Infektionen akutes Infektionsereignis chronisch rezidivierende/ rekurrierende Infektion Infektionen bei: Diabetes mellitus Nierentransplantation Neurolog. Erkrankungen Katheterträger grundlegende Diagnostikprinzipien unterschiedliche Therapiestrategien
