PDF, 3,5 MB - HPK | Heidelberger Praxisklinik für Innere Medizin
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blieb eine normale AV-nodale Überleitung ohne Verlängerung der PQ-Zeit oder des AV-Intervalls erhalten. Durch diesen Befund motiviert, kühlten wir die Katheterspitze für Abb. 3 einige Minuten auf -70°C ab. Hiernach war keine fokale rechtsatriale Tachykardie mehr auslösbar. Der Patient ist seit einigen Wochen klinisch komplett beschwerdefrei. 2. Ablationstherapie mit Bestimmung des Anpressdruckes am Endokardium Durch experimentelle Untersuchungen gestützt, die zeigten, dass durch unzureichenden Anpressdruck am Endokardium die Läsionstiefe und -ausdehnung nur unzureichend und geringer ausfallen, konnte ein Katheter entwickelt werden, bei dem online, unterhalb der Frequenzablation, über den Anpressdruck am Endokard Auskunft gegeben wird. Mit Hilfe dieser Technologie lässt sich schon während der Untersuchung abschätzen, inwieweit der Untersucher einen vernünftigen Kontakt zum Endokard herstellen kann, um hierdurch ein entsprechende Läsionsausmaß überhaupt generieren zu können. Erste Untersuchungen zeigen, dass mit dieser Methode der Therapieerfolg deutlich gesteigert werden kann, d.h. die Tachykardie tritt nach Therapie weniger häufig auf. Diese Technologie eignet sich v. a. bei anatomisch schwer erreichbaren Orten wie z.B. bei einer Kent-Faser-Ablation am Trikuspidalklappenanulus oder einer Ablationsbehandlung fokaler atrialer Tachykardien innerhalb des Koronarsinus. 3. Ablation mit LASER-Technologie Bei dieser Technik wird die zur Ablation nötige Energie über den transfemoral eingebrachten Ablationskatheter mittels LASER-Strahlung an das Endokard transferiert. Kurz hinter der Spitze befindet sich ein Ballon, welcher an die Ostien der Pulmonalvenen entsprechend angepresst werden kann. Hierdurch wird eine bessere Energietransduktion in das Endokard und eine sicherere und erfolgreichere Isolation der Pulmonalvenen bei der Vorhofflimmerablation erzeugt. Fazit: Mit den beschriebenen Innovationen in der Katheterablation ist es mittlerweile möglich, einen Großteil der Patienten mit sehr häufig quälenden Symptomatischen Palpitationen sicher und v. a. kurativ zu behandeln. Dies gewährleistet nicht nur einen medizinischen Erfolg, sondern fördert auch die Patientenzufriedenheit bei der Behandlung mit einer kathetergestützten, interventionellen Ablationstherapie. Ankündigung Wir laden Sie herzlich ein zum 2. Heidelberger Herztag „Der kardiovaskuläre Risikopatient“, der am Samstag, 09. Juli 2011 im NH Hotel Heidelberg, Bergheimer Str. 91 tagen wird. Die Fortbildungsveranstaltung ist mit 8 CME-Punkten zertifiziert und ist für die DMP Diabetes, Asthma/COPD sowie KHK anerkannt. Das Programm finden Sie hier: http://tinyurl.com/2hht-hpk . In der nächsten Ausgabe des HPK-Newsletters berichten wir über Screeningmethoden im Schlaflabor. Ihr Dr. med. M. Natour und Team Uferstraße r-Heuss HPK – Heidelberger Praxisklinik für Kardiologie Schneidmühlstr. 21 | 69115 Heidelberg Tel.: 06221–434 14-0 | Fax: 06221–434 14-29 www.hpk-kardiologie.de | [email protected] -Brücke P raße A er St heim Berg n Fußgä ße traße Voßs e gerzon H traße ühlstr. P P arcks A H Impressum Herausgeber: Dr. med. M. Natour, HPK, Heidelberg Text und Lektorat: Dr. rer. nat. S. Vogel, Heidelberg Gestaltung: markenfaktur, Heidelberg Druck: CITY-DRUCK Offsetdruck GmbH, Heidelberg –4– HPK-Newsletter 2-2011 n B37 rstade Necka nstra Sofie B37 Schneidm 8 – 12 Uhr und 14 – 18 Uhr 8 – 12 Uhr und 14 – 18 Uhr 8 – 13 Uhr nachmittags geschlossen 8 – 12 Uhr und 14 – 18 Uhr 8 – 12 Uhr und 14 – 16 Uhr aße nstr rma Schu Bism Sprechzeiten Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Uferstraße Theodo Kontakt platz auer Aden P ge -Anla rsten Kurfü Rohrbacher Str. © 2011, Heidelberger Praxisklinik für Kardiologie HPK-NEWSLETTER 2-2011 HEaRT MEETS SciENcE Liebe Patientinnen und Patienten, liebe Kolleginnen und Kollegen, herzlich Willkommen zu unserem 2. HPK-Newsletter, diesmal zu einem weiteren Thema, das uns sehr am Herzen liegt: Ablative Therapieverfahren bei tachykarden Herzrhythmusstörungen. Welche operativen therapeutischen Möglichkeiten stehen uns heute zur Verfügung, wann können diese eingesetzt werden und wie wird eine Ablationstherapie am Herzen durchgeführt? Das erfahren Sie in dieser Ausgabe des HPK-Newsletters. PRAxIS-THEMA Ablationstherapien bei tachykarden Herzrhythmusstörungen Bei den tachykarden Herzrhythmusstörungen (Herzrasen) liegt die Herzfrequenz bei > 100/min. Die Arrhythmie kann hierbei von den Herzvorhöfen (supraventrikulär, Vorhofflattern oder Quelle: Standford University, „Vorhofflimmern“) oder von California, US den Herzkammern ausgehen (ventrikulär, Kammertachykardie oder „Kammerflimmern“): Manchmal lösen zusätzliche (akzessorische) Leitungsbahnen unkontrolierte Erregungen des Herzens aus, die vom Patienten als anfallsartiges Herzrasen wahrgenommen wird (wie z.B. beim WPW-Syndrom, Wolff-Parkinson-White-Syndrom). Durch die schnelle Schlagrate, die in vielen Fällen recht plötzlich einsetzt, verbleibt den Kammern immer weniger Zeit zur Neufüllung oder die Herzmuskelkontraktionen sind schwach und unkoordiniert. In der Folge wird immer weniger Blut in das Kreislaufsystem gepumpt. Das Herz ist nun nicht mehr in der Lage, ökonomisch zu arbeiten und es kommt schnell zu einer Unterversorgung des gesamten Organismus mit Sauerstoff und Nährstoffen. Die Auslöser einer tachykarden Arrhythmie sind unterschiedlich und reichen von einem Myokardinfarkt über Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und einem Herzfehler zu Bluthochdruck bis hin zu nichtkardialen Faktoren wie etwa eine Schilddrüsenüberfunktion, eine Elektrolytstörung oder eine Überdosierung eines Antiarrhythmikums. Ziele der Ablationstherapie Therapeutisch können tachykarde Herzrhythmusstörungen durch unterschiedliche Ablationsverfahren behandelt werden, sofern es sich nicht um eine potentiell lebensbedrohliche Form handelt. Nach Identifizierung und Lokalisierung der das Herzrasen auslösenden Leitungsbahnen werden diese elektrisch verödet und so stillgelegt. Die Erfolgsrate dieser interventionellen Behandlungsmethode liegt bei ca. 70–90% und in vielen Fällen kann auf eine nachfolgende medikamentöse Behandlung verzichtet werden. –1– ÜBERBLICK ABLATIONSTECHNIK Ablative Therapieverfahren Aktuelle Innovationen in der Technologie der Ablation tachykarder Herzrhythmusstörungen Ablative antiarrhythmischen Therapieformen sind minimal-invasive mit einer jahrzehntelangen Tradition. In der Therapie von Herzrhythmusstörungen inaktivieren diese Verfahren gezielt Gewebe, welches unkoordinierte elektrische Impulse aussendet und so den normalen Herzrhythmus stört Bei den in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzten Ablationsverfahren (ablatio, lat., entfernen, abtragen) werden in der Herzmuskulatur gezielt Narben gesetzt (fokale oder lineare Ablation) und so das die Herzrhythmusstörung auslösende Gewebe dauerhaft inaktiviert. Im Rahmen einer elektrophysiologische Untersuchung (EPU) wird zunächst der Auslöser für die beklagte Herzrhythmusstörung identifiziert, indem durch eine Stimulation des Herzens die zu abladierende Rhythmusstörung bewusst ausgelöst wird. In derselben Sitzung wird der Katheter dann über eine Punktion der Haut über ein geeignetes Gefäß in das Herz eingebracht (Abb. 1 links). Abb. 1 links: Bei der Katheterablation kann die Sonde über verschiedene Gefäße in das Herz eingebracht werden. (Quelle: Standford University, California, US) Radiofrequenzablation (RF-Ablation) Abb. 2 rechts: Schematische Darstellung einer Kryosonde im Zielgewebe. (Quelle: Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, UK-SH Campus Kiel) Bei der Radiofrequenzablation handelt es sich um ein Verfahren, bei dem das Gewebe thermisch so stark verändert wird, dass es zu einer gezielten Narbenbildung kommt. Ein hochfrequenter Wechselstrom erzeugt dabei eine lokalen Temperaturanstieg auf 90–120°C. Das Zielgewebe kann so an einer gewünschten Stelle thermisch zerstört werden, wobei eine kleiner Sondendurchmesser von 2–4 mm für einen präzisen Einsatz sorgt. Das Gewebe verliert durch diesen Prozess seine elektrische Aktivität. Zum Einsatz kommt diese Technik bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen als auch in der operativen Tumortherapie, z.B. bei der Zerstörung von Lebermetastasen. Sie ist der sogenannte Goldstandard bei der Behandlung des Vorhofflimmerns. Kryoablation Die Kryoablation (Kryos, altgriech. Frost, Eis) stellt eine alternative Behandlungsoption zur Radiofrequenzablation dar. Hierbei wird die Kathetersonde nach Positionierung an der gewünschten Stelle auf bis zu -75°C oder kälter vereist (Abb. 2 rechts). Die Sonde erzeugt an den für die Arrhythmien verantwortlichen Nerven- und Herzmuskelzellen eine dauerhafte Läsion (lat. Verletzung), sodass diese nicht mehr in der Lage sind, anormale elektrische Impulse am Herzen auszulösen. Eingesetzt wird diese Technik bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen. –2– HPK-Newsletter 2-2011 von Gastautor Prof. Jörg O. Schwab, Universitätsklinikum Bonn Die Radiofrequenzablation tachykarder Herzrhythmusstörungen, welche vom Patienten häufig als Palpitationen oder Herzstolpern wahrgenommen werden, hat vor vielen Jahren Einzug in die tägliche Praxis der Behandlung gehalten. Viele dieser tachykarden Rhythmusstörungen können durch eine Radiofrequenzablation kurativ behandelt werden. Ein solcher Ansatz ist in der kardiologischen Medizin einzigartig und sonst nicht anzutreffen Beispiele solch kurativer Behandlung sind die Ablation der AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT), der KentFaser-Ablation (z.B. WPW-Syndrom, Wolff-ParkinsonWhite-Syndrom) oder das typische Vorhofflattern. So zeigt Abb. 1, wie es durch Abgabe der Radiofrequenzenergie zu einer Zerstörung der Kent-Faser kommt und danach die Deltawelle verschwindet. Abb. 2 demonstriert den Abbruch von Vorhofflattern und das Wiederauftreten des Sinusrhythmus. Die Erfolgsraten von Radiofrequenz- und Kryoablation sind relativ hoch, variieren aber in der Art der behandelten Herzrhythmusstörung. Insgesamt wird die Kryotherapie von den Experten als sicherer bewertet als die konventionelle Radiofrequenztherapie, vor allem in den Fällen, in denen die zu behandelnden Strukturen in besonders empfindliche Regionen des Herzens wie z.B. dem AV-Knoten liegen. Auch wird die Kälte der Sonde bei der Kryoablation vom Patienten nicht wahrgenommen. Im Gegensatz zur Ablation unter Hitzeeinwirkung, ist die Kryoablation weitgehend schmerzfrei. Fazit: Für viele Patienten mit Herzrhythmusstörungen stellt die Katheterablation eine gute Alternative zur medikamentösen Therapie dar, da hierdurch häufig auf eine dauerhafte Einnahme von Medikamenten verzichtet werden kann. Die hohen Erfolgsraten von 70– 90% der Katheterablation bei der Behandlung verschiedener Herzrhythmusstörungen machte diese Technik in den letzten Jahren zu einem Standardverfahren. Bei einigen Indikationen, wie z.B. Herzrasen mit Ursprung im AV-Knoten, Herzrasen durch akzessorische Leitungsbahnen und Vorhofflattern mit Ursprung aus dem rechten Vorhof, ist die Katheterablation die Therapieoption der ersten Wahl. Bei Patienten mit Vorhofflimmern ist die Katheterablation eine alternative Therapieoption, wenn der Erfolg einer medikamentösen Therapie ausbleibt. Solche, mittels Radiofrequenzenergie durchgeführten Ablationsbehandlungen können unproblematisch transfemoral durch einen venösen Zugang erfolgen. Der besondere Charme dieser Behandlung liegt darin, dass der Patient nach erfolgreicher Behandlung nur noch für etwa 4–6 h einen Druckverband erhalten muss. Etwas schwieriger und komplexer wird der Ansatz einer interventionellen Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen bei Versiegen der konventionellen Therapie. 1. Kryoablationstechnik Abb. 1 Abb. 2 Bei der Anwendung der Kryoablationstechnik findet sich ein identisches transfemorales Vorgehen. Jedoch wird der speziell für diese Technik vorgesehene Katheter mit einer externen Konsole verbunden. Diese kühlt die Katheterspitze am Endokard zunächst auf -30°C zur finalen Ablation schließlich auf -70°C ab. Dieses Vorgehen ist besonders hilfreich und nützlich bei der Ablation in anatomisch bzw. elektrophysiologisch ”kritischen” Regionen. Abb.3 zeigt einen Patienten, der seit vielen Jahren an Palpitationen leidet. Bei den diagnostischen Untersuchungen fand sich eine fokale, rechtsatriale Tachykardie mit dem Ursprung neben dem His-Purkinje-System (parahisäre, fokale, rechtsatriale Tachykardie). Durch eine konventionelle Ablationstechnik mittels 4-mm-Katheterspitze konnte nur kurzfristig ein Erfolg erreicht werden, sodass der Patient kurze Zeit später wieder mit der identischen klinischen Symptomatik vorstellig wurde. In diesem Fall wurde mittels Kryotechnologie und einem Katheter mit 8-mm-Spitze dieser in die betreffende Region vorgebracht. Während der laufenden Tachykardie wurde die Katheterspitze auf -30°C abgekühlt. Während dieses Vorganges brach die Tachykardie ab, jedoch blieb – 3–
