Hyperandrogenämie Dr. Meyer
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Hyperandrogenämie Polycystisches Ovarsyndrom Gesine Meyer Universitätsklinikum Frankfurt Med. Klinik 1, Schwerpunkt Endokrinologie Klinische Hyperandrogenämie Hirsutismus Ferriman Gallwey-Score: • < 8: Normalbefund • 8-15: milder Hirsutismus • 16-36: moderater bis schwerer Hirsutismus • DD Hypertrichose: vermehrte Behaarung ohne männliches Verteilungsmuster Quelle: Next Document Endocrinol Nutr. 2010;57:328-36 Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 1 Klinische Hyperandrogenämie androgenetische Alopezie Quelle: www.medizinfo.de Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Klinische Hyperandrogenämie Zyklusstörungen erhöhter Androgenspiegel im Ovar führt zur Arretierung der Follikelreifung im Stadium des Antralfollikels Oligo-, Anovulation Oligo- Amenorrhoe sonographisches Bild polycystischer Ovarien sonographischer Befund unabhängig von Ursache der Hyperandrogenämie ! Quelle: www.frauenarzt-haldensleben.de Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 2 Wann ist eine Abklärung auf Hyperandrogenämie indiziert? • Moderater oder schwerer Hirsutismus (Ferriman Gallwey-Score > 15) • Plötzlicher Beginn oder schneller Progreß • Zyklusstörungen, Kinderwunsch • weitere Virilisierungserscheinungen (Klitorishypertrophie, Libidosteigerung, Stimmveränderungen) • Übergewicht, Familienanamnese für Typ 2 Diabetes Nach Leitlinie Endocrine Society: Testung bei isoliertem, mildem Hirsutismus nicht indiziert Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Mögliche Ursachen einer Hyperandrogenämie • Polycystisches Ovarsyndrom (PCOS) häufigste Ursache, aber Ausschlußdiagnose! • Adrenogenitales Syndrom (< 5%) • Androgenproduzierende Tumoren, v.a. Ovar, Nebenniere (< 0,2%) • Hypothyreose (senkt SHBG => Anstieg freie Androgene) • Hyperprolaktinämie • Cushing- Syndrom • Akromegalie • Medikamente (Androgene, Anabolika, Gestagene, Glukokortikoide, Valproinsäure) Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 3 Polycystisches Ovarsyndrom Definition nach Rotterdam-Kriterien (wenn 2 von 3 erfüllt) • Oligo-, Amenorrhoe Oligomenorrhoe: Zykluslänge > 35 Tage Amenorrhoe: ausbleibende Blutung > 3 Monate (primär oder sekundär) • klinische und/oder laborchemische Hyperandrogenämie • sonographisch polycystische Ovarien UND • andere Ursachen ausgeschlossen Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Diagnostik Steroidbiosynthese Cholesterin Nebenniere und Gonaden Ovar Nebenniere Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 4 Diagnostik (1) • Anamnese • Untersuchungsbefund • Labor Abnahme in der frühen Follikelphase, ZT 3-10 vorher Absetzen orales Kontrazeptivum über mind. 1 Monat LH, FSH, Estradiol, Testosteron, SHBG, Androstendion, DHEAS, 17-OH-Progesteron, Prolaktin, TSH bei fehlendem Zyklus: ggf. Progesteron (> 3 ng/ml: Z.n. Ovulation) Quelle: www.wikipedia.de, Thomas Steiner Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Diagnostik (2) • bei weiteren klinischen Anhaltspunkten: Ausschluß Cushing (Dexamethasonhemmtest): Cortisol < 1,8 µg/dl Ausschluß Akromegalie • bei klinisch ausgeprägter und/oder rasch progredienter Hyperandrogenämie und/oder deutlich erhöhten Androgenen (Testosteron > 150 ng/dl, DHEAS > 700 µg/dl) Abklärung androgenproduzierender Tumor (Ovar, Nebenniere): Dexamethasonhemmtest (kurz mit 1 mg oder lang mit 4 x 0,5 mg/Tag über 2 Tage) mit Bestimmung der Androgene: Abfall > 40% ggf. Bildgebung, Stufenkatheter Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 5 Diagnostik (3) • Abklärung auf ein adrenogenitales Syndrom – nicht-klassisches, late-onset AGS indiziert nur bei deutlicher Virilisierung oder Kinderwunsch (Steroidgabe erhöht Fertilität und senkt Abortrisiko, ggf. Erwägung einer pränatalen Therapie) Therapieempfehlungen bei mildem-mäßigem Hirsutismus idem zu der bei anderen Ursachen, daher in diesen Fällen Abklärung nicht notwendig • 17-OH-Progesteron basal (Follikelphase < 1100 pg/ml) bei PCO häufiger leicht erhöht! • 17-OH-Progesteron nach Stimulation mit ACTH < 3.000 pg/ml 3.000-15.000 pg/ml / 2500 15.000-100.000 pg/ml > 100.000 pg/ml Normalbefund V.a. heterozygoten Überträgerstatus V.a. nicht-klassisches AGS V.a. klassisches AGS • ggf. genetische Diagnostik Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Polycystisches Ovarsyndrom Definition nach Rotterdam-Kriterien (wenn 2 von 3 erfüllt) • Oligo-, Amenorrhoe • klinische und/oder laborchemische Hyperandrogenämie • sonographisch polycystische Ovarien UND • andere Ursachen ausgeschlossen • typische Laborkonstellation: mäßig erhöhte Androgene Estradiol hochnormal LH/FSH > 2 Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 6 PCO – weitere Probleme • erhöhtes Risiko für Manifestationen eines metabolischen Syndroms Adipositas (50 %) gestörte Glukosetoleranz (30-40%) bis Typ 2 Diabetes erhöhtes kardiovaskuläres Risiko • erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasien, Endometriumkarzinome Ursache: andauernde Estradiolstimulation des Endometriums bei fehlendem Progesteroneinfluß • 3-fach erhöhte Prävalenz für Autoimmunthyreopathien Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt PCO – weitere Diagnostik • erhöhtes Risiko für Manifestationen eines metabolischen Syndroms oraler Glukosetoleranztest Blutdruckkontrollen Kontrollen Lipidstoffwechsel • erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasien, Endometriumkarzinome regelmäßige gynäkologische Vorsorge • 3-fach erhöhte Prävalenz für Autoimmunthyreopathien TSH-Kontrollen im Verlauf oder bei Symptomen Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 7 PCO – Therapie • Basistherapie bei Übergewicht: Gewichtsreduktion um 5(-10%), körperliche Bewegung • Weitere Therapie abhängig vom führenden Problem: 1. Zyklusstörungen? 2. Kinderwunsch? 3. Hyperandrogenämie/Hirsutismus? 4. Adipositas/metabolisches Syndrom? Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt PCO – Therapie bei Zyklusstörungen Ziel: ausreichender Gestageneffekt zur Vermeidung einer Endometriumhyperplasie • Ovulationshemmer („Pille“), ggf. mit antiandrogen wirksamem Gestagen • Alternative, v.a. bei Adipositas: zyklische Gestagengabe z.B. Dydrogesteron 10 mg, Chlormadinon 2 mg jeweils 1 Tbl/Tag über 14 Tage, Wiederholung alle 2 Monate, Pausierung, falls zwischenzeitlich spontane Blutung auftritt oder Cyproteronacetat 5-10 mg täglich, cave: Appetitsteigerung Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Bildrechte Mauritius 8 PCO – Therapie bei Kinderwunsch • bei Insulinresistenz (HOMA-Index > 2,5): Metformin < 60 kg 2 x 500 mg 60-100 kg 2 x 850 mg > 100 kg 2 x 1000 mg • Bei Erfolglosigkeit Ovulationsauslösung mit Clomiphen, ggf. Stimulation mit FSH (Kinderwunschzentrum) Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt PCO – Therapie Hirsutismus • Normalgewicht: Quelle: IFPAD/INTERFOTO Ovulationshemmer („Pille“), meist mit antiandrogen wirkendem Gestagen (z.B. Valette, Diane 35) ggf. + Cyproteronacetat oder Spironolacton 100 mg/Tag • Übergewicht: Gewichtsabnahme: - 5% bewirkt eine deutliche Senkung der Androgene, Steigerung von SHBG, Rückgang Hirsutismus Metformin bei Insulinresistenz – Effekt auf Hirsutismus eher gering Ggf. Spironolacton (nur unter sicherer Kontrazeption, z.B. gestagenhaltiges IUP) • Kosmetische Maßnahmen: Rasur, Epilation (Haare werden dadurch weder mehr noch dicker!) Lokale Therapie mit Eflornithincreme (Vaniqa) Wirkungseintritt bei allen Methoden erst nach Wochen - Monaten Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 9 Gesine Meyer, Med. Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt 10
